Досвід діагностики геморагічних захворювань у період повномасштабної російсько-української війни з 2022р. на прикладі однієї спеціалізованої державної установи

Вступ

Діагностика вроджених та спадкових геморагічних захворювань була і залишається актуальною проблемою в Україні. Гемофілія та інші спадкові коагулопатії належать до рідкісних (орфанних) захворювань (накази МОЗ України від 27.10.2014 р. № 778 «Про затвердження переліку рідкісних (орфанних) захворювань» та від 24.12.2019 р. № 2664 «Про затвердження Змін до Переліку рідкісних (орфанних) захворювань, що призводять до скорочення тривалості життя хворих або їх інвалідизації та для яких існують визнані методи лікування»). Орієнтовна поширеність цих захворювань є відомою, тому ми можемо теоретично розрахувати очікувану кількість пацієнтів [1, 2]. Але реальне число цих хворих в Україні не відповідає розрахунковим даним і остаточно залишається невідомим. Зазвичай вже діагностованими є пацієнти з тяжкими формами захворювань, в яких виражені клінічні ознаки виявляються з раннього дитинства. Хворих з легкими та помірними формами частіше діагностують у підлітковому або дорослому віці після серйозних кровотеч внаслідок травм, хірургічних втручань або інвазивних процедур [3]. Ця проблема актуалізується у зв’язку з повномасштабною війною в Україні. Кількість хворих, які залишили країну, невідома, частина пацієнтів, у тому числі внутрішньо переміщених осіб, залишилася без медичного нагляду. Тому можливості діагностики в умовах війни обмежилися внаслідок технічних причин, зокрема доступності лабораторної діагностики, особливо для новонароджених. Частина пацієнтів з легкими формами захворювань потребують уточнення або підтвердження діагнозу під час проходження військово-лікарської комісії. Проблема достовірної діагностики та оцінки кількості пацієнтів, яким необхідне постійне медикаментозне забезпечення, під час проходження медико-соціальної експертизи є актуальною.

Мета роботи: визначити нозологічний профіль пацієнтів, які звернулися з геморагічними проявами в ДУ «Інститут патології крові та трансфузійної медицини НАМН України» з початку повномасштабної війни 2022 р.

Об’єкт і методи дослідження

Об’єктом дослідження стали 221 особа з геморагічним синдромом, які звернулися до фахівців ДУ «Інститут патології крові та трансфузійної медицини НАМН України» з 24.02.2022 р. до 22.05.2024 р., з них 155 (70,1%) пацієнтів вперше обстежені з метою встановлення причини підвищеної схильності до кровотеч та/або змін лабораторних показників. Інші 66 (29,8%) звернень були з приводу контролю лікування та/або моніторингу інгібіторів до факторів системи згортання крові. Вік пацієнтів становив 2–66 років з медіаною 34 роки. Медіана віку осіб, яким вперше встановлено діагноз, становила 32,3 року. Із 155 осіб, що звернулися вперше, у 44 (28,4%) відхилень у лабораторних аналізах не виявлено.

Основними клінічними проявами в пацієнтів, що звернулися до установи, були крововиливи в суглоби, гематоми різних локалізацій, кровотечі зі слизових оболонок, після інвазивних процедур та хірургічних втручань. Характер геморагічних проявів був як спонтанним, так і зумов­леним травмами.

Для дослідження системи гемостазу плазму отримували шляхом венепункції. У пластиковій пробірці кров була стабілізована 3,2% розчином цитрату натрію у співвідношенні 1 частина стабілізатора до 9 частин крові. Подальша підготовка проводилася шляхом послідовного центрифугування у двох режимах (7 хв при 110 g та 20 хв при 2000 g) до отримання збідненої на тромбоцити плазми. Для визначення наявності інгібіторів плазму повторно центрифугували 20 хв при 2000 g. Плазму, збагачену тромбоцитами, отриману після першого центрифугування, використовували для дослідження функції тромбоцитів. Отриману після другого центрифугування збіднену на тромбоцити плазму використовували для подальших коагулологічних досліджень. Усі дослідження були виконані за 1 день протягом 4 год. При потребі зразки збідненої на тромбоцити плазми були заморожені при температурі –80 °С та розморожені протягом 2–5 хв при 37 °С одразу перед дослідженням [4, 5].

Судинно-тромбоцитарний гемостаз вивчали на підставі кількості тромбоцитів та візуальної оцінки агрегації тромбоцитів під дією агоніста аденозиндифосфорної кислоти [5].

Усі коагулологічні дослідження виконували на напівавтоматичному коагулометрі «Helena-С4 № С4-2561» («Helena Bioscience Europe», Великобританія). Усі методики відповідають міжнародним стандартам Всесвітньої федерації з гемофілії (World Federation of Hemophilia — WFH) і Міжнародного товариства з тромбозів і гемостазу (International Society of Thrombosis and Haemostasis — ISTH). Для загальної оцінки стану системи гемостазу виконували скринінгові коагулологічні дослідження, які включали протромбіновий час за Quick (ПЧ); активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ); визначення концентрації фібриногену хронометричним методом за Клаусом. Для коректного зіставлення результатів розраховували індекс АЧТЧ (І_АЧТЧ) як відношення часу згортання крові хворого до часу згортання нормальної плазми [4–6].

Визначення активності факторів згортання VIII, IX, ХІ, ХІІ проводили за уніфікованою одностадійною методикою. Метод ґрунтується на використанні як базового методу тесту АЧТЧ. Прокоагулянтну активність фактора VIII (ФVIII:С) або фактора IX (ФІХ:С) виражали в міжнародних одиницях на дл (МО/дл). Норма становить 50,0–200,0 МО/дл, що відповідає 50,0–200,0% концентрації фактора ФVIII або ФIX. Нормальні значення для факторів згортання ХІ (ФХІ) та ХІІ (ФХІІ) знаходяться в межах 70,0–130,0 МО/дл або 70,0–130,0% [4–6].

Кількісне визначення вмісту факторів згортання ІІ, V, VII та Х проводили одностадійним методом на основі ПЧ з використанням відповідної дефіцитної плазми. Нормальна кількість факторів згортання ІІ, VII та Х становить 70,0–130,0 МО/дл або 70,0–130,0%, фактора V — 70,0–150,0 МО/дл або 70,0–150,0% [4–6].

Для діагностики хвороби Віллебранда виконували дослідження ристоміцин-кофакторної активності фактора Віллебранда (VWF:RCo), який ґрунтується на властивості фактора Віллебранда викликати аглютинацію фіксованих формальдегідом тромбоцитів здорових осіб за наявності ристоміцину. У нормі VWF:RCo становить 50,0–150,0% [5].

Виявлення патологічних інгібіторів системи згортання проводили у 2 етапи. Для диференціації дефіциту фактора з інгібіторами виконували якісний скринінговий тест на основі ПЧ та АЧТЧ (ступінь доказовості 1b, градація A). У разі позитивного результату виконували кількісне дослідження нейтралізуючого інгібітора до певного фактора згортання (ІІ, V, VII, VIII, ІХ, Х, ХІ, ХІІ) Бетезда (Bethesda) методом у модифікації Nijmegen. Дані подано у Бетезда од/мл (БО/мл). Для ФVIII позитивним вважали результат при титрі антитіл ≥0,6 БО/мл, для ФІХ — ≥0,3 БО/мл [4, 5, 7–9].

Результати та їх обговорення

Результати розподілу хворих з геморагічними проя­вами за нозологіями представлено в табл. 1. Серед обстежених 52 хворих чоловіків на гемофілію А вперше захворювання діагностовано у 24 пацієнтів, що становить 46,2%. Виявлено 4 випадки носійства гемофілії А — жінки з дефіцитом ФVIII (10–54,2%), з них у 2 пацієнток — вперше. У табл. 2 представлено результати розподілу за тяжкістю захворювання у вперше виявлених хворих на гемофілію А та В. На наявність інгібіторів до ФVIII обстежено 9 хворих на гемофілію А, з них інгібіторні антитіла вперше діагностовано у 2 пацієнтів (див. табл. 2). Серед 24 хворих на гемофілію чоловіків вперше дефіцит ФІХ виявлено у 20,8% випадків.

Таблиця 1. Розподіл хворих з геморагічними проявами за нозологіями

Таблиця 2. Розподіл первинних хворих на гемофілію за тяжкістю захворювання

Як відомо, гемофілія — рідкісне спадкове порушення згортання крові, обумовлене дефіцитом фактора коагуляції VIII (ФVIII, гемофілія А) або IХ (ФIХ, гемофілія В). Хвороба успадковується через X-хромосому з мутацією гена F8 або F9 відповідно. Певна частка випадків гемофілії є результатом спонтанних генетичних варіацій у гені F8/F9, проте не всі пацієнти матимуть спадковий анамнез хвороби. Здебільшого хворіють чоловіки, які успадковують змінену материнську X-хромосому. У жінок гемофілія А (рівень ФVIII/ ФIХ <40 МО/дл) — надзвичайно рідкісне явище, переважно зумов­лене змінами в обох X-хромосомах або пошкодженням однієї Х-хромосоми за умов неактивності іншої. Жінка з однією зміненою X-хромосомою вважається носієм гемофілії А/В. Серед усіх форм гемофілії частка гемофілії A становить 80–85%, решта 15–20% — гемофілія В. Поширеність гемофілії А становить 17,1 випадку на 100 тис. чоловічого населення, з них 6,0 випадків тяжких форм; поширеність серед новонароджених — 24,6 випадку на 100 тис. хлопчиків, з них 9,5 випадку тяжких форм. Поширеність гемофілії В становить 3,8 випадку на 100 тис. чоловічого населення, з них 1,1 випадку тяжких форм; поширеність серед новонароджених — 5 випадків на 100 тис. хлопчиків, з них 1,5 випадку тяжких форм [1, 10].

Як показано на табл. 2, серед обстежених хворих на гемофілію А, що діагностовані вперше, переважають пацієнти з легкою формою гемофілії (79,2%). Тяжку та помірну форму виявлено у 12,5 та 8,3% випадку відповідно. У вперше виявлених пацієнтів з гемофілією В у 80% випадків також діагностовано легку форму.

Характерним фенотипом гемофілії А та В є схильність до кровотеч, тяжкість яких корелює зі ступенем дефіциту ФVIII (ІХ). У людей з тяжкими формами гемофілії А виникають спонтанні крововиливи, які можуть бути небезпечними та становити загрозу для життя. Крововиливи, розвиток інгібіторів до ФVIII (ІХ), ускладнення з боку опор­но-рухового апарату та інші серйозні наслідки хвороби зазвичай виникають у чоловіків, але можуть відмічатися й у деяких жінок-носіїв. Тому тяжкі форми гемофілії А та В виявляються і, відповідно, діагностуються в ранньому віці [3]. Легкі форми з активністю ФVIII (ІХ) <40 МО/дл) часто бувають недіагностовані, або виявлені в більш пізньому віці. За отриманими результатами медіана віку хворих на легку форму гемофілії А та В становила 29 років.

Із 25 хворих на хворобу Віллебранда (21 жінка та 4 чоловіки), які звернулися до установи, вперше встановлено діагноз у 12 (55,5%) пацієнтів (див. табл. 1). Серед них вперше хворобу виявили у 10 (45,5%) жінок та 2 чоловіків. Хвороба Віллебранда — це найчастіше геморагічне захворювання (0,6–1,3% у популяції), спричинене дефіцитом або порушенням функції фактора фон Віллебранда (vWF). Захворювання частіше діагностують у жінок у зв’язку з рясними менструальними кровотечами. Характерний аутосомно-домінантний тип успадкування зі змінною експресивністю та пенетрантністю, за винятком типу 2N і 3 (аутосомно-рецесивний). При цьому виникають розлади як первинного, так і вторинного гемостазу, оскільки vWF є посередником адгезії тромбоцитів до пошкодженої судинної стінки та захищає ФVIII від інактивації [11, 12].

Рідкісні дефіцити факторів згортання крові (РДФЗК) — це група захворювань, яка характеризується порушенням згортання крові, зумовленим кількісним або якісним дефіцитом одного або декількох факторів згортання крові (фактори I, II, V, V+VIII, VII, X, XI, XIII). Про ці розлади відомо менше, оскільки вони діагностуються досить рідко, і насправді багато з них були відкриті лише за останні 40 років. Встановлено, що дефіцити факторів І, II, V, V+VIII, VII, X та ХІІІ — це аутосомно-рецесивний розлад, що означає, що обидва батьки повинні мати дефектний ген, щоб передати його своїй дитині. Це також означає, що розлад уражує як чоловіків, так і жінок. Ці захворювання є дуже рідкісними, але, як і всі аутосомно-рецесивні розлади, він частіше відмічається в районах світу, де шлюб між близькими родичами є загальноприйнятим [13, 14]. Клінічно ця група захворювань проявляється геморагічним синдромом, ступінь якого залежить від ступеня дефіциту фактора згортання крові. Загалом характерні такі симптоми: кровотечі зі слизової оболонки носа, ротової порожнини, матки (менорагія), шлунково-кишкового тракту; екхімози, крововиливи у м’язи, суглоби, аномальні кровотечі під час або після травми, операції або пологів, кровотеча з кукси пуповини після народження, після обрізання, кровотеча з центральної нервової системи (головного та спинного мозку). При більшості дефіцитів факторів згортання виникають проблеми з виношуванням плода в період вагітності. Але більшість людей із РДФЗК не потребують лікування. Надмірна менструальна кровотеча у жінок з дефіцитом факторів згортання крові може контролюватися гормональними контрацептивами (протизаплідні таблетки), внутрішньоматковими засобами (ВМЗ) або антифібринолітичними препаратами [13, 14]. За отриманими результатами, усі випадки РДФЗК були діагностовані нами вперше. При обстеженні на вміст рідкісних факторів найчастіше відзначається дефіцит ФVII, який було встановлено в 7 осіб (6 жінок та 1 чоловік) (див. табл. 1). Рідше відмічаються гіпофібриногенемія та знижений вміст ФХ, ФХІ, ФХІІ, ФХІІІ. Необхідно зазначити, що дефіцит ФХІІ було діагностовано лише за результатами лабораторних досліджень, оскільки це рідкісне порушення не супроводжується клінічними проявами.

Принцип лікування РДФЗК полягає в заміщенні відсутнього фактора згортання крові, яке проводиться епізодично при кровотечах для їх зупинки, а також при тяжких формах можливе профілактичне введення препаратів, які містять дефіцитні фактори для попередження кровотеч. Застосовують свіжозаморожену плазму, концентрати протромбінового комплексу, плазмові та рекомбінантні концентрати факторів згортання крові [13, 14].

За досліджуваний період з метою моніторингу титру інгібіторів ФVIII та контролю ефективності імуносупресивної терапії до установи звернулися 2 жінки з набутою імунною коагулопатією — гемофілією А (див. табл. 1). Набута імунна коагулопатія є доволі рідкісним аутоімунним захворюванням. Щорічна захворюваність на набуту гемофілію А оцінюється приблизно у 1,5:1 000 000. З віком цей показник підвищується: якщо в дітей віком <16 років він становить близько 0,045 на 1 млн, то в осіб віком >85 років — 14,7 на 1 млн [15, 16].

За отриманими результатами, у 3 пацієнтів (2 чоловіки та 1 жінка) вперше діагностовано набутий комбінований, не пов’язаний з появою імунних інгібіторів до факторів згортання та впливом антагоністів вітаміну К, дефіцит факторів протромбінового комплексу (див. табл. 1). Причина цієї коагулопатії залишилася невстановленою.

Серед пацієнтів з геморагічними проявами у 40 (18,1%) осіб (23 жінки та 17 чоловіків) вперше діагностовано спадкову або зумовлену різними чинниками дезагрегаційну тромбоцитопатію. У 1 чоловіка встановлено тромбастенію Гланцмана.

Отже, серед 155 осіб, що вперше звернулися до установи зі скаргами на підвищену схильність до кровотеч, діагноз встановлено у 100 пацієнтів, що становить 64,5%. Діагностовано різноманітні геморагічні захворювання, такі як гемофілія А та В, хвороба Віллебранда, РДФЗК, набуті коагулопатії та тромбоцитопатії. Типування хвороби Віллебранда та тромбоцитопатій потребує додаткових ресурсів, зокрема спеціального обладнання, реактивів тощо.

Висновки

1. З початком повномасштабної війни 2022 р. збільшилася кількість виявлених вроджених та набутих коагулопатій в осіб з геморагічними проявами, що звернулися до ДУ «Інститут патології крові та трансфузійної медицини НАМН України» з метою встановлення причин підвищеної схильності до кровотеч.

2. Основними клінічними проявами у цих хворих були посттравматична кровотеча, кровотеча після видалення постійних зубів, хірургічних втручань, крововилив у м’які тканини, кровотеча зі слизової оболонки носа, ротової порожнини, менометрорагія; ураження суглобів відмічалися рідко та були легкого ступеня.

3. За період спостереження гемофілію А вперше діагностовано у 46,2% із обстежених 52 чоловіків. Виявлено 4 випадки носійства гемофілії А — жінки з дефіцитом ФVIII, з них у 2 пацієнток — вперше. Серед 24 хворих на гемофілію В чоловіків вперше дефіцит ФІХ виявлено у 20,8% випадків.

4. Серед вперше виявлених хворих на гемофілію А та В переважали легкі форми 79,2 та 80,0% відповідно. Усі пацієнти були дорослими, медіана віку становила 29 років.

5. Збільшилася кількість діагностованих РДФЗК, усі випадки вперше виявлені.

6. Своєчасна діагностика вроджених та набутих розладів гемостазу дає можливість забезпечити хворих необхідним лікуванням, здійснювати профілактику кровотеч (особливо при хірургічних втручаннях), попередити інвалідизацію та покращити якість життя пацієнтів.

Список використаної літератури

• 1. www1.wfh.org/publications/files/pdf-2452.pdf.
• 2. http://www.orpha.net.
• 3. Srivastava A., Santagostino E., Dougall A. et al. (2020) WFH Guidelines for the Management of Hemophilia. 3rd Ed. Haemophilia, 26(6): 1–158. doi.org/10.1111/hae.14046.
• 4. Kitchen S., McCraw A., Echenagucia M. (2010) Diagnosis of haemophilia and other bleeding disorders: A laboratory manual. 2nd Edition. World Federation of Hemophilia (WFH), Montreal, Саnada, 144 p.
• 5. Красівська В.В., Стасишин О.В., Новак В.Л. (2021) Лабораторна діагностика геморагічних захворювань. КВЩ, Київ, 100 с.
• 6. Mackie I., Cooper P., Lawrie A. et al. (2013) On behalf of British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on the laboratory aspects of assays used in haemostasis and thrombosis. Int. J. Lab. Hematol., 35(1): 1–13. DOI: 10.1111/bjh.16776.
• 7. Miller C.H. (2018) Laboratory testing for factor VIII and IX inhibitors in haemophilia: a review. Haemophilia, 24(2): 186–197. DOI: 10.1111/hae.13424.
• 8. Duncan E., Collecutt M., Street A. (2013) Nijmegen- Bethesda assay to measure factor VIII inhibitors. Methods Mol. Biol., 992: 321–333. DOI: 10.1007/978-1-62703-339-8_24.
• 9. Favaloro E.J., Verbruggen B., Miller C.H. (2014) Laboratory testing for factor inhibitors. Haemophilia, 20(s4): 94–98. DOI: 10.1111/hae.12408.
• 10. www1.wfh.org/publications/files/pdf-2342.pdf.
• 11. Connell N.T., Flood V.H., Brignardello-Petersen R. et al. (2021) ASH ISTH NHF WFH 2021 guidelines on the management of von Willebrand disease. Blood Adv., 5(1): 301–325. DOI: 10.1182/bloodadvances.2020003264.
• 12. James P.D., Connell N.T., Ameer B. et al. (2021) ASH ISTH NHF WFH 2021 guidelines on the diagnosis of von Willebrand disease. Blood Adv., 5(1): 280–300. DOI: 10.1182/bloodadvances.2020003265.
• 13. Mahmood R., Mahmood A., Khan M. et al. (2020) Rare bleeding disorders: spectrum of disease and clinical manifestations in the Pakistani population. Blood Res., 55: 146–150. doi.org/10.5045/br.2020.2020035.
• 14. www1.wfh.org/publications/files/pdf-1337.pdf
• 15. Collins P., Knoebl P., Teitel J. et al. (2020) International recommendations on the diagnosis and treatment of acquired hemophilia A. Haematologica, 105(7): 1791–1801. doi.org/10.3324/haematol.2019.230771.
• 16. Kruse-Jarres R., Kempton C.L., Baudo F. et al. (2017) Acquired hemophilia A: Updated review of evidence and treatment guidance. Am. J. Hematol., 92(7): 695–705.

Надійшла до редакції/Received: 06.06.2024
Прийнято до друку/Accepted: 21.06.2024