Вступ
Пошкодження черевної порожнини (живота) є закритими чи проникаючими або можуть поєднувати обидва механізми травми. Закрита травма — найпоширеніший механізм травм черевної порожнини, має високі показники смертності (10–30%), а якщо це поєднана травма (голова, грудна клітка, таз/або кінцівки), то смертність сягає 70%.
Механізм травми може бути зумовлений прямим стисненням нерухомими предметами з утворенням розривів, гематом, пошкодженням органів черевної порожнини (печінки, селезінки, підшлункової залози, кишечнику). Пошкодження можуть виникнути внаслідок прискорення-гальмування з розривом печінки і ниркових артерій; тонкий кишечник може розірватися внаслідок підвищеного тиску в порожнині органа.
Пацієнт, який отримав закриту травму живота, може не відчувати болю та мати незначні зовнішні ознаки травми. Хворі з множинними переломами нижніх ребер часто мають внутрішньочеревні травми без значного болю в животі. Розрив діафрагми може виникнути в результаті закритої або проникної травми.
Більшість проникних поранень, з якими стикається служба екстреної медичної допомоги (ЕМД), зумовлені вогнепальними або ножовими пораненнями. Вогнепальні поранення черевної порожнини можуть включати пряму травму органів і судин внаслідок проникнення кулі, її осколків або енергії, що передається від маси та швидкості кулі, відомої як кавітація.
Більшість пацієнтів з вогнепальними пораненнями живота потребують остаточного лікування в операційній, і їх потрібно терміново транспортувати до лікувального закладу. Смертність цих пацієнтів становить 5–15%. Смертність від ножових поранень живота відносно нижча порівняно з вогнепальними. Якщо ніж не проникає у велику судину або орган (печінку чи селезінку), пацієнт не матиме ознак шоку, але може розвинутися перитоніт. У цьому разі також потрібне термінове хірургічне лікування.
Оцінка місця події та стану пацієнта
Точна і швидка оцінка місця події дає змогу працівникам ЕМД встановити ймовірність внутрішньочеревної травми. Спочатку слід з’ясувати механізм отримання травми: збитий транспортом, впав з висоти, стався вибух, чи був пацієнт під час автокатастрофи пристебнутий паском безпеки правильно через плече, і т.д. Поранений може дати певне уявлення про розмір використаної зброї та траєкторію кулі, чи міг статися вибух, що відкинув пацієнта на нерухомі предмети, чи був пацієнт пристебнутий при автотранспортній катастрофі, чи спрацювали подушки безпеки, розбиті вікна, погнуте кермо. Паски безпеки, хоч і рятують життя, проте можуть бути неправильно накладені і стати причиною пошкодження внутрішньочеревних органів. У разі вогнепальних поранень важливо знати калібр, дальність пострілу та кількість випущених патронів. Перебуваючи на місці події, не слід втрачати багато часу на спроби отримання такої інформації. Основна причина смертності при травмі живота, якій можна запобігти, — це невчасна діагностика та лікування.
Пацієнт із травмою живота передусім має пройти первинний огляд згідно з протоколом «Міжнародна підтримка життя при травмі» (International Trauma Life Support — ITLS). Експрес-огляд на догоспітальному етапі передбачає швидку візуалізацію та пальпацію грудної клітки та живота (наявність деформацій, забоїв, проникаючих поранень, евісцерації та здуття). Переломи ребер можуть вказувати на травму печінки, селезінки та діафрагми. Наявність ознак пристібання паском безпеки у вигляді великого синця або садна на животі свідчать (у 25%) про внутрішньочеревну травму. За наявності синців навколо пупка (с. Каллена) слід запідозрити заочеревинну кровотечу.
Цей симптом може з’являтися через декілька годин. Симптом Грея Турнера у вигляді гематом на бічних ділянках може виникати одразу після заочеревинних травм. Усі великі судини (аорта, нижня порожниста вена) та нирки лежать у заочеревинному просторі, що в разі поранення може спричинити значний крововилив.
Спеціалісту ЕМД слід пропальпувати живіт пацієнта на предмет здуття, болючості, ригідності м’язів. Обов’язково обстежити всі 4 квадранти. Потім повторити натискання сильніше з метою глибокої пальпації на предмет болю. На догоспітальному етапі біль або захисне напруження зазвичай є ознакою наявності кровотечі.
Перелом кісток таза, як і будь-якої великої кістки, може призвести до кровотечі внаслідок самого перелому або пошкодження магістральних судин, що лежать поруч з кістками таза. Відповідно, переломи кісток таза часто призводять до геморагічного шоку.
Щоб оцінити наявність перелому кісток таза в польових умовах, обережно проводять пальпацію гребнів клубових кісток (крила таза). Таз нестабільний, якщо тазове кільце розірване (зламане) у двох місцях. Аускультація живота в польових умовах зазвичай не проводиться. Додатково бажано застосовувати швидку ультразвукову діагностику, згідно з протоколом ультразвукової оцінки при травмах (Focused Assessment with Sonography in Trauma — FAST) — швидкий огляд портативним ультразвуковим датчиком в 4 основних точках для визначення рідини в черевній порожнині.
Стабілізація стану пацієнта
Працівникам ЕМД слід діяти в такому порядку, в якому проводився огляд: С — контролювати зовнішню критичну кровотечу, А — оцінити та забезпечити прохідність дихальних шляхів, В — оцінити та втручатися в разі неадекватної вентиляції, травми грудної клітки, С — оцінити кровообіг.
Пацієнтам слід дати додатковий кисень, переконатися, що дихання адекватне, а потім вирішувати проблему шоку.
Пацієнта треба підготувати до негайного транспортування з відповідним обмеженням рухливості хребта. Час до надання остаточної допомоги має вирішальне значення. Непотрібних втручань на місці події слід уникати. По дорозі до лікувального центру встановити 2 великі внутрішньовенні доступи (катетери 18G для дорослих) та вводити ізотонічні кристалоїдні розчини. Якщо систолічний артеріальний тиск <90 мм рт. ст. та наявні ознаки шоку, потрібно проводити інфузію болюсно. Слід пам’ятати, що надмірне введення рідини може зрушити згустки крові і викликати продовження кровотечі, тому варто розглянути можливості трансфузії компонентів крові, починаючи з догоспітального етапу, врахувавши місцеві рекомендації та логістику. Обережно вкрити будь-який орган, що виступає з рани, стерильною серветкою, змоченою в розчині 0,9% NaCl. Якщо петлям кишечнику дати висохнути, вони незворотно гинуть. Не можна переміщувати вміст, що випинається з рани, назад у живіт, намагатися його витягти або маніпулювати ним, оскільки це може спровокувати кровотечу. За наявності стороннього тіла — обережно зафіксувати його на місці, не переміщуючи.
При переломі кісток таза — зафіксувати, не переміщуючи, щоб стабілізувати та зменшити рух таза. Бажано зафіксувати тазовим бандажем, у разі його відсутності можна використати простирадло, яке скласти смугами шириною 20–30 см, розмістити над великими вертлюгами, потім розмістити під пацієнтом та схрестити спереду, щільно стиснути та зав’язати кінці у вузол. Вчасне застосування фіксації таза покращує виживання та зменшує потребу в переливанні крові.
Використання ЕМД обстеження FAST (ультразвукове сканування) на догоспітальному етапі прискорює диференційну діагностику внутрішньочеревної кровотечі та закритої травми живота. Воно може використовуватися на догоспітальному етапі та передавати інформацію та зображення в лікарню, що сприятиме кращій підготовці та розподілу ресурсів до прибуття пацієнта. Зазначимо, що дослідження FAST не має затримувати транспортування травмованих пацієнтів до відповідного медичного закладу, але в руках досвідченого оператора триватиме не довше 4 хв.
Кровотеча є поширеною причиною смерті пацієнтів. Якщо пацієнт отримав травму живота, що спричинила кровотечу, є декілька корисних методів ведення.
1. Введення транексамової кислоти зменшує кровотечу та знижує смертність. Немає жодної користі при її застосуванні через 3 год після травми. Стандартом є введення її протягом 1-ї години після травми.
2. Лактат є біохімічним маркером розвитку шоку. Визначення його рівня у пацієнта після травми може бути ще однією підказкою, що внутрішня кровотеча триває, і свідчити про необхідність введення транексамової кислоти. Наразі ширше стають доступними портативні прилади для визначення рівня лактату у крові, що можуть бути застосовані на догоспітальному етапі.
Висновок
Швидка діагностика, починаючи з догоспітального етапу, цільова ресусцитація та швидке транспортування потерпілого з травмою органів черевної порожнини для проведення оперативного лікування значно підвищують виживання.
Відомості про авторів:
Зозуля Іван Савович — доктор медичних наук, професор кафедри медицини невідкладних станів НУОЗ України імені П.Л. Шупика, Київ, Україна. E-mail: [email protected] Волосовець Антон Олександрович — доктор медичних наук, доцент, завідувач кафедри медицини невідкладних станів НУОЗ України імені П.Л. Шупика, Київ, Україна. Вербицький Ігор Володимирович — кандидат медичних наук, доцент кафедри медицини невідкладних станів НУОЗ України імені П.Л. Шупика, Київ, Україна. Крамарєва Ольга Геннадіївна — кандидат медичних наук, доцент кафедри медицини невідкладних станів НУОЗ України імені П.Л. Шупика, Київ, Україна. |
Information about the authors:
Zozulya Ivan S. — DMS, Professor of the Department of Emergency Medicine of the Shupyk NHU of Ukraine, Kyiv, Ukraine. E-mail: [email protected] Volosovets Anton O. — DMS, Associate Professor, Head of the Department of Emergency Medicine of the Shupyk NHU of Ukraine, Kyiv, Ukraine. Verbitskiy Igor V. — MD, PhD, Associate Professor of the Department of Emergency Medicine of the Shupyk NHU of Ukraine, Kyiv, Ukraine. Kramareva Olga G. — MD, PhD, Associate Professor of the Department of Emergency Medicine of the Shupyk NHU of Ukraine, Kyiv, Ukraine. |
Надійшла до редакції/Received: 02.06.2024
Прийнято до друку/Accepted: 12.06.2024
