Екстрена медична допомога у разі травми грудної клітки (лекція)

26 червня 2024
220
УДК:  616.712-007.24+616-001.1
Резюме

У нинішніх умовах повномасштабного вторгнення рф в Україну серед травматичних уражень різних органів і систем травма грудної клітки займає провідне місце. Завданням екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі є виявлення пошкоджень, які становлять безпосередню загрозу для життя постраждалого, а саме: обструкцію дихальних шляхів, флотацію грудної клітки, відкритий пневмоторакс, масивний гемоторакс, напружений пневмоторакс, тампонаду серця, забій серця, травматичний розрив аорти, розрив діафрагми та ін., та забезпечити надання екстреної допомоги. Пошкодження грудної клітки часто реєструють у пацієнтів з поєднаною травмою, і вони призводять до смерті у 20–25% випадків. Однак багато потерпілих можуть вижити, якщо вчасно виявити ці пошкодження і правильно надати допомогу. У статті розглянуто критичні пошкодження грудної клітки та її органів, а також втручання, які можуть підвищити шанси потерпілого на виживання.

Грудна клітка захищає багато життєво важливих органів, зокрема легені, серце, великі судини, спинний мозок, а також печінку, шлунок, селезінку, підшлункову залозу, нирки та поперечну ободову кишку. Пошкодження цих органів може зумовити швидку смерть. До травми грудної клітки можуть призвести дорожньо-транспортні пригоди, падіння з висоти, вогнепальні поранення, стиснення, а також інші закриті та проникаючі поранення. Пошкодження грудної клітки часто відмічають у пацієнтів з поєднаною травмою. Якщо механізм травми передбачає потенційне пошкодження грудної клітки, слід швидко обстежити потерпілого на наявність пошкоджень, що загрожують життю, вжити заходів, спрямованих на порятунок життя, і негайно транспортувати пацієнта у відповідний центр з лікування травми.

Основними симптомами травми грудної клітки є нестача повітря та біль у грудях. Для виявлення симптомів ураження грудної клітки проводиться первинний огляд згідно з протоколом Міжнародної підтримки життя при травмі (International Trauma Life Support — ITLS), при якому виявляють забій грудної клітки, відкриті рани, підшкірну емфізему, кровохаркання, розширення шийних вен, девіацію трахеї, асиметричні рухи грудної клітки, ціаноз слизових оболонок. При аускультації може відзначатися симетричність або асиметричність дихальних шумів. При первинному огляді слід негайно виявити травми грудної клітки, що загрожують життю, такі як обструкція дихальних шляхів, флотація грудної клітки, відкритий пневмоторакс, масивний гемоторакс, напружений пневмоторакс, тампонада серця.

При вторинному огляді згідно з ITLS (в транспорті чи в медичній установі) виключити забій міокарда, травматичний розрив аорти, пошкодження трахеї або бронхіального дерева, розрив діафрагми, контузію легень. Слід пам’ятати, що множинні переломи ребер із флотацією грудної клітки або без неї можуть спричинити гіпоксію, механічні проблеми з вентиляцією, а також контузію легень. Гіпоксія внаслідок обструкції дихальних шляхів є частою причиною смерті, якій можна було б запобігти.

Одним із перших прийомів, необхідних для допомоги пацієнту з травмою, в тому числі грудної клітки, є забезпечення прохідності дихальних шляхів. Без забезпечення прохідності дихальних шляхів усі інші види допомоги малокорисні. Це слід зробити швидко, оскільки пацієнти не можуть переносити гіпоксію довше кількох хвилин, перш ніж у них розвинеться незворотне гіпоксичне пошкодження головного мозку. Першим кроком у забезпеченні прохідності дихальних шляхів у непритомного пацієнта є забезпечення того, щоб язик і надгортанник були підняті вперед від задньої стінки глотки та утримувалися в цьому положенні. Цього досягають завдяки модифікованому прийому виведення щелепи. Слід уникати гіперекстензії шиї для відкриття дихальних шляхів, якщо це можливо. Після забезпечення прохідності дихальних шляхів пацієнту можна встановити орофарингеальний або назофарингеальний повітропровід, що полегшить проходження повітряного потоку. Традиційний підхід не рекомендує встановлення орофарингеального повітроводу, щоб уникнути блювання.

Ендотрахеальна інтубація є золотим стандартом забезпечення прохідності дихальних шляхів. Однак відповідне рішення не слід ухвалювати легковажно, з огляду на ймовірність нестабільних пошкоджень шийного відділу хребта. Спеціалісти екстреної медичної допомоги (ЕМД) мають бути добре обізнані з прогнозами складності ларингоскопії та інтубації, перш ніж ухвалювати рішення про інтубацію пацієнта, який ще дихає самостійно. Слід пам’ятати, що потерпілим, які мають спонтанне, але недостатнє дихання, часто краще надати неінвазивну підтримку, ніж отримати пацієнта, якому ввели міорелаксант і якого неможливо ні інтубувати, ні вентилювати за допомогою маски.

Флотація грудної клітки виникає у разі перелому двох або більше сусідніх ребер у двох або більше місцях, що призводить до нестабільності грудної клітки та парадоксального руху флотуючого сегмента у пацієнта зі збереженим самостійним диханням. Флотуючий (нестабільний) сегмент западатиме на вдиху і виштовхуватиметься на видиху. У пацієнта з флотуючим сегментом грудної клітки зростає ризик розвитку гемо- або пневмотораксу. У цьому випадку відмічається і контузія легені.

У разі значної флотації пацієнт не може адекватно дихати через зниження здатності до створення негативного внутрішньогрудного тиску, що призводить до респіраторного дистресу. Під час руху зламаних ребер виникає виражений біль, що також призводить до порушення вентиляції.

Допомога бригади ЕМД пацієнтові зі значною флота­цією полягає в ендотрахеальній інтубації та допоміжній вентиляції з позитивним тиском наприкінці видиху. За менш вираженої флотації може бути достатньо інсуфляції кисню або вентиляції з постійним позитивним тиском.

Дії працівників ЕМД при наданні допомоги пацієнту із флотацією грудної клітки:

1. Забезпечити прохідність дихальних шляхів.

2. У разі неадекватного самостійного дихання виконати допоміжну вентиляцію.

3. Забезпечити подачу високого потоку кисню.

4. Швидко транспортувати постраждалого до лікувального закладу.

5. Оцінити потребу в ранній інтубації для забезпечення вентиляції з позитивним тиском у кінці видиху.

6. Адекватно знеболити, але при цьому уникати пригнічення дихання.

7. Бути обережними у разі шоку, аби не допустити навантаження рідиною, що може посилити гіпоксію.

8. Слід пам’ятати, що пневмоторакс та забої легень часто супроводжують флотацію грудної клітки, що і призводить до гіпоксії.

Відкритий пневмоторакс. Пневмоторакс є наслідком накопичення повітря в потенційному просторі між вісцеральним та парієтальним листками плеври на тлі пошкодження. Це призводить до часткового колапсу легені, оскільки легеня щільно прилягає до плеври, лише в окремих випадках вона не пошкоджується у разі проникного поранення грудної клітки.

Відкритий пневмоторакс (засмоктувальна рана грудної клітки >3 см у діаметрі), що призводить до прохідності для атмосферного повітря плевральної порожнини. Через відкриту стінку рани вирівнюється внутрішньогрудний і атмосферний тиск, що зумовлює частковий або пов­ний колапс легені. Вираженість пневмотораксу зазвичай пропорційна розміру вади грудної стінки. Відкритий пневмоторакс призводить до тяжкої гіпоксії та гіповентиляції.

Лікарі ЕМД повинні звернути увагу на рівень свідомості у потерпілих (можливо знижений), прохідність дихальних шляхів (можливе булькання), дихання швидке і неглибоке, можливо утруднене, дихальний об’єм знижений, пульс швидкий, ниткоподібний, пацієнт ціанотичний. При експрес-огляді варто звернути увагу на вени шиї (спалі), грудна клітка з проникним пошкодженням може бути асиметричною, звуки дихання слабкі на боці пошкодження. Оглянути живіт, спину, місце проникнення грудної клітки (рана).

Дії ЕМД (надання допомоги у разі відкритого пневмотораксу):

1. Забезпечити прохідність дихальних шляхів.

2. Забезпечити подачу високого потоку кисню. За потреби здійснити допоміжну вентиляцію.

3. Спочатку закрити рану своєю рукою (у рукавичці), потім накласти готову герметичну пов’язку на рану (можна за допомогою стерильної оклюзійної пов’язки).

4. Забезпечити венозний доступ канюлею великого розміру.

5. Здійснювати моніторинг роботи серця.

6. Здійснювати моніторинг сатурації кисню за допомогою пульсоксиметра та рівня СО2 наприкінці видиху.

7. Швидко транспортувати пацієнта у профільну лікарню.

Масивний гемоторакс. Гемоторакс — це потрапляння крові у плевральну порожнину. Масивний гемоторакс — це потрапляння крові в плевральну порожнину не менше 400 мл. Найчастіше масивний гемоторакс виникає внаслідок проникної травми грудної клітки. Вони можуть виникати в результаті розриву великої легеневої артерії або системної судини. На боці гемотораксу виникає колапс легені.

Ознаки та симптоми масивного гемотораксу пояснюються гіповолемією та дихальною недостатністю. Причинами гіпотензії можуть бути крововтрата та стиснення серця або великих вен. Може розвинутися явна картина шоку. Масивний гемоторакс можна виявити під час первинного огляду за протоколом ITLS.

Основні симптоми масивного гемотораксу: знижений рівень свідомості, швидке неглибоке дихання, слабкий ниткоподібний пульс, бліда шкіра, вени шиї спалі, зниження або відсутність дихальних рухів на боці пошкодження, перкуторно притуплення на боці пошкодження.

Дії бригади ЕМД у разі масивного гемотораксу:

1. Забезпечити надійну прохідність дихальних шляхів.

2. Забезпечити подачу високого потоку кисню.

3. Якомога раніше зв’язатися з лікувальним закладом, куди буде транспортовано постраждалого.

4. Рання госпіталізація в заклад охорони здоров’я.

5. Лікування шоку. Венозний доступ і введення рідини (ізотонічний кристалоїдний розчин). Намагатися утримувати артеріальний тиск на рівні, достатньому для підтримання перфузії. Цільовий рівень систолічного артеріального тиску 80–90 мм рт. ст.

Напружений пневмоторакс. Пневмоторакс — це скупчення повітря в потенційному просторі між вісцеральним і парієтальним листками плеври, що призводить до повного колапсу легені. У разі напруженого пневмотораксу повітря прогресивно накопичується без можливості вийти назовні, що призводить до підвищення внутрішньогрудного тиску на боці пошкодження, зміщення серця і трахеї на протилежний бік, а також до колапсу верхньої та нижньої порожнистих вен і, як наслідок, зменшення венозного повернення до серця.

У клініці відзначаються задишка, тривога, тахіпное, розширення шийних вен, девіація трахеї в неуражений бік. Аускультативно — відсутні дихальні шуми на боці пошкодження. Потім з’являються ознаки шоку і гіпотензія.

Дії бригади ЕМД:

1. Забезпечення прохідності дихальних шляхів.

2. Подача високого потоку кисню.

3. Проведення голкової декомпресії пошкодженого боку грудної клітки. Показаннями до екстреної декомпресії плевральної порожнини є напружений пневмоторакс з наявністю хоча б одного з наступних симптомів: респіраторний дистрес з/без ціанозу, відсутність пульсу на променевій артерії (пізня стадія шоку), зниження рівня свідомості.

4. Швидке транспортування в медичний заклад. Після прибуття до лікарні слід встановити плевральний дренаж. Голкова декомпресія є тимчасовим, але життєво важливим заходом. Альтернативним варіантом є виконання пальцевої торакостомії.

Декомпресія грудної клітки. Фахівці служби ЕМД найчастіше використовують передній доступ (друге чи третє міжребер’я по середній ключичній лінії). У разі переднього доступу рекомендують використовувати катетери з голкою великого розміру (діаметр — 8Fr або G14) та довжиною 6–9 см (2,5 дюйма). В ідеалі це має бути катетер із голкою, спеціально розробленою для декомпресії, щоб знизити ризик згинання або зміщення.

Показання до виконання декомпресії грудної клітки: респіраторний дистрес, ціаноз, ознаки шоку, зниження рівня свідомості.

Техніка виконання декомпресії грудної клітки з перед­нього доступу передбачає наступне:

1. Оцінити стан пацієнта і переконатися, що має місце пневмоторакс.

2. Забезпечити пацієнтові високий потік кисню та допоміжну вентиляцію.

3. Визначити наявність показань.

4. Оголити грудну клітку на боці пошкодження (з напруженим пневмотораксом) і визначити на передній грудній стінці друге або третє міжребер’я по середньоключичній лінії. Місце введення голки має бути трохи латеральніше від середньоключичної лінії (по лінії сос­ків) для запобігання розвитку ускладнень — пошкодження серця і великих судин середостіння.

5. Обробити ділянку пункції антисептиком.

6. Зняти пластиковий ковпачок із катетера та ввести голку у другому міжребер’ї під кутом 90° до верхнього краю третього ребра, щоб не зачепити судинно-нер­вовий пучок. Напрямок зрізу голки не має значення для успішності маніпуляції. У момент потрапляння голки в плевральний простір можемо відчути «провал» і відразу витік повітря (свист). Забрати голку і залишити тільки катетер. Для запобігання зміщенню катетера зафіксувати втулку катетера до грудної стінки за допомогою лейкопластиру.

7. Залишити пластиковий катетер і зафіксувати його положення, доки не встановлять у лікарні плевральний дренаж.

8. У разі показань виконати інтубацію трахеї. Уважно стежити за появою ознак повторного пневмотораксу. За появи цих ознак — повторити процедуру декомпресії іншою декомпресійною голкою, латеральніше первинного доступу.

Техніка виконання декомпресії грудної клітки з бічного доступу:

1. Оцінити стан пацієнта.

2. Забезпечити подачу високого потоку кисню та допоміжну вентиляцію за необхідності.

3. Визначити наявність показань до виконання екстреної декомпресії грудної клітки.

4. Оголити грудну клітку на боці пошкодження (з напруженим пневмотораксом) і визначити місце перетину лінії, що проходить через сосок (4 ребро), і передньої пахвової лінії на боці пневмотораксу.

5. Обробити ділянку пункції антисептиком.

6. Зняти пластиковий ковпачок з катетера розміром 14 G і довжиною щонайменше 6 см (2,5 дюйма) і ввести голку в міжреберний проміжок під кутом 90° до верхнього краю п’ятого ребра, щоб не зачепити нервово-м’язовий пучок.

7. Залишити пластиковий катетер і зафіксувати його положення, доки в лікарні замінять його плевральним дренажем.

8. У разі показань виконати інтубацію трахеї.

Накладання нагрудної оклюзійної пов’язки у разі проникної рани грудної клітки, при відкритому пневмотораксі.

1. Оцінити стан пацієнта.

2. Забезпечити подачу високого потоку кисню та виконати штучну вентиляцію легень за необхідності.

3. Очистити ділянку навколо рани грудної клітки.

4. Прикласти оклюзійну пов’язку до місця рани так, щоб вентиляційний отвір був розташований над раною, щоб дозволити вихід повітря.

5. Якщо ран на грудній клітці більше однієї, слід заклеїти всі виявлені рани.

6. Захистити дихальні шляхи за потреби і контролювати стан пацієнта. Потрібно уважно стежити за можливістю розвитку напруженого пневмотораксу.

Тампонада серця відбувається внаслідок накопичення крові між серцем і перикардом при пошкодженні, шлуночки серця стискаються, що спричинює зниження здатності серця до наповнення і зменшення серцевого викиду. Навіть незначна кількість крові в перикарді (наприклад 50 мл) може порушити наповнення камер серця, спричинити появу симптомів тампонади серця.

Клінічно це буде виявлятися гіпотензією і тріадою Бека — розширення шийних вен, приглушення тонів серця та гіпотензія. При тампонаді серця можуть відмічатися зниження пульсового тиску, парадоксальний пульс, тобто під час видиху пульс на променевій артерії не пальпуватиметься. Диференційну діагностику на догоспітальному етапі проводять із напруженим пневмотораксом. У разі тампонади серця пацієнт перебуватиме у стані шоку, але із рівномірними дихальними шумами і трахеєю по середній лінії.

Рівень свідомості у пацієнтів буде знижений, дихання швидке/глибоке, пульс слабкий/ниткоподібний, шкіра холодна, липка. Розширені шийні вени, забій або перелом груднини, проникне пошкодження грудної клітки є частими предикторами тампонади серця. Дихальні звуки зазвичай рівномірні, тони серця приглушені.

Надання допомоги у разі тампонади серця:

1. Забезпечення прохідності дихальних шляхів.

2. Забезпечення подачі високого потоку кисню.

3. Швидке транспортування до лікувального закладу.

4. Здійснення моніторингу роботи серця, особливо за наявності болю в грудях або аритмічного пульсу.

5. Лікування шоку. Внутрішньовенна інфузія ізотонічних кристалоїдних розчинів. Інфузія має бути достатньою тільки для підтримання перфузії. Цільовий систолічний артеріальний тиск повинен бути 80–90 мм рт. ст.

6. Виконати електрокардіограму (ЕКГ) у 12 відведеннях.

7. У разі аритмії діяти відповідно до протоколів кардіологічної підтримки.

Забій (контузія) міокарда. Закрита травма серця поєднує низку станів, зокрема контузію міокарда, аритмії, гостру серцеву недостатність, пошкодження клапанів серця або розрив міокарда. Механізм травми: закрита травма в ділянці передньої грудної стінки під час дорожньо-транспортної пригоди унаслідок різкого гальмування, падіння з висоти. Забій (контузія) міокарда — це стан при поширенні травми із груднини на серце, оскільки серце розташоване безпосередньо позаду груднини. Можуть виникати розриви клапанів, тампонада перикарда, розрив міокарда. Найчастіше відмічається забій правого передсердя і правого шлуночка. Цей забій схожий на гострий інфаркт міокарда і клінічно проявляється болем у грудях, аритмією або кардіогенним шоком. У клініці виявлятимуть біль у грудях, розширення шийних вен. Слід виконати ЕКГ у 12 відведеннях, що може підтвердити забій серця. На ЕКГ відмічатимуться елевація сегмента ST у відведеннях II, III, AVE, VI та V4R, блокада ніжок пучка Гіса, шлуночкові екстрасистолії.

Надання допомоги:

1. Забезпечити прохідність дихальних шляхів.

2. Забезпечити подачу високого потоку кисню.

3. Негайно транспортувати до медичного закладу.

4. Підключити кардіомонітор, особливо у разі болю в грудній клітці або аритмічного пульсу.

5. Виконати ЕКГ у 12 відведеннях.

6. Лікування шоку. Внутрішньовенна інфузія ізотонічних кристалоїдних розчинів з метою підтримки периферичної пульсації (рівень систолічного артеріального тиску 80–90 мм рт. ст.).

7. Лікування порушення ритму.

Травматичний розрив аорти. Фактично це надрив стінки аорти. У 85% надрив виникає в ділянці артеріальної зв’язки (відгалуження лівої підключичної артерії), 80% постраждалих помирають на місці події. У 10–20% випадках, у яких не відбулося повного знекровлення, просвіт надриву буде тимчасово заповнений навколишньою тканиною та адвентицієм. Однак це зруйнується протягом кількох годин, якщо вчасно не встановити правильний діагноз і не виконати хірургічне втручання. Діагноз розриву грудної аорти неможливо встановити в польових умовах. Може відмічатися безсимптомна картина. Можливі біль у грудях чи в ділянці лопатки, асиметричний або підвищений артеріальний тиск на верхніх кінцівках і підвищений пульс на нижніх кінцівках.

Надання допомоги:

1. Контролювати зовнішню кровотечу.

2. Забезпечити прохідність дихальних шляхів.

3. Забезпечити подачу кисню високим потоком.

4. Негайно транспортувати до лікувального закладу.

5. Встановити судинний доступ і вводити обмежену кількість рідини.

6. Здійснити моніторинг роботи серця.

7. Виконати ЕКГ у 12 відведеннях.

Розрив діафрагми може виникнути в результаті сильного удару в живіт, що супроводжується різким підвищенням внутрішньочеревного тиску і зміщенням органів черевної порожнини в грудну порожнину. Частіше це буває з лівого боку. Цю патологію тяжко діагностувати навіть у стаціонарі. Розрив діафрагми може спровокувати респіраторний дистрес. У клініці відмічатимуть ослаблене дихання, а також (нечасто) можна вислухати кишкову перистальтику під час аускультації грудної клітки. Живіт може набути човноподібної форми. Якщо хворий потребує декомпресії через напружений пневмоторакс, то вона виконується у другому міжреберному проміжку за середньоключичною лінією, а не з латерального доступу.

Надання допомоги:

1. Забезпечити прохідність дихальних шляхів.

2. Провести вентиляцію з подачею високого потоку кисню.

3. Транспортувати пацієнта в медичний заклад.

4. Лікування шоку. Встановити венозний доступ під час транспортування.

Контузія легені. Контузія легені часто виникає при травмі грудної клітки і як результат крововиливу в легеневу паренхіму. Це відмічають на фоні переломів ребер і флотуючій грудній клітці. Розвивається клініка контузії легені протягом кількох годин, тому рідко діагностується на догоспітальному етапі. У дітей контузія легені може виникнути і без переломів ребер.

Надання допомоги:

1. Подача кисню, інтубація або допоміжна вентиляція.

2. Транспортування в лікувальний заклад з одночасною інфузією рідини.

Висновки

1. Вищерозглянуті пошкодження грудної клітки є загрозливими для життя, важливим є проведення на догоспітальному етапі швидкого огляду, невідкладних втручань та транспортування до відповідного медичного закладу.

2. Рання діагностика в комплексі з необхідними втручаннями та швидке транспортування можуть врятувати життя потерпілого.

Список рекомендованої літератури

  • 1. American college of surgeons committee on trauma (2018) Thoracic Trauma. In  advanced trauma life support, 10th ed. Chicago. American College of Surgeous.
  • 2. Amand F.E., Maudlin-Jeronimo A., Higgins B. et al. (2016) Adherence evalution of vented chest seals in a swine skin model. Injury, 47(10): 2097–2104. doi: 10.1016/j. injury. 2016.05.04.
  • 3. Asensio J.A., Mazzini F.N. (2013) Thoracic Injuries. In trauma manual: trauma and acute care surgery, 4th. Pitzman A.B., Rhodes M., Schwab C.W. et al. (Eds.): 327–366. Philadelphia: Lippincott Willians and Wikins.
  • 4. Елсон Р.Л., Ган К.Г., Кемпбелл Дж.Е. (2023) Догоспітальна допомога при травмах. International trauma life support. Пер. з англ., наук. ред. пер. А.О. Волосовець. 9-тє вид. ВСВ «Медицина», Київ, 440 с.
Відомості про авторів:

Зозуля Іван Савович — доктор медичних наук, професор кафедри медицини невідкладних станів Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, Київ, Україна.

E-mail: [email protected]

Волосовець Антон Олександрович — доктор медичних наук, доцент, завіду­вач кафедри медицини невідкладних станів Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, Київ, Україна.

Зозуля Андрій Іванович — доктор медичних наук, професор кафедри медицини невідкладних станів Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, Київ, Україна.

Крамарєва Ольга Геннадіївна — кандидат медичних наук, доцент кафедри медицини невідкладних станів Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, Київ, Україна.

Вербицький Ігор Володимирович — кандидат медичних наук, доцент кафедри медицини невідкладних станів Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, Київ, Україна.

Information about the authors:

Zozulya Ivan S. — Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Emergency Medicine of the Shupyk National Healthcare University of Ukraine, Kyiv, Ukraine.

E-mail: [email protected]

Volosovets Anton O. — Doctor of Medical Sciences, Associate Professor, Head of the Department of Emergency Medicine of the Shupyk National Healthcare University of Ukraine, Kyiv, Ukraine.

Zozulya Andriy I. — Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Emergency Medicine of the Shupyk National Healthcare University of Ukraine, Kyiv, Ukraine.

Kramareva Olga G. — MD, PhD, Associate Professor of the Department of Emergency Medicine of the Shupyk National Healthcare University of Ukraine, Kyiv, Ukraine.

Verbitskiy Igor V. — MD, PhD, Associate Professor of the Department of Emergency Medicine of the Shupyk National Healthcare University of Ukraine, Kyiv, Ukraine.

Надійшла до редакції/Received: 02.06.2024
Прийнято до друку/Accepted: 12.06.2024