Сучасний підхід у комплексному лікуванні хворих з холедохолітіазом на фоні цирозу печінки

Вступ

Формування ефективного комплексного підходу до лікування холедохолітіазу — стану, зумовленого наявністю жовчних каменів у загальній жовчній протоці, — дотепер залишається актуальною проблемою в усьому світі. У США у близько 15% населення відмічають жовчнокам’яну хворобу, на рік виконують понад 700 тис. холецистектомій, з яких до 15% ускладнені холедохолітіазом [1–3].

Структура супутніх захворювань у пацієнтів з холедохолітіазом створює значні клінічні проблеми та наслідки, зокрема складною та релевантною проблемою залишаються цироз печінки (ЦП) та комплекс асоційованих з ним ускладнень (печінкова недостатність, портальна гіпертензія, гепаторенальний синдром та ін.). Особливості перебігу, діагностики та лікування пацієнтів з холедохолітіазом, ускладненим супутнім ЦП, зумовлені виникненням тяжких ускладнень, значною летальністю та частою інвалідизацією [4–7].

Двоспрямована патогенетична взаємодія між холедохолітіазом і ЦП створює вкрай складну задачу для команди клініцистів. Стандартні методи лікування холедохолітіазу, такі як ендоскопічна ретроградна холангіо­панкреатографія (ЕРХПГ) та лапароскопічна холедохолітотомія з холедохолітоекстракцією, викликають підвищений ризик для пацієнтів з ЦП через порушення її функції та несприятливий профіль гемокоагуляції. Інтервенційні ризики, пов’язані з ЕРХПГ у цих пацієнтів, включають кровотечу та ймовірність постпроцедурного панкреатиту та/або холангіту, який може бути особливо серйозним з огляду на супутню печінкову недостатність. Хірургічні втручання, такі як лапароскопічна холедохолітотомія з холедохолітоекстракцією, асоційовані зі значною технічною складністю виконання та підвищеними періопераційними ризиками, зокрема істотною крововтратою, інфекцією та поганим загоєнням ран [8–10].

Окрім того, у пацієнтів з ЦП часто відмічають чималий спектр функціональних порушень печінки, починаючи з компенсованого ЦП, коли печінка зберігає певну функціо­нальну здатність, до декомпенсованого, що характеризується явною печінковою недостатністю та пов’язаними з нею ускладненнями. Ця варіабельність потребує індивідуального підходу до кожного пацієнта, враховуючи конкретний ступінь дисфункції печінки, наявність асциту, варикозного розширення вен та інших ускладнень ЦП. Крім того, гіпердинамічна циркуляція, яка відмічається при ЦП, поряд з портальною гіпертензією, може ускладнити проведення періопераційної підготовки та анестезії, підвищуючи ймовірність несприятливих результатів [8, 11–14].

Хоча ендоскопічні підходи до лікування холедохолітіа­зу і є менш інвазивними, у разі супутнього ЦП вони, тим не менш, не позбавлені значних ризиків. У пацієнтів з ЦП ризик таких ускладнень після проведення ЕРХПГ, як кровотеча, інфекція та постпроцедурний панкреатит, значно вищий. Механічний стрес, спричинений проведенням маніпуляції, може загострити печінкову енцефалопатію та інші декомпенсовані стани [15–18].

Для пацієнтів із прогресуючим ЦП (клас С за Чайлдом — П’ю) процес ухвалення рішення з боку клініциста стає ще складнішим. Такі пацієнти мають найвищий ризик процедурних ускладнень, тому будь-яке втручання має бути ретельно зважено з потенційними перевагами. У деяких випадках можна розглянути альтернативні, більш консервативні стратегії лікування для стабілізації стану пацієнта та покращення функції печінки перед спробою будь-якої інвазивної процедури [12, 13, 18–24].

Крім того, пацієнти з ЦП часто потребують мультидисциплінарної допомоги за участю гепатологів, гастроентерологів, інтервенційних радіологів і хірургів задля чіткої патогенетичної оцінки складності їхнього стану. Спільний підхід забезпечує багатосторонню експертизу, а отже, пов­ноцінний всебічний аналіз процедурних переваг та ризиків. Це також підкреслює необхідність ретельної передінтервенційної оцінки та підготовки, включаючи загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі (зокрема оцінка вмісту жовчних пігментів, діастази), біохімічні показники крові (рівень загального білка, показники альбуміну, рівень білірубіну, активність ферментів аспартатамінотрансферази (АсАТ) та аланінамінотрансферази (АлАТ), рівень лужної фосфатази (ЛФ) та γ-глутамілтранспептидази (ГГТП), глюкози в крові, креатиніну, сечовини, α-амілази), коагулограму, групу крові та резус-фактор, аналіз крові на HbSAg, HbCAg, полімеразно-ланцюгову реакцію на TORCH-інфекції, онкомаркер підшлункової залози, жовчного міхура СА-19-9, раково-ембріональний антиген, альфафетопротеїн [18, 19].

Таким чином, холедохолітіаз у пацієнтів із супутнім ЦП є багатогранною проблемою. Підвищені процедурні ризики потребують тонкого підходу до лікування, що часто вимагає консервативної стратегії і мультидисциплінарної команди для оптимізації результатів для пацієнтів. Розуміння тонкого балансу між перевагами видалення каменів і потенціалом загострення дисфункції печінки є вирішальним у лікуванні цієї складної групи пацієнтів.

Мета: дослідити ефективність комплексного підходу в консервативному лікуванні хворих з холедохолітіазом, ускладненим супутнім ЦП.

Об’єкт і методи дослідження

Проведено проспективний аналіз лікування 37 хворих на холедохолітіаз із супутнім ЦП (12,46% від усіх пацієнтів з холедохолітіазом за обраний період), що перебували на лікуванні в Київській міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги в період 2019–2023 рр. З них 14 (37,84%) чоловіків та 23 (62,16%) жінки. Середній вік пацієнтів становив 57,57 року. Ступінь печінкової недостатності визначали згідно з класифікацією Чайлда — П’ю. Стадія компенсації ЦП становила 9–11 балів (клас В).

Усі пацієнти пройшли комплексне обстеження відповідно до спеціального алгоритму. Цей алгоритм включав аналіз скарг, медичної історії, результатів фізичного обстеження, а також лабораторних, інструментальних, рентгенологічних та ультразвукових досліджень.

Пацієнтам проводили зсувнохвильову еластографію в ділянці правих міжреберних проміжків з використанням трансабдомінального конвексного (5 мГц) та лінійного (10 мГц) датчиків для оцінки поверхневих структур. За допомогою 3,5 мГц датчика вимірювали медіанне значення жорсткості паренхіми печінки, результати виражали у кілопаскалях (кПа). Для інтерпретації даних та визначення стадії фіброзу використовували вказівки L. Castera та спів­авторів: значення модуля Юнга (середній показник еластичності) <5,8 кПа відповідали стадії фіброзу F0, значення в межах 5,8–7,2 кПа вказували на мінімальні зміни F1, 7,2–9,5 кПа — на помірні зміни F2, 9,5–12,5 кПа — на значні зміни F3, ≥12,5 кПа — на наявність ЦП F4 [25].

Окрім загальних клінічних аналізів крові та дослідження системи згортання крові, проводили лабораторні тести для різнобічної оцінки аспектів функціонування печінки. Проаналізовано імунний статус на різних етапах лікування, включаючи визначення білкового складу плазми крові та рівня імуноглобулінів. Окрім того, проводили ультра­звукову допплерофлоуметрію для оцінки печінкового кровотоку. Проводили виміри діаметра печінкової артерії та швидкості об’ємного кровотоку в ній. Швидкість кровообігу у ворітній вені та її діаметр визначали під час видиху протягом 2–3 с.

Усі пацієнти отримували комплексну базисну терапію [18], що включала інфузійну підтримку у формі внутрішньовенного введення ізотонічних розчинів для підтримки адекватної гідратації та детоксикації з розрахунку об’єму інфузії 50–100 мл/кг маси тіла з корекцією рівня електролітів і кислотно-основного стану (КОС) та 10% глюкози в об’ємі 5–10 мл/кг на добу з метою відновлення енергетичних процесів; проводили корекцію больового синдрому з обмеженням застосування парацетамолу через його гепатотоксичність і метамізолу натрію, оскільки існують докази, що препарат може викликати ідіосинкратичне медикаментозне пошкодження печінки [26], а також наркотичних анальгетиків, таких як морфін, що може зумовлювати спазм сфінктера Одді і, як наслідок, появу біліарної гіпертензії [27]. Призначали адекватну спазмолітичну терапію, що дозволяє пом’якшити гостроту процесу та зменшити вираженість больового синдрому, зумовленого спазмом гладких м’язів жовчних проток [28, 29]. За ознак бактеріальної інфекції проводили емпіричну антибіотикотерапію β-лактамними антибіотиками, зокрема цефало­споринами ранніх поколінь, такими як цефазолін або цефуроксим, ефективність яких проти типових збудників, що уражують жовчні шляхи, не відрізнялася від новіших цефалоспоринів у клінічних випробуваннях [30]. У пацієнтів з проявами білково-енергетичної недостатності або непереносимості ентерального харчування проводили парентеральне живлення в умовах постійного моніторингу електролітного складу крові, КОС, глікемії, водного балансу, азоту сечовини в крові і тригліцеридів у плазмі крові з метою забезпечення організму енергетичними ресурсами, пластичними матеріалами, вітамінами, електролітами та мікроелементами [31]. Пацієнтам з наявністю серйозної кровотечі та рівнем тромбоцитів <50·10⁹/л проводили переливання тромбоцитарної маси; з подовженим протромбіновим часом, активованим частковим тромбопластиновим часом, рівнем фібриногену <0,5 г/л — переливання свіжозамороженої плазми крові; значним зниженням гемоглобіну — переливання еритроцитарної маси [32]. Усім пацієнтам проводили гепатотропну терапію, зокрема застосування 300 мг урсодезоксихолевої кислоти 3 рази на добу, що зумовлює посилення відтоку жовчі та захищає гепатоцити від холестатичного ураження, та гепатопротекторних препаратів (адеметіонін, есенціальні фосфоліпіди, аргінін), які протидіють гепатоцелюлярному цитолізу, сприяють відновленню метаболічних та детоксикаційних процесів у печінці, тим самим запобігаючи прогресуванню холестазу [33, 34]. З метою зниження детоксикаційного навантаження на печінку та елімінації метаболічних екзо- та ендотоксинів пацієнтам призначали прийом ентеросорбентів [35, 36]. Хворим вводили 8 мг дексаметазону на добу з метою нормалізації рівнів жовчних кислот та печінкових трансаміназ; проводили антиоксидантну та вітамінотерапію, зокрема призначали вітамін С (потужний антиоксидант, що знижує рівень ішемічного пошкодження печінки [40]) та вітамін К (з урахуванням порушення його синтезу у хворих з печінковою недостатністю та холестазом [41–43]). Задля корекції проявів асциту хворим обмежували надходження натрію з харчовими продуктами та призначали фуросемід та спіронолактон у початковому дозуванні 40 та 100 мг/добу відповідно, з підвищенням дози до 160 та 400 мг/добу за потреби; у 8 хворих з рефрактерним асцитом проводили лапароцентез [37–39].

Охарактеризовано обсяг медичної допомоги, перебіг та ефективність проведеного лікування, базуючись на суб’єктивній та об’єктивній клінічній симптоматиці, біохімічних показниках крові, результатах зсувнохвильової еластометрії та допплерофлоуметрії.

Результати та їх обговорення

За результатами проведеного проспективного аналізу лікування 37 хворих на холедохолітіаз, ускладнений супутнім ЦП, виявлено, що застосований комплексний терапевтичний алгоритм сприяв покращенню загального стану пацієнтів, зменшенню вираженості диспептичних проявів, астеновегетативних порушень та больового синдрому, нормалізації лабораторних та біохімічних показників, стабілізації гемокоагуляційного профілю. Зокрема, відзначали підвищення рівня загального білка та альбуміну в плазмі крові, зниження відсоткової фракції γ-глобулінів, а отже, нормалізацію альбумін-глобулінового індексу; зниження показників загального білірубіну та його прямої фракції, зниження рівнів АлАТ, АсАТ, ЛФ та ГГТП, підвищення вмісту фібриногену у крові (табл. 1).

Таблиця 1. Динаміка біохімічних показників функціонального профілю печінки до та після лікування

Аналіз динаміки регенеративних процесів у печінці з використанням даних проведеної зсувнохвильової еластографії свідчить про прогресивне зниження середнього показника еластичності (модуль Юнга) після проведеного лікування (табл. 2).

Таблиця 2. Динаміка показників зсувнохвильової еластометрії у хворих з холедохолітіазом, ускладненим ЦП

Оцінка параметрів печінкової гемодинаміки та показників реологічних властивостей показала помірне покращення швидкості портального кровотоку (V), зменшення діаметра (D) ворітної вени та підвищення об’ємної швидкості кровотоку (Q) в печінковій артерії (табл. 3).

Таблиця 3. Динаміка показників печінкового кровотоку

Висновок

Застосування комплексного міждисциплінарного підходу в лікуванні холедохолітіазу на фоні ЦП виявляє позитивний ефект на клінічні та біохімічні показники перебігу захворювання, зменшує вираженість фібротичних процесів у печінці та підвищує активність регенеративних механізмів, сприяє покращенню печінкового кровотоку, що клінічно виражається позитивною динамікою розрішення симптоматичної картини як основної, так і супутньої патології.

Комплексний діагностико-лікувальний підхід передбачає міждисциплінарну координацію зусиль різних спеціалістів, включаючи хірургів, гастроентерологів, гепатологів та терапевтів, з метою забезпечення оптимального лікування пацієнтів з холедохолітіазом, ускладненим ЦП, що зумовлює необхідність в організації профільних центрів гепатобіліарної хірургії для забезпечення можливості реалізації найбільш оптимальної індивідуалізованої стратегії менеджменту для кожного пацієнта та проведення ефективного цільового лікування.

Cписок використаної літератури

• 1. Shaffer E.A. (2006) Gallstone disease: Epidemiology of gallbladder stone disease. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol., 20(6): 981–996. doi: 10.1016/j.bpg.2006.05.004.
• 2. Tazuma S. (2006) Gallstone disease: Epidemiology, pathogenesis, and classification of biliary stones (common bile duct and intrahepatic). Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol., 20(6): 1075–1083. doi: 10.1016/j.bpg.2006.05.009.
• 3. Li S., Guizzetti L., Ma C. et al. (2023) Epidemiology and outcomes of choledocholithiasis and cholangitis in the United States: trends and urban-rural variations. BMC Gastroenterol., 23(1): 254. doi: 10.1186/s12876-023-02868-3.
• 4. Møller S., Henriksen J.H., Bendtsen F. (2014) Extrahepatic complications to cirrhosis and portal hypertension: haemodynamic and homeostatic aspects. World J. Gastroenterol., 20(42): 15499–15517. doi.org/10.3748/wjg.v20.i42.15499.
• 5. Møller S., Bendtsen F. (2015) Complications of cirrhosis. A 50 years flashback. Scandinavian J. Gastroenterol., 50(6): 763–780.
• 6. Perez Ruiz de Garibay A., Kortgen A., Leonhardt J. et al. (2022) Critical care hepatology: definitions, incidence, prognosis and role of liver failure in critically ill patients. Critical care (London, England), 26(1): 289.
• 7. Møller S., Bendtsen F. (2015) Cirrhotic Multiorgan Syndrome. Digestive diseases and sciences, 60(11): 3209–3225. doi.org/10.1007/s10620-015-3752-3.
• 8. Kaltenbach M.G., Mahmud N. (2023) Assessing the risk of surgery in patients with cirrhosis. Hepatol. Communicat., 7(4): e0086.
• 9. Wong M., Busuttil R.W. (2019) Surgery in Patients with Portal Hypertension. Clinics in liver disease, 23(4): 755–780. doi.org/10.1016/j.cld.2019.07.003.
• 10. Hackl C., Schlitt H.J., Renner P., Lang S.A. (2016) Liver surgery in cirrhosis and portal hypertension. World J. Gastroenterol., 22(9): 2725–2735.
• 11. Abbas N., Fallowfield J., Patch D. et al. (2023) Guidance document: risk assessment of patients with cirrhosis prior to elective non-hepatic surgery. Frontl. Gastroenterol., 14(5): 359–370.
• 12. Ostojic A., Mahmud N., Reddy K.R. (2024) Surgical risk stratification in patients with cirrhosis. Hepatol. International., 18(3): 876–891.
• 13. Ng Z.Q., Tan P., Theophilus M. (2023) Colorectal Surgery in Patients with Liver Cirrhosis: A Systematic Review. World J. Surg., 47(10): 2519–2531.
• 14. Martin Mateos R., Garcia de la Filia Molina I., Albillos A. (2020) Pre-surgical risk assessment in patients with cirrhosis. Acta gastro-enterologica Belgica, 83(3): 449–453.
• 15. Solanki S., Kichloo A., Dahiya D.S. et al. (2022) Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) in Patients With Liver Cirrhosis: Analysis of Trends and Outcomes From the National Inpatient Sample Database. J. Clin. Gastroenterol., 56(7): 618–626.
• 16. Navaneethan U., Njei B., Zhu X. et al. (2017) Safety of ERCP in patients with liver cirrhosis: a national database study. Endoscopy international open, 5(4): E303–E314.
• 17. Shah T., Tapper E.B. (2019) ERCP in Patients With Cirrhosis: «Risky Business« Or «Just Do it«? Am. J. Gastroenterol., 114(1): 19–20.
• 18. Maksymenko M., Susak Y., Korotia M. et al. (2024) Standards for providing emergency care at the prehospital and early hospital stages for patients with mechanical jaundice. Emerg. Med., 20(2): 137–143.
• 19. Ge P.S., Runyon B.A. (2016) Treatment of Patients with Cirrhosis. New Engl. J. Med., 375(8): 767–777. doi.org/10.1056/NEJMra1504367.
• 20. Perricone G., Artzner T., De Martin E. et al. (2023) Intensive care management of acute-on-chronic liver failure. Intens. Care Med., 49(8): 903–921.
• 21. Leal C., Prado V., Colan J. et al. (2019) Adverse Events and Acute Chronic Liver Failure in Patients With Cirrhosis Undergoing Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography: A Multicenter Matched-Cohort Study. Am. J. Gastroenterol., 114(1): 89–97.
• 22. Rizzo A., Ricci A.D., Frega G. et al. (2020) How to Choose Between Percutaneous Transhepatic and Endoscopic Biliary Drainage in Malignant Obstructive Jaundice: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. In vivo (Athens, Greece), 34(4): 1701–1714.
• 23. Liu J.G., Wu J., Wang J. et al. (2018) Endoscopic Biliary Drainage Versus Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage in Patients with Resectable Hilar Cholangiocarcinoma: A Systematic Review and Meta-Analysis. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Techniq., 28(9): 1053–1060.
• 24. Hassan Z., Gadour E. (2022) Percutaneous transhepatic cholangiography vs endoscopic ultrasound-guided biliary drainage: A systematic review. World J. Gastroenterol., 28(27): 3514–3523. doi.org/10.3748/wjg.v28.i27.3514.
• 25. Castera L., Forns X., Alberti A. (2008) Non-invasive evaluation of liver fibrosis using transient elastography. J. Hepatol., 48(5): 835–847.
• 26. Björnsson E.S. (2015) Liver injury associated with the analgetic drug metamizole. Br J Clin Pharmacol., 86(7): 1248–1250. doi: 10.1111/bcp.14294.
• 27. Thompson D.R. (2001) Narcotic Analgesic Effects on The Sphincter of Oddi: A Review of The Data and Therapeutic Implications in Treating Pancreatitis. Am. J. Gastroenterol., 96(4): 1266–1272. doi: 10.1111/j.1572-0241.2001.03536.x.
• 28. Lacy B.E., Cangemi D., Vazquez-Roque M. (2021) Management of Chronic Abdominal Distension and Bloating. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 19(2): 219–231.
• 29. Treinen C., Lomelin D., Krause C. et al. (2015) Acute acalculous cholecystitis in the critically ill: risk factors and surgical strategies. Langenbecks Arch. Surg., 400(4): 421–427.
• 30. Thabit A.K. (2020) Antibiotics in the Biliary Tract: A Review of the Pharmacokinetics and Clinical Outcomes of Antibiotics Penetrating the Bile and Gallbladder Wall. Pharmacotherapy, 40(7): 672–691. doi.org/10.1002/phar.2431.
• 31. Nykula T.D., Moiseienko V.O., Manzhalii E.H. (2016) The experience of using parenteral nutrition in the treatment of liver insufficiency. Gastroenterol., 1(2016): 53–57.
• 32. Levi M., Toh C.H., Thachil J., Watson H.G. (2009) Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. British Committee for Standards in Haematology. Br. J. Haematol., 145(1): 24–33.
• 33. Udut V.V., Vengerovsky A.I., Dygai A.M. (2013) Effects of phospholipid hepatoprotectors on apoptosis during experimental liver pathology induced by isoniazid and paracetamol. Bull. Exp. Biol. Med., 154(5): 614–617.
• 34. de la Riva G.A., López Mendoza F.J., Agüero-Chapin G. (2018) Known Hepatoprotectors Act as Antioxidants and Immune Stimulators in Stressed Mice: Perspectives in Animal Health Care. Curr. Pharm. Des., 24(40): 4825–4837.
• 35. Trebicka J., Macnaughtan J., Schnabl B. et al. (2021) The microbiota in cirrhosis and its role in hepatic decompensation. J Hepatol., 75 Suppl. 1(Suppl 1): S67–S81.
• 36. Gvozdenko T.A., Ian’kova V.I. (2003) Deĭstvie énterosorbentov prirodnogo proiskhozhdeniia pri éksperimental’noĭ patologii pochek. Eksp. Klin. Farmakol., 66(4): 60–62.
• 37. Rudler M., Mallet M., Sultanik P. et al. (2020) Optimal management of ascites. Liver Int., 40 Suppl. 1: 128–135. doi: 10.1111/liv.14361.
• 38. Hou W., Sanyal A.J. (2009) Ascites: diagnosis and management. Med. Clin. North Am., 93(4): 801–817.
• 39. Arroyo V., Ginès P., Planas R. (1992) Treatment of ascites in cirrhosis. Diuretics, peritoneovenous shunt, and large-volume paracentesis. Gastroenterol. Clin. North Am., 21(1): 237–256.
• 40. Chuklin S., Chuklin S. (2020) Vitamin C in critical conditions: from bench to bedside (part 1). Emerg. med., 16(7–8): 118–125.
• 41. Thawley V. (2017) Acute Liver Injury and Failure. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract., 47(3): 617–630. doi: 10.1016/j.cvsm.2016.11.010.
• 42. Sultana H., Komai M., Shirakawa H. (2021) The Role of Vitamin K in Cholestatic Liver Disease. Nutrients, 13(8): 2515. doi: 10.3390/nu13082515.
• 43. Pavlidis E.T., Pavlidis T.E. (2018) Pathophysiological consequences of obstructive jaundice and perioperative management. Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int., 17(1): 17–21.

Надійшла до редакції/Received: 14.06.2024
Прийнято до друку/Accepted: 19.06.2024