Удосконалений дизайн дренажу для черезшкірної черезпечінкової холангіостомії для зниження ризику інтра- та постпроцедурних ускладнень

Вступ

Холангіостомія — хірургічна процедура дренування жовчних проток — критично важливе втручання при менеджменті обструкції жовчовивідних шляхів, що використовують як для зменшення вираженості біліарної гіпертензії при підготовці до більш радикального оперативного втручання, так і як самостійний паліативний метод для зменшення проявів механічної жовтяниці (МЖ) злоякісного генезу. Незважаючи на поширеність використання методики черезшкірної черезпечінкової холангіостомії (ЧЧХС) та загальновизнану її безпеку, існують ризики виникнення таких ускладнень її застосування, як підтікання жовчі, кровотеча з пошкоджених під час проведення процедури судин, розвиток холангіту та зміщення катетера, що призводить до неефективного дренування та жовч­ного перитоніту [1–6].

Незначне підтікання жовчі — частий наслідок хірургічних втручань на жовчних протоках, що зазвичай проходить непоміченим через малу вираженість його клінічного перебігу. Найчастішими проявами є незначне накопичення жовчі в підпечінковому просторі, що спонтанно резорбується. Аналіз досліджень із застосуванням ультразвуку, проведених C.M. Elboim та співавторами [7], показав, що у 25% досліджуваних пацієнтів після перенесеної холецистектомії відзначали підпечінкове накопичення рідини, що у 92% випадків жодним чином клінічно не маніфестувалося. Аналіз холесцинтиграфій з міченим технецієм (^99mTc), проведений Z. Rayter та співавторами, виявив незначне підтікання жовчі у 31% пацієнтів після перенесених хірургічних втручань на жовчовидільній системі [8]. Аналогічне радіонуклідне дослідження, проведене J.R. Gilsdorf у пацієнтів, що перенесли відкриту холецистектомію, у 44% виявило підтікання жовчі, з них 4% потребували повторного хірургічного втручання [9].

Значне підтікання жовчі маніфестує у вигляді білом, жовчного асциту та жовчного перитоніту. Формування інкапсульованих білом зазвичай асоційоване з постійним підтіканням з сусідньої жовчної протоки, що зумовлює поступове збільшення вираженості клінічної картини. Виникнення біломи у 1-шу добу після хірургічного втручання виявляється загальною слабкістю, тому вкрай легко може бути не помічене клініцистами. Подальший перебіг маніфестує у вигляді абдомінального дискомфорту, загальної слабкості, помірної лихоманки (37–38° С), незначного лейкоцитозу (12–15 тис.) [10].

Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини не може достовірно підтвердити біліарний генез накопичення рідини, що в сукупності з неспецифічністю клінічної картини робить перебіг біломи вкрай підступним.

Пізніми симптомами біломного утворення є виражений дискомфорт у правому підребер’ї, виражена нудота, здуття, відсутність перистальтичних звуків при аускультації та м’язовий дефанс при пальпації. Поява вираженої лихоманки та значного лейкоцитозу може свідчити про інфікування біломи та формування абсцесу [10].

Жовчний асцит — стан, зумовлений постійним незнач­ним підтіканням жовчі, що спричинює реактивне утворення перитонеальної рідини. У зв’язку з вкрай низькою вираженістю клінічної картини незначного підтікання жовчі та неможливістю поширених візуалізаційних методик встановити біліарний генез асциту, це ускладнення для клініциста є важкою діагностичною проблемою. Діагностичний парацентез асцитичної рідини виявляє незнач­не підвищення рівня лужної фосфатази та білірубіну, що не має специфічної діагностичної цінності [11].

Жовчний перитоніт — найбільш грізне ускладнення, викликане персистуючим підтіканням жовчі після хірургічного втручання на жовчних шляхах. Підтікання значно концентрованої або інфікованої жовчі, що часто може бути зумовлене травмою жовчних проток при проведенні холангіостомії або ж зміщенням дренуючого катетера у постпроцедурний період, викликає реактивні септичні зміни в черевній порожнині, що через кілька днів після початку розвитку ускладнення виявляються картиною дифузного перитоніту та сепсису і потребують ургентної терапевтичної та хірургічної інтервенції.

У підсумку підтікання жовчі є вкрай підступним ускладненням хірургічних втручань на жовчних протоках, зокрема ЧЧХС, через низьку специфічність клінічної картини та рутинних візуалізаційних досліджень, що, однак, може призводити до розвитку грізних ускладнень з високим рівнем морбідності, які потребують для своєї корекції значної нагальної затрати лікарняних ресурсів та ургентної інтервенції медичного персоналу.

Мета: удосконалити дизайн представлених на ринку дренажів для ЧЧХС для покращення вчасності та корект­ності діагностики розвитку інтра- та постпроцедурних ускладнень, а також дослідити ефективність розробленого інструменту.

Об’єкт і методи дослідження

Розроблено дренаж для холангіостомії з контролем підтікання жовчі та контролю вмісту черевної порожнини, що включає трубку з внутрішнім просвітом та отворами для відтоку жовчі в дистальній частині. В основному каналі зроблено додатковий канал, верхній отвір якого розташований на 3 см нижче верхнього кінця основного стовбура дренажу, а нижній — ще на 3–6 см нижче. Додатковий канал виконано з можливістю зміни відстані між отворами залежно від товщини підшкірно-жирової клітковини пацієнта, також зовнішній отвір додаткового каналу розташований на боковій поверхні дренажу. Особливістю цього дренажу є те, що додатковий канал (4–5 см довжиною) є по суті портом для встановлення дренажу-уловлювача, який заводять по провіднику, як і холангіостому. Верхній отвір додаткового каналу цього дренажу розташований на 3 см нижче верхнього кінця основного дренуючого стовбура, а нижній розташований ще на 3–6 см нижче відповідно (рис. 1).

Рисунок 1. Дренаж для холангіостомії з контролем підтікання

Виконання дренування відбувається за стандартною схемою ЧЧХС. Напередодні операції хворому призначають голод (не менше ніж за 4 год до операції). За 1 год до операції хворому проводять антибіотикопрофілактику і вводять знеболювальні препарати. Місце пункції і проток, які планується дренувати, визначають напередодні операції за допомогою ультразвуку, комп’ютерної томографії або магнітно-резонансної томографії.

Виконують місцеву інфільтраційну анестезію всіх шарів передньої черевної стінки майбутнього пункційного каналу. Під сонографічним або рентгенологічним контролем здійснюють доступ до жовчної протоки за допомогою голки 14 G. Потім через голку вводять контраст для рентгенологічного підтвердження доступу до відповідної протоки й уточнення варіанта анатомії проток і місця стенозу. Потім по каналу голки проводять м’який гідрофільний провідник з J-подібним кінчиком під сонографічним та/або рентгенологічним контролем. Дренаж фіксують до шкіри будь-яким нерозсмоктувальним шовним матеріалом. Наявність жовчі по дренажу підтверджує правильність встановлення дренажу. У додатковий отвір дренажу проводять по провіднику дренаж 3–4 Fr довжиною 25–30 см (поліпропілен з латексом), який завдяки наявності отворів на всій довжині виконує функцію контролю стану в черевній порожнині.

Переваги методу наступні: ЧЧСХ можна виконати за будь-якого рівня біліарної компресії, не потребує загального знеболення, зазвичай не викликає холангіту. Дозволяється залежно від товщини підшкірно-жирової клітковини пацієнта підбирати дренаж необхідного розміру.

На рис. 2 зображено схему розташування дренажу.

Рисунок 2. Схема розташування каналів дренажу для холангіостомії з контролем підтікання

Проведено ретроспективний аналіз 24 пацієнтів з МЖ, яким у період 2023–2024 рр. у хірургічному відділенні № 2 Комунального некомерційного підприємства «Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги» представлений дренаж використовували для проведення ЧЧХС. Середній вік учасників становив 59,6 року; чоловіки — 41,67% (n=10), жінки — 58,33% (n=14). У 18 (75%) пацієнтів МЖ мала доброякісний (холедохолітіаз — у 16 (89,9%), стеноз великого сосочка дванадцятипалої кишки — у 2 (10,1%)), у 6 — злоякісний (у 100% рак голівки підшлункової залози) генез.

Результати та їх обговорення

З 24 пацієнтів, в яких цей дренаж використовували для проведення ЧЧХС, у 5 (20,8%) випадках зафіксовано незначне підтікання жовчі (до 50 мл на добу) протягом 1-ї доби без клінічних проявів і з мінімальними ознаками підпечінкового накопичення рідини при ультразвуковому контролі на 2-гу добу після проведеної процедури. У 1 (4%) випадку зафіксовано персистуюче підтікання жовчі до 100 мл на добу без позитивної динаміки на 2-гу добу, що супроводжувалося проявами абдомінального дискомфорту, незначного лейкоцитозу (10 та 12 тис.), та субфебрильної температури тіла (до 37,4 ºС). При ультразвуковому контролі на 2-гу добу візуалізували ранні ознаки формування біломних утворень у підпечінковому просторі, біліарний генез яких підтверджений саме за рахунок встановленого дренажу, що не потребувало проведення додаткової біліосцинтиграфії. У цьому випадку одразу ж проведено корекцію встановлення дренуючого катетера та роздренування біломних утворень під ультразвуковим контролем. Подальша динаміка ведення хворого позитивна з вираженим зменшенням підтікання жовчі на 3-тю добу (не більше 20 мл).

Ознак кровотечі після дренування не виявлено у жодного пацієнта з досліджуваної групи.

Висновок

Незважаючи на загальновизнану безпеку, виконання ЧЧХС несе ризики виникнення таких ускладнень, як підтікання жовчі, кровотеча, розвиток інфекцій та зміщення дренуючого катетера, що мають значні наслідки в ході лікування пацієнтів з МЖ. Розроблена модель дренажу з каналом-«уловлювачем» дозволила вчасно та ефективно виявляти розвиток інтра- та постпроцедурних ускладнень, що має вирішальне значення для своєчасного лікарського втручання з метою їх корекції, а отже, забезпечує найоптимальнішу стратегію проведення ЧЧХС.

Список використаної літератури

• 1. Susak Y., Palitsa R., Markulan L. et al. (2021) Infection of the biliary tract during palliative drainage in patients with hilar malignant jaundice. Emerg. Med., 17(2): 79–86. doi.org/10.22141/2224-0586.17.2.2021.230653.
• 2. Susak Ya., Palytsya R., Markulan L. et al. (2020) Palliative surgical treatment of patients, suffering proximal tumoral affection of biliary ducts and the jaundice syndrome. Klin. khir., 87(11–12): 40–47. doi: 10.26779/2522-1396.2020.11-12.40.
• 3. Briggs C.D., Peterson M. (2003) Investigation and management of obstructive jaundice. Surgery (Oxford), 25: 74–80. doi: 10.1016/j.mpsur.2007.01.005.
• 4. Riaz A., Pinkard J.P., Salem R. et al. (2019) Percutaneous management of malignant biliary disease. J. Surg. Oncol., 120(1): 45–56.
• 5. Takahashi Y., Nagino M., Nishio H. et al. (2010) Percutaneous transhepatic biliary drainage catheter tract recurrence in cholangiocarcinoma. Br. J. Surg., 97(12): 1860–1866. doi: 10.1002/bjs.v97:12.
• 6. Elboim C.M., Goldman L., Hann L. et al. (1983) Significance of post-cholecystectomy subhepatic fluid collections. Ann. Surg., 198(2): 137–141.
• 7. Rayter Z., Tonge C., Bennett C.E. et al. (1989) Bile leaks after simple cholecystectomy. Br. J. Surg., 76(10): 1046–1048. doi.org/10.1002/bjs.1800761021.
• 8. Gilsdorf J.R., Phillips M., McLeod M.K. et al. (1986) Radionuclide evaluation of bile leakage and the use of subhepatic drains after cholecystectomy. Am. J. Surg., 151(2): 259–262. doi.org/10.1016/0002-9610(86)90082-6.
• 9. Morgenstern L., Berci G., Pasternak E.H. (1993) Bile leakage after biliary tract surgery. A laparoscopic perspective. Surg. Endosc., 7(5): 432–438.
• 10. Nagle C.E., Fink-Bennett D., Freitas J.E. (1985) Bile ascites in adults. Diagnosis using hepatobiliary scintigraphy and paracentesis. Clin. Nucl. Med., 10(6): 403–405.
• 11. McAneny D.B., Gibran N.S., Braasch J.W. (1991) Novel approach to iatrogenic bile peritonitis. Surgery, 109(6): 796–798.

Надійшла до редакції/Received: 14.06.2024
Прийнято до друку/Accepted: 17.06.2024