Під час секційного засідання «Фібриляція передсердь — потенційно небезпечна аритмія» доктор медичних наук, професор Маріан Гребеник (Тернопіль) представив доповідь на тему «Місце антиаритмічних препаратів ІС класу в стратегії «контролю ритму» у хворих на фібриляцію передсердь». Доповідач підкреслив значну поширеність фібриляції передсердь (ФП), навівши висловлювання експертів Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), які оцінюють розповсюдження ФП як глобальну епідемію та констатують зростання смертності, скоригованої за віком, від цієї патології у 2 рази. Клінічний тягар ФП надзвичайно високий: у 19% хворих порушується функціональний стан, 25% пацієнтів не здатні справитися з виконанням щоденної активності.
Згідно з Європейським узгоджувальним документом (2015), ФП часто виникає на тлі структурних захворювань серця (СЗС), які характеризуються різноманітними анатомічними і патологічними, набутими або вродженими станами міокарда, перикарда, клапанного апарату або великих судин серця. Вітчизняні спеціалісти з Експертної ради Всеукраїнської асоціації аритмологів України до СЗС відносять серцеву недостатність (СН) зі зниженням фракції викиду лівого шлуночка (ЛШ) <46%, перенесений Q-інфаркт міокарда, гіпертрофію ЛШ (>14 мм), дилатацію, ішемію міокарда. Наразі вибір стратегії ведення хворих на ФП ґрунтується на положеннях міжнародних настанов, у тому числі європейських рекомендаціях (European Society of Cardiology (ESC) 2020), які підкреслюють першочергову необхідність профілактики інсульту та призначення препаратів для контролю ритму або частоти серцевих скорочень (ЧСС). Сучасні настанови надають перевагу підтриманню синусного ритму (СР) замість оптимізації ЧСС.
М. Гребеник представив власні клінічні дані, що ґрунтуються на результатах 17-річного спостереження хворих з постійною та персистуючою формами ФП. Встановлено, що середня тривалість життя пацієнтів з персистуючою ФП становить 11,36 року, тоді як у хворих на перманентну ФП вона становить лише 6,44 року (в 1,76 раза менше); наведені дані також підтверджують переваги та доцільність контролю ритму, а не ЧСС. Доповідач прокоментував результати останніх міжнародних досліджень, в яких підтверджуються переваги підтримання СР через його здатність забезпечувати довготривале життя: саме його утримання дозволяє вірогідно знизити показники загальної та серцево-судинної смертності, попередити виникнення інсультів та знизити вірогідність розвитку постійної ФП.
Продовжуючи ділитися власним клінічним досвідом, лектор зауважив, що протягом останніх років, починаючи з епідемії COVID-19 та до теперішнього воєнного стану, відмічають зростання кількості госпіталізацій з приводу порушення СР; причому у структурі порушень СР постійно домінує ФП: її частка протягом цього часу зросла на 12,42% (р<0,001). В якості препарату першої допомоги при ФП часто застосовують аміодарон, який не завжди допомагає справитися з ФП, викликає велику кількість екстракардіальних побічних дій. Незважаючи на ці факти, частота застосування аміодарону у вітчизняних клініках продовжує зростати з року в рік. Тоді як частка призначення інших антиаритмічних препаратів (ААП), позбавлених подібних небажаних явищ (наприклад етацизин), має тенденцію до зниження.
Протягом 2014–2022 рр. в 4,4 раза збільшилася кількість виконання електричних кардіоверсій (ЕКВ); причому у 75% випадках вона була визнана ефективною та допомагала зберігати СР протягом 2–30 міс у пацієнтів, які попередньо розглядались «як безперспективні» для відновлення ритму. Доповідач відзначив високу прихильність вітчизняних пацієнтів до проведення повторної ЕКВ та пояснив цей факт переоцінкою якості життя при відновленні СР порівняно з таким при ФП. Згідно з останніми дослідженнями, у хворих на ФП з групи високого ризику, які перенесли ЕКВ, відсутня статистично значуща різниця між ефективністю ААП ІС та ІІІ класу (зокрема аміодароном та етацизином) у підтримці СР. Цей факт робить можливим застосування етацизину (за необхідності — одночасно з блокатором β-адренорецепторів) у лікуванні ФП в якості ефективної альтернативи аміодарону за умов відсутності протипоказань.
Сучасні рекомендації ESC (2020) щодо вибору стратегії контролю ритму підкреслюють, що хворим на СН, ішемічну хворобу серця (ІХС), значну патологію клапанного апарату необхідно призначати аміодарон (клас доказовості ІА), за умов відсутності/наявності мінімальних ознак СЗС можуть застосовуватися дронедарон, флекаїнід, пропафенон, етацизин та солатол (рисунок).
Лектор навів результати експериментального дослідження, в якому доведена електрофізіологічна схожість флекаїніду та етацизину: обидва препарати ефективні в рефрактерний період, мають повільну швидкість інгібування натрієвих каналів та повільну кінетику їх відновлення після блокування. Фармакокінетична подібність етацизину до флекаїніду пояснює високу ефективність етацизину в лікуванні ФП.
Знання фармакологічних особливостей різних ААП дозволяє підібрати персоніфіковану терапію для кожного хворого. Аміодарон, найбільш ефективний ААП, уповільнює ЧСС та подовжує інтервал Q–T, виявляє обмежений та відтермінований клінічний ефект, може бути призначений хворим із супутньою СН. Чисельні та часті естракардіальні побічні ефекти аміодарону здатні призвести до припинення його прийому, що робить аміодарон препаратом 2-ї лінії терапії за умов наявності інших варіантів лікування. Флекаїнід та пропафенон ефективно запобігають рецидивам ФП, уповільнюючи ЧСС, тому їх не слід застосовувати при ІХС та/або значному СЗС через здатність зазначених ААП викликати гіпотензію та тріпотіння передсердь з провідністю 1:1. Етацизин внесений у вітчизняні рекомендації з лікування ФП (2013), його рекомендується призначати хворим з мінімальними СЗС, при вагусопосередкованій формі ФП. Етацизин визнаний препаратом першого вибору у хворих з брадиаритміями (клас доказовості ІС). У Резолюції ради експертів (2017) підкреслюється: «Етацизин в комбінації з блокатором β-адренорецепторів доцільно застосовувати у хворих на ФП, особливо при адренергічних формах аритмій; очевидні переваги такої комбінації у хворих зі змішаним типом аритмії». В оновленому документі вітчизняної ради експертів (2023) підкреслюється, що етацизин є ефективним ААП для контролю СР і профілактики персистуючої ФП після електроімпульсної терапії та транскатетерної деструкції субстрату аритмії. Нині монотерапія етацизином та його комбіноване застосування з іншими ААП можуть використовуватися на будь-якому етапі ведення пацієнтів з пароксизмальною/персистуючою формою ФП без вираженого СЗС; тривалість лікування визначається клінічною потребою.
У рамках конференції відбувся майстер-клас «Фібриляція передсердь в аспекті сучасних підходів до терапії», в якому взяли участь три провідних експерти-аритмологи: професор Олег Сичов (Київ), професор Олег Жарінов (Київ) та професор Дмитро Лашкул (Запоріжжя).
Розпочав майстер-клас О. Сичов, який підкреслив значущість та соціально-економічний тягар ФП: доведено, що хворі на ФП на 10–40% частіше потребують стаціонарного лікування протягом року, ФП супроводжується підвищенням ризику смерті в 1,5–3,5 раза та 20–30% зростанням поширеності ішемічного інсульту. Перебіг ФП асоціюється з когнітивною дисфункцією, судинною деменцією, депресією (16–20%), погіршенням якості життя (60%). Спектр клінічних проявів ФП надзвичайно різноманітний: він включає серцебиття, слабкість, задишку, дискомфорт і нездужання, а також запаморочення, тривогу, біль за грудниною.
Сучасний АВС-підхід до лікування ФП передбачає призначення ААП з метою найкращого контролю симптомів, ЧСС та ритму, а також застосування антикоагулянтної терапії з метою захисту від інсульту, лікування коморбідних станів, корекції факторів ризику, навчання пацієнтів. Основою лікування ФП є антиаритмічна терапія, але ААП здатні викликати проаритмогенні та екстракардіальні побічні ефекти. Згідно із сучасними європейськими (ESC, 2020) та вітчизняними (Рекомендації Всеукраїнської асоціації кардіологів України з ведення пацієнтів з ФП, 2021) настановчими документами, використовується наступний алгоритм дій з метою утримання СР (див. рисунок). У зазначених рекомендаціях підкреслюється, що утримання СР дає більше клінічних переваг, ніж підтримання оптимальної ЧСС. Тому за умов відсутності/наявності мінімальних ознак вираженої органічної патології серця препаратами 1-ї лінії терапії ФП визнані дронедарон, флекаїнід, пропафенон, етацизин, соталол. Лектор підкреслив, що застосування ААП ІС класу (етацизин) дозволяє вірогідно зменшити прогресування захворювання та відтермінувати формування постійної ФП порівняно з іншими засобами (ААП Іа класу, блокаторами β-адренорецепторів, соталолом, іншими препаратами ІІІ класу, блокаторами кальцієвих каналів, серцевими глікозидами).
Доповідач зазначив, що механізм дії етацизину пов’язаний з блокадою Na+-каналів, він не впливає на реполяризацію, знижує автоматизм та проводимість, підвищує поріг збудження, мінімізуючи ризик розвитку небезпечних для життя аритмій. Крім того, етацизину притаманні антиішемічний ефект та здатність стабілізувати вегетативну нервову систему.
О. Сичов представив власні дані щодо застосування етацизину: препарат знижує частоту пароксизмів ФП, особливо при тривалому (6 міс) застосуванні, а також скорочує тривалість пароксизму ФП на 58% вже через 1 міс лікування. На відміну від пропафенону та аміодарону, призначення етацизину дозволяє подовжити час до виникнення наступного нападу у пацієнтів з вагусною формою ФП (10,3 міс проти 3,6 та 9,1 міс відповідно), а також зберегти СР протягом року у 71,4% хворих. Доповідач також навів резолюцію Експертної ради (2023), в якій етацизин рекомендований для моно- та комбінованої терапії пароксизмальної/персистучої форми ФП на будь-якому етапі ведення пацієнтів. Етацизин ефективно підтримує СР та попереджає виникнення ФП після абляції; він визнаний особливо результативним у лікуванні вагусзумовленої форми ФП.
За даними лектора, під час війни з росією велика кількість хворих на ФП відзначили погіршення психічного стану, підвищення рівня депресії, тривоги, погіршення перебігу ФП. У таких випадках необхідно призначати анксіолітики (бензодіазепінові та небензодіазепінові). Згідно з рекомендаціями ВООЗ, середня тривалість застосування бензодіазепінових транквілізаторів не повинна перевищувати 2 тижні, тоді як тривалість терапії небензодіазепіновими засобами строго не регламентується. Серед небензодіазепінових транквілізаторів особливо виділяється Адаптол, якому притаманні швидкий початок дії та розвиток анксіолітичного ефекту після прийому першої таблетки. Адаптол дозволяє зберігати активність протягом доби без виникнення седативного ефекту та порушення координації рухів, може тривало застосовуватися, має високий профіль безпеки та виражену вегетостабілізувальну та помірну ноотропну дію, знижує варіабельність нічного артеріального тиску.
Другу доповідь «Передсердні тахіаритмії. Коли показані антиаритмічні препарати?» представив професор О. Жарінов, який підкреслив, що різни типи передсердних тахіаритмій (ПТ) (фокальна, багатофокусна, макроріентрі-ПТ, ФП) потребують застосування різних підходів до лікування. При веденні таких пацієнтів слід керуватися положеннями Європейського консенсусу з лікування безсимптомної передсердної екстрасистолії (ПЕ) (2019). Нині значний тягар ПЕ розглядають в якості критерію підвищеного ризику виникнення ФП, тому провідні міжнародні експерти радять інформувати пацієнтів з ПЕ щодо вірогідності розвитку ФП та її типових клінічних проявів. Під час обстеження пацієнтів з ПЕ слід використовувати пролонговане моніторування ритму. Лікування ПЕ ґрунтується на модифікації наявних факторів ризику (ожиріння, контроль артеріального тиску, апное уві сні); фармакотерапія показана пацієнтам зі значним тягарем ПЕ. Контроль ритму визнаний базисною стратегією лікування ФП, для чого може бути використаний ААП ІС класу етацизин. О. Жарінов навів результати сучасних досліджень, в яких доводилася безпека ААП (EAST-AFNET, 2024), а також прокоментував положення настанови ESC (2022), в яких обговорюється доцільність застосування ААП І класу для лікування ФП, а саме засобу, який не подовжує інтервалу Q–T — етацизину.
Логічним завершенням майстер-класу стала доповідь професора Дмитра Лашкула «Можливості використання етацизину в реальній клінічній практиці», в якій доповідач зазначив, що на вибір ААП при ФП впливають декілька факторів: тип ФП, симптомність аритмії, гемодинамічна стабільність, вибір пацієнта, потенційний комплаєнс до терапії, передбачувана ефективність та безпека препарату. Вагусна форма ФП часто відмічається в клінічній практиці, вона провокується вживанням надмірної кількості їжі, алкоголю, має пароксизмальний характер, частіше виникає у чоловіків. Згідно із сучасними рекомендаціями з лікування ФП, що базуються на виявленні супутнього захворювання та призначення ААП (див. рисунок), ідеальний ААП має бути ефективним та універсальним, здатним нівелювати прояви як надшлуночкових та шлуночкових порушень ритму, безпечним (бути малотоксичним та викликати мінімальну кількість побічних ефектів).
У рекомендаціях ESC передбачається застосування препаратів ІС класу. Етацизин (препарат ІС класу) є препаратом вибору за умов відсутності/наявності мінімальних СЗС, вагусній формі ФП. Етацизин подовжує інтервал P–R, QRS та не впливає на ЧСС, артеріальний тиск, а також інтервал Q–T. На відміну від пропафенону, етацизин має менший період напіввиведення (2,5 проти 32 год), його можна комбінувати з блокаторами β-адренорецепторів. Починати терапію етацизином бажано в стаціонарі, цей ААП можна застосовувати при тяжких обструктивних захворюваннях легень, він не провокує розвитку брадикардій через відсутність впливу на ЧСС, не сприяє розвитку еректильної дисфункції. Етацизин має хороший профіль безпеки щодо виникнення міжлікарських взаємодій: його можна застосовувати одночасно з блокаторами β-адренорецепторів, аміодароном, дигоксином. Порівняно з пропафеноном, при прийомі етацизину не потрібно проводити корекцію дози варфарину, рифампіцину, селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, противірусних препаратів. На відміну від флекаїніду, етацизин можна призначати хворим на СН І–ІІ класів, а також безпечно застосовувати при одночасному прийомі протигрибкових засобів, селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну.
Таким чином, з метою утримання синусового ритму доцільно застосування етацизину, як при повторній пароксизмальній, так і при персистуючій формі ФП. Етацизин призначається для лікування нападу ФП (100 мг, 2 таблетки одразу), тому що клінічний ефект від його прийому розвивається протягом 2,5 год, через таку особливість він може бути рекомендований для застосування в межах стратегії «пігулка в кишені», а також призначатися в якості профілактичного засобу (100–150 мг/добу або 1 таблетка 2–3 рази/добу).
Підготувала Тетяна Можина
