Застосування антиаритмічних препаратів ІС класу в реальній сучасній клінічній практиці: шукаємо відповіді на типові запитання

Чи можна приймати етацизин при повній блокаді правої ніжки пучка Гіса? І якщо так, то наскільки довго?

Антиаритмічні препарати (ААП) ІС класу можуть призводити до подовження інтервалу QRS на 25% та навіть більше, що є протипоказанням до подальшого застосування цих препаратів [2–4].

Згідно з офіційними затвердженими Міністерством охорони здоров’я (МОЗ) України інструкціями, тяжкі порушення провідності, зокрема по системі Гіса — Пуркін’є, є протипоказанням до застосування всіх ААП ІС класу [2–4]. До таких належать повна блокада правої чи лівої ніжки пучка Гіса, атріовентрикулярні (АВ) блокади високого ступеня. При цьому важливо контролювати тривалість інтервалу Q–T за коригованим показником. За умови наявного у пацієнта штучного водія ритму питання про призначення ААП ІС класу вирішується на підставі показань та з врахуванням інших протипоказань.

Варто зауважити, що повні блокади ніжок пучка Гіса часто супроводжують структурні ураження серця та їх наслідки, зокрема серцеву недостатність (СН) із розширенням (дилатацією) порожнин серця, що є окремим вагомим протипоказанням до призначення препаратів цієї групи.

Чи можна поєднувати етацизин з антикоагулянтами?

Згідно з настановами щодо ведення пацієнтів з фіб­риляцією передсердь (ФП), зокрема тих, які отримують ААП ІС класу для підтримання синусного ритму (СР) чи його відновлення, часто є потреба в супутній антитромботичній терапії [1, 5, 6]. Особливості щодо окремих ААП ІС класу є незначними. Так, згідно з інструкціями для застосування препаратів, для етацизину та флекаїніду протипоказань та застережень щодо прийому разом з антикоагулянтами немає [2, 4]. У той самий час при застосуванні пропафенону слід дотримуватися обережності при одночасному прийомі варфарину, дозу останнього слід знижувати або ретельно контролювати [3].

Чи можна проводити електричну кардіоверсію на тлі прийому етацизину?

Згідно з резолюціями Ради експертів-аритмологів України 2015–2016 рр., етацизин у монотерапії та у складі комбінованої терапії може застосовуватися на будь-якому етапі ведення пацієнтів з пароксизмальною/персистуючою формами ФП, особливо «фокусного» вагусзалежного характеру [7]. Етацизин є ефективним ААП для контролю СР та профілактики персистуючої ФП після електроімпульсної терапії (ЕІТ) та транскатетерної деструкції субстрату аритмії [7, 8].

При обговоренні застережень щодо проведення ЕІТ з метою відновлення СР у пацієнтів із аритмією, зокрема ФП, слід враховувати необхідність попереднього усунення порушення електролітного статусу, якщо таке має місце, та заборону проводити ЕІТ при передозуванні препаратів наперстянки [5].

Варто розглянути вплив ААП на поріг стимуляції у пацієнтів, яким встановлено штучний водій ритму, оскільки ААП ІС класу можуть підвищувати поріг стимуляції до 5 разів від вихідного [9] (табл. 1).

Таблиця 1. Вплив ААП на поріг стимуляції [8]

Описаний вплив залежить від багатьох чинників, зокрема конкретного пацієнта, є широко варіабельним, але підвищення цього порогу більше ніж удвічі може призвести до неефективності стимуляції (стимуляція зазвичай налаштовується таким чином, що більше ніж у два рази перевищує запас надійності). Електроди, що вивільняють стероїди, за деякими даними, здатні нівелювати цей негативний вплив ААП [9].

Окремим пунктом щодо девайс-терапії порушень ритму важливо виділити застосування ААП у пацієнтів з імплантованими кардіовертерами-дефібриляторами (ІКД), оскільки відомо, що ААП ІА та ІІІ класів мають здатність до зниження порогу дефібриляції, а препарати ІС класу — до його підвищення (табл. 2). Згідно з вітчизняними рекомендаціями: «У цих ситуаціях, якщо кардіоверсія неефективна, слід припинити прийом небажаного препарату і повторити її, коли препарат буде повністю виведений» [5].

Таблиця 2. Вплив ААП на поріг дефібриляції [8]

ААП переважно 1С класу змінюють поріг дефібриляції; чим вищий поріг — тим більша використовується енергія для відновлення СР і тим швидше виснажується ІКД: потужність розряду ІКД становить до 40 Дж, підвищення порогу дефібриляції вище цього рівня призводить до неефективності кардіоверсії [9, 10].

Таким чином, можна зробити наступні висновки щодо ЕІТ на тлі прийому етацизину:

• вплив на зовнішню дефібриляцію (електричну кардіоверсію) етацизину малоймовірний, можливо, потребуватиме дещо більшої потужності розряду, але такі дослідження відсутні;
• вплив на роботу штучного водія ритму вкрай вірогідний, бажано уникати так само, як і інших ААП ІС класу; питання потребує вивчення;
• вплив на роботу ІКД саме етацизину невідомий, потребує вивчення, але швидше — бажано уникати.

Соталол чи етацизин — коли який препарат доцільніше застосовувати?

Соталол — неселективний блокатор β-адрено­рецепторів, належить до ІІІ класу ААП, виявляє негативні хроно- та інотропний ефекти, знижує автоматизм синусного вузла, уповільнює АВ-провідність, підвищує тонус бронхіальних м’язів [11]. Згідно з документами Всеукраїнської асоціації кардіологів України (2023), рекомендований при АВ-вузловій реципрокній тахікардії (з додатковими передсердно-шлуночковими з’єднаннями), вогнищевій АВ-вузловій тахікардії, суперечливо при аритмогенній кардіоміопатії правого шлуночка, для збереження ритму при ФП (без зниження фракції викиду лівого шлуночка серця) [5]. Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіо­логів (European Society of Cardio­logy — ESC) 2019 р., соталол не рекомендований при суправентрикулярній тахікардії як терапія першої лінії через ризик проаритмогенного ефекту та смерті, не згадується він у лікуванні передсердної тахікардії та тріпотіння передсердь, АВ-вузлової re-entry тахікардії та ортодромної АВ-реципрокної тахікардії [12].

Наразі соталол розглядається разом з аміодароном як альтернативна терапія за неефективності інших засобів при більшості порушень ритму. Офіційні показання до застосування соталолу включають профілактику рецидивів шлуночкової тахіаритмії, що загрожує життю, пароксизмальної передсердної тахікардії, пароксизмальної ФП, пароксизмальної АВ-вузлової реципрокної тахікардії, пароксизмальної АВ-реципрокної тахікардії за наявності додаткових провідних шляхів, пароксизмальної суправентрикулярної тахікардії після операції; лікування симптомної нестійкої шлуночкової тахіаритмії; підтримку нормального СР після конверсії ФП або тріпотіння передсердь [11].

Соталол має значний перелік протипоказань, переважна більшість яких зумовлена неселективним характером блокади бета-адренорецепторів цього засобу. Перелік протипоказань соталолу включає також і стани, які можна визначити як тяжке структурне ураження серця та які також є протипоказаннями до застосування ААП ІС класу, зокрема етацизину (застійна СН, гострий коронарний синдром, порушення провідності) [11]. Тож відповідаючи на запитання щодо переваг двох зазначених препаратів, можна спрощено запропонувати розглядати соталол швидше як альтернативний, не першої лінії засіб, який не є спеціально рекомендованим при екстрасистолії, виявляє характерні ефекти та ознаки неселективного блокатора бета-адренорецепторів. Етацизин буде більш доцільним при функціональних порушеннях ритму, зокрема вагус­зумовлених (в т.ч. екстрасистолії), має переваги при синдромах передчасного збудження шлуночків внаслідок функціонування додаткових шляхів проведення, при протипоказаннях до призначення блокаторів бета-адренорецепторів та пропафенону, наприклад при артеріальній гіпотензії, частоті шлуночкових скорочень <60 уд./хв, при феохромоцитомі, наявному бронхообструктивному синдромі тощо. Етацизин не має переваг при феохромоцитомі та бронхообструкції, але не погіршуватиме їх перебігу та не є протипоказаним при цих станах [2, 13].

Чи можна призначати етацизин пацієнтам з міокардитом, ендокардитом, при COVID-19?

Слід відзначити відсутність доказових даних щодо застосування етацизину в гострій фазі означених станів, спеціальні дослідження з цього приводу не проводили. Для ухвалення рішення щодо призначення пацієнту з міокардитом, ендокардитом чи при ураженні міокарда на тлі COVID-19 та супутніх порушень ритму серця етацизину чи взагалі ААП ІС класу важливе значення мають дві складові: наявність тяжких уражень міокарда (міокардит, ураження міокарда при COVID-19) та клапанів (у першу чергу при ендокардиті), які виступатимуть протипоказанням, та гострота процесу (за аналогією з гострим коронарним синдромом для міокардиту та ураження міокарда при COVID-19 — протипоказання щонайменше 3 міс після гострої події).

Втім, слід зазначити, що міокардіофіброз є частою причиною порушень ритму, при лікуванні яких вивчали саме етацизин. Так, у дослідженні О.С. Сичова та співавторів [13] міокардіофіброз був діагностований у 47% пацієнтів з персистуючою/пароксизмальною ФП або шлуночковою/суправентрикулярною екстрасистолією без значної органічної патології серця, яким призначали етацизин. У представленому дослідженні етацизин довів свою високу антиаритмічну ефективність [13].

Які особливості порушень ритму при гіпер- і гіпотиреозі? На що слід звернути увагу? Які препарати не можна застосовувати при порушеннях функції щитоподібної залози і чому?

Порушення функції щитоподібної залози (ЩЗ) часто асоційовані як із суправентрикулярними, так і вентрикулярними порушеннями серцевого ритму, а ведення кардіальної патології у таких пацієнтів потребує розуміння патогенетичних процесів при підвищеній чи зниженій функції ЩЗ [14, 15]. Більш того, в багатьох дослідженнях та метааналізах дисфункція ЩЗ асоційована з підвищеним ризиком серцево-судинних подій [15].

Найбільш вивчена проблема аритмій при тиреотоксикозі, а визначення функції ЩЗ є обов’язковим для діагностики причин ФП та деяких інших порушень ритму [5, 12, 14]. Навіть субклінічний гіпертиреоз та концентрація вільного тироксину на рівні найвищого квартилю при нормальних значеннях тиреотропного гормону асоційовані з підвищеною частотою ФП [15, 16].

У той же час існує дискусія щодо ризику розвитку аритмій при гіпотиреозі [17]. Так, в огляді Udovcic та спів­авторів [17] наголошується на тому, що гіпотиреоз у цілому асоційований з нижчою частотою аритмій. А в роботі Souza та співавторів [18], присвяченій експериментальному дослідженню впливу гіпотиреозу на розвиток аритмій, зазначається необхідність ретельного контролю інтервалу Q–T коригованого, який при такому клінічному стані часто є подовженим, що може призводити до розвитку шлуночкових, іноді фатальних, порушень ритму. Цікаво, що в цьому дослідженні вивчали метаболічний препарат ранолазин, який наразі застосовується також як ААП при ФП через вплив на струм натрію зі значним скороченням інтервалу Q–T коригованого та покращенням діастолічної релаксації [18–20]. Окремо слід відзначити, що тривалий гіпотиреоз супроводжується підвищеним ризиком розвитку атеросклеротичних уражень судин та аритмії, пов’язаної із цим патологічним станом [21].

Підсумовуючи, можна представити підходи до застосування деяких, зокрема ААП чи препаратів, що прямо чи опосередковано можуть впливати на порушення серцевого ритму при гіпер- та гіпофункції ЩЗ, наступним чином (табл. 3 та 4).

Таблиця 3. Особливості застосування кардіальних препаратів при гіпертиреозі

Таблиця 4. Особливості застосування кардіальних препаратів при гіпотиреозі

Чи є вірогідність того, що протипоказання до призначення ААП ІС класу, зокрема тяжке структурне ураження серця, можуть бути послаблені?

Останнім часом з’являється все більше публікацій, в яких відбувається «наступ» на традиційні протипоказання до ААП ІС класу в сенсі обґрунтування їх перегляду та пом’якшання. Такий напрямок дискусії пов’язаний із тим, що протипоказання були сформульовані на підставі досліджень ААП ІС класу, які сьогодні переважно не використовуються: морацизину (CAST I та CAST II), енкаїніду (CAST I) [22–24]. Фактично лише флекаїнід (учасник CAST I) сьогодні доступний на українському ринку, і саме тому показання до його застосування виглядають порівняно з такими пропафенону та етацизину найбільш жорсткими та обмеженими.

На останньому Конгресі аритмологів Європи (European Heart Rhythm Association — EHRA) 2024, який відбувся 7–9 квітня в Берліні (Німеччина), оприлюднено декілька таких досліджень. Зокрема Zylla та співавтори представили дослідження із назвою «Use of class IC antiarrhythmic drugs in patients with structural heart disease and implantable cardioverter defibrillator» [25]. У цій роботі автори припустили, що попередні дослідження можуть неадекватно відображати ефективність та безпеку застосування ААП ІС класу у пацієнтів із тяжкими структурними ураженнями серця з огляду на сучасний перелік таких препаратів та нові методи лікування, зокрема застосування пристроїв. Тому автори обрали категорію пацієнтів (у ретроспективному дизайні) з ІКД та структурним ураженням серця, які отримували ААП ІС класу у якості унікальних випадків через неефективність, побічні ефекти або неприйнятний ризик альтернативних терапевтичних варіантів. Усього в дослідження було включено 50 пацієнтів із 4 центрів третинного рівня (середній вік 48,5 року; 52% жінок), які відповідали означеним критеріям включення (рис. 1).

Рисунок 1. Причини порушення ритму в популяції дослідження M.M. Zylla та співавторів [25]

ДКМП — дилатаційна кардіоміопатія; ІКМП — ішемічна кардіоміопатія; ЗСН — застійна СН; ДисфМК — дисфункція мітрального клапана; ГОКМП — гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія; АКМППШ — аритмогенна кардіо­міопатія правого шлуночка серця.

У цьому дослідженні найпоширенішою патоло­гією були дилатаційна (42%) або ішемічна кардіоміопатія (26%) (медіана фракції викиду лівого шлуночка 45%). Показаннями до ААП були стійкі шлуночкові аритмії (58%), симптомні передчасні скорочення шлуночків (26%) або передсердні аритмії (16%). Середній термін спостереження становив 27,8 міс. Відсутність стійкої шлуночкової аритмії на тлі терапії ААП ІС класу становила 72% (рис. 2).

Рисунок 2. Ефективність ААП ІС класу у пацієнтів дослідження M.M. Zylla та співавторів [25]

У 19 (38%) хворих терапію ААП припинено (переважно внаслідок недостатньої ефективності), проаритмогенний ефект препаратів було запідозрено лише у 3 випадках (6%). Автори дійшли висновку про те, що в багатоцентровій когорті пацієнтів із ІКД та структурними порушеннями серця застосування ААП ІС класу пов’язане з низьким рівнем проаритмічних ефектів або серцево-судинної смертності. Більшість пацієнтів залишалися вільними від стійкої шлуночкової аритмії протягом періоду спостереження понад 2 роки [25].

Цікавим є ще одне повідомлення Конгресу EHRA 2024 щодо оцінки популяції пацієнтів EAST AFNET 4, які отримували препарати, що впливають на струм натрію (в цьому дослідженні — тільки пропафенон та флекаїнід) [26]. Автори акцентують увагу на даних щодо потенційних проаритмічних ефектів блокаторів натрієвих каналів флекаїніду та пропафенону у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями та необхідності уточнювати реальний стан цієї проблеми. У цьому аналізі оцінювали когорту пацієнтів зі стратегією раннього контролю ритму дослідження EAST-AFNET 4 [26]. Первинним результатом щодо безпеки було обрано композитний показник, що включав смерть, інсульт або серйозні побічні явища, пов’язані з терапією для контролю серцевого ритму, а до первинного результату щодо ефективності включали серцево-судинну смерть, інсульт та госпіталізацію через погіршення статусу СН або ознак гострого коронарного синдрому під час прийому ААП ІС класу пацієнтами із ранньою стратегією контролю ритму серця (n=1395) у EAST-AFNET 4. Флекаїнід або пропафенон отримували 689 пацієнтів (вік 69 років; CHA2DS2-VASc 3,2 бала); 177 — із СН; 41 — із попереднім інфарктом міокарда, шунтуванням коронарних артерій або перкутанним коронарним втручанням і 26 — із гіпертрофією лівого шлуночка >15 мм; середня тривалість терапії становила 1153 доби [26].

Первинний результат ефективності відмічали достовірно рідше (тобто менше випадків несприятливих подій) у пацієнтів, які отримували ААП ІС класу (3/100 (99/3316) пацієнто-років), ніж у пацієнтів, які ніколи не отримували цих засобів (4,9/100 (150/3083) пацієнто-років, p<0,001). Також виявляли менше первинних результатів безпеки у пацієнтів, які отримували ААП ІС класу (2,9/100 (96/3359) пацієнто-років), ніж у пацієнтів, які ніколи їх не отримували (4,2/100 (135/3220) пацієнто-років, скоригований p=0,015) (рис. 3). СР через 2 роки зберігався зіставно в групах, які отримували чи не отримували ААП ІС класу. Автори роблять сміливий висновок про те, що в дослідженні EAST-AFNET 4 довгострокова терапія флекаїнідом або пропафеноном виявилася безпечною для ефективної терапії контролю СР, включно з окремими пацієнтами зі стабільними серцево-судинними захворюваннями, такими як ішемічна хвороба серця та стабільна СН.

Рисунок 3. Кумулятивна частота первинного результату безпеки у всіх пацієнтів з ААП ІС класу (пропафеноном та флекаїнідом) у групі раннього контролю СР. Стабільне кардіальне захворювання: тяжке ураження коронарних артерій, СН, гіпертрофія міокарда [26]

B. Kokina та співавтори призначали етацизин пацієнтам з ФП після відновлення СР шляхом ЕІТ із ішемічною хворобою серця у 44,8% випадків, зокрема після інфаркту міокарда (10,8%) та перкутанного коронарного втручання (10,8%), а частка пацієнтів із СН сягала 69% [8].

Таким чином, не можна виключити в майбутньому пом’якшення існуючих протипоказань до застосування ААП ІС класу, які стосуються структурних уражень серця. Але дотепер офіційного рішення стосовно цього питання немає, і протипоказання застосовувати ці препарати при тяжкому структурному захворюванні серця залишаються чинними.

Як підсумок варто зазначити, що ААП ІС класу, зокрема етацизин, — засоби, які мають свої сильні сторони та позиції, які потребують застережень. Застосування цих ліків відповідно до діючої та затвердженої МОЗ України інструкції є надзвичайно важливим у роботі лікарів первинної ланки надання медичної допомоги. Призначення ААП при супутніх патологіях, як, наприклад, дисфункція ЩЗ, потребує розуміння патогенезу захворювання та обґрунтування застосування засобів для лікування кардіальної патології навіть 1-ї лінії. Позиція щодо протипоказань застосування ААП ІС класу при тяжкому структурному ураженні серця все активніше дискутується на міжнародному рівні, але наразі залишається без змін.

Список використаної літератури

• 1. Сидорова Н.М. (2024) Застосування етацизину в сучасній клінічній практиці сімейного лікаря в запитаннях та відповідях: фібриляція передсердь. Укр. мед. часопис, 1(159): 23–28.
• 2. Інструкція для застосування лікарського засобу Етацизин. mozdocs.kiev.ua/likiview.php?id=49132.
• 3. Інструкція для застосування лікарського засобу Пропанорм (пропафенон). mozdocs.kiev.ua/likiview.php?id=41984.
• 4. Інструкція для застосування лікарського засобу Ліксарит (флекаїнід). mozdocs.kiev.ua/likiview.php?id=49702.
• 5. Серцево-судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування. За ред. В.М. Коваленка, М.І. Лутая, Ю.М. Сіренка, О.С. Сичова. 6-те видання, переробл. і доповн. Київ: Четверта хвиля, 2023. 384 с.
• 6. Hindricks G., Potpara T., Dagres N. et al. (2020) 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. European Heart Journal, 42(5): 373–498.
• 7. Сидорова Н.М. (2021) Оновлення класифікації антиаритмічних засобів: королівський гамбіт для дослідників та практиків? Аналітичний огляд літератури. Сучасні аспекти військової медицини, 28(2): 214–235.
• 8. Kokina B., Strēlnieks A., Pupkeviča I. et al. (2021) Sinus Rhythm Maintenance After Electrical Cardioversion for Atrial Fibrillation in High-Risk Patients — Comparative Efficacy of Antiarrhythmic Medications. Proceedings of the Latvian Academy of Sciences. Section B. Natural, Exact, and Applied Sciences, 75(1): 32–39.
• 9. Ishikawa T. (2011) Effects of Anti-arrhythmic Drugs for Pacing Threshold and Defibrillation Threshold. J. Arrhyth., 27(3): 239–241.
• 10. Biffi M. et al. (2021) Is 40 Joules Enough to Successfully Defibrillate With Subcutaneous Implantable Cardioverter-Defibrillators? JACC Clin. Electrophysiol., 7(6): 767–776. doi: 10.1016/j.jacep.2020.11.001.
• 11. Інструкція для застосування лікарського засобу Соталол Сандоз (соталол). mozdocs.kiev.ua/likiview.php?id=50764.
• 12. Brugada J., Katritsis D.G., Arbelo E. (2020) 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC): Developed in collaboration with the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). European Heart Journal, 41(5): 655–720.
• 13. Сычев О.С., Романова Е.Н., Срибная О.В. (2016) Результаты клинического исследования «оценка эффективности и безопасности препарата этацизин у больных с нарушениями ритма без выраженной органической патологии сердца» Аритмологія, 3. http://www.olfa.ua/admin/files/products/etacizin/Etacizin_Sichov.pdf.
• 14. Сидорова Н.Н. (2006) Кардиологические проблемы дисфункции щитовидной железы. Серце і судини, 2: 9–14.
• 15. Dietrich J.W., Müller P., Leow M.K.S. (2022) Editorial: Thyroid hormones and cardiac arrhythmia. Frontiers in Endocrinology, 13. DOI: 10.3389/fendo.2022.1024476.
• 16. Baumgartner C. et al. (2017). Thyroid function within the normal range, subclinical hypothyroidism, and the risk of atrial fibrillation. Circulation, 136(22): 2100–16.
• 17. Udovcic M., Pena R.H., Patham B. et al. (2017) Hypothyroidism and the Heart. Metho­dist DeBakey cardiovascular journal, 13(2): 55–59.
• 18. Souza D.S. et al. (2022) Experimental hypothyroidism induces cardiac arrhythmias and ranolazine reverts and prevents the phenotype. Life Sci., 308: 120945.
• 19. Інструкція для застосування лікарського засобу Ранекса (ранолазин). mozdocs.kiev.ua/likiview.php?id=47125.
• 20. Saad M., Mahmoud A., Elgendy I.Y. et al. (2016) Ranolazine in Cardiac Arrhythmia. Clinical cardiology, 39(3): 170–178. doi.org/10.1002/clc.22476.
• 21. Sydorova N.N. (2012) Impact of thyroid dysfunction on natural course of coronary artery disease. In Book: Coronary artery diseases. Book 3. Edited by I. Chaikovsky and N. Sydorova. InTech, Croatia, 2012: 261–280.
• 22. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators (1989) Effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. New Engl. J. Med., 321(6): 406–412.
• 23. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial II (CAST) Investigators (1992) Cardiac Arrhythmia Suppression Trial II Investigators. Effect of the antiarrhythmic agent moricizine on survival after myocardial infarction. New Engl. J. Med., 327(4): 227–233. DOI: 10.1056/NEJM199207233270403.
• 24. Sydorova N. (2023) Class IC Antiarrhythmic Drugs: Informed Choice. Proceedings of the Latvian Academy of Sciences. Section B. Natural, Exact, and Applied Sciences, 77(2): 83–91. doi.org/10.2478/prolas-2023-0012.
• 25. Zylla M.M. et al. (2024) Use of class IC antiarrhythmic drugs in patients with structural heart disease and implantable cardioverter defibrillator. esc365.escardio.org/presentation/277629?query=IC%20antiarr.
• 26. Rillig A. et al. (2024) Safety and efficacy of long-term sodium channel blocker therapy for early rhythm control: the EAST-AFNET 4 trial. esc365.escardio.org/presentation/277340?query=EAST%20AFNET.

Надійшла до редакції/Received: 27.05.2024
Прийнято до друку/Accepted: 30.05.2024