Фармакотерапія остеоартриту: з чого розпочати? Огляд положень сучасних настанов

Типові особливості сучасного способу життя з його позитивними (збільшення середньої тривалості життя) та негативними (зростання поширеності ожиріння, гіподинамії) рисами зумовлюють розвиток численних різноманітних захворювань, перебіг яких супроводжується системним та локальним запаленням. Однією з провідних хвороб опорно-рухового апарату, яка виникає на тлі хронічного запалення та характеризується прогресуючим перебігом зі стійкою втратою працездатності, є остеоартрит (ОА). Після оголошення Всесвітньою організацією охорони здоров’я 2021–2030 рр. десятиліттям здорового старіння, ОА знаходиться в центрі уваги лікарів багатьох спеціальностей.

Згідно з результатами дослідження Global Burden of Disease Study (GBD) 2021, в якому аналізували поширеність ОА у 204 країнах протягом 1990–2020 рр., у 2020 р. ОА у світі відмічали у 595 млн осіб, тобто 7,6% населення світу, причому захворюваність на ОА у 2020 р. зросла на 132,2% порівняно з 1990 р. [1]. Сформувавши величезну базу даних, автори GBD 2021 зробили статистично обґрунтований прогноз щодо глобальної поширеності ОА у 2050 р.: порівняно з 2020 р. через 30 років очікується підвищення поширеності ОА колінних суглобів на 74,9%, кистей рук — на 48,6%, кульшових суглобів — на 78,6%, інших типів ОА — на 95,1% (рис. 1) [1].

Рисунок 1. Прогноз динаміки глобальної поширеності ОА протягом 2020–2050 рр., за даними GBD 2021 [1]

Згідно з прогнозами, у 2050 р. від ОА будуть страждати особи похилого віку, переважно жінки (>40 тис. випадків на 100 тис. населення у віковій когорті >55 років) [1]. «Тенденція до омолодження ОА», яку несміливо відзначали протягом останнього десятиліття серед осіб, які ледь переступили 40-річний рубіж, тепер стала типовою рисою сучасного перебігу захворювання: у 2019 р. у світі ОА відзначали у 32 971 701 особи віком 30–44 років і протягом цього року ще додатково діагностовано 7 794 008 нових випадків ОА в цій віковій групі [2].

Згідно з даними 2020 р., поширеність захворюваності на ОА в Україні становила >3 тис. випадків на 10 тис. населення, рівень захворюваності оцінювали як майже 500 осіб на 100 тис. населення [3], тобто в амбулаторній практиці у кожного 4-го хворого на прийомі (незалежно від спеціальності лікаря) відмічали ОА [4].

Сучасні настанови з лікування ОА: призначення нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) в якості терапії 1-го вибору

Сучасні принципи терапії ОА висвітлені в багатьох настановах; відомі авторитетні організації присвятили цій проблемі спеціалізовані рекомендації: Європейський альянс ревматологічних асоціацій (European Alliance of Associations for Rheumatology — EULAR) представив оновлені положення щодо лікування ОА кисті у 2018 р. [5], Міжнародне товариство досліджень ОА (Osteoarthritis Research Society Inter­national — OARSI) презентувало у 2019 р. настанови з нехірургічного лікування ОА колінних, кульшових суглобів [6]. Цього року Американський коледж ревматології/Фундація артриту (American College of Rheumatology/Arthritis Foundation — ACR/AF) опублікували оновлені положення щодо терапії ОА кисті, колінних, кульшових суглобів [7]. У кожній із зазначених настанов використовували систему градації якості аналізу, розробки та оцінки рекомендацій (Grade of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation — GRADE), тобто усі сформульовані положення базуються на даних доказової медицини. Кожна із зазначених настанов передбачає немедикаментозне, фармакологічне та хірургічне лікування, але в цьому огляді ми сфокусуємося саме на фармакотерапії 1-ї лінії.

Слід зазначити, що усі вищезазначені настанови мають як декілька схожих, так і різних положень. Експерти EULAR, OARSI та ACR/AF одностайно підтримують доцільність підвищення обізнаності хворих щодо природи ОА та нефармакологічного лікування: дотримання здорового способу життя, регулярного виконання фізичних вправ, уникнення значних навантажень та підтримання нормальної/зменшення надмірної маси тіла, застосування йоги, тай-чи та фізіотерапії [5–7]. Перші розбіжності можна знайти саме в рекомендаціях щодо фармакотерапії 1-ї лінії (табл. 1).

Таблиця 1. Порівняння положень настанов EULAR, OARSI, ACR/AF щодо застосування НПЗП у лікуванні ОА

У настановах EULAR, OARSI та ACR/AF відзначається, що першим кроком у медикаментозному лікуванні хворих на ОА, незалежно від локалізації патологічного процесу, повинно бути призначення НПЗП, але експерти EULAR та OARSI наполягають на початковому застосуванні топічних НПЗП з урахуванням їх кращого профілю безпеки порівняно з пероральними НПЗП [5, 6], тоді як представники ACR/AF вважають більш доцільним призначення пероральних НПЗП, підкреслюючи, що такі поведінкові звички, як, наприклад, часте миття рук, асоційовані з механічним виведенням топічних НПЗП та, відповідно, їх нижчою ефективністю [7]. Експерти EULAR, OARSI та ACR/AF поділяють думку щодо застосування пероральних НПЗП у якомога нижчій дозі з мінімальною тривалістю прийому.

Рекомендації EULAR

Розглядаючи особливості застосування пероральних НПЗП, експерти EULAR лише зазначають, що «пероральні анальгетики, зокрема НПЗП, слід застосовувати з метою зменшення вираженості симптомів протягом обмеженого часу» (рівень доказовості 1а, сила рекомендації А), а в коментарях наводять виключно результати застосування парацетамолу [5]. Слід зазначити, що, за сучасною фармакологічною класифікацію, парацетамол не належить до групи НПЗП через відсутність у нього протизапальної активності, його розглядають як представника клінічної групи анальгетиків-антипіретиків. Неодноразове підкреслення в рекомендаціях EULAR слабої/недостатньої ефективності парацетамолу в лікуванні ОА та відсутність у них будь-яких згадувань щодо результативності застосування справжніх НПЗП робить цю настанову дещо однобокою.

Рекомендації OARSI

Зовсім інший підхід представлено в настанові OARSI: сформулювавши сильну рекомендацію щодо першочергового застосування топічних НПЗП, експерти цієї організації детально описують другий крок — призначення пероральних НПЗП [6]. За умови відсутності супутніх захворювань, генералізації болю та появи ознак депресії, рекомендується спочатку призначати неселективні НПЗП, за необхідності комбінувати неселективний НПЗП з ІПП (див. табл. 1), на третій сходинці знаходиться застосування селективних НПЗП, здатних інгібувати ЦОГ-2 [6]. Єдиний випадок, коли рекомендується надавати перевагу інгібіторам ЦОГ-2, починаючи пероральну терапію одразу з їх застосування, є наявність супутньої гастроінтестинальної патології. Кардіоваскулярну коморбідність та кволість вважають підґрунтям для першочергового застосування внутрішньосуг­лобових ін’єкцій кортикостероїдів та гіалуронової кислоти; тобто експерти OARSI рекомендують відмовитися від призначення пероральних НПЗП таким хворим. У настанові OARSI не порівнюються ефективність та безпека різноманітних неселективних НПЗП та не вказується, якому саме представнику цієї групи доцільно надавати перевагу [6].

Слід навести ще один факт, який детально обговорений у попередній настанові OARSI (2014) [8]. Експерти OARSI підтримали застосування неселективних НПЗП, особливо при ОА колінних суглобів без супутньої патології, за умов наявності останньої — рекомендували призначати неселективні НПЗП разом з ІПП (рис. 2).

Рисунок 2. Переваги та недоліки застосування неселективних НПЗП [8]

Крім цього, експерти OARSI зауважили, що, хоча прийом селективних інгібіторів ЦОГ-2 асоційований з низькою вірогідністю розвитку ерозивних ускладнень (відносний ризик 0,23; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,07–0,76) порівняно з неселективними НПЗП, але їх застосування достовірно частіше провокує розвиток кардіоваскулярних ускладнень (рис. 3).

Рисунок 3. Переваги та недоліки застосування пероральних ЦОГ-2-селективних інгібіторів ЦОГ-2 [8]

Рекомендації ACR/AF

Представники ACR/AF наполягають на початку фармакотерапії ОА саме з пероральних НПЗП (рис. 4), причому американські експерти не деталізують, який це повинен бути НПЗП — селективний чи неселективний, а також не уточнюють бажану діючу речовину [7].

Рисунок 4. Фармакотерапія ОА, схвалена ACR/AF [7]

Представники ACR/AF неодноразово підкреслюють, що «пероральні НПЗП залишаються основою фармакотерапії ОА та настійно рекомендуються до застосування. Пероральні НПЗП є початковими пероральними препаратами вибору в лікуванні ОА, незалежно від анатомічної локалізації патологічного процесу; вони рекомендовані порівняно з усіма іншими доступними пероральними засобами» [7].

Рекомендації VA/DoD

Протягом останніх років у нашій країні значно зросла кількість ОА травматичного походження, зазвичай його діагностують у військових та цивільних осіб, які постраждали від російського терору. З огляду на це наведемо основні положення настанови, розробленої Управлінням в справах колишніх військовослужбовців та Міністерством оборони США (Office of the Veterans Affairs and Department of Defense — VA/DoD) [9]. За необхідності призначити лікування хворим на ОА американські військові лікарі користуються наступними положеннями: «У пацієнтів, які не мають протипоказань щодо фармакотерапії, слід розглянути доцільність призначення ацетамінофену або пероральних НПЗП в якості терапії 1-ї лінії (рівень доказовості В) [9]. Експерти VA/DoD так пояснюють своє ставлення щодо вибору НПЗП: «Існуюча класифікація НПЗП передбачає розподіл препаратів цієї групи на неселективні, умовно селективні та селективні, але Управління з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (US Food and Drug Administration — FDA) розглядає усі ці препарати як єдиний клас НПЗП, включаючи целекоксиб, тому що усі вони мають подібні застереження та протипоказання до застосування» [9]. У настанові пропонується обирати НПЗП, враховуючи ризик гастроінтестинальних ускладнень (табл. 2).

Таблиця 2. Вибір препарату при ініціації НПЗП-терапії згідно з рекомендаціями VA/DoD [8]

Вибір оптимального НПЗП для лікування ОА

Враховуючи різне ставлення експертів EULAR, OARSI, ACR/AF та VA/DoD до застосування НПЗП у лікуванні ОА, спробуємо поєднати ключові положення цих настанов. Настанови EULAR, OARSI рекомендують починати фармакотерапію ОА з топічних НПЗП [5, 6], ACR/AF та VA/DoD — наполягають на першочерговому застосуванні пероральних НПЗП, особливо при ОА кисті [7, 9]. Більшість рекомендацій не виділяє який-небудь препарат з групи НПЗП, але експерти OARSI підтримують першочергове застосування неселективних НПЗП в осіб без супутньої патології, з поширеним больовим синдромом та депресією [7]. Дві настанови рекомендують обирати НПЗП з урахуванням наявності та типу супутньої патології, вважаючи застосування неселективних НПЗП більш доцільним в осіб з мінімальним/середнім гастроінтестинальним ризиком [7, 9]. Таким чином, для більшості пацієнтів в якості ініціальної фармакотерапії ОА, особливо з ОА кисті, може буде рекомендований неселективний НПЗП.

«Золотим» стандартом НПЗП-терапії визнаний диклофенак; його ефективність та безпека в лікуванні ОА різної локалізації підтверджені численними клінічними дослідженнями та метааналізами. В одному великомасштабному метааналізі (n=146 524; 176 досліджень) доведено, що анальгезивний ефект диклофенаку (150 мг/добу) перевищує такий целекоксибу (200 мг/добу), напроксену (1000 мг/добу), ібупрофену (2400 мг/добу) [10]. При цьому вірогідність розвитку значних гастроінтестинальних побічних дій на тлі застосування диклофенаку нижча, ніж при прийомі напроксену, ібупрофену та зіставна з такою целекоксибу [10].

Автори іншого великомасштабного метааналізу, що ґрунтується на результатах 192 досліджень (n=102 829) та присвячений аналізу доцільності застосування 90 різних лікарських засобів у схемах лікування ОА, визначили 2 найбільш ефективні препарати, одним з яких став пероральний диклофенак [11].

Серед багатьох торговельних марок диклофенаку на особ­ливу увагу заслуговує ретардна форма диклофенаку, а саме Диклоберл^® Ретард (Вerlin-Chemie/Menarini). Кожна тверда капсула Диклоберл^® Ретард містить 100 мг мікрогранул диклофенаку натрію, які дозволяють пролонгувати дію активної речовини за рахунок послідовного та повільного їх розчинення, що асоційовано зі швидким нівелюванням болю та підтриманням оптимально тривалої концентрації диклофенаку в сироватці крові [12]. Перевагу Диклоберл^® Ретард підтверджують результати технологічного аналізу, в якому порівнювали деякі фармакологічні параметри диклофенак натрійвмісних препаратів пролонгованої дії [13]. Доведено, що мінімальну кількість допоміжних речовин містить саме Дик­лоберл^® Ретард. У штучному кислому шлунковому середо­вищі досліджувані препарати продемонстрували майже однакові показники стабільності, тоді як у штучному кишковому середовищі Диклоберл^® Ретард ефективніше вивільнював більшу кількість активної речовини протягом 4-годинної експозиції [13].

Висновок

Зростання глобальної поширеності ОА, «омолодження» популяції хворих зумовлюють ймовірність збільшення кількості хворих з цією патологією. Діючі міжнародні рекомендації EULAR, OARSI, ACR/AF та VA/DoD вважають НПЗП «ядром» ініціальної терапії ОА. На думку експертів ACR/AF та VA/DoD, кращим вибором є призначення пероральних НПЗП; представники OARSI, VA/DoD рекомендують розпочинати лікування з пероральних неселективних НПЗП. Оптимальним неселективним НПЗП для лікування ОА можна вважати диклофенак (Диклоберл^® Ретард) через доведену ефективність, безпеку та кращі фармакологічні характеристики ретардної форми.

Список використаної літератури

• 1. GBD 2021 Osteoarthritis Collaborators (2023) Global, regional, and national burden of osteoarthritis, 1990–2020 and projections to 2050: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet Rheumatol., 5(9): e508–e522. doi: 10.1016/S2665-9913(23)00163-7.
• 2. He Y., Jiang W., Wang W. (2024) Global burden of osteoarthritis in adults aged 30 to 44 years, 1990 to 2019: results from the Global Burden of Disease Study 2019. BMC Musculoskelet. Disord., 25(1): 303. doi: 10.1186/s12891-024-07442-w.
• 3. Коваленко В.М., Головач І.Ю., Борткевич О.П. та ін. (2020) Остеоартрит/Остеоартроз: клінічна настанова. Київ.
• 4. Біловол О.М., Князькова І.І. (2022) Остеоартрит. Ліки України (Medicine of Ukraine), 5–6: 261–262.
• 5. Kloppenburg M., Kroon F.P., Blanco F.J. (2019) 2018 update of the EULAR recommendations for the management of hand osteoarthritis. Ann. Rheum. Dis., 78(1): 16–24. doi: 10.1136/annrheumdis-2018-213826.
• 6. Bannuru R.R., Osani M.C., Vaysbrot E.E. (2019) OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage, 27(11): 1578–1589. doi: 10.1016/j.joca.2019.06.011.
• 7. Kolasinski S.L., Neogi T., Hochberg M.C. (2020) Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Rheumatol., 72(2): 220–233. doi: 10.1002/art.41142.
• 8. McAlindon T.E., Bannuru R.R., Sullivan M. (2014) OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage, 22(3): 363–388. doi: 10.1016/j.joca.2014.01.003.
• 9. Department of Veterans Affairs Department of Defense (2014) VA/DoD clinical practice guideline for the non-surgical management of hip & knee osteoarthritis; pp. 1–126. http://www.healthquality.va.gov/guidelines/CD/OA/VADoDOACPGFINAL090214.pdf Version 1.0.
• 10. van Walsem A., Pandhi S., Nixon R.M. (2015) Relative benefit-risk comparing diclofenac to other traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs and cyclooxygenase-2 inhibitors in patients with osteoarthritis or rheumatoid arthritis: a network meta-analysis. Arthritis Res. Ther., 17(1): 66. doi: 10.1186/s13075-015-0554-0.
• 11. da Costa B.R., Pereira T.V., Saadat P. (2021) Effectiveness and safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs and opioid treatment for knee and hip osteoarthritis: network meta-analysis. BMJ, 375: n2321. doi: 10.1136/bmj.n2321.
• 12. Інструкція Диклоберл^® Ретард. compendium.com.ua/dec/275098/.
• 13. Kołodziejczyk M.K., Kołodziejska J., Zgoda M.M. (2012) Właściwości technologiczne i farmakoterapeutyczne wybranych produktów leczniczych o modyfikowanym uwalnianiu soli sodowej diklofenaku [Technological and pharmacotherapeutic properties of selected drugs with modified release of diclofenac sodium]. Polim. Med., 42(2): 121–132.

Надійшла до редакції/Received: 16.05.2024
Прийнято до друку/Accepted: 20.05.2024