Травма хребта та спинного мозку. Надання невідкладної допомоги

При травмі хребта можуть відмічатися випадки з ураженням спинного мозку (СМ) або без такого. Усі травми хребта і СМ розподіляються на відкриті (з порушенням цілісності шкірних покровів у місці травми) і закриті (без таких). До відкритих пошкоджень хребта належать вогнепальні, колото-різані поранення, а вони розподіляються на проникаючі та непроникаючі.

Найпоширенішим механізмом закритої травми хребта є надмірне згинання рухових відділів під впливом травмуючого фактора. Будь-яке пошкодження хребта та СМ класифікується за ступенем порушення провідності СМ: з повним порушенням провідності СМ, частковим його порушенням, відсутністю порушень провідності.

За характером пошкоджень анатомічних структур хребта виділяють пошкодження зв’язкового та зв’язково-суглобового апарату з вивихами та підвивихами хребців; щілини міжхребцевих дисків та їх зсув; тріщини тіл хребців, переломи (компресійні, уламкові та поперечні); переломи дужок у суглобових, поперекових та остистих відростках; комбіновані переломи тіл та дужок зі зсувом та без зсуву відламків. Виявляють тяжкі комбіновані пошкодження хребта, СМ, внутрішніх органів, грудної та черевної порожнини, які супроводжуються внутрішніми та зовнішніми кровотечами, скелетною та черепно-мозковою травмою.

Невідкладна допомога надається в перший період, тобто в період спінального шоку. При спінальному шоку виникає гальмування функції СМ нижче рівня його ураження. Глибина та тривалість спінального шоку залежать від тяжкості та рівня травми СМ. Спінальний шок є особливим станом СМ і характеризується виснаженням нервових клітин з наступним охоронним гальмуванням. Одночасно розвивається парабіоз провідників, який клінічно виявляється порушенням провідності і рефлекторної діяльності СМ нижче місця ураження у вигляді парезу, параплегій, гіпестезії та анестезії, розладами функції тазових органів. Спінальний шок може відмічатися до 2–8 тиж та навіть років. Парабіоз може стати незворотним із загибеллю елементів СМ. Розрізняють повний анатомічний розрив СМ, частковий або половинний.

Ураження структур СМ стають причиною серйозних функціональних розладів з боку серцево-судинної системи, судинного тонусу, порушення дихання. Чим вищий рівень травми, тим більшим є порушення дихання. При високій травмі, особливо у шийному відділі, можливий висхідний набряк СМ, що призводить до компресії життєво важливих центрів. Може відмічатися дихальна недостатність, зумовлена обструкцією дихальних шляхів і порушенням дренажної функції бронхів.

Можуть бути порушені моторика шлунка, функція підшлункової залози, циротичні зміни в печінці, множинні крововиливи і гострі виразки шлунка та кишечнику.

На догоспітальному етапі надзвичайно важливо відрізнити за клінічною картиною фізіологічний розрив СМ від морфологічного.

Повне порушення характеризується в’ялим симетричним паралічем м’язів нижче рівня пошкодження; випадінням всіх видів чутливості за провідниковим типом та всіх рефлексів; тяжкі порушення функції тазових органів. У хворих із синдромом часткового порушення провідності СМ виявляють парези м’язів різного ступеня вираженості, найрізноманітніші розлади чутливості. До найбільш частих клінічних форм пошкодження СМ належать струс, забій та стиснення.

Надання невідкладної допомоги

Головною особливістю реанімації при тяжкій травмі хребта та СМ є необхідність швидкого встановлення діагнозу з наступним усуненням розладів дихання та кровообігу, які становлять загрозу для життя хворого. Необхідно оцінити тяжкість стану хворого (ITLS), провести первинний огляд та експрес-огляд; визначити, чи потребує хворий реанімаційних заходів; визначити послідовність невідкладних заходів у зв’язку з тим, які порушення життєво важливих функцій потребують негайної кореляції.

Надалі потрібно з’ясувати характер травми, тобто визначити, чи має місце «чиста» спінальна травма, чи вона поєднується з іншими пошкодженнями. У разі поєднаної травми необхідно вжити заходів, які спрямовані на усунення патології, що є супутньою спінальній травмі: зупинити кровотечу, усунути гостру дихальну недостатність, компенсувати гіповолемію, загрозливу для життя хворого.

У хворих із гострою дихальною недостатністю у критичному стані є необхідним екстрене відновлення дихальних шляхів, забезпечення адекватного газообміну. Інтубацію дихання таким хворим слід здійснювати на фоні спонтанного дихання, а також при частково збереженій свідомості — в умовах наркозу. При травмі хребта в шийному та верхньогрудному відділах замість ендотрахеальної інтубації більш доцільною є термінова трахеостомія або конікотомія.

Апное, термінальний тип дихання, тахіпное 40–50 дихальних рухів за 1 хв і брадипное нижче 10 за 1 хв потребують переведення хворого на штучну вентиляцію легень. Якщо розвивається термінальний стан, то необхідно проводити серцево-легеневу реанімацію в поєднанні з екстреним усуненням дефіциту об’єму циркулюючої крові.

Транспортування хворого з травмою хребта та СМ слід здійснювати тільки у разі забезпечення іммобілізації — обмеження рухливості хребта (ОРХ). Метою ОРХ є профілактика вторинних пошкоджень чи їх обмеження під час транспортування.

Травма ОРХ: ОРХ слід використовувати у потерпілих з клінічними показаннями або у разі, коли оцінка травми хребта неможлива, при механізмі травми високого ризику. ОРХ слід виконувати в анатомічному (нейтральному) положенні. Часто для цього необхідно використовувати вакуумні матраци, ремені мають лежати над стабільними кістковими структурами. Слід уникати проходження ремнів над шиєю, пупком та колінами.

Потерпілих, у яких проведено іммобілізацію хребта і є ризик виникнення непрохідності дихальних шляхів, потрібно увесь час контролювати. ОРХ знижує ймовірність додаткових травм. Встановлено, що тривала іммобілізація потерпілого на іммобілізаційному щиті може призводити до посиленої роботи дихання, а також підвищувати ризик аспірації та виникнення пролежнів.

Для пацієнтів, які потребують ОРХ і розміщені на ношах екстреної медичної допомоги, головний кінець нош має бути піднятим на 30°, щоб забезпечити догляд за диханням та зменшити набряк мозку. ОРХ використовується у таких випадках: деформація хребта, біль, зниження чутливості, закрита травма та зниження рівня свідомості, високоенергетична травма після інтоксикації наркотичними речовинами чи алкоголем, наявність симптомів вогнищевого ураження центральної нервової системи і в першу чергу СМ.

Якщо показано використання ОРХ, його слід виконати до того, як переміщувати пацієнта. Перед початком вивільнення слід стабілізувати шийний відділ хребта разом з цілим хребтом. Необхідно записати наявність пульсу, моторної та сенсорної реакції до та після переміщення.

У кожному випадку виявлення клінічних показань до використання ОРХ слід правильно накласти шийний комірець відповідного розміру, щоб зменшити рухливість шийного відділу хребта.

Короткий спінальний щит використовується для іммобілізації потерпілого, який перебуває в положенні, за якого використання довгого спінального щита неможливе.

Негайна евакуація та швидке вивільнення

Пацієнтів, що перебувають усередині автомобіля, після дорожньо-транспортної пригоди, спочатку зазвичай іммобілізують за допомогою короткого спінального щита, а потім переміщують на довгий спінальний щит. Хоча це найкращий спосіб вивільнення потерпілих з потенційним пошкодженням хребта, у деяких випадках слід використовувати швидкий метод. У пацієнтів, які можуть самостійно вибиратися, надягнувши шийні коміри, хребет менш рухливий, ніж у потерпілих, яких вивільняють рятувальники.

Існують ситуації, в яких необхідно проводити негайну евакуацію. Це ситуації, за яких наявна безпосередня загроза для життя потерпілого у зв’язку з небезпекою навколишнього середовища. У деяких ситуаціях може не бути часу на використання будь-якого професійного методу вивільнення, крім відтягування постраждалого в безпечне місце. Швидке вивільнення проводять, якщо під час огляду ITLS виявлено стан, що загрожує життю і потребує втручання протягом 1–2 хв. У цій ситуації слід діяти негайно, проте можна здійснити стабілізацію постраждалого під час вивільнення. Швидке вивільнення необхідно здійснювати при непрохідності дихальних шляхів, які неможливо усунути застосуванням модифікованого прийому виведення нижньої щелепи чи санації; зупинці серця або дихання; травмах грудної клітки або дихальних шляхів, за яких необхідне використання допоміжної вентиляції, і тяжкому шоку або кровотечі, яку неможливо зупинити.

У разі підозри на травму хребта звичайним способом ОРХ є фіксація до спінального щита з голови до п’ят. Переміщення на щит має проводитися дуже обережно і скоординовано, щоб запобігти виникненню вторинних пошкоджень.

У людини, що лежить на животі, голова найчастіше повернута на бік. У такому разі нейтральне положення голови можна забезпечити одним із трьох можливих способів: до початку переміщення перевести голову пацієнта в центральне положення (обличчям до землі); поступово перевести голову пацієнта в нейтральне положення під час переміщення; утримувати голову у виявленому положенні під час переміщення, потім перевести голову в нейтральне положення після переміщення.

При порушенні дихання виокремлюють 3 варіанти розвитку подій, що визначають дії рятувальника: потерпілого, який не дихає або має виражену дихальну недостатність, слід негайно перевернути на спину з метою відновлення прохідності дихальних шляхів, а потім переміщати на щит уже з положення лежачи на спині; потерпілого з профузною кровотечею з ротової або носової порожнини не потрібно повертати на спину, щоб запобігти аспірації крові: пацієнта слід обережно стабілізувати і транспортувати в положенні на боку; потерпілого з прохідними дихальними шляхами і нормальним диханням одразу повернути на іммобілізаційний щит.

Фіксуючи пацієнта на ношах або щиті, необхідно використовувати відповідні ремні. Вони мають бути достатньо широкими, щоб не перетискати тканини.

Спочатку слід закріпити тулуб, потім нижні кінцівки і насамкінець голову. Ремені мають перетинати таз і грудну клітку, їх потрібно закріпити так, щоб запобігти ковзанню пацієнта в разі транспортування в екстрену медичну допомогу. Треба, щоб ремні не проходили в місці переломів.

Якщо голова і шия дещо нахилені в бік, а в пацієнта виникає біль при спробі їх виправлення, їх слід зафіксувати у виявленому положенні. Те саме стосується непритомних постраждалих, їх слід зафіксувати в такому положенні не застосовуючи сили. Підіймати постраждалого на носилки необхідно одразу в один захід (3–5 осіб). Необхідно дотримуватися правила, що потерпілого з травмою хребта укладають на носилки лише 1 раз. У разі травми в шийному відділі хребта транспортування має проводитися в положенні постраждалого на спині незалежно від наявності щита.

Алгоритм надання термінової медичної допомоги при травмі хребта та СМ на догоспітальному етапі

Основні принципи

Лікування супутніх небезпечних для життя пошкоджень, відновлення вільної прохідності дихальних шляхів, а при гострій дихальній недостатності — штучна вентиляція легень.

Знеболення, транспортна іммобілізація, підтримання зниженого периферичного судинного тонусу — рання терапія метилпреднізолоном.

При травмі хребта без пошкодження СМ знеболювальна терапія проводиться метамізолом натрію, закисом азоту з киснем. Накладається шийний комірець незалежно від рівня пошкодження хребта. Слід обережно покласти постраждалого на носилки (щит). Проводять транспортування потерпілого в нейрохірургічне або травматологічне відділення.

При травмі хребта з пошкодженням СМ виключають наявність супутньої патології (напружений пневмоторакс/гемоторакс, травма органів черевної порожнини, внутрішня та зовнішня кровотеча). У разі збільшення вираженості дихальної недостатності внаслідок напруженого пневмотораксу проводять термінову пункцію та катетеризацію плевральної порожнини у 2-му міжреберному проміжку по середньоключичній лінії.

При наростаючій гострій дихальній недостатності внаслідок гемотораксу проводиться термінова пункція плевральної порожнини у 6–7-му міжреберному проміжку по задній аксилярній лінії. Проводиться відновлення прохідності верхніх дихальних шляхів (за необхідності аж до конікотомії та ендотрахеальної інтубації).

Висновки

Усіх травмованих потерпілих слід оцінювати однаково, застосовуючи первинний огляд ITLS, який передбачає коротку неврологічну оцінку.

Догоспітальне лікування потерпілого асоціюється з ОРХ та з використанням іммобілізаційного спінального щита, проте рішення про його використання під час транс­портування має бути осмисленим та визначитися ситуаційно.

Метою ОРХ є профілактика вторинних пошкоджень чи їх обмеження під час транспортування, особливо при ураженні СМ.

ОРХ слід використовувати також у випадку, коли неможливо адекватно оцінити потерпілого на наявність травми хребта.

Список рекомендованої літератури

• 1. Заруцький Я.Л., Білий В.Я. (ред.) (2008) Воєнно-польова хірургія. Фенікс, Київ, 546 с.
• 2. Елсон Р.Л., Ган К.Г., Кемпбелл Дж.Е. (Пер. з англ.) (2023) International trauma life support. Догоспітальна допомога при травмах. Волосовець А.О., Зозуля І.С., Вербицький І.В. та ін. (ред.). ВСВ «Медицина», Київ, 418 с.
• 3. Зозуля І.С., Волосовець А.О. (ред.) (2023) Медицина невідкладних станів. ВСВ Медицина, Київ, 559 с.
• 4. Порядок надання домедичної допомоги постраждалим при масивній зовнішньої кровотечі, затверджений наказом МОЗ України від 9 березня 2022 р. № 441.

Надійшла до редакції/Received: 20.04.2024
Прийнято до друку/Accepted: 27.04.2024