Особливості клінічної діагностики посттравматичного стресового розладу з психотичними симптомами

Вступ

Станом на 2016 р. поширеність посттравматичного стресового розладу (ПТСР) в Україні серед учасників бойових дій становила 10–15%, на червень 2017 р. ПТСР відмічали у 60–70 тис. учасників Антитерористичної операції (АТО), що становило 20–25% загальної кількості учасників АТО. Низка досліджень доводить, що частка ПТСР становить 10–50% усіх медичних наслідків бойових дій [1]. За період повномасштабного вторгнення російської федерації на територію України відмічається тенденція до зростання захворюваності на ПТСР відносно вищезазначеної кількості. Серед випадків ПТСР звертає на себе увагу збільшення кількості пацієнтів з додатковими (вторинними) симптомами. Зокрема, за даними Національної служби здоров’я України, у 2023 р. кількість пацієнтів з ПТСР зросла майже в 4 рази порівняно з 2021 р., а за перші 2 міс 2024 р. діагноз встановлено фактично такій самій кількості пацієнтів, як за весь 2021 р. Показники в розрізі цифр за роками виглядають так: 2021 р. — 3167, 2022 р. — 7051, 2023 р. — 12 494, 2024 р. — 3292 пацієнти (станом на 06.03.2024 р.) [2].

Серед проявів ПТСР додаткові симптоми являють собою окрему категорію ознак у класифікаторах хвороб Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSMV) та Міжнародній класифікації хвороб 11-го перегляду (МКХ-11), які не є обов’язковими для встановлення діагнозу, але їх наявність впливає на тяжкість перебігу захворювання. Серед додаткових окреме значення мають психотичні прояви (включення), яке полягає в їх подібності до групи захворювань психотичного регістру психіатричних нозологій. Нерозуміння відповідних діагностичних дефініцій може призвести до помилкового встановлення психотичного діагнозу та, як наслідок, збільшення випадків стигматизації серед учасників бойових дій та в суспільстві. У зв’язку з цим важливо проводити диференційну діагностику психотичних симптомів на загальнопсихопатологічному рівні з подальшим чітким встановленням діагнозу. Коректне визначення нозології ПТСР як основ­ного захворювання, а психотичних включень — як його ускладнення, має принципове терапевтичне, прогностичне та соціальне значення.

Мета: дослідити клінічні відмінності проя­вів та перебігу психотичних симптомів при ПТСР та ендогенних психотичних захворюваннях (ЕПЗ), дослідити вказані особливості порівняно з перебігом ПТСР з іншими видами додаткових симптомів та без них.

Об’єкт і методи дослідження

Проведено аналіз наукових джерел, контингенту пацієнтів, що мали досвід переживання психотравмуючих чинників бойових дій, у яких діагностовано ПТСР з різними видами додаткових симптомів, у тому числі психотичними симптомами. Використовували наступні підходи до діагностики: вивчення катамнезу військовослужбовців з ПТСР, які лікувалися в закладі охорони здоров’я Міністерства оборони України, визначення критеріїв діагностики, дослідження симптомів, диференційна діагностика.

Загальні визначення та поняття

Впродовж 1-го місяця після експозиції травматичної події може виникнути гостра реакція на стрес (ГРС), яка за МКХ-11 перенесена до розділу факторів, що впливають на здоров’я, та не вважається психічним розладом і минає самостійно протягом декількох тижнів–місяців [3]. Згідно з DSM-V, основна різниця між ГРС та ПТСР полягає у тривалості періоду після травматичної події — при ГРС до 1 міс, при ПТСР — більше 1 міс. Тобто ПТСР може виникнути після ГРС або після латентного періоду тривалістю від декількох тижнів до 6 міс, у рідкісних випадках — до декількох років [3]. Так, у DSMV окремо виділяють тип ПТСР з відстроченим початком, якщо розлад діагностовано пізніше, ніж через 6 міс після травматичної події.

ПТСР — нозологічний діагноз, який, згідно із сучасним класифікатором психіатричних хвороб DSM-V, характеризується наступними критеріями симптомів, що тривають щонайменше протягом 1 міс (критерій F за DSM-V) [4]:

1. Наявність травматичної стресової події (критерій A за DSM-V).

2. Повторне переживання симптомів події, що включають нічні кошмари та (або) флешбеки чи інтрузії (критерій В за DSM-V).

3. Уникнення думок, ситуацій, місць та людей, які нагадують про травматичну подію (критерій С за DSM-V).

4. Негативні думки та настрій (критерій D за DSM-V).

5. Симптоми підвищеної збудливості, такі як дратівливість, проблеми з концентрацією уваги та порушення сну (критерій E за DSM-V).

6. Значне страждання людини або порушення її діяльності (критерій G за DSM-V).

7. Відсутність інших причин, які б могли пояснити ці симптоми (критерій H за DSM-V).

У МКХ-11 5-й обов’язковий симптом, що перелічений вище, замінений на стійке відчуття підвищеної поточної загрози, наприклад надмірна пильність або посилена реакція на такі подразники, як несподівані шуми [5].

Перебіг ПТСР визначають як гострий — коли симптоми зберігаються впродовж <3 міс, і хронічний — коли симптоми зберігаються ≥3 міс [3].

Виділяють наступні ступені тяжкості: відсутній, легкий, помірний та тяжкий залежно від вираженості клінічної картини та рівня дезадаптації пацієнта. Для визначення тяжкості перебігу застосовують шкалу Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5 (CAPS) від Національного центру ПТСР США, яка може визначати ступінь вираженості симптомів захворювання та їх динаміку [6].

За сучасними джерелами, виділяють також наступні типи ПТСР [7]:

1. Комплексний ПТСР — характеризується наявністю усіх діагностичних критеріїв ПТСР. Крім того, наявні тяжкі та стійкі порушення контролю над афективною сферою; сприйняття себе як приниженого, переможеного або нік­чемного, яке супроводжується почуттям сорому, провини або невдачі, пов’язаної з травматичною подією; труднощі в підтримці відносин і втрата відчуття близькості до оточуючих. Ці симптоми викликають значне погіршення в особистих, сімейних, соціальних, освітніх, професійних або інших важливих сферах функціонування.

2. Частковий/підпороговий ПТСР, пресиндромальний ПТСР — використовується клініцистами для класифікації стану пацієнтів, у яких відмічають клінічно значущі прояви посттравматичної реакції на екстремальну психотравмуючу ситуацію, але вони повністю не відповідають діагностичним критеріям ПТСР.

3. Бойова та оперативна стресова реакція — використовується з 1999 р. Американською військовою психіат­рією для комбатантів і є військовим аналогом гост­рого стресового розладу (DSM-V: 308.3) та відображає перехідну реакцію на бойову травму в умовах ведення бойових дій, яка триває до 72 год. Однак, як вже зазначено, ГРС у МКХ-11 — не психічний розлад, а фактор, який впливає на стан здоров’я.

Варіанти розвитку ПТСР [7]:

1. Тривожний (32%) — характеризується високим рівнем соматичної та психічної невмотивованої тривоги на гіпотимно-афективному фоні з переживанням, не рідше декількох разів на добу, мимовільних, із відтінком нав’язливості уявлень, що відображають психотравмуючу ситуацію.

2. Астенічний (27%) — відрізняється домінуванням відчуття млявості та слабкості.

3. Дисфоричний (21%) — характеризується постійним переживанням внутрішнього невдоволення, роздратування, аж до спалахів злоби та люті, на тлі пригнічено-похмурого настрою.

4. Соматоформний (20%) — характеризується масивними соматоформними розладами з переважною локалізацією тілесних сенсацій у кардіологічній (54%), гастроентерологічній (36%) і церебральній (20%) анатомічних сферах, що поєднуються з психовегетативними пароксизмами. Власне симптоми ПТСР виникають у цих пацієнтів через 6 міс після психотравмуючої події, що дозволяє ці випадки позначити як відставлений варіант ПТСР.

Поняття про додаткові симптоми

Окрім основних симптомів, окреме значення мають додаткові симптоми, наявність яких впливає на перебіг захворювання; їх можна розділити на такі групи:

• дисоціативні симптоми (дереалізація та деперсоналізація);
• соматичні симптоми (біль у грудній клітці, тахікардія, біль у животі або в кінцівках, відсутність апетиту, голов­ний біль, висип нез’ясованого генезу);
• суїцидальні тенденції;
• симптоми тривожного спектра: панічні атаки, обсесії чи компульсії (у відповідь на мимовільні спогади чи нагадування про травму);
• психотичні симптоми — переважно галюцинації та марення.

Предметом основного розгляду в цій статті є психотичні симптоми ПТСР, які, на думку авторів та за даними чисельних досліджень, мають важливе значення в клінічній практиці, і навіть є дані про те, що ПТСР з вторинними психотичними проявами (ПТСР ВТ) має бути окремим нозологічним діагнозом, адже дослідження показують біологічні, генетичні та лікувальні відмінності між психотичним ПТСР, непсихотичним ПТСР, психотичними розладами та здоровими особами з групи контролю.

Значний рівень гостроти та/або тривалості військової травми* є потенційним фактором ризику, що пов’язано з високою поширеністю ПТСР із психотичними симптомами. У західних країнах у 15–64% ветеранів, які постраждали від бойових дій, відмічають психоз, пов’язаний із ПТСР. Недостатньо уточнено, чи це може бути пов’язано з тим, що ветерани мають більш складний і хронічний перебіг ПТСР, чи психоз є показником тяжкого типу ПТСР. Як повідомлялося, у ветеранів з різних причин виявляли більш виражену симптоматику за різними психіатричними шкалами. Подібно до цивільних, ветерани бойових дій повідомляють про схожі психотичні симптоми, такі як слухові галюцинації та марення [8].

Психотичні симптоми в контексті ПТСР

Можуть виникати всі види галюцинацій: зорові, слухові, тактильні, смакові або нюхові. У контексті ПТСР ці галюцинації більшою мірою пов’язані з травматичною подією (71–100%), наприклад, голоси мертвих побратимів, які кличуть на допомогу або звинувачують у своїй загибелі, незнайомі голоси, що наказують хворому вбити себе і припинити страждання, розмиті тіні, образи загиблих, що ходять навколо пацієнта, обмани сприйняття у вигляді впізнавання загиблих побратимів в обличчях оточуючих [9, 10]. Однак важливо відрізняти їх від інтрузій та флешбеків, які частіше відмічають при ПТСР (табл. 1).

Таблиця 1. Порівняння симптомів повторного переживання та галюцинацій

Марення при ПТСР переважно проявляються у вигляді інтенсивної та ірраціональної недовіри або підозри щодо інших, що може призвести до відчуття переслідування або переконання, що інші мають намір завдати шкоди. При ПТСР параноя може проявлятися як перебільшене сприйняття загрози з боку інших, що, ймовірно, походить від підвищеної уваги та недовіри, пов’язаних із травмою. Люди можуть інтерпретувати нейтральні або доброякісні соціальні ознаки як загрозливі, що відображає надмірну активність їх систем сприйняття загрози [8].

Серед маревних ідей за змістом переважають такі:

• ідеї переслідування (приклад: один з пацієнтів з групи дослідження, окрім симптомів ПТСР, висловлював ідеї, що за ним слідкують, пояснюючи це тим, що він «дуже багато знає», часто вбачав у перехожих на вулиці потенційних ворогів, на даху сусідньої будівлі бачив пристрої, за допомогою яких велося спостереження за ним);
• інтенсивна та ірраціональна недовіра або підозра (приклад: пацієнт мало розкривався в переживаннях, відмовлявся розповідати про обставини травматичної ситуації, висловлюючи ідеї того, що його прослуховують та у відділенні можуть бути вороги «під прикриттям»);
• ідеї завдання шкоди (приклад: клінічний випадок з літератури — пацієнт, колишній військовослужбовець, який висловлює ідеї, що його їжа отруєна, або один із спостережуваних авторами пацієнтів, діючий військовослужбовець, який висловлює ідеї, що його хочуть вбити та що за його голову призначена винагорода);
• ідеї впливу (приклад: клінічний випадок з літератури — пацієнт вірив, що електрика в будівлі впливала на його тіло);
• самоприниження (пацієнти висловлюють стійкі ідеї того, що вони «недостойні» життя, впевнені у власній нікчемності, знецінюють себе).

Ці психотичні симптоми не обмежені за своєю тривалістю і відмічаються не лише на фоні (або під час) повторних переживань травми (інтрузії чи флешбеку) [9].

Також в одному з досліджень ПТСР, який пов’язаний з бойовими діями, порівняли пацієнтів з ПТСР з психотичними симптомами, без них та з «підпороговими» психотичними симптомами. Дослідили відмінності між групами за інтенсивністю травматизації, тяжкістю симптомів ПТСР та частотою виникнення депресивних проявів. Значних відмінностей між групами не виявлено; однак відзначали, що тяжкість симптомів підвищеного збудження позитивно корелювала з виникненням психотичних симптомів [9].

Пацієнти з ПТСР з психотичними симптомами страждають від більшого тягаря захворювання, ніж пацієнти з ПТСР без психотичних симптомів, при цьому тяжкість захворювання ПТСР з психотичними симптомами є подіб­ною до деяких форм шизофренії [11].

Наявність психотичних симптомів у пацієнтів із ПТСР позитивно корелює з тяжкістю основних симптомів ПТСР. Тяжкість перенесення психотичних проявів, страждання від усвідомлення їх наявності суттєво впливають на внутрішню картину хвороби та зумовлюють додатковий психотравмуючий ефект [12]. Клінічний досвід авторів підтверджує цю тезу, а саме: в пацієнтів з досліджуваної групи виявлено вторинне прогресування тривожно-деп­ресивної симптоматики на фоні переживання пацієнтом психотичних проявів. В інших випадках психотичні симптоми галюцинаторного характеру посилювали нав’язливі ідеї почуття депресивного типу: провини, відчаю, безпорадності, самозвинувачення.

Для діагностики використовували наступні наведені в літературі діагностичні критерії для ПТСР ВТ:

• наявність критеріїв за основними симптомами ПТСР;
• симптоми ПТСР передують психотичним проявам;
• збережене тестування реальності;
• відсутні психотичні симптоми до травматичної події;
• психотичні симптоми виникають не лише в контексті флешбеків;
• відсутні структурні порушення мислення, відповідні мовні та поведінкові порушення;
• виключено Brief psychotic disorder (DSM-V);
• інші психічні розлади не пояснюють краще ці симптоми.

Диференційна діагностика

За даними літератури та в клінічній практиці авторів в тому числі, але рідше, можуть відмічатися випадки дебюту ЕПЗ на фоні розвинутого ПТСР або поєднання ЕПЗ та ПТСР, тому важливо проводити диференційну діагностику між ПТСР ВТ та ЕПЗ. Також необхідно враховувати вірогідність наявності коморбідної патології (шизофренії та ПТСР).

Інтенсивність маревного мислення набагато нижче у пацієнтів з ПТСР ВТ, ніж у пацієнтів з розладами особистості та ЕПЗ [13].

ПТСР ВТ слід також диференціювати від психотичних розладів, які пов’язані зі стресом.

Brief psychotic disorder (в DSM-V) — гострий, але минущий розлад із появою одного або кількох із нижченаведених психотичних симптомів: марення, галюцинації, дезорганізована мова, неорганізована або кататонічна поведінка. Принаймні один із цих симптомів має бути марення, галюцинації або неорганізована мова. Симптоми тривають від 1 дня до 1 міс з повним поверненням до преморбідного рівня функціонування після перебігу захворювання у відповідь на антипсихотичні препарати. Порушення поведінки не можна краще пояснити шизо­френією, шизоафективним розладом, розладом настрою з психотичними ознаками або прямим наслідком наркотиків, ліків або такого захворювання, як тиреотоксикоз, саркоїдоз або сифіліс. У МКХ-10 ці розлади описані в рубриці F23 — Гострі та транзиторні психотичні розлади (табл. 2).

Таблиця 2. Диференційна діагностика між ПТСР ВТ та ендогенними психозами на прикладі шизотипового розладу

Висновки

ПТСР з психотичними симптомами, хоча й має легший порівняно з ЕПЗ перебіг, суттєво ускладнює перебіг самого ПТСР. Це вказує на необхідність адаптації підходів до діагностики та лікування таких випадків.

Наявність психотичних симптомів при ПТСР не обов’язко­во вказує на ЕПЗ. Така диференціація є критичною, оскільки суспільство часто негативно сприймає людей з діагнозами психотичного регістру, що може призвести до ускладнень, пов’язаних зі стигматизацією.

Комплексний підхід до діагностування основних та додаткових симптомів ПТСР, їх вираженості та значимості один відносно одного має особливе значення у визначенні лікувальної тактики, перебігу та прогнозі захворювання.

Показані в цій статті клінічні відмінності ПТСР з психотичними симптомами визначають інші підходи до лікування порівняно зі ПТСР без психотичних включень та ЕПЗ. Вважаємо за доцільне продовження досліджень ПТСР ВТ, а саме — підходів до медикаментозного та немедикаментозного лікування. Перспективним може бути клінічне дослідження випадків ПТСР ВТ у військовослужбовців для формування рекомендацій щодо курації та менеджменту цього контингенту.

Список використаної літератури

• 1. Казан Е.М., Заболотнюк І.О., Ковба М.В., Голубовська О.М. (2023) Посттравматичний стресовий розлад — проблема поствоєнного суспільства. Психологія особистості фахівця в умовах воєнного часу та поствоєнної реабілітації: матеріали VІІІ Всеукраїнської науково-практичної конференції (27 жовтня 2023 р.). Львів, Львівський державний ун-т внутрішніх справ, 316 с.
• 2. moz.gov.ua/article/news/kilkist-pacientiv-zi-vstanovlenim-diagnozom-ptsr-v-ukraini-zrostae-scho-treba-znati-pro-posttravmatichnij-stresovij-rozlad?__cf_chl_tk=y.mFOul1ru83aeVdGQUnA0oY0vGkDEltLuJ4qSHr1p4-1713175255-0.0.1.1-1834.
• 3. МОЗ України (2016) Наказ МОЗ України від 23.02.2016 р. № 121 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при посттравматичному стресовому розладі».
• 4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5. 5th ed., American Psychiatric Publishing, 2013.
• 5. Чабан О.С., Хаустова О.О. (ред.) (2021) Практична психосоматика: діагностичні шкали. Навчальний посібник. Видавничий дім Медкнига, Київ, 200 с.
• 6. http://www.ptsd.va.gov/professional/assessment/adult-int/caps.asp.
• 7. http://www.upma.online/wp-content/uploads/2023/08/04_TRANSKRYPT_Oleg_CHaban_Lektsiya_2_PTSR_chastyna_1.pdf.
• 8. Compean E., Hamner M. (2019) Posttraumatic stress disorder with secondary psychotic features (PTSD-SP): Diagnostic and treatment challenges. Progr. Neuro-Psychopharmacol. Biol. Psychiatr., 88: 265–275.
• 9. Kastelan A., Franciskovic T., Moro L. et al. (2007) Psychotic symptoms in combat-related post-traumatic stress disorder. Mil. Med., 172: 273–277.
• 10. Kozaric-Kovacic D., Borovecki A. (2005) Prevalence of Psychotic Comorbidity in Combat-Related Post-Traumatic Stress Disorder. Mil. Med., 170: 223–226.
• 11. Hamner M.B. (1997) Psychotic features and combat-associated PTSD. Depress Anxiety, 5: 34–38.
• 12. Sareen J., Cox B.J., Goodwin R.D., Asmundson G.J. (2005) Co-occurrence of posttraumatic stress disorder with positive psychotic symptoms in a nationally representative sample. J. Trauma Stress, 18: 313–322.
• 13. Sautter F.J., Brailey K., Uddo M.M. et al. (1999) PTSD and comorbid psychotic disorder: comparison with veterans diagnosed with PTSD or psychotic disorder. J. Trauma Stress, 12: 73–88.

Надійшла до редакції/Received: 09.05.2024
Прийнято до друку/Accepted: 14.05.2024

*Військова травма — травматична подія, яку переживають військовослужбовці в зоні бойових дій, під час якої вони стають свідками жорстокостей, таких як масова або насильницька смерть та руйнування.