У 2023 р. на базі ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова НАМН України» проведено компаративне дослідження, здійснено аналіз емпіричних даних за наступними показниками: кількість та частка осіб з кожної клінічної групи, які були евакуйовані з ІІ одразу на IV рівень МД; кількість днів з моменту поранення, загострення хвороби до доставки в стаціонар IV рівня; плановість чи ургентність оперативного втручання; час перетискання аорти; час перфузії; час екстубації; час екстубації протягом 24 год; клінічний результат пацієнта: поліпшення/одужання чи смерть; причини летальних наслідків (табл. 1).
Таблиця 1. Порівняльний аналіз ефективності скерування пацієнтів з ускладненими формами ішемічної хвороби серця (ІХС) безпосередньо на IV рівень високоспеціалізованої медичної допомоги (клінічна група № 1, n=263)
| Показник, n (%), М±м | Середні значення в клінічній групі, n (%), М±м | Скеровані з ІІ на ІІІ рівень медичної допомоги, n (%), М±м | Скеровані з ІІ на ІV рівень медичної допомоги, n (%), М±м | р, χ2 |
|---|---|---|---|---|
| 263 (100,0) | 235 (89,4) | 28 (10,6) | ||
| Кількість днів з моменту загострення хвороби до доставки в стаціонар IV рівня | 2,0±0,8 | 3,3±1,1 | 0,8±1,0 | р≥0,05 |
| Кількість лікувальних днів, проведених у стаціонарі | 6,9±1,6 | 5,7±1,5 | 8,0±5,0 | р≥0,05 |
| Плановість чи ургентність оперативного втручання | Планові: 226 (85,9);
ургентні: 37 (14,1) |
Планові: 204 (86,8);
ургентні: 31 (13,2) |
Планові: 22 (78,6);
ургентні: 6 (21,4) |
р≥0,05 |
| Кінцево-діастолічний об’єм (КДО) | 140,5±4,9 | 146,5±4,9 | 134,6±12,9 | р≥0,05 |
| Кінцево-систолічний об’єм (КСО) | 69,0±2,8 | 71,7±2,8 | 66,4±8,9 | р≥0,05 |
| Фракції викиду (ФВ) при госпіталізації | 53,9±3,1 | 54,1±3,1 | 53,7±9,4 | р≥0,05 |
| ФВ після хірургічного лікування | 54,3±3,1 | 53,1±3,1 | 55,6±9,4 | р≥0,05 |
| Приріст ФВ | 0,4±0,5 | 1,0±0,3 | 1,9±2,0 | р≥0,05 |
| Час перетискання аорти | 51,1±3,1 | 64,4±3,1 | 37,9±9,1 | р=0,0001; χ2=13,01 |
| Час перфузії, хв | 80,9±2,1 | 89,8±1,9 | 72,0±8,4 | р=0,003; χ2=9,13 |
| Час екстубації, год | 5,1±1,3 | 4,6±1,3 | 5,7±4,0 | р≥0,05 |
| Час екстубації протягом 24 год | 189,6±7,8 | 184,8±8,2 | 194,5±25,6 | р≥0,05 |
| Клінічний результат: поліпшення чи смерть | Поліпшення — 262 (99,6),
смерть — 1 (0,4) |
Поліпшення — 234 (99,6),
смерть — 1 (0,4) |
Поліпшення — 28 (100,0),
смерть — 0 |
р≥0,05 |
| Причини летальних наслідків | Сепсис, септичний шок | Сепсис, септичний шок | – | – |
Проаналізувавши 14 вищезазначених показників, які, на нашу думку, найкраще відображають результативність хірургічного лікування серед учасників 1-ї клінічної групи — пацієнти зі складними ІХС, встановлено, що серед осіб, скерованих з ІІ рівня МД безпосередньо на ІV, оминувши ІІІ рівень, відмічали достовірний менший час перетискання аорти під час оперативного лікування — 37,9 хв, порівняно з відповідним часом у групі пацієнтів, які були спочатку скеровані з ІІ на ІІІ рівень, а згодом переведені до медичних закладів ІV рівня — 64,4 хв (р=0,0001, χ2=13,01). Також встановлено аналогічну достовірну різницю в часі перфузії, який був достовірно меншим у групі хворих, переведених з ІІ на ІV рівень МД (р=0,003, χ2=9,13). На отримані результати могли вплинути два фактори: втрата часу на доставку до стаціонарів ІІІ рівня та більш висока кваліфікація лікарів-хірургів серцево-судинних у закладах ІV рівня.
Далі аналізували клінічну групу № 2 — пацієнти зі складними порушеннями роботи серця за 14 критеріями ефективності (табл. 2). Під час аналізу критеріїв ефективності в цій групі достовірних відмінностей не встановлено (р≥0,05). Проте виявлено збільшення кількості ургентних втручань і відсутність летальних наслідків у групі пацієнтів, скерованих з ІІ рівня одразу на ІV рівень МД.
Таблиця 2. Порівняльний аналіз ефективності скерування пацієнтів з ускладненими формами ПРС безпосередньо на IV рівень високоспеціалізованої МД (клінічна група № 2, n=174)
| Показник, n (%), М±м | Середні значення в клінічній групі, n (%), М±м | Скеровані з ІІ на ІІІ рівень МД, n (%), М±м | Скеровані з ІІ на ІV рівень МД, n (%), М±м | р, χ2 |
|---|---|---|---|---|
| 174 (100,0) | 152 (87,4) | 22 (12,6) | ||
| Кількість днів з моменту загострення хвороби до доставки в стаціонар IV рівня | 3,7±1,5 | 4,4±1,7 | 3,0±3,0 | р≥0,05 |
| Кількість днів, проведених на стаціонарному лікуванні | 5,1±1,6 | 3,0±1,7 | 7,1±5,0 | р≥0,05 |
| Плановість чи ургентність оперативного втручання | Планові: 122 (70,1);
ургентні: 52 (29,9) |
Планові: 108 (71,1);
ургентні: 44 (28,9) |
Планові: 14 (63,6);
ургентні: 8 (36,4) |
р≥0,05 |
| КДО | 137,4±5,3 | 135,2±5,6 | 139,7±15,9 | р≥0,05 |
| КСО | 62,8±3,7 | 60,6±4,0 | 65,1±10,2 | р≥0,05 |
| ФВ при госпіталізації | 55,0±3,8 | 57,1±4,0 | 53,0±10,6 | р≥0,05 |
| ФВ після хірургічного лікування | 56,3±3,8 | 57,5±4,0 | 55,2±10,6 | р≥0,05 |
| Приріст ФВ | 1,3±1,0 | 0,4±1,0 | 2,2±3,0 | р≥0,05 |
| Час перетискання аорти | – | – | – | – |
| Час перфузії | – | – | – | – |
| Час екстубації | – | – | – | – |
| Час екстубації протягом 24 год | – | – | – | – |
| Клінічний результат: поліпшення чи смерть | Поліпшення — 173 (99,4),
смерть — 1 (0,6) |
Поліпшення — 151 (99,3),
смерть — 1 (0,7) |
Поліпшення — 22 (100,0),
смерть — 0 |
р≥0,05 |
| Причини летальних наслідків | Гостра серцева недостатність | Гостра серцева недостатність | – |
Наступним кроком дослідження стало вивчення ефективності хірургічного лікування в клінічній групі № 3 — пацієнти з патологією клапанів серця (табл. 3). В цій групі достовірно нижчим був показник КДО у пацієнтів, скерованих з ІІ на ІV рівень МД, — 142,0 порівняно з відповідним значенням в групі хворих, які доставлені з ІІІ рівня МД, — 166,4 (р=0,001; χ2=11,03).
Таблиця 3. Порівняльний аналіз ефективності скерування пацієнтів з ускладненими формами патології клапанів серця безпосередньо на IV рівень високоспеціалізованої МД (клінічна група № 3, n=83)
| Показник, n (%), М±м | Середні значення в клінічній групі, n (%), М±м | Скеровані з ІІ на ІІІ рівень МД, n (%), М±м | Скеровані з ІІ на ІV рівень МД, n (%), М±м | р, χ2 |
|---|---|---|---|---|
| 83 (100,0) | 74 (89,2) | 9 (10,8) | ||
| Кількість днів з моменту загострення хвороби до доставки в стаціонар IV рівня | 3,0±2,1 | 4,4±2,3 | 1,7±2,0 | р≥0,05 |
| Кількість днів, проведених на стаціонарному лікуванні | 11,6±3,5 | 12,7±3,7 | 10,4±10,0 | р≥0,05 |
| Плановість чи ургентність оперативного втручання | Планові: 80 (96,4);
ургентні: 3 (3,6) |
Планові: 72 (97,3);
ургентні: 2 (2,7) |
Планові: 8 (88,9);
ургентні: 1 (11,1) |
р≥0,05 |
| КДО | 154,2±11,2 | 166,4±12,2 | 142,0±25,7 | р=0,001;
χ2=11,03 |
| КСО | 74,1±4,8 | 73,5±5,1 | 74,8±14,5 | р≥0,05 |
| ФВ при госпіталізації | 55,6±5,4 | 57,0±5,8 | 54,2±16,6 | р≥0,05 |
| ФВ після хірургічного лікування | 55,0±5,4 | 56,7±5,8 | 53,3±16,6 | р≥0,05 |
| Приріст ФВ | –0,6±1,0 | –0,3±1,0 | –0,9±3,0 | р≥0,05 |
| Час перетискання аорти | 108,5±2,9 | 106,3±3,0 | 110,7±11,5 | р≥0,05 |
| Час перфузії | 185,9±10,4 | 150,8±10,2 | 221,0±22,7 | р=0,0001; χ2=18,02 |
| Час екстубації | 6,3±2,5 | 5,1±2,6 | 7,6±2,0 | р≥0,05 |
| Час екстубації протягом 24 год | 168,3±9,2 | 141,6±8,9 | 195,0±45,4 | р=0,0001; χ2=63,41 |
| Клінічний результат: поліпшення чи смерть | Поліпшення — 80 (96,4),
смерть — 3 (3,6) |
Поліпшення — 72 (97,3),
смерть — 2 (2,7) |
Поліпшення — 8 (88,9),
смерть — 1 (11,1) |
р≥0,05 |
| Причини летальних наслідків | Кардіогенний шок, стеноз, серцево-легенева реанімація | Кардіогенний шок, стеноз, серцево-легенева реанімація | Кардіогенний шок |
В групі пацієнтів, доставлених з ІІ на ІV рівень МД, були достовірно тривалішими час перфузії (р=0,0001; χ2=18,02) та час екстубації протягом 24 год (р=0,0001; χ2=63,41) порівняно з хворими, доставленими з ІІІ рівня. Зазначене, ймовірно, свідчить про початкову тяжкість пацієнтів, скерованих безпосередньо з ІІ на ІV рівень МД, наявність виражених структурних змін клапанів серця в них, чим можна пояснити мотивацію дій лікарів ІІ рівня МД.
Далі вивчали ефективність лікування пацієнтів з кардіоміопатією (КМП), скерованих на лікування одразу на ІV рівень МД чи доставлених з ІІІ рівня (табл. 4). Під час вивчення ефективності проведеного хірургічного лікування пацієнтів з КМП з урахуванням скерування на різні рівні надання МД встановлено, що в групі пацієнтів, доставлених безпосередньо з ІІ рівня, відмічено достовірно вищі значення наступних показників: час перетискання аорти (р=0,0001; χ2=20,36); час перфузії (р=0,0001; χ2=50,67); час екстубації (р=0,058; χ2=3,61) та час екстубації протягом 24 год (р=0,0001; χ2=25,54), порівняно з відповідними клінічними показниками в групі пацієнтів з КМП, доставлених з ІІІ рівня надання МД. Зазначене, на нашу думку, ймовірно, як і в попередній клінічній групі, пов’язано з вихідною тяжкістю пацієнтів, тобто їх клінічним станом під час знаходження на ІІ рівні. У той самий час серед пацієнтів, скерованих з ІІ на ІV рівень МД, не зафіксовано летальних випадків у ранній післяопераційний період, а в групі хворих, доставлених з ІІІ рівня, — 1 (2,3%) летальний випадок (р=0,02; χ2=5,12).
Таблиця 4. Порівняльний аналіз ефективності скерування пацієнтів з ускладненими формами КМП безпосередньо на IV рівень високоспеціалізованої МД (клінічна група № 4, n=46)
| Показник, n (%), М±м | Середні значення в клінічній групі, n (%), М±м | Скеровані з ІІ на ІІІ рівень МД, n (%), М±м | Скеровані з ІІ на ІV рівень МД, n (%), М±м | р, χ2 |
|---|---|---|---|---|
| 46 (100,0) | 44 (95,5) | 2 (4,5) | ||
| Кількість днів з моменту загострення хвороби до доставки в стаціонар IV рівня | 2,7±2,0 | 3,9±2,0 | 1,5±1,0 | р≥0,05 |
| Кількість днів, проведених на стаціонарному лікуванні | 8,9±4,1 | 10,7±4,3 | 7,0±7,0 | р≥0,05 |
| Плановість чи ургентність оперативного втручання | Планові: 45 (97,8);
ургентні: 1 (2,2) |
Планові: 43 (97,7);
ургентні: 1 (2,3) |
Планові: 2 (100,0);
ургентні: 0 |
р=0,02; χ2=5,12 |
| КДО | 155,5±16,8 | 175,9±17,4 | 136,0±49,5 | р=0,0001; χ2=30,70 |
| КСО | 93,5±4,9 | 111,5±5,4 | 75,5±30,4 | р≥0,05 |
| ФВ при госпіталізації | 44,0±7,3 | 42,5±7,4 | 45,5±48,0 | р≥0,05 |
| ФВ після хірургічного лікування | 44,3±7,3 | 44,7±7,5 | 44,0±46,0 | р≥0,05 |
| Приріст ФВ | 0,3±1,0 | 2,2±1,4 | –1,5±-1,0 | р≥0,05 |
| Час перетискання аорти | 97,5±5,0 | 83,1±5,6 | 112,0±25,9 | р=0,0001; χ2=20,36 |
| Час перфузії | 162,0±8,8 | 118,1±7,0 | 206,0±24,9 | р=0,0001; χ2=50,67 |
| Час екстубації | 10,4±3,6 | 5,8±5,0 | 15,0±12,0 | р=0,058; χ2=3,61 |
| Час екстубації протягом 24 год | 138,0±10,7 | 156,4±14,2 | 120,0±34,6 | р=0,0001; χ2=25,54 |
| Клінічний результат: поліпшення чи смерть | Поліпшення — 45 (97,8),
смерть — 1 (2,2) |
Поліпшення — 43 (97,7),
смерть — 1 (2,3) |
Поліпшення — 2 (100,0),
смерть — 0 |
р=0,02; χ2=5,12 |
| Причини летальних наслідків | Раптова серцева смерть | Раптова серцева смерть |
При аналізі ефективності хірургічного лікування у пацієнтів з патологією аорти (табл. 5) встановлено, що в цій клінічній групі нижчим був показник КСО у пацієнтів, скерованих з ІІ на ІІІ рівень МД, — 73,6 порівняно з відповідним значенням КСО в групі хворих, які були доставлені безпосередньо з ІІ рівня МД, — 84,7, виявлено тенденцію до достовірності (р=0,07; χ2=3,09).
Таблиця 5. Порівняльний аналіз ефективності скерування пацієнтів з ускладненими формами патології аорти безпосередньо на IV рівень високоспеціалізованої МД (клінічна група № 5, n=58)
| Показник, n (%), М±м | Середні значення в клінічній групі, n (%), М±м | Скеровані з ІІ на ІІІ рівень МД, n (%), М±м | Скеровані з ІІ на ІV рівень МД, n (%), М±м | р, χ2 |
|---|---|---|---|---|
| 58 (100,0) | 52 (89,7) | 6 (10,3) | ||
| Кількість днів з моменту загострення хвороби до доставки в стаціонар IV рівня | 2,4±3,0 | 3,7±3,0 | 1,2±1,0 | р≥0,05 |
| Кількість днів, проведених на стаціонарному лікуванні | 7,6±3,4 | 6,0±3,5 | 9,3±10,0 | р≥0,05 |
| Плановість чи ургентність оперативного втручання | Планові: 56 (96,6);
ургентні: 2 (3,4) |
Планові: 51 (98,1);
ургентні: 1 (1,9) |
Планові: 5 (83,3);
ургентні: 1 (16,7) |
р≥0,05 |
| КДО | 153,4±12,0 | 154,8±12,8 | 152,0±36,3 | р≥0,05 |
| КСО | 79,1±5,7 | 73,6±6,1 | 84,7±14,7 | р=0,07; χ2=3,09 |
| ФВ при госпіталізації | 51,8±6,5 | 55,2±6,9 | 48,5±20,4 | р≥0,05 |
| ФВ після хірургічного лікування | 52,8±6,5 | 55,4±6,9 | 50,2±20,4 | р≥0,05 |
| Приріст ФВ | 0,9±0,3 | 0,2±0,2 | 1,7±1,0 | р≥0,05 |
| Час перетискання аорти | 119,7±7,4 | 127,4±8,2 | 112,0±15,0 | р=0,01; χ2=6,55 |
| Час перфузії | 172,6±15,1 | 176,3±16,1 | 169,0±44,1 | р≥0,05 |
| Час екстубації | 6,3±3,1 | 6,1±3,3 | 6,5±6,0 | р≥0,05 |
| Час екстубації протягом 24 год | 275,3±21,9 | 195,6±18,9 | 355,0±122,8 | р=0,0001; χ2=146,17 |
| Клінічний результат: поліпшення чи смерть | Поліпшення — 57 (98,3),
смерть — 1 (1,7) |
Поліпшення — 52 (100,0),
смерть — 0 |
Поліпшення — 5 (83,3),
смерть — 1 (16,7) |
р≥0,05 |
| Причини летальних наслідків | Раптова серцева смерть | – | Раптова серцева смерть |
В групі пацієнтів, доставлених з ІІ на ІІІ рівень МД, був достовірно тривалішим час перетискання аорти (р=0,01; χ2=6,55), а час екстубації протягом 24 год був достовірно довшим у групі пацієнтів, скерованих з ІІ рівня МД, — 355,0 хв, порівняно з відповідною тривалістю екстубації у хворих, доставлених з ІІІ рівня, — 195,6 хв (р=0,0001; χ2=146,17). Зазначене також, ймовірно, вказує на початкову тяжкість пацієнтів, скерованих безпосередньо з ІІ на ІV рівень МД, наявність виражених структурних змін в аорті, можливо, її розшарування, з чим пов’язані дії лікарів ІІ рівня МД.
При аналізі ефективності хірургічного лікування у пацієнтів з інфекційним ендокардитом (ІЕ) (табл. 6) встановлено, що показник КДО був достовірно нижчим у пацієнтів, скерованих з ІІ на ІІІ рівень МД, — 162,3, порівняно з відповідним значенням КДО в групі хворих, які були доставлені в інститут з ІІ рівня МД, — 145,0 (р=0,02; χ2=5,34). Також виявлено, що в групі пацієнтів, доставлених з ІІ на ІV рівень МД, час екстубації протягом 24 год був достовірно коротшим — 102,0 хв, порівняно з часом есктубації протягом 24 год у групі пацієнтів з ІЕ, доставлених з ІІІ рівня МД, — 245,7 хв (р=0,0001; χ2=139,28). Зазначене, ймовірно, свідчить про те, що у пацієнтів з ІЕ у якості етіопатогенетичних факторів відмічено як контамінацію різними інфекційними агентами, в тому числі й особливу мікрофлору, як правило, представлену грамнегативними збудниками, що виявляється переважно у військових, так і імунологічний статус хворого, а у разі дослідження військовослужбовців він знижений через психоемоційне та соматичне виснаження, зумовлене участю у воєнних діях.
Таблиця 6. Порівняльний аналіз ефективності скерування пацієнтів з ІЕ безпосередньо на IV рівень високоспеціалізованої МД (клінічна група № 6, n=25)
| Показник, n (%), М±м | Середні значення в клінічній групі, n (%), М±м | Скеровані з ІІ на ІІІ рівень МД, n (%), М±м | Скеровані з ІІ на ІV рівень МД, n (%), М±м | р, χ2 |
|---|---|---|---|---|
| 25 (100,0) | 22 (88,0) | 3 (12,0) | ||
| Кількість днів з моменту загострення хвороби до доставки в стаціонар IV рівня | 2,8±3,0 | 3,9±3,0 | 1,7±1,0 | р≥0,05 |
| Кількість днів, проведених на стаціонарному лікуванні | 10,4±6,1 | 10,3±6,1 | 10,6±10,0 | р≥0,05 |
| Плановість чи ургентність оперативного втручання | Планові: 23 (92,0);
ургентні: 2 (8,0) |
Планові: 22 (100,0);
ургентні: 0 |
Планові: 1 (33,3);
ургентні: 2 (66,7) |
р=0,004; χ2=8,17 |
| КДО | 153,6±19,6 | 162,3±21,4 | 145,0±46,6 | р=0,02; χ2=5,34 |
| КСО | 76,9±8,2 | 79,2±8,7 | 74,7±25,1 | р≥0,05 |
| ФВ при госпіталізації | 51,6±10,0 | 54,3±10,6 | 49,0±50,0 | р≥0,05 |
| ФВ після хірургічного лікування | 52,5±10,0 | 54,4±10,6 | 50,7±50,0 | р≥0,05 |
| Приріст ФВ | 0,9±0,4 | 0,1±0,1 | 1,7±1,0 | р≥0,05 |
| Час перетискання аорти | 106,4±5,1 | 106,2±5,5 | 106,7±15,4 | р≥0,05 |
| Час перфузії | 144,7±17,0 | 148,5±18,1 | 141,0±43,9 | р≥0,05 |
| Час екстубації | 4,9±5,0 | 5,9±5,0 | 4,0±4,0 | р≥0,05 |
| Час екстубації протягом 24 год | 173,8±34,1 | 245,7±40,3 | 102,0±8,2 | р=0,0001; χ2=139,28 |
| Клінічний результат: поліпшення чи смерть | Поліпшення — 24 (96,0),
смерть — 1 (4,0) |
Поліпшення — 21 (95,5),
смерть — 1 (4,5) |
Поліпшення — 3 (100,0),
смерть — 0 |
р≥0,05 |
| Причини летальних наслідків | Сепсис | Сепсис | – |
Список використаної літератури
- 1. Петриченко Т.В. (2015) Перша медична допомога. Медицина, Київ.
- 2. Тарасюк В.С., Матвійчук М.В. Паламар М.В. та ін. (2015) Перша медична (екстрена) допомога з елементами тактичної медицини на до госпітальному етапі в умовах надзвичайних ситуацій. Медицина, Київ.
- 3. Тарасюк В.С., Матвійчук М.В., Паламар І.В. та ін. (2011) Медицина надзвичайних ситуацій. Організація надання першої медичної допомоги. Медицина, Київ.
Надійшла до редакції/Received: 19.04.2024
Прийнято до друку/Accepted: 24.04.2024
Відомості про авторів:
Руденко Микола Леонідович — кандидат медичних наук, провідний науковий співробітник відділу інноваційних та кардіохірургічних технологій ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова НАМН України», доцент кафедри публічного адміністрування Міжрегіональної академії управління персоналом, Київ, Україна. orcid.org/0000-0003-4532-3594. E-mail: [email protected] Лазоришинець Василь Васильович — доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАН України, академік НАМН України, директор ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова НАМН України», Київ, Україна. orcid.org/0000-0002-1748-561X Андрущенко Тетяна Анатоліївна — доктор медичних наук, старший дослідник, учений секретар ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова НАМН України», Київ, Україна. orcid.org/0000-0003-2858-8267 |
Information about the authors:
Rudenko Mykola L. — candidate of medical sciences, leading researcher of the Department of Innovative and Cardiosurgical Technologies, associate professor of the Department of Public Administration of the Interregional Academy of Personnel Management, Amosov National Institute of Cardiovascular Surgery, Kyiv, Ukraine. orcid.org/0000-0003-4532-3594. E-mail: [email protected] Lazoryshinets Vasyl V. — director of the Amosov National Institute of Cardiovascular Surgery, Doctor of Medical Sciences, professor, member of the NAS of Ukraine, academician of the NAMS of Ukraine, Kyiv, Ukraine. orcid.org/0000-0002-1748-561X Andrushchenko Tetyana A. — doctor of medical sciences, senior researcher, academic secretary of the Amosov National Institute of Cardiovascular Surgery, Kyiv, Ukraine. orcid.org/0000-0003-2858-8267 |
