10 запитань та відповідей про паліативну допомогу та знеболення пацієнтів онкологічного профілю в Україні

22 квітня 2024
1015
УДК:  616-006
Спеціальності :
Резюме

Останні декілька років виявилися переломними в організації паліативної допомоги в Україні, оскільки нарешті розпочалося контрактування Національною службою здоров’я України медичних закладів для забезпечення медичної складової паліативної допомоги — стаціонарної та мобільної. Також було ухвалено довгоочікуваний наказ МОЗ Украї­ни від 04.06.2020 р. № 1308 «Про удосконалення організації надання паліативної допомоги в Україні». Він дає сучасне визначення цього комплексу заходів, яке відповідає такому Всесвітньої організації охорони здоров’я [1]. Наказом МОЗ від 06.04.2023 р. № 643 затверджено Стандарт медичної допомоги «Хронічний больовий синдром у дорослих та дітей». У другій половині 2023 р. розпочато відшкодування вартості препаратів морфіну у формі таблеток, розглядається питання щодо реімбурсації фентанілу у формі трансдермальних терапевтичних систем (пластирів).

1. Чи є достатньою забезпеченість населення України паліативною медичною допомогою?

Станом на 13 лютого 2024 р. 1253 організації та фізичні особи — підприємці уклали договори на надання послуг за напрямом паліативної медичної допомоги дорослим та дітям (703 — стаціонарної та 1135 — мобільної) (рис. 1).

Рисунок 1. Розподіл надавачів послуг з паліативної медичної допомоги за формою власності згідно з чинними договорами за програмою медичних гарантій (edata.e-health.gov.ua)
Примітка: тут і далі — ФОП — фізичні особи — підприємці.

8,6 млрд грн виплачено Національною службою здоров’я України (НСЗУ) надавачам послуг за напрямом паліативної допомоги за 2020–2023 рр. При цьому 3,5 млрд грн за стаціонарну та 5,1 млрд грн — мобільну допомогу (рис. 2).

Рисунок 2. Розподіл оплати надавачам медичної допомоги за програмою медичних гарантій за напрямом паліативної допомоги (2020–2023 рр.)

Виникає питання: 1135 надавачів послуг з мобільної паліативної допомоги на таку країну, як наша, — це достатньо? Якщо брати до уваги тільки цей кількісний показник, то так. Навіть за довоєнної кількості населення (а більш актуальних даних Державної служби статистики України немає) це у 2,5 раза більше, ніж передбачено в рекомендаціях Європейської асоціації паліативної допомоги (European Association for Palliative Care — EAPC) 2009 р. та залишено без змін у перегляді консенсусної думки з цього приводу, опублікованому у 2022 р. [2]. Щодо вимог до фахівців та їх кількості в мобільній бригаді, то умови НСЗУ також відповідають європейським.

Рекомендації EAPC: на 100 тис. населення має бути одна бригада для надання паліативної допомоги вдома. Команда має бути доступною 24 год на добу [2].

А як щодо забезпеченості наших співгромадян стаціонарною паліативною допомогою? Знову ж таки, формально відповідність європейському нормативові збережено, бо маємо близько 180 ліжок на 1 млн населення (за умови, що надавач послуг забезпечує наявність у середньому 10 ліжок).

Рекомендації EAPC: бажаною нормою і стандартом є 80–100 паліативних і хоспісних ліжок на 1 млн жителів. У разі використання для розрахунку 8–12 ліжок на кожне відділення, це відповідатиме 8–10 відділенням на 1 млн населення [2].

У рекомендаціях EAPC також приділено увагу таким надавачам спеціалізованої допомоги, як хоспіси денного перебування, потреба у яких становить близько 4 ліжок на 100–150 тис. жителів.

Щодо співвідношення медичних сестер та лікарів, що обслуговують паліативних хворих у стаціонарі, маємо власні особливості, які відрізняються від європейських. Так, за рекомендаціями EAPC бажано забезпечити доступність протягом зміни принаймні 1 медсестри на 1 ліжко та 1 лікаря на 5–7 ліжок, тоді як за умовами НСЗУ надавач забезпечує в місці надання послуг 4 лікарів та 4 медсестер.

Організаційні засади роботи служби та інтеграція їх у загальний контекст охорони здоров’я — за цими ознаками ВООЗ визначає рівень розвитку паліативної допомоги на національному рівні. Станом на 2017 р. Україна була на передостанній сходинці — тобто за крок до високоінтегрованої системи [3]. Але у тому ж Атласі ВООЗ зазначено: «Додатковим способом моніторингу доступності паліативної допомоги є застосування морфіну та інших опіоїдів для знеболення».

2. Якщо це дійсно важливо, то як Україна виглядає на тлі інших країн щодо обсягів споживання?

Так, морфін як у формі для перорального, так і парентерального застосування, має бути доступним для будь-якого пацієнта з помірним або сильним болем або термінальною задишкою. Провідне значення цієї рекомендації особливо підкреслює Комісія «The Lancet» з питань паліативної допомоги та знеболення (Lancet Commission on Palliative Care and Pain Relief) [4].

Дійсно, контроль болю, включаючи належне застосування опіоїдів, може полегшити серйозні страждання, покращуючи якість життя. Проте доступ до морфіну та інших сильних опіоїдів є нерівним. За оцінками, у 2021 р. 81,1% населення світу, в основному в країнах з низьким і середнім рівнем доходу, безпосередньо використали з медичною метою лише 14,3% від загальної кількості морфіну. Споживання решти 85,7%, як і раніше, було зосереджено в невеликій кількості країн, розташованих переважно в Європі та Північній Америці [5].

Україна серед 76 досліджених країн за рівнем споживання опіоїдів у 2019 р. займала провідне положення у групі з низьким і нижче середнього доходом (low- and lower-middle income countries — LMICs) із показником 32,7 морфінового еквівалента (morphine milligram equivalents — MME) на добу на 1000 жителів, тоді як медіана цього показника становила [6]:

  • 8,3 ММЕ у LMICs;
  • 23,6 MME у країнах з доходом вище за середній (upper-middle income — UMICs);
  • 345,1 — у країнах з високим рівнем доходу (high-income — HICs).

Такий дещо несподіваний результат отримано завдяки урахуванню споживання (за офіційними даними) усіх опіоїдів, а не лише тих, що підлягають моніторингу Міжнародного комітету з контролю над наркотиками (International Narcotics Control Board) [5]. Виявилося, що на діючі речовини, які не перебувають під міжнародним контролем, припадає 90% MME, що використовують у LMICs, зокрема (рис. 3А) [6]:

  • трамадол — 32%;
  • кодеїн — 31%;
  • тапентадол (чинить додаткову дію через пригнічення зворотного захоплення норадреналіну, подібно до трамадолу) — 25%;
  • налбуфін — 2%.

Що стосується України, топ-4 споживання у DDD у 2023 р. виглядає наступним чином (рис. 3Б):

  • налбуфін — 79,95%;
  • морфін — 12,21%;
  • трамадол — 4,89%;
  • фентаніл — 2,67%.
Рисунок 3. Частка (%) різних ліків (за міжнародною непатентованою назвою) в обсягах споживання (встановлені добові дози (defined daily dose — DDD)) у госпітальному та роздрібному сегментах у 2019 р. у LMICs [6] та в Украї­ні (2023 р.) (тут і далі — за даними аналітичної системи дослідження ринку «PharmXplorer» компанії «Proxima Research»)

Одна з причин такого стану — доступність аптек-ліцензіа­тів. Так, за останніми опублікованими даними, досить мала кількість аптечних закладів — лише 370 на всю Україну, що належать 177 суб’єктам господарювання, станом на 15 лютого 2023 р. мали ліцензію на реалізацію (відпуск) наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів [7]. До того ж далеко не всі вони дійсно займаються цим видом діяльності. Так, лише 86 аптечних закладів із договором за програмою реімбурсації відпускали протягом року опіоїдні анальгетики за електронними рецептами (184 місця відпуску) станом на 26.02.2024 р., згідно із дашбордом НСЗУ. Наприклад, лише 3 місця відпуску (усі — в обласному центрі) діють в Одеській, 4 — у Волинській областях (з них 2 — у м. Луцьк).

3. Чи відчутні останніми роками зміни у веденні пацієнтів із хронічним болем, зокрема онкологічного профілю?

Відповідає Андрій Гардашніков, лікар-онколог обласного онкологічного центру Кіровоградської обласної ради:

«З одного боку, складно не помітити, що з часом у питанні лікування пацієнтів з хронічним болем відбуваються певні зміни. Наприклад, раніше в онкологічних лікувальних закладах хворому призначали морфін внутрішньом’язово двічі на добу — і на цьому взагалі завжди закривалося питання лікування пацієнтів із хронічним болем. Передувати цьому могло призначення інших ліків у формах для ін’єкцій (кеторолаку, декскетопрофену, анальгіну, димедролу та взагалі будь-яких інших). Словом, людина до кінця життя мала бути на уколах… І без особливого ефекту. Біль також залишався до кінця життя.

Зараз хоча б тема лікування пацієнтів із хронічним болем інколи звучить. Плюс — на фармацевтичному ринку з’явилися пролонговані форми опіоїдів — мало хто не знає про існування пластирів (трансдермальних терапевтичних систем) з фентанілом. Також є оксикодон (хоча не впевнений, що багато лікарів онкологічних центрів та диспансерів про нього поінформовані).

Однак, на жаль, проблеми, пов’язані з лікуванням пацієнтів із хронічним болем, зумовлені вкрай низькою якістю такої терапії, з тривалими стражданнями пацієнтів онкологічного профілю, — залишаються.

На сьогодні у медицини є можливості зробити так, щоб люди з онкопатологією (та іншими невиліковними хворобами) не відчували болю аж до завершення свого життя! Так, переважна більшість з них у разі професійного призначення терапії проживуть своє життя без вираженого больового синдрому. Але для цього треба ознайомитися з принципами лікування пацієнтів із хронічним болем та призначати знеболення: вчасно, професійно, повноцінно, з контролем ефективності та корекцією плану терапії залежно від клінічної ситуації, з усуненням ускладнень у разі їх виникнення.

У нас досі дуже часто спостерігається ситуація, коли лікарі різних рівнів грають пацієнтом, ніби воланчиком, у бадмінтон. Сімейні лікарі ганяють його до онколога за різноманітними довідками. А онкологи вважають, що «не царська це справа» — призначати лікування при хронічному болю, виписувати рецепти, мовляв, хай цим займаються сімейні лікарі. Що робити в такій «грі» пацієнту? Тільки тихенько, зручно та комфортно для всіх — лікарів, чиновників, суспільства, влади — волати від болю…

У чинному законодавстві України не вказано спеціальність лікаря, який може не призначати лікування з приводу хронічного болю. У Постанові Кабінету Міністрів України від 13.05.2013 р. № 333 «Про затвердження Порядку придбання, перевезення, зберігання, відпуску, використання та знищення наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів у закладах охорони здоров’я», наказах Міністерства охорони здоров’я України від 19.07.2005 р. № 360 «Про затвердження Правил виписування рецептів на лікарські засоби і вироби медичного призначення, Порядку відпуску лікарських засобів і виробів медичного призначення з аптек та їх структурних підрозділів, Інструкції про порядок зберігання, обліку та знищення рецептурних бланків» та від 07.08.2015 р. № 494 «Про деякі питання придбання, перевезення, зберігання, відпуску, використання та знищення наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів у закладах охорони здоров’я» не передбачено право лікаря якоїсь спеціальності не лікувати пацієнта з хронічним болем. Рецепт виписує лікар. Опіоїди призначає лікар. У деяких випадках — фельдшер. Але найчастіше — лікар. Будь-якої спеціальності. Це його найперший обов’язок — надати якісну медичну допомогу.

Якщо пацієнт звертається до лікаря онкологічного центру з болем, він має отримати професійне лікування на цьому рівні. Якщо до сімейного — і там він має отримати адекватну медичну допомогу. Більше того, терапія, яка починається на одному рівні, у разі виникнення у пацієнта потреби звернутися в інший лікувальний заклад має продовжуватися, бути безперервною та супроводжуватися контролем ефективності.

На жаль, досі в українських онкологічних лікувальних закладах нерідко призначають морфін саме внутрішньом’язово, при тому, що це найбільш травматичний метод його введення. Згідно з принципами лікування пацієнтів із хронічним больовим синдромом слід використовувати нетравматичні методи введення там, де це можливо. Тобто пероральному та трансдермальному способу застосування слід надавати перевагу майже завжди. А якщо є дійсно вагомі причини для парентерального введення ліків (не стереотипне «ін’єкції краще діють», а професійно встановлені в клінічній ситуації причини) — тоді краще застосовувати за допомогою встановленого венозного доступу (особливо в умовах стаціонару) або підшкірно.

Тим більше що для забезпечення пацієнту можливості отримати ефект від лікування лікарю слід ознайомитися з фармакокінетикою препарату. Якщо тривалість дії морфіну — 4–5 год, то призначення його 2 рази на добу (як досі, на жаль, часто практикується) просто і не має бути ефективним, така «терапія» дає тимчасовий перепочинок хворому з хронічним больовим синдромом, а не усуває хронічний біль. За правилами та принципами лікування пацієнтів із хронічним больовим синдромом ліки призначаються за годинником, строго регулярно, а не за фактом підвищення інтенсивності болю. Для забезпечення адекватного лікування має створюватися постійна концентрація препаратів для знеболення.

Відповідно, морфін, наприклад, майже завжди треба призначати 6 разів на добу. Якщо це внутрішньом’язові ін’єкції, тоді рахуємо: 10 днів — 60 уколів, 30 днів — 180 уколів. І так далі. Що ми зробимо за 30 днів із сідничними м’язами пацієнта? Інша справа, якщо встановлено порт-систему або хоча б венозний катетер. Тоді 60 введень у катетер є безболісними та не провокує таку кількість ускладнень, пов’язаних із самою процедурою. Це гірше, ніж пероральний прийом, але набагато краще порівняно з методом садистів — внутрішньом’язовими ін’єкціями».

4. За кількістю DDD у групі N02A (опіоїди) лідером за обсягами споживання (із часткою 88%) є налбуфін (2,9 млн DDD у 2023 р., на 51% більше, ніж у 2022 р.). Чому?

Безумовно, даються взнаки особливості воєнного часу, коли є потреба у швидких у виконанні рішеннях, проте велику частку у споживанні цей препарат займав і кілька років тому.

«Дійсно, часто трапляються факти призначення лікарями онкологічних закладів саме налбуфіну, — зазначив А. Гардашніков. — Але рекомендація цього препарату при хронічному болю в онкології є ознакою низького професійного рівня. Слід ознайомитися з інструкцією для медичного застосування лікарського засобу, згідно з якою він не показаний для тривалого прийому, та з рекомендаціями Національної комплексної мережі проти раку (National Comprehensive Cancer Network — NCCN) [8], щоб дізнатися про те, що препарат не рекомендований для лікування пацієнтів онкологічного профілю з болем. Радити застосовувати налбуфін (тільки через небажання оформити електрон­ний рецепт чи заповнити форму № 3 — прикре свідчення нашої неналежної професійності та компетентності».

5. Невже виписати електронний рецепт на опіоїдні анальгетики настільки складно, що легше миритися зі стражданнями пацієнтів?

Пояснює Юлія Мендес, асистент кафедри паліативної та хоспісної медицини Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика:

«Згідно з наказом МОЗ № 1308 доступність паліативної допомоги забезпечується хворим усіх вікових категорій та соціальних груп незалежно від місця їх перебування. Тобто якщо пацієнт приїхав на консультацію, то незалежно від того, де він прописаний, за необхідності має отримати рецепт.

Лікарі закладів охорони здоров’я повинні здійснювати ведення первинної медичної документації (стаціонарного або амбулаторного хворого), із записами про призначення певних лікарських засобів, вказуючи дозування, кратність прийому, заповнюючи листок призначень. Під час першого призначення наркотичних засобів, психотропних речовин та/або прекурсорів лікар зобов’язаний поінформувати хворого про правила поводження з ними, видати інформаційний лист (затверджений наказом МОЗ від 7.08.2015 р. № 494) та зробити в медичній карті запис «інформаційний лист надано».

Пацієнт застосовує лікарський засіб відповідно до чіткого алгоритму, прописаного в листку призначень (заповнюється згідно з наказом від 7.08.2015 р. № 494), та самостійно робить відмітки про виконання рекомендацій. Під час наступного відвідування лікаря листок має бути долучений до медичної карти амбулаторного хворого. Якщо листок призначень не буде повернуто пацієнтом, лікар робить запис: «Виконаний листок призначень не надано». Але все одно за потреби пацієнту виписується наступний рецепт. При цьому першу частину листка призначень заповнює саме лікар. Це впливає на правильність прийому ліків».

6. Можливо, існують занадто суворі вимоги до закладів охорони здоров’я, зокрема, необхідність наявності певних ліцензій?

Згідно з наказом МОЗ № 1308, паліативна допомога надається в закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування, а також ФОП, які отримали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, пояснила Ю. Мендес.

Багато керівників інформують лікарів, що для виписування та отримання наркотичних анальгетиків потрібна ліцензія на обіг наркотичних засобів. Але це не так. Насправді достатньо ліцензії на здійснення медичної практики.

Якщо додатково є ліцензія на обіг наркотичних засобів, це дає право на придбання, зберігання, використання, знищення підконтрольних лікарських засобів. Тому для надання паліативної допомоги у стаціонарних умовах наявність ліцензії на провадження господарської діяльності з обігу наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів є обов’язковою.

7. Електронні рецепти — наскільки це зручно та корисно для лікарів та пацієнтів?

Починаючи з 13 жовтня 2023 р., виписування та відпуск наркотичних (психотропних) лікарських засобів здійснюються лише за електронним рецептом. За паперовим це можливо лише у трьох випадках:

1) за відсутності технічної можливості виписати/відпустити електронний рецепт на територіях, де ведуться активні бойові дії (наприклад у разі відключення світла, зв’язку тощо);

2) на всій території України у разі виникнення технічного збою в роботі центральної бази даних (ЦБД) електронної системи охорони здоров’я (ЕСОЗ) — про це користувачів інформують на сторінці моніторингу status.ehealth.gov.ua;

3) на всій території України для екстемпоральних лікарських засобів (на постійній основі за паперовим рецептом).

Важливо знати, що із 31 серпня 2023 р. програму реімбурсації було розширено новим напрямом — «Лікарські засоби для лікування болю та надання паліативної допомоги» із включенням морфіну в таблетках 5 мг та 10 мг відповідно до постанови КМУ від 27.12.2022 р. № 1464 «Деякі питання реалізації програми державних гарантій медичного обслуговування населення у 2023 р.».

Щоб виписати електронний рецепт на опіоїд, у медичній інформаційній системі (МІС) лікар обирає відповідну програму:

  • наркотичні (психотропні) лікарські засоби — за рахунок коштів споживача та/або інших джерел, не заборонених законодавством, крім бюджетних коштів;
  • опіоїдні анальгетики — в рамках програми реімбурсації;
  • наркотичні та психотропні препарати на пільгових умовах за постановою КМУ від 17.08.1998 р. № 1303, згідно з її додатками 1 і 2, за рецептами, виписаними лікарями лікувально-профілактичних закладів за місцем проживання цих осіб, та в аптеках, закріплених за цими закладами.

Після того як лікар обрав відповідну програму, у довіднику МІС він знаходить необхідну міжнародну непатентовану назву препарату.

Варто зазначити, при виборі фентанілу у формі трансдермального пластиру (системи) дозування обирають лише в мг. Тому лікар має уточнювати в аптеці наявність препаратів відповідно до бажаної швидкості вивільнення (таблиця).

Таблиця. Представлені на ринку України препарати фентанілу у формах з трансдермальним вивільненням

Швидкість вивільнення, мкг/год Торговельна назва Кількість фентанілу у 1 пластирі, мг
25 ФЕНТАНІЛ М САНДОЗ® 5,78
ДЮРОГЕЗІК® 4,2
ФЕНТАВЕРА 25 мкг/год 5,1
50 ФЕНТАНІЛ М САНДОЗ® 11,56
ДЮРОГЕЗІК® 8,4
ФЕНТАВЕРА 50 мкг/год 10,2
75
ДЮРОГЕЗІК® 12,6
ФЕНТАВЕРА 75 мкг/год 15,3
100
ФЕНТАВЕРА 100 мкг/год 20,4

За запитом пацієнта (його представника) — надається інформаційна довідка в паперовій формі. Завірена особистим підписом та печаткою лікаря, вона може бути обґрунтуванням призначення при виїзді за кордон із ліками.

Термін дії електронного рецепта на групу наркотичних ліків становить 10 днів (так само, як і паперового). До речі, у рецепті форми № 3, згідно із діючим наказом МОЗ України від 19.07.2005 р. № 360, у графах «Номер карти амбулаторного чи стаціонарного хворого» та «Місце для познач­ки» ставляться прочерки.

«Поява електронних рецептів на наркотичні лікарські засоби спрощує формування призначень, — вважає А. Гардашніков. — Тепер створити рецепт не складніше, ніж сформувати медичний висновок про тимчасову непрацездатність. До того ж введення електронного рецепта може зсунути з мертвої точки наявну ситуацію з небажанням лікарів спеціалізованого онкологічного закладу призначати наркотичні анальгетики. Це дозволяє пацієнтам більш оперативно починати лікування при хронічному болю та впродовж меншого часу терпіти його».

9. У яких випадках лікаря може бути притягнуто до карної відповідальності у зв’язку з призначенням опіоїдів?

Короткий огляд злочинних діянь, що можуть підпадати під дію статей Кримінального кодексу України, зробила Ю. Мендес, зазначивши, що за ст. 319 «Незаконна видача рецепта на право придбання наркотичних засобів або психотропних речовин з корисливих мотивів чи в інших особистих інтересах…» можуть кваліфікуватися свідоме виписування ліків одному пацієнтові, а застосування іншим, призначення без медичних показань тощо. До таких випадків належить і виписування наркотичних препаратів лікарем, який не внесений до внутрішнього наказу щодо обігу рецептурних бланків ф-3. Це стосується і головного лікаря.

Ст. 318 «Незаконне виготовлення, підроблення, використання чи збут підроблених документів на отримання наркотичних засобів, психотропних речовин або прекурсорів» стосується документів, що безпосередньо засвідчують таке право на відповідну діяльність (ліцензія, рецепт, довіреність, товарно-транспортна накладна тощо).

Ст. 139 «Ненадання допомоги хворому медичним працівником» стосується як повної відмови в її наданні, так і ненадання допомоги в обсязі, необхідному в конкретній ситуації. Але кваліфікувальними ознаками злочину (ч. 2 ст. 139) є спричинення смерті або інших тяжких наслідків, що стосується також ст. 140 «Неналежне виконання професійних обов’язків медичним або фармацевтичним працівником». Наприклад, якщо рецепт було виписано з порушенням, керівник закладу охорони здоров’я або ФОП, що провадить господарську діяльність з медичної практики, зобов’язані забезпечити своєчасне виписування нового рецепта.

10. Що треба зробити для того, щоб пацієнти з онкологічними хворобами набагато рідше страждали через сильний біль?

«Насамперед слід звернути увагу на проблему хронічного болю, — підкреслив А. Гардашніков. — Зрозуміти, що це синдром, який часто відмічається в онкології, суттєво знижує якість життя пацієнта і потребує уваги лікарів різних спеціальностей. Не меншої, ніж приділяють основ­ним методам протипухлинного лікування. Лікарі онкологічних лікувальних закладів мають діяти спільно з лікарями «первинки» та інших закладів для усунення хронічного больового синдрому. Не перекидати питання одне на одного, а займатися разом лікуванням пацієнта.

Для цього лікарі мають знати принципи терапії при хронічному болю, ознайомитися з трисходинковою моделлю лікування таких пацієнтів ВООЗ (рис. 4), методиками оцінки вираженості болю у хворих із хронічним больовим синдромом (10-бальна та інші шкали). Призначення необхідно робити згідно з даними про фармакокінетику лікарських засобів та рекомендаціями організацій онкологічного профілю (у тому числі від NCCN) [8].

Рисунок 4. Трисходинкова модель лікування пацієнтів з болем ВООЗ [4; 8]

Стисло нагадаємо основні принципи лікування пацієнтів із хронічним болем:

  • лікування має призначатися «за годинником», регулярно, а не за фактом посилення болю, не «на вимогу»;
  • терапія має призначатися там, де це можливо, з обранням нетравматичних, неінвазивних методів введення/застосування препарату;
  • ліки мають призначатися відповідно до вираженості болю в пацієнта, у цьому допомагає трисходинкова модель ВООЗ. У разі слабкого болю (перша сходинка, біль в 1–3 бали) призначають ненаркотичні препарати, за потреби — допоміжну (ад’ювантну) терапію. При болю середньої тяжкості (друга сходинка, біль 4–6 балів) призначають ненаркотичні препарати, за потреби — допоміжну (ад’ювантну) терапію, а також або слабкі опіоїди (трамадол, кодеїн), або сильні опіо­їди в низьких дозах (морфін до 30 мг на добу, оксикодон до 20 мг на добу). При сильному хронічному болю (третя сходинка, біль більше 6 балів) призначають ненаркотичні препарати, за потреби — допоміжну (ад’ювантну) терапію та опіоїди в повних дозах (підбираються індивідуально, залежно від ефективності та переносимості, які оцінюються кожні 24 год до отримання адекватного знеболення);
  • слід пам’ятати, що для сильних опіоїдів (морфіну, фентанілу, оксикодону) не рекомендовано обмежувати максимальну дозу якимось універсальним показником, доза цих препаратів обмежується тільки індивідуальною реакцією на препарат, непереносимою токсичністю. Тож підбирається мінімальна ефективна доза, яка дозволяє отримати адекватне знеболення, позбавити пацієнта від страждань;
  • на кожній сходинці знеболення може призначатися ад’ювантна (допоміжна) терапія, яка сама по собі не зумовлює знеболення, але допомагає в комплекс­ному лікуванні при хронічному болю. Особливе значення має призначення антиконвульсантів у разі наявності нейропатичного компонента болю (що в онкології дуже часто трапляється). Також використовуються глюкокортико­стероїди, психотропні лікарські засоби, міорелаксанти, спазмолітики, бісфосфонати та інші групи препаратів).

Важливим для якісного лікування пацієнтів із хронічним болем є ознайомлення з інструкцією для медичного застосування препаратів, Стандартами медичної допомоги «Хронічний больовий синдром у дорослих та дітей» (затвердженими наказом МОЗ від 6 квітня 2023 р. № 643), сучасними зарубіжними гайдлайнами, заходами на місцевому рівні.

Висновок

«На жаль, забезпечити повноцінну паліативну допомогу, — вважає А. Гардашніков, — первинна ланка та онкологічні заклади країни не здатні. Бо повноцінна паліативна допомога — поняття значно ширше, ніж просто лікування хворих із хронічним болем. Проте із завданням позбавлення пацієнтів від страждань через біль за сучасних нормативно-правових норм, клінічних рекомендацій та можливостей системи охорони здоров’я країни цілком можна впоратися. Основ­не — мати бажання. Тож єдина причина того, що пацієнти онкологічного профілю масово потерпають від болю, — відсутність необхідних зусиль організаторів охорони здоров’я різних рівнів та лікарів різних спеціальностей. Нам властиво ігнорувати факти страждань, ми таким чином намагаємося, як мені здається, захистити себе. Але ціною цього є муки людей до останньої секунди їхнього життя. Особисто мені як лікареві дуже хотілося б, щоб усі ми могли повторити фразу, почуту від Людмили Андріїшин (позаштатного спеціаліста з розвитку паліативної допомоги в Івано-Франківській обл.): «Ми не можемо додати днів до вашого життя, але ми можемо додати життя до ваших днів».

Давайте реалізовувати це бажання: позбавляти від страждань наших пацієнтів.

На 12 квітня 2024 р. Українською асоціацією з вивчення болю (УАВБ) з партнерами заплановано велику конференцію з паліативної допомоги Propaliative. Цього року відбудеться вже третя подібна конференція, що охоплитьшироке коло питань, включаючи знеболення.
UA-FENT-PUB-032024-014

Список використаної літератури

  • 1. World Health Assembly (2014) Resolution WHA67.19 Strengthening of palliative care as a component of comprehensive care throughout the life course. apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA67/A67_R19-en.pdf.
  • 2. Payne S., Harding A., Williams T. et al. (2022) Revised recommendations on standards and norms for palliative care in Europe from the European Association for Palliative Care (EAPC): A Delphi study. Palliat Med, 36(4), 680–697. doi: 10.1177/02692163221074547.
  • 3. World Health Organization (2020) Global Atlas of Palliative Care, 2nd ed, Connor SR (Ed). cdn.who.int.
  • 4. Knaul F.M., Farmer P.E., Krakauer E.L. et al.; Lancet Commission on Palliative Care and Pain Relief Study Group (2018). Alleviating the access abyss in palliative care and pain relief-an imperative of universal health coverage: the Lancet Commission report. Lancet, 7; 391(10128): 1391–1454.
  • 5. International Narcotics Control Board. Narcotic drugs. Technical reports. Estimated World Requirements for 2023 —statistics for 2021. http://www.incb.org/documents/Narcotic-Drugs/Technical-Publications/2022/Narcotic_Drugs_Technical_Publication_2022.pdf (accessed 26.02.2024.
  • 6. Jayawardana S., Forman R., Johnston-Webber C. et al. (2021) Global consumption of prescription opioid analgesics between 2009–2019: a country-level observational study. E Clinical Medicine. 13; 42: 101198.
  • 7. Горбунова К. (2023) Рецепти на наркотичні (психотропні) ліки: перевіряємо правильність оформлення. Щотижневик АПТЕКА, № 7 (1378): 5.
  • 8. Swarm R.A, Paice J.A., Anghelescu D.L. et al. (2019) Adult Cancer Pain, Version 3.2019, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J. Natl. Compr. Canc. Netw., 1, 17(8): 977–1007.