ВЛИЯНИЕ СПОСОБА ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ НА УРОВЕНЬ УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ КАЧЕСТВОМ АМБУЛАТОРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ВВЕДЕНИЕ

Обеспечение качества медицинской помощи является приоритетной целью функционирования систем здравоохранения развитых стран. По многим причинам медицинские потребности населения Украины повышаются, при этом в организации оказания медицинской помощи происходят лишь минимальные изменения. Истинный объем финансирования медицинских услуг населением, включающий не только официальные платные услуги, но и приобретение медикаментов и расходных материалов, «добровольные» благотворительные взносы, разнообразные формы теневых платежей и т.п., неизвестен, но есть основания предполагать, что он превышает бюджетное финансирование отрасли. Одной из немногих прогрессивных тенденций в системе финансирования медицинской помощи является постепенное развитие системы добровольного медицинского страхования (ДМС). Согласно результатам предыдущих исследований известно, что пациенты, лечившиеся по договорам ДМС, высоко оценивают качество полученной медицинской помощи (Богомаз В.М., 2006), а система ДМС, контролируя стоимость лечения, повышает экономическую эффективность оказания медицинской помощи населению (Морозов А.М. и соавт., 2004). Большинство страховых медицинских услуг оказывают на уровне амбулаторной медицинской помощи, где ДМС повышало доступность и способствовало повышению качества медицинской помощи больным (Богомаз В.М. и соавт., 2006).

Качество медицинских услуг обеспечивается многоуровневой системой, включающей общегосударственные, отраслевые и объектовые компоненты. Фактическое формирование рынка медицинских услуг в крупных городах делает необходимым все большее использование прин­ципов маркетинга для управления и развития медицинских учреждений. Принято считать, что привлечение новых пациентов в клинику связано с эмоциональным воздействием бренда клиники на сознание пациента (потребителя услуг). В то же время субъективная удовлетворенность пациентов уровнем сервиса в клинике считается одним из ключевых элементов удержания пациентов и успешного развития медицинского бизнеса. Можно предположить, что объективный результат лечения является лишь составным элементом более емкого термина «субъективная удовлетворенность», который и определяет будущее поведение пациента, его лояльность к клинике. Субъективную удовлетворенность пациента легче контролировать, так как ее составные элементы всецело определяются оперативными процессами, зависящими от качества менеджмента и персонала и, в гораздо меньшей степени, от самого пациента или особенностей его организма. Страховщики, действуя в интересах потребителей медицинских услуг (застрахованных), должны прежде всего изучать уровень их удовлетворенности и степень достижения необходимых результатов (Линденбратен А.Л., 2005).

Можно предположить, что объективное качество лечения для пациентов одного профиля с разным механизмом оплаты услуг в одном и том же медицинском учреждении примерно одинаково. В то же время объек­тивный результат лечебно-диагностического процесса не всегда подконтролен врачам и менеджменту клиники, и даже при наличии необходимых ресурсов исход во многом определяется как природой заболевания, так и особенностями больного человека. Объективный результат медицинского вмешательства не всегда может быть по достоинству оценен самим пациентом, если только не выявлены грубые ошибки лечения или сам пациент не имеет специализированных знаний в области медицины. В отечественных научных публикациях мы не нашли работ, изучавших оценку удовлетворенности пациентов качеством сервиса и медицинской помощи при разных механизмах финансирования услуг поликлиники.

Целью исследования было изучение влияния способа оплаты медицинских услуг на уровень удовлетворенности пациентов и оценки ими субъективно воспринимаемого качества амбулаторной медицин­ской помощи.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнено методом анонимного почтового опроса пациентов двух поликлинических подразделений негосударственного многопрофильного медицинского центра в г. Киеве в 2006–2007 гг. Примерно один раз в месяц из базы данных медицинского центра проводилась выборка 100% пациентов, которым были оказаны амбулаторные медико-консультативные услуги. Из указанного списка проводилась окончательная выборка респондентов по таким трем критериям: 1) наличие полного почтового адреса для отправки анкеты в пределах Киева и Киевской области; 2) медицинская услуга относилась к первичной медико-санитарной помощи; 3) отсутствие пациента в списке потенциальных респондентов, которым анкета высылалась ранее. Каждому пациенту высылалось именное письмо с просьбой поучаствовать в исследовании, анкета с инструкцией по заполнению и конверт с обратным почтовым адресом и предоплаченной пересылкой.

Анкета состояла из 33 вопросов в табличном формате, позволяющих оценить по пятибалльной шкале отдельные этапы сервиса в клинике (23 вопроса), текущий уровень удовлетворенности (4 вопроса), будущее поведение пациента (2 вопроса) и разделить респондентов на четыре сегмента (по лечащему врачу, полу, возрасту и плательщику). Двадцать три вопроса, оценивающих отдельные этапы сервиса, были предназначены для изучения таких аспектов удовлетворенности пациента консультацией в поликлинике, как «доступность», «удобство», «качество общения», «отношение к личности», «материальное обеспечение» (помещение, оборудование), «воспринимаемое качество медицинской помощи». Кроме вопросов с фиксированными ответами, анкета содержала место для неформализованных комментариев пациентов.

Всего в исследовании использовано 1269 анкет за 10 раундов рассылки, получено для анализа 199 заполненных анкет. Процент возврата составил 15,7%.

Первичное кодирование анкет проводилось в файле Excel. Статистический анализ выполнялся с помощью программного пакета SPSS. Рукописные комментарии респондентов переносились в отдельный файл MS Word и группировались по тематическим категориям.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распределение пациентов по возрасту было таким: до 20 лет — 7%, 20–29 лет — 31%, 30–39 лет — 46%, 40–49 лет — 6%, 50 лет и старше — 7%, возраст не указан — 3%. Таким образом, возраст пациентов, участвовавших в этом исследовании, соответствовал типичному на этот период возрасту застрахованных по полисам ДМС в Украине. При выполнении статистического анализа всех респондентов разделили на три возрастные группы: «до 30 лет», «от 30 до 39 лет», «40 лет и старше». Распределение респондентов по половому признаку было таким: женщины составили 83%, мужчины — 14%, не указали пол 3% респондентов. По критерию «плательщик» распределение респондентов было следующим: оплачивали услуги самостоятельно — 48% больных, оплата производилась страховой медицинской организацией — в 41% случаев, смешанная форма оплаты (частичная оплата услуг страховой компанией (СК)) — 6% случаев, оплата услуг организацией-работодателем по прямому договору с поликлиникой — 3% случаев, плательщик не был указан в 2% анкет. При статистическом анализе сравнивали группы больных, которые оплачивали услуги самостоятельно, с группой, где оплату проводила только СК.

Средний балл по всем этапам сервиса для респондентов, оплачивающих услуги самостоятельно, составил 4,14 балла (83% максимально возможного количества баллов), для респондентов, за услуги которым оплачивала СК, — 4,18 балла (84%). Различие между указанными оценками на основании t-теста с неравной дисперсией для двух независимых выборок с нормальным распределением статистически недостоверно. При анализе ответов на вопросы, относящихся к медицинскому сервису, выявлено статистически достоверное отличие между оценками респондентов, оплачивавших услуги самостоятельно, и застрахованными пациентами. Последние выше оценили вопросы: «Вежливость и уважение, с которыми врачи и медсестры разговаривали и вели себя с Вами» (p=0,031), «Чистота и внешний вид помещений медицинского центра» (p=0,001), «Удобство оплаты за услуги» (p<0,001) — табл. 1. По остальным вопросам статистически достоверных отличий между оценками этапов респондентами с разным способом оплаты не выявлено.

Общая оценка удовлетворенности взаимодействием с поликлиникой составила в группе больных, оплачи­вавших услуги самостоятельно, 3,89 балла, при оплате услуг СК — 4,15 балла. Эти различия статистически достоверны (р=0,001). Результаты непараметрического теста Mann-Whitney U для сравнения ранга медиан двух независимых выборок свидетельствуют о том, что оценка общего уровня сервиса респондентами с различными плательщиками статистически достоверно отличается как по отдельным вопросам (р от 0,002 до 0,015), так и для всей группы вопросов в целом. Сравнение оценки в группах больных с разным способом оплаты услуг отражено в табл. 2.

Оценки удовлетворенности респондентов различными аспектами посещения поликлиники отражены в табл. 3. Для выявления статистически достоверных отличий в оценке категорий респондентами с различными плательщиками был выполнен непараметрический тест Mann-Whitney U. Единственной категорией, которая была оценена застрахованными респондентами выше, чем респондентами, которые оплачивали услуги самостоятельно, была категория «Материальное обеспечение» (p=0,01). Оценки других категорий статистически достоверно не отличались у респондентов с разным способом оплаты услуг.

Оценка будущего поведения респондентов проводилась по двум вопросам: «Вы бы рекомендовали этот медицинский центр Вашим родственникам и друзьям?» и «В случае необходимости Вы повторно обратитесь в этот центр?». Результаты непараметрического теста Wilcoxon для сравнения двух парных выборок (медиана баллов для первого и второго вопросов) показывают, что респонденты статистически достоверно оценивали первый вопрос (4,18) ниже, чем второй (4,32), p=0,004 (рисунок). Результаты непараметрического теста Mann-Whitney U для сравнения медиан двух независимых выборок свидетельствуют о том, что оценка будущего поведения респондентами с различными плательщиками статистически достоверно отличается для вопроса «В случае необходимо­сти Вы повторно обратитесь в этот центр?» (р=0,039). Из этого следует, что при высокой удовлетворенно­сти качеством сервиса и медицинской помощи застрахованные пациенты с большей вероятностью, чем незастрахованные, готовы повторно обратиться в ту же поликлинику.

Рисунок. Оценка будущего поведения пациентов в зависимости от способа оплаты услуг

Наше исследование, с одной стороны, зафиксировало определенные преимущества работы поликлиники с застрахованными лицами, с другой стороны, отразило эффективное взаимодействие СК с конкретным лечебно-профилактическим учреждением. Охват населения Украины медицинским страхованием, по сравнению со странами Европейского Союза (ЕС) и Российской Федерацией, остается пока незначительным (Страхування в Україні, 2006). В большинстве стран Европы доля затрат ДМС в общих расходах на здравоохранение не превышает 5% и основную долю частных затрат на медицинскую помощь во всех государствах — членах ЕС, за исключением Франции и Нидерландов, составляют платежи населения наличными средствами (Моссиалос Э., Томпсон С., 2006). Будущая роль ДМС в отечественной системе здравоохранения остается неясной, хотя этот механизм пока является одним из немногих легальных и управляемых способов использования средств работодателей и частных лиц для оплаты основных медицинских услуг. Платежи страховых организаций в больших городах уже играют существенную роль в финансировании медицинских учреждений с эффективной системой управления и качественными ресурсами.

Мониторинг уровня удовлетворенности пациентов является традиционным элементом управления качеством медицинских услуг в условиях рыночных отношений в здравоохранении (Shelton P.J., 2000). Наш опыт свидетельствует, что умеренный уровень отклика на почтовый опрос в Украине требует дополнительных типографских и почтовых расходов при проведении таких исследований и, по-видимому, использования дополнительных методов мотивации респондентов, описанных в специализированной литературе. При разработке мероприятий для привлечения новых пациентов необходимо принимать во внимание выявленные различия в заявленной важности отдельных аспектов работы поликлиники между различными группами пациентов. В ближайших публикациях будут отражены результаты анализа удовлетворенности работой поликлиники пациентов различных возрастных и половых групп. В продолжение исследования этой тематики начато изучение эффективности опросов пациентов поликлиники с использованием электронной почты.

ВЫВОДЫ

1. Застрахованные пациенты более высоко оценивают свою удовлетворенность посещением поликлиники, чем больные, самостоятельно оплачивающие медицинские услуги.

2. При высокой удовлетворенности качеством сервиса и медицинской помощи застрахованные пациенты с большей вероятностью, чем незастрахованные, готовы повторно обратиться в ту же поликли­нику.

ЛИТЕРАТУРА

• Богомаз В.М. (2006) Оцінка якості медичної допомоги в системі добровільного медичного страхування. Укр. мед. часопис, 1(51): 104–108 (http://www.umj.com.ua/arhiv/51/1839.php).
• Богомаз В.М., Дроб’язко О.В., Лелюх Н.М. (2006) Управління якістю амбулаторної медичної допомоги, наданої за договорами добровільного медичного страхування. Світ проблем медицини та біології, 4: 54–58.
• Линденбратен А.Л. (2005) О качестве медицинской помощи. Медицинская помощь, 4: 3–9.
• Морозов А.М., Яковенко І.В., Степаненко А.В. (2004) Обов’язкове і добровільне медичне страхування: перспективи розвитку в системі охорони здоров’я України. Главный врач, 3: 30–33.
• Моссиалос Э., Томпсон С. (2006) Добровольное медицинское страхование в странах Европейского Союза. «Весь мир», Москва, 224 с.
• Страхування в Україні (2006) Аналітичний звіт 2006. УНДІ «Права та економічних досліджень», Київ, 63 с.
• Shelton P.J. (2000) Measuring and improving patient satisfaction. Aspen Publishers, Gaithersburg, 493 p.

Адрес для переписки:
Богомаз Владимир Михайлович
01004, Киев, бульв. Тараса Шевченко, 13
Национальный медицинский университет
им. А.А. Богомольца,
кафедра госпитальной терапии № 2
E-mail: [email protected]