Дровеліс — новий контрацептив з єдиним природним селективним естетролом Е4 (NEST)

Естрогенний компонент є основним фактором ризику розвитку небажаних явищ під час застосування комбінованих пероральних контрацептивів (КПК). Естрогени у складі КПК можуть бути причиною таких небажаних явищ, як головний біль, набряки, ризик тромбозів тощо [1]. Тому пошук нових рішень для КПК є дуже важливим.

Естетрол (Е4) — перший і єдиний природний естроген, який входить до складу КПК Дровеліс. Естетрол (Е4) вважається природним, тому що може вироблятися в організмі тільки в період вагітності печінкою плода, а для клінічного застосування його формула відтворена з рослинної сировини [1–3].

Естетрол (E4) має унікальні, притаманні тільки йому механізми дії, які відрізняють Е4 від синтетичного етиніл­естрадіолу (ЕЕ) та естрадіолу (Е2) [3, 4]:

• Е4 активує лише α-рецептори до естрогенів (ERα) в ядрі клітин та запобігає їх взаємодії з α-рецепторами до естрогенів на мембрані, це головна особливість і відмінність естетролу (рис. 1).
• Е4, порівняно з іншими естрогенами, чинить низький естрогенний вплив на печінку, без підвищення продукції глобуліну, що зв’язує статеві гормони (ГЗСГ), та кортизолу, а також без підвищення рівня ангіотензиногену. Відповідно, тестостерон, кортизол, ангіотензиноген, фактори гемостазу знаходяться на фізіологічному рівні, що сприяє нейтральному впливу естетролу Е4 на масу тіла, гемостаз, артеріальний тиск і лібідо [5].
• Метаболізм Е4 характеризується відсутністю утворення активних метаболітів 4-ОН, 16 ОН і семіквінонів. Відомо, що метаболіти чинять різний вплив на органи-мішені — матку, молочні залози та ін. Так, 16-ОН естрон, семіквінони характеризуються високою проліферативною гіперпластичною активністю, 4-ОН — генотоксичною дією (можуть ініціювати ракову трансформацію клітин).
• Е4 не утворюється з інших і не перетворюється на інші естрогени, на відміну від Е1 та Е2, які можуть перетворюватись один на одного. Тому ефекти естетролу (Е4) прогнозовані, контрольовані і залежать тільки від його концентрації, на відміну від Е2, у якого ефекти залежать від концентрації як Е2, так і Е1. Ці характеристики забезпечують сталість дози естетролу в крові, відмінний контроль циклу (відсутність кровотеч прориву) та хороші клінічні ефекти препарату Дровеліс.

Рисунок 1. Естетрол — механізм дії NEST

Завдяки цим механізмам естетрол (Е4) є першим і єдиним представником нового класу естрогенів NEST (унікальний нативний естроген із селективною тканинною активністю) (рис. 2) [3, 4].

Рисунок 2. Естетрол (Е4) — перший природний естроген із селективною активністю в тканинах — NEST

Переваги та нові можливості естетролу (Е4)

Естетрол (Е4) взаємодіє лише з α-рецепторами до естрогенів в ядрі (ERα) клітин, а не на мембрані, без суттєвого впливу на систему цитохрому і транспортних білків тестостерону, кортизолу, альдостерону в печінці. Естетрол (Е4) — єдиний унікальний представник нового класу естрогенів NEST (нативний естроген із селективною тканинною активністю).

Після перорального прийому метаболізм естетролу (Е4) відбувається без перетворення на інші естрогени і без активації ферментними системами печінки системою цитохрому P450 (CYP). Тому естетрол (Е4) швидко всмоктується і має високу біодоступність (70%) та тривалий період напіввиведення (>24 год), що відрізняє його від ЕЕ та естрадіолу (E2) (таблиця) [6–9]. Відсутність взаємодії з системою цитохрому печінки пояснює відсутність у естетролу взаємодії та впливу на метаболізм інших препаратів, які можуть застосовуватись одночасно, що також забезпечує сталість дози, прогнозованість ефектів Е4 та потенційно нижчі ризики медикаментозних взаємодій та медикаментозного ураження печінки [10–11].

Таблиця. Фармакокінетичні та метаболічні властивості Е4, ЕЕ та Е2 при застосуванні у складі КПК

Естетрол (Е4), на відміну від E2, не перетворюється на естрон (E1) або гідроксильовані метаболіти. Ці речовини є відомими попередниками хінонових естрогенів, які можуть пошкодити ДНК, що пов’язано з розвитком раку молочної залози [12, 13]. Естетрол (E4), на відміну від естрадіолу (E2), не перетворюється на естрон (E1), тому не збільшується вироблення тромбіну [14]. Ризик венозної тромбоемболії (ВТЕ) підвищується в 30 разів у пацієнток, які приймають пероральні естрогени і в яких експресується алель CYP 3A5*1, — мутація цитохрому, що посилює перетворення E2 на E1. Ці спостереження додають ваги епідеміологічним даним, що демонструють підвищений ризик розвитку ВТЕ у жінок, які застосовують пероральну терапію естрадіолом (E2). Е4 не утворює і не перетворюється на Е2 та Е1, тому ризик ВТЕ у жінок, які приймають Е4, теоретично не залежить від експресії алелю CYP 3A5*1. Естетрол (Е4) підходить жінкам незалежно від варіації генів.

Естетрол (Е4) не впливає на вироблення клітинами печінки ГЗСГ, транспортного білка кортизолу, альдостерону, що забезпечує контроль артеріального тиску, маси тіла, без затримки рідини, фізіологічний рівень у крові тестостерону та усуває виникнення побічних ефектів від дії естрогенів [10].

Дроспіренон у складі препарату Дровеліс

Дроспіренон (ДРСП) — прогестаген, який є похідним 17-α-спіролактону, тому має деяку фармакологічну схожість із спіронолактоном, але більш близький до ендогенного прогестерону, ніж будь-який інший синтетичний прогестаген, особливо з точки зору його антимінералокортикоїдної та антиандрогенної дії [15, 16].

Антимінералокортикоїдна дія ДРСП може компенсувати мінералокортикоїдну активність естрогенів, які посилюють вироблення ангіотензиногену, субстрату реніну. Відомо, що активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи деякими естрогенами, а саме ЕЕ та Е2, призводить до помірної затримки натрію та рідини, що може спричинити масталгію та мастодинію, здуття живота, набряки кінцівок та помірну артеріальну гіпертензію у схильних до цього осіб. ДРСП чинить антагоністичну дію та протидіє альдостерону, зменшує затримку рідини та запобігає підвищенню артеріального тиску, що відмічають при застосуванні КПК, які містять ЕЕ та інші прогестини [1, 17].

Клінічний вплив ДРСП на ренін-ангіотензин-альдостеронову систему може бути важливим у пацієнток з передменструальним дисфоричним розладом [18].

ДРСП також виявляє антиандрогенні ефекти, які клінічно проявляються зменшенням вираженості акне, жирності волосся та шкіри, зменшенням проявів себореї та позитивними змінами в обміні ліпідів та нейтральним впливом на масу тіла [19, 20].

Відновлення овуляції після закінчення прийому КПК та контроль циклу

Пригнічення овуляції на фоні прийому є зворотним і відзначається швидке її відновлення. У II фазі клінічних досліджень встановлено, що перша овуляція після відміни Дровеліс відбулася через 17 днів після останнього дня його прийому і через 21 день після закінчення прийому комбінації Е4/левоноргестрел (ЛГ) і ЕЕ/ДРСП. Цей період можна порівняти з тривалістю нормальної фолікулярної фази, що підтверджує адекватне зворотне пригнічення овуляції, без тривалого гальмування і без ефекту тривалої післядії КПК на лютеїнізуючий гормон та фолікулостимулюючий гормон [21, 22]. Це важливо особливо в підлітковому віці, при синдромі полікістозних яєчників та інших порушеннях менструального циклу, коли існує необхідність в призначенні КПК. Дослідження в цьому напрямку тривають, і вже скоро будуть отримані перші результати.

Підтвердженням більш передбачуваного профілю кровотеч відміни на фоні прийому препарату Дровеліс є дослідження II фази — порівняння з комбінацією естрадіо­лу валерату/дієногесту (Е2В/ДГ) [23]. Дровеліс з погляду характеру кровотеч і контролю циклу порівняно з іншими дослідженими комбінаціями мав найкращий профіль, що підтверджено і в ІІІ фазі клінічних досліджень [23, 24] (рис. 3, 4).

Рисунок 3. Дослідження контролю менструального циклу при застосуванні Е4/ДРСП (Дровеліс)

Рисунок 4. Профіль кровотеч при застосуванні препарату Дровеліс

Параметри гемостазу та Дровеліс

Вид естрогену впливає на тромботичні ризики [16]. Відомо, що у жінок, які приймають пероральні естрогени, ризик ВТЕ підвищується в 30 разів у разі експресії алелю CYP 3A5*1, ця мутація в системі цитохрому посилює перетворення Е1 з E2, що підвищує ризик розвитку ВТЕ. На сьогодні рутинно генетичні обстеження перед гормональною терапією не призначаються. Тому естетрол (Е4), який взагалі не має механізму перетворення на Е1, підходить жінкам незалежно від варіації генів, тому що не збільшується вироблення тромбіну та інших факторів тромбоутворення на фоні естетролу (Е4) [14].

Гемостатичні параметри Е4 вивчали in vitro та in vivo. J. Douxfils та співавтори продемонстрували, що після 6 міс застосування естетролу (Е4) 15 мг/3 мг ДРСП відмічали аналогічні або менші зміни параметрів прокоагулянтів, антикоагулянтів і фібринолітиків порівняно з препаратом порівняння ЕЕ та ЛГ [25]. При дослідженні впливу естетролу на параметри гемостазу використовували новий метод вивчення тромботичної активності препаратів: тест дослідження резистентності активованого протеїну С (activated protein C — АРС) на основі ендогенного тромбінового потенціалу (ЕТП) з використанням нормованого коефіцієнта чутливості APC (nAPCsr) (рис. 5).

Рисунок 5. Визначення резистентності до АРС на основі ЕТП

Існують різні методи вивчення тромботичної активності препаратів. На жаль, відсутність єдиного методу, не дозволяє чітко прорахувати ці ризики. Тому при дослідженні одного препарату різними методами можна отримати різні результати [26].

Характеристика гемостатичного профілю естетролу (E4)/ДРСП (Дровеліс) достатньо вивчена на сьогодні і відповідно задокументована, на відміну від гормонального контрацептива, який містить тільки ДРСП. При застосуванні КПК з ЕЕ/ДРСП відзначали збільшення nAPCsr до 218,5% після 6 міс застосування. Після проведення порівняльного 6-циклового дослідження встановлено, що застосування Дровеліс чинило мінімальний вплив на параметри гемостазу. Це підтверджується мінімальним впливом естетролу на аналіз стійкості до ендогенного тромбінового потенціалу на основі активованого білка C (APC), порівняно з КПК, які містили синтетичний ЕЕ саме в комбінації з ДРСП. При порівнянні Е4/ДРСП з ЕЕ/ЛГ виявлено трохи менші зміни [25–28].

При прийомі КПК 20 мкг ЕЕ та 3 мг ДРСП зареєстрована ВТЕ у 2 учасниць на 42 338 циклів (6,1 на 10 тис. жінко-років) [29]. Вплив КПК з синтетичним ЕЕ та ДРСП на параметри гемостазу був вищим, ніж у препарату Дровеліс. КПК, що містять саме комбінацію синтетичного ЕЕ та ДРСП, збільшують вироблення прокоагулянтних факторів і знижують вироблення антикоагулянтів до рівня, що може зумовлювати утворення тромбів, особливо при дії зовнішніх та внутрішніх факторів ризику [4, 25].

Подальші висновки щодо сурогатних маркерів гемо­стазу мають бути підтверджені післяреєстраційним дослідженням IV фази безпеки препарату Дровеліс.

Дровеліс: вплив на судинну стінку

Естрогени чинять загальну кардіопротекторну дію: запобігають розвитку атеросклерозу, знижують гіпертензивні наслідки оваріоектомії, покращують еластичність артеріальної стінки, запобігають посттравматичній гіперплазії інтими судин, збільшують вироблення оксиду азоту, прискорюють репаративні процеси в ендотелії [30–33].

Естетрол (Е4) продемонстрував ангіопротекторну дію у мишей завдяки зв’язуванню з ERα саме в ядрі [34, 35].

Про серцево-судинну безпеку може свідчити факт відсутності тромбоемболічних подій протягом >20 тис. циклів застосування препарату Дровеліс, навіть у пацієнток із факторами ризику серцево-судинних захворювань [36, 37].

Дровеліс: метаболічні ефекти

Селективність природного естетролу (E4) та відносна нейтральність до клітин печінки і відсутність взаємодії через деякі системи CYP відображається на практиці у відсутності клінічно значущого впливу на ліпіди, що підтверджено в клінічних дослідженнях. Жодних клінічно значущих ефектів на вуглеводний обмін не виявили при застосуванні препарату Дровеліс [38].

Естетрол позитивно впливає на метаболічні парамет­ри; відмічають зниження концентрації холестерину ліпопротеїдів низької щільності та підвищення холестерину ліпопротеїдів високої щільності за відсутності зміни рівня тригліцеридів; усі ефекти дозозалежні [39]. C. Klipping та співавтори отримали аналогічні результати щодо мінімального впливу препарату на ліпідний профіль [40]. Таким чином, результати досліджень II фази показують, що Дровеліс нейтральний щодо параметрів ліпідного спект­ра. Дослідження III фази дадуть змогу розширити погляд на цю проблему, надавши дані в більш значущій популяції.

Вплив препарату Дровеліс на кісткову тканину, молочні залози

Дослідження препарату Дровеліс на кісткову тканину та молочні залози поки що обмежені, але це питання вивчається. На сьогодні є дані про те, що природний селективний естетрол (Е4) запобігає втраті кісткової тканини, проте оцінка впливу Дровеліс на кісткову тканину проводилася поки що в одному дослідженні. M. Mawet та співавтори вивчали регуляцію мінеральної щільності кісткової тканини, а саме баланс між її резорбцією та формуванням [41]. Автори не виявили дисбалансу в сироватковому остеокальцині (маркер остеогенезу) та C-кінцевому телопептиді колагену 1-го типу (маркер кісткової резорбції) на тлі терапії Е4/ДРСП, Е4/ЛГ і ЕЕ/ДРСП. Баланс між резорбцією кістки та кісткоутворенням підтримує регуляцію мінеральної щільності кістки. Ці дані можуть свідчити про позитивний вплив на метаболізм кісткової тканини у молодих жінок. Крім того, Дровеліс забезпечує достатню кількість естрогену для підтримки здоров’я кісток.

Дровеліс та лібідо

Дровеліс чинить мінімальний вплив на рівень ГЗСГ, обмежуючи зниження рівня вільного тестостерону до фізіологічного рівня. Це може позитивно корелювати зі збереженням або поліпшенням лібідо [42]. Дровеліс асоціювався з більш фізіологічним рівнем вільного тестостерону, тому теоретично позитивно впливає на сексуальне функціонування, яке може порушуватися у жінок, що прий­мають інші КПК [43].

Дровеліс при акне

Спіронолактон чинить антиандрогенну дію за рахунок інгібування системи CYP, пригнічення активності 5-α-редуктази та підвищення печінкового синтезу ГЗСГ. У дослідженні фази II брали участь 396 жінок, які отримували 6 циклів 15 мг або 20 мг природного селективного Е4 у поєднанні або з 3 мг ДРСП, або з 150 мкг ЛГ, або з еталонним Е2В/ДГ. Дровеліс показав найкращий загальний результат, продемонструвавши позитивний ефект на акне. У великої кількості пацієнток в обох групах E4/ДРСП відмічали поліпшення стану (13,9 і 14,7% для E4/ДРСП 15/3 мг, E4/ДРСП 20/3 мг відповідно), на фоні Дровеліс була найменша частка пацієнток зі збільшенням вираженості симптомів акне (5,1%) [23, 24, 44]. Антиандрогенний ефект препарату Дровеліс залежить першочергово від ДРСП, який має біохімічні та фармакологічні профілі, схожі на ендогенний прогестерон, особливо щодо антимінералокортикоїдної та антиандрогенної активності.

Дровеліс при передменструальному синдромі

Про деякі позитивні ефекти свідчить оцінка за опитувальником розладів настрою (Mood Disorder Questionnaire — MDQ) у двох дослідженнях фази III: зменшення вираженості таких симптомів, як біль (включно з судомами та болем у спині) і затримка рідини (включно зі збільшенням маси тіла, плямами на шкірі та болючістю грудей), тоді як негативні ефекти включають такі явища, як перепади настрою [45, 46]. У II фазі дослідження учасників на кожному з 6 візитів запитували, як досліджуваний препарат впливає на скарги в передменструальний період [23, 24]. У цьому дослідженні 396 жінок отримували 15 або 20 мг природного селективного E4 у поєднанні з 3 мг ДРСП, 150 мкг ЛГ або Е2В/ДГ. Загалом бали при зменшенні вираженості передменструального синдрому були кращими в групах E4/ДРСП порівняно з групами E4/ЛГ; частка жінок, які повідомили про поліпшення стану, становила 44–49% для E4/ДРСП і 42–40% для E4/ЛГ.

Якому дозуванню Е4 15 мг відповідає ЕЕ — 15, 20 чи 30 мкг?

Відомо, що різні діючі речовини, які спрямовані на один і той самий рецептор, можуть потребувати різної дози для отримання однакового ступеня фармакодинамічного ефекту (ефективність та безпека). E4 — природний селективний естроген, відмінний від E2 або інших модифікованих естрогенів, таких як ЕЕ. Отже, його активність в організмі в перерахунку на міліграми безпосередньо не може порівнюватися з активністю інших естрогенів. Фармакологічно активна доза Е4 становить 15 мг, оскільки фармакологічні дослідження з Е4 in vitro та in vivo показали, що він виявляє дозозалежні естрогенні реакції з ефективністю, яка оцінена в ¹/₁₀ або ¹/₂₀ від ефективності ЕЕ, залежно від параметра.

Підбір дози E4 15 мг в комбінації з ДРСП 3 мг вивчали у >3500 жінок. Результати клінічних досліджень підтвердили, що доза E4 15 мг є оптимальною в поєднанні з ДРСП, оскільки відмічені хороші контрацептивні властивості та конт­роль циклу, гарна переносимість, обмежений вплив на печінку, параметри та фактори згортання крові без гіперестрогенемії [27, 28, 47].

Дровеліс та якість життя

Дані дослідження фази II показали, що Дровеліс має високу комплаєнтність та задоволення користувачів. Дані обох досліджень фази III показали, що в середньому всі учасниці мали гарне самопочуття на початковому рівні та при застосуванні Дровеліс протягом до 1 року. Не виявили змін сприйняття свого фізичного, психологічного та соціального стану, а також змін самопочуття за оцінками з використанням опитувальника MDQ та Короткої форми опитувальника задоволеності якістю життя (Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire-Short Form — Q-LES-Q-SF) [23].

Висновок

Естетрол (Е4) у складі препарату Дровеліс — це новий напрямок у гормональній контрацепції. Естетрол (Е4) — перший і єдиний природний естроген із селективною активністю NEST. На сьогодні дослідження II і III фази показали багатообіцяючі результати щодо застосування комбінації саме 15 мг Е4/3 мг ДРСП. Дровеліс продемонстрував хороший контрацептивний ефект і контроль менструального циклу з нейтральною метаболічною дією. На сьогодні призначення Дровеліс набуває популярності, а також проводяться подальші дослідження для консолідації наявних даних та вивчення можливих додаткових лікувальних ефектів при тривалому застосуванні препарату.

Список використаної літератури

• 1. Oelkers W. (2002) Antimineralocorticoid activity of a novel oral contraceptive containing drospirenone, a unique progestogen resembling natural progesterone. Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care, 7(Suppl. 3): 19–26.
• 2. Fruzzetti F., Fidecicchi T., Montt Guevara M.M., Simoncini T. (2021) Estetrol: A New Choice for Contraception. J. Clin. Med., 10: 5625. doi.org/10.3390/jcm10235625.
• 3. Gérard C., Arnal J.F., Jost M. et al. (2022) Profile of estetrol, a promising native estrogen for oral contraception and the relief of climacteric symptoms of menopause. Expert Rev. Clin. Pharmacol., 15: 121–137.
• 4. Gérard C., Foidart J.M. (2023) Estetrol: from preclinical to Clinical Pharmacology and advances in the understanding of the molecular mechanism of action. Drugs R.D., 23: 77–92.
• 5. Klipping C., Duijkers I., Mawet M. et al. (2021) Endocrine and metabolic effects of an oral contraceptive containing estetrol and drospirenone. Contraception, 103(4): 213–221. DOI: 10.1016/j.contraception.2021.01.001.
• 6. Drovelis assessment report EMA/212533/2021. European Medicines Agency. http://www.ema.europa.eu/en/documents/assessment-report/drovelis-epar-public-assessment-report_en.pdf.
• 7. http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2021/214154s000lbl.pdf.
• 8. http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2012/021676s012lbl.pdf.
• 9. Stanczyk F.Z., Archer D.F., Bhavnani B.R. (2013) Ethinyl estradiol and 17beta-estradiol in combined oral contraceptives: pharmacokinetics, pharmacodynamics and risk assessment. Contraception, 87: 706–727.
• 10. Hammond G.L., Hogeveen K.N., Visser M. et al. (2008) Estetrol does not bind sex hormone binding globulin or increase its production by human HepG2 cells. Climacteric, 11(Suppl. 1): 41–46.
• 11. Hodgert Jury H., Zacharewski T.R., Hammond G.L. (2000) Interactions between human plasma sex hormone-binding globulin and xenobiotic ligands. J. Steroid Biochem. Mol. Biol., 75: 167–176.
• 12. Santen R.J., Yue W., Wang J.P. (2015) Estrogen metabolites and breast cancer. Steroids, 99: 61–66.
• 13. Yager J.D. (2015) Mechanisms of estrogen carcinogenesis: the role of E2/E1-quinone metabolites suggests new approaches to preventive intervention — a review. Steroids, 99: 56–60.
• 14. Bagot C.N., Marsh M.S., Whitehead M. et al. (2010) The effect of estrone on thrombin generation may explain the different thrombotic risk between oral and transdermal hormone replacement therapy. J. Thromb. Haemost., 8: 1736–1744.
• 15. Krattenmacher R. (2000) Drospirenone: pharmacology and pharmacokinetics of a unique progestogen. Contraception, 62: 29–38.
• 16. Muhn P., Fuhrmann U., Fritzemeier K.H. et al. (1995) Drospirenone: a novel progestogen with antimineralocorticoid and antiandrogenic activity. Ann. N.Y. Acad. Sci., 761: 311–335.
• 17. Oelkers W. (2004) Drospirenone, a progestogen with antimineralocorticoid properties: a short review. Mol. Cell Endocrinol., 217: 255–261.
• 18. Rapkin A.J., Sorger S.N., Winer S.A. (2008) Drospirenone/ethinyl estradiol. Drugs Today (Barc), 44: 133–145.
• 19. Oelkers W., Foidart J.M., Dombrovicz N. et al. (1995) Effects of a new oral contraceptive containing an antimineralocorticoid progestogen, drospirenone, on the renin-aldosterone system, body weight, blood pressure, glucose tolerance, and lipid metabolism. J. Clin. Endocrinol. Metab., 80: 1816–1821.
• 20. Foidart J.M., Faustmann T. (2007) Advances in hormone replacement therapy: weight benefits of drospirenone, a 17alpha-spirolactone-derived progestogen. Gynecol. Endocrinol., 23: 692–699.
• 21. Billon-Galés A., Fontaine C., Douin-Echinard V. et al. (2009) Endothelial estrogen receptor-alpha plays a crucial role in the atheroprotective action of 17-beta estradiol in low-density lipoprotein receptor-deficient mice. Circulation, 120(25): 2567–2576. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.898445.
• 22. Duijkers I.J., Klipping C., Zimmerman Y. et al. (2015) Inhibition of ovulation by administration of estetrol in combination with drospirenone or levonorgestrel: Results of a phase II dose-finding pilot study. Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care, 20(6): 476–489. DOI: 10.3109/13625187.2015.1074675.
• 23. Apter D., Zimmerman Y., Beekman L. et al. (2017) Estetrol combined with drospirenone: an oral contraceptive with high acceptability, user satisfaction, well-being and favourable body weight control. Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care, 22: 260–267.
• 24. Apter D., Zimmerman Y., Beekman L. et al. (2016) Bleeding pattern and cycle control with estetrol-containing combined oral contraceptives: results from a phase II, randomised, dose-finding study (FIESTA) Contraception, 94: 366–373.
• 25. Douxfils J., Klipping C., Duijkers I. et al. (2020) Evaluation of the effect of a new oral contraceptive containing estetrol and drospirenone on hemostasis parameters. Contraception, 102: 396–402. DOI: 10.1016/j.contraception.2020.08.015.
• 26. Douxfils J., Morimont L., Delvigne A.S. et al. (2020) Validation and standardization of the ETP-based activated protein C resistance test for the clinical investigation of steroid contraceptives in women: an unmet clinical and regulatory need. Clin. Chem. Lab. Med., 58: 294–305.
• 27. Gemzell-Danielsson K., Apter D., Zatik J. et al. Estetrol-Drospirenone combination oral contraceptive: a clinical study of contraceptive efficacy, bleeding pattern, and safety in Europe. BJOG 2021.
• 28. Gemzell-Danielsson K., Cagnacci A., Chabbert-Buffet N. et al. (2022) A novel estetrol-containing combined oral contraceptive: European expert panel review. Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care, 27: 373–383.
• 29. Lidegaard Ø., Milsom I., Geirsson R.T., Skjeldestad F.E. (2012) Hormonal contraception and venous thromboembolism. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 91: 769–778.
• 30. Billon-Galés A., Fontaine C., Douin-Echinard V. et al. (2009) Endothelial estrogen receptor-alpha plays a crucial role in the atheroprotective action of 17-beta estradiol in low-density lipoprotein receptor-deficient mice. Circulation, 120(25): 2567–2576. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.898445.
• 31. Brouchet L., Krust A., Dupont S. et al. (2001) Estradiol accelerates reendothelialization in mouse carotid artery through estrogen receptor-alpha but not estrogen receptor-beta. Circulation, 103(3): 423–428. DOI: 10.1161/01.cir.103.3.423.
• 32. Darblade B., Pendaries C., Krust A. et al. (2002) Estradiol alters nitric oxide production in the mouse aorta through the alpha-, but not beta-, estrogen receptor. Circ. Res., 90(4): 413–419. DOI: 10.1161/hh0402.105096.
• 33. Tarhouni K., Freidja M.L., Guihot A.L. et al. (2014) Role of estrogens and age in flow-mediated outward remodeling of rat mesenteric resistance arteries. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol., 307(4): 504–14. DOI: 10.1152/ajpheart.00986.2013.
• 34. Montt-Guevara M.M., Giretti M.S., Russo E. et al. (2015) Estetrol Modulates Endothelial Nitric Oxide Synthesis in Human Endothelial Cells. Front. Endocrinol. (Lausanne), 6: 111. DOI: 10.3389/fendo.2015.00111.
• 35. Hilgers R.H., Oparil S., Wouters W., Coelingh Bennink H.J. (2012) Vasorelaxing effects of estetrol in rat arteries. J. Endocrinol., 215(1): 97–106. DOI: 10.1530/JOE-12-0009.
• 36. Palacios S., Colli E., Regidor P.A. (2021) Metabolic and laboratory effects of a progestin-only pill containing drospirenone 4 mg in comparison to desogestrel 75 µg: a double-blind, double-dummy, prospective, randomised study. Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care, 26: 454–461.
• 37. Palacios S., Colli E., Regidor P.A. (2019) Multicenter, phase III trials on the contraceptive efficacy, tolerability and safety of a new drospirenone-only pill. Acta Obstet.Gynecol. Scand., 98: 1549–1557.
• 38. Palacios S., Colli E., Regidor P.A. (2020) Efficacy and cardiovascular safety of the new estrogen-free contraceptive pill containing 4 mg drospirenone alone in a 24/4 regime. BMC Women’s Health 20, 218. doi.org/10.1186/s12905-020-01080-9.
• 39. Mawet M., Maillard C., Klipping C. et al. (2015) Unique effects on hepatic function, lipid metabolism, bone and growth endocrine parameters of estetrol in combined oral contraceptives. Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care, 20(6): 463–475. DOI: 10.3109/13625187.2015.1068934.
• 40. Klipping C., Duijkers I., Mawet M. et al. (2021) Endocrine and metabolic effects of an oral contraceptive containing estetrol and drospirenone. Contraception, 103(4): 213–221. DOI: 10.1016/j.contraception.2021.01.001.
• 41. Mawet M., Maillard C., Klipping C. et al. (2015) Unique effects on hepatic function, lipid metabolism, bone and growth endocrine parameters of estetrol in combined oral contraceptives. Eur. J. Contracept. Reprod Health Care, 20(6): 463–475. DOI: 10.3109/13625187.2015.1068934.
• 42. DeCherney A.H. (2000) Hormone receptors and sexuality in the human female. J Womens Health Gend Based. Med., 9 Suppl. 1: S9–S13.
• 43. van Lunsen R.H.W., Zimmerman Y., Coelingh Bennink H.J.T. et al. (2018) Maintaining physiologic testosterone levels during combined oral contraceptives by adding dehydroepiandrosterone: II. Effects on sexual function. A phase II randomized, doubleblind, placebo-controlled study. Contraception, 98(1): 56–62.
• 44. Armanini D., Andrisani A., Bordin L., Sabbadin C. (2016) Spironolactone in the treatment of polycystic ovary syndrome. Expert Opin. Pharmacother., 17(13): 1713–1715.
• 45. Estetra S.P.R.L. MIT-Es0001-C301 A Multicenter, Open-label, Single-Arm Study to Evaluate the Contraceptive Efficacy and Safety of a Combined Oral Contraceptive Containing 15 mg Estetrol and 3 mg Drospirenone (E4 FREEDOM Study).
• 46. Estetra S.P.R.L. MIT-Es0001-C302 A multicenter, open-label, single-arm study to evaluate the contraceptive efficacy and safety of a combined oral contraceptive containing 15 mg estetrol and 3 mg drospirenone.
• 47. Creinin M.D., Westhoff C.L., Bouchard C. et al. (2021) Estetrol-drospirenone combination oral contraceptive: North American phase 3 efficacy and safety results. Contraception., 104(3): 222-8. DOI: 10.1016/j.contraception.2021.05.002.