Діагностика та лікування артеріальної гіпертензії у людей похилого віку

За визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), похилий вік починається з 60 років, вік 75–89 років розцінюють як старечий, а людей віком ≥90 років вважають довгожителями [1]. За європейськими та американськими настановами з діагностики та лікування артеріальної гіпертензії (АГ), популяцією пацієнтів похилого віку є особи віком ≥65 років [2–4]. Із глобальним старінням населення, яке викликано збільшенням тривалості життя та зниженням народжуваності, зростає кількість саме цієї популяції людей. Так, за даними офіційної статистики, демографічне старіння в Україні розпочалося з І половини 1950-х років і, за переписом 1959 р., особи віком >60 років становили лише 10,5% [5]. На початку 2013 р. частка осіб старшого за працездатний віку в Україні зросла до 21,4%. Частка осіб віком >65 років у 2013 р. становила 15,2%, що дещо нижче від середньоєвропейського рівня — 18% [6]. За твердженням ВООЗ, всі країни стикаються з проб­лемою зміни демографії у бік старіння [7]. У 2050 р. 80% осіб похилого віку будуть жити у країнах з низьким та середнім рівнями доходу. У 2020 р. кількість осіб віком >60 років перевищувала кількість дітей віком <5 років. У період 2015–2050 рр. частка всесвітньої популяції віком >60 років збільшиться майже у 2 рази — з 12 до 22% і становитиме в абсолютних одиницях 2,1 млрд осіб. При цьому кількість осіб віком >80 років збільшиться в 3 рази і досягне рекордних 426 млн. Кожна 6-та людина на Землі у 2030 р. буде віком >60 років. У 2020 р. близько 17% американців були віком >65 років та очікується, що до 2060 р. їх частка досягне 24% [8]. У країнах Європи прогнозується збільшення цієї категорії населення до 150 млн у наступні 50 років [9].

У зв’язку з цим актуальною є діагностика та лікування АГ як найбільш поширеної серцево-судинної патології (ССП) серед дорослого населення.

Мета статті: висвітлення особливостей ведення пацієнтів похилого віку з АГ з використанням новітніх даних досліджень та настанов.

Особливості АГ у людей похилого віку

Патофізіологія АГ

Ключовим механізмом розвитку АГ у людей похилого віку є підвищення жорсткості артерій внаслідок порушення еластичного каркаса через зміни екстрацелюлярного матриксу, розвиток фіброзу та кальцифікації еластичних волокон [10, 11]. Великі артерії зменшують свою властивість розтягуватися у відповідь на серцевий викид, що проявляється прискоренням пульсової хвилі. При цьому через відсутність розтягування аорти серцевий удар не пом’якшується, і систолічний артеріальний тиск (САТ) зростає. При швидкості поширення пульсової хвилі >13 м/с відбита пульсова хвиля встигає повернутися ще до закриття аортального клапана, додатково підвищуючи САТ [12]. Під час діастоли стінки аорти не повертаються після розтягування до попереднього стану, підтримуючи діастолічний артеріальний тиск (ДАТ). Тому у людей похилого віку САТ зростає, ДАТ знижується, пульсовий артеріальний тиск (АТ) підвищується (рис. 1).

Рисунок 1. Зміна форми пульсової хвилі та підвищення САТ у людей похилого віку

Дисфункція ендотелію — інша причина підвищення АТ у похилому віці [13]. З віком збільшується кількість вазоконстрикторів (наприклад ендотеліну-1) і зменшується вироблення оксиду азоту, що також викликає підвищення жорсткості артерій. Є дані, що більшість пацієнтів із АГ похилого віку мають низьку активність ренін-ангіотензинової системи (РАС), що зумовлює низьку ефективність монотерапії блокаторами РАС у зниженні АТ.

Порушення еластичних властивостей артерій відіграє роль не лише у підвищенні АТ, але й впливає на діастолічну функцію лівого шлуночка (ЛШ), ремоделювання лівого передсердя, що підвищує серцево-судинний ризик [14].

Крім того, зміни судин відбуваються на фоні зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ), що асоціюється із затримкою натрію, чутливості барорецепторів, що призводить до порушення барорефлексів та розвитку побічних реакцій (ПР) (ортостатичні, периферичні набряки); супутніх хвороб, які можуть призводити до підвищення АТ (наприклад цукровий діабет — ЦД); прийому інших лікарських засобів, які асоціюються з підвищенням АТ і зниженням ефективності антигіпертензивних препаратів (АГП) (наприклад нестероїдні протизапальні препарати) (рис. 2).

Рисунок 2. Патофізіологія змін АТ з віком

Висока поширеність АГ

І поширеність (від 27% у людей віком <60 років до 74% серед осіб віком >80 років), і ступінь АГ збільшуються з віком [15, 16]. За даними популяційного дослідження U.S. National Health and Nutrition Examination Survey, у 70% дорослого населення США віком >65 років відмічають АГ. Фремінгемське дослідження показало, що у 90% учасників з нормальним АТ віком <55 років АГ виникає з часом [17]. Близько 60% мають АГ у віці 60 років та 65% чоловіків і 75% жінок — у віці 70 років. За даними українського популяційного дослідження, у віці 55–64 роки у 65,9% чоловіків та 76,2% жінок міської популяції відмічають АГ. У сільській місцевості ці показники становлять 80 та 72% відповідно [18, 19]. У той самий час ризик серцево-судинних ускладнень (ССУ) також підвищується з віком, що робить актуальним лікування АГ як фактора ризику у людей похилого віку [20]. Доведено, що антигіпертензивна терапія (АГТ) осіб віком >65 років сприяє зниженню відносного ризику виникнення ускладнень майже так само, як це відбувається у молодих дорослих, а абсолютний ризик знижується навіть більше через початково більш високий ризик [21].

Часте виявлення ізольованої систолічної АГ

Чим старша людина, тим вища вірогідність, що АГ в неї характеризуватиметься ізольованим підвищенням САТ. За даними популяційного дослідження NHANES III, у віці <40 років ізольовану систолічну АГ (ІСАГ) відмічають у 20% осіб, а у віці 70–80 років — у 90%. У Фремінгемському дослідженні у віці >60 років відносний ризик виникнення коронарних подій був найвищим при підвищеному пульсовому АТ — 1,24, тоді як у віці <50 років — при підвищеному ДАТ — 1,34 [17]. За даними метааналізу, який включав >7 тис. людей похилого віку з АГ, при однаковому рівні САТ найгірший прогноз мали пацієнти з більш низьким ДАТ [22]. Згідно з рекомендаціями Європейського товариства з артеріальної гіпертензії (European Society of Hypertension — ESH) 2023 р., рівень пульсового АТ ≥65 мм рт. ст. у людей віком >65 років є ознакою ураження судин як органа-мішені, що, відповідно, одразу відносить хворого до групи високого серцево-судинного ризику [3].

Часте виявлення ефекту «білого халата»

На сьогодні розрізняють два поняття: АГ «білого халата» (підвищення АТ лише на прийомі у лікаря, поза межа­ми медичного закладу АТ є нормальним) та ефект «білого халата» (пацієнт має постійну АГ, але на прийомі у лікаря підвищення АТ є значно вищим, ніж у звичайному житті). У першому випадку може призначатися АГТ, яка не показана пацієнту. У другому — терапія може посилюватися, що часто призводить до передозування та виникнення ПР (наприклад ортостатичних реакцій). Зазвичай АГ «білого халата» частіше відмічають в осіб молодого віку, але і серед пацієнтів похилого віку її також немало. За даними досліджень, 20–25% нелікованих дорослих та >30% лікованих мають нормальний рівень АТ поза межами клініки [23, 24]. У дослідженні the Jackson Heart Study обстежено 257 учасників із офісним АТ ≥140/90 мм рт. ст., яким проведено добове моніторування АТ. Ефект «білого халата» частіше виявляли в осіб віком >60 років, ніж у більш молодої популяції, в тому числі при ЦД та хронічній хворобі нирок (ХХН) [25]. У велике багатоцентрове спостереження IDACO Study включали пацієнтів похилого віку з ІСАГ. Виявилося, що ліковані учасники з АГ «білого халата» мали ризик виникнення ССУ схожий із лікованими нормотензивними, але трохи вищий, ніж у нелікованих нормотензивних [26]. Неліковані з АГ «білого халата» мали такий самий ризик виникнення ускладнень, як і неліковані нормотензивні (рис. 3).

Рисунок 3. Вплив АГ «білого халата» на прогноз у людей похилого віку з ІСАГ [26]

Більш часті ураження органів-мішеней та наявність супутніх станів

Поєднання похилого віку з АГ, як правило, характеризується тим, що «стаж» підвищеного АТ є значним. Відповідно, вірогідність ураження органів-мішеней є високою. Окрім того, з віком зростає ризик виникнення інших серцево-судинних та «несерцево-судинних» хвороб. Так, за даними Центрів з контролю та профілактики захворювань (Centers for Disease Control and Prevention — CDC), серед осіб віком <65 років розподіл за кількістю хронічних станів був наступним: ≥6 станів — 9%, 4–5 — 17%, 2–3 — 28%, 1 — 47%. У той самий час серед осіб віком ≥85 років ці показники становили 25; 29; 29 та 17% відповідно [27].

Для розвитку ССП АГ є одним із головних чинників. Так, ізольована АГ є важливим компонентом у розвит­ку інсульту [28]. Вплив зниження АТ на ризик розвитку інсульту продемонстровано в дослідженні SHEP, в якому активне лікування АГ в осіб похилого віку дозволило знизити ризик ішемічного інсульту на 37%, геморагічного — на 54% [29]. У дослідженні Syst-Eur активне застосування нітрендипіну в поєднанні з еналаприлом та/або гідрохлоротіазидом достовірно попереджувало виникнення інсульту при ІСАГ [30]. Навіть у категорії осіб віком >80 років вдалося знизити ризик інсульту на 30% на фоні застосування індапаміду (з/без периндоприлу) у дослідженні HYVET [31]. За даними Американської асоціації серця (American Heart Association — AHA), 83% випадків смерті через коронарні події відмічають саме в осіб віком >65 років [17]. Пацієнти похилого віку з АГ мають більшу поширеність інфаркту міокарда (ІМ), ніж особи такого самого віку, але без АГ [32]. Причиною звернення людей віком 65–74 та >75 років до сімейних лікарів у 2012 р. була ішемічна хвороба серця (ІХС) у 7,3 та 9,4%, серцева недостатність (СН) — у 3,2 та 5,8% випадків відповідно [27]. При цьому найчастішою причиною звернень залишалася АГ — 46,8 та 52,7% відповідно. 75% популяції з ХХН становлять особи віком >65 років [33]. Саме САТ є сильним незалежним предиктором погіршення функції нирок серед осіб з ІСАГ [34]. Підвищений АТ продукує потовщення інтими, гіперплазію медії та гіалінову дегенерацію судин сітківки ока [35]. Вік також сам по собі асоціюється з патологією сітківки. Поєднання призводить до більш частого виникнення оклюзії ретинальної артерії, неартеріальної передньої ішемічної оптичної нейропатії, крововиливів та ексудації ліпідів [36].

Якщо говорити про «несерцево-судинні» хвороби, то у 2012 р. в США найчастіше люди зверталися до сімейних лікарів через проблеми опорно-рухового апарату, особ­ливо артрит — 17,3; 21,7 та 23,8% віком <65, 65–74 та >75 років відповідно. ЦД — 13,9; 21,3 та 19,7% (серед осіб віком <65 років — 13,9%) звернень відповідно, депресія — 12,2; 9,4 та 7,7%, хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) — 3,7; 7,4 та 8% [27].

Чим старша людина, тим вища вірогідність того, що АГ буде поєднуватися з іншими хворобами. Це зумовлює проблеми, пов’язані з лікуванням. Так, наявність супутніх хвороб, особливо в стадії декомпенсації, призводить до активації контррегуляторних систем, що додатково підвищує АТ та заважає працювати АГП. Наприклад, загострення хвороб нирок призводить до підвищення активності РАС. Це асоціюється з підвищенням АТ, яке інколи може бути єдиним симптомом загострення хвороби. Декомпенсований ЦД характеризується активацією симпатоадреналової системи, що підтримує більш високий рівень АТ. При синдромі обструктивного апное уві сні порушується нічна нейрогуморальна регуляція метаболізму та АТ. Слід враховувати, що для лікування деяких станів можуть застосовуватися препарати, які пригнічують дію АГТ. Так, для лікування ХОЗЛ застосовують симпатоміметики та стероїдні гормони. Артрит, як правило, потребує тривалого прийому нестероїдних протизапальних препаратів, які асоціюються зі зниженням синтезу вазодилататора простацикліну, затримкою рідини, збільшенням об’єму циркулюючої крові, що призводить до підвищення АТ та зниження ефективності блокаторів β-адренорецепторів та блокаторів РАС.

Висока частота ортостатичних реакцій

Зниження чутливості барорецепторів та підвищення жорсткості судин зумовлюють появу з віком симптомів, у тому числі порушення мозкового кровообігу, при зміні положення тіла, частіше при переході з горизонтального у вертикальне положення [37]. Патологічну відповідь серцево-судинної та вегетативної систем називають ортостатичною реакцією. Якщо при переході у вертикальне положення АТ знижується суттєво (САТ >20 мм рт. ст., ДАТ >10 мм рт. ст.), мова йде про ортостатичну гіпотензію [38, 39]. Вона може посилюватися на фоні прийому АГП та бути причиною запаморочень та падінь.

За даними N.M. Peel, ненавмисні пошкодження є 5-ю причиною смерті людей похилого віку, а падіння асоціюються із ²/₃ випадків смерті, до яких призводять ці пошкодження [40, 41]. ¹/₃–¹/₂ людей похилого віку переносять падіння кожного року [40]. ¹/₄–¹/₂ всіх падінь призводять до пошкоджень, 10–15% асоціюються з переломами, які, своєю чергою, є причиною госпіталізації, інвалідизації, смерті [41–45].

У наскрізне дослідження з використанням даних British Women’s Heart and Health Study було включено 3775 жінок віком 60–80 років за період 1999–2001 рр. [46]. Поширеність ортостатичної гіпотензії становила 28%. Цей показник зростав із віком: за наявності АГ та віку 75–80 років — до 32%. Підвищений АТ асоціювався з орто­статичною гіпотензією незалежно від прийому АГП. Самі препарати не визначені як фактори ризику падіння осіб похилого віку, хоча могли б бути причиною ортостатичної гіпотензії під час ініціації терапії [47–50]. У популяційному дослідженні SCCS тіазидні діуретики та блокатори β-адренорецепторів асоціювалися з підвищеним ризиком падінь протягом перших 3 тиж лікування, на відміну від лікування інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ), сартанами та антагоністами кальцію (АК) [49]. Практично всі АГП асоціюють з ризиком падінь у перші 2 тиж прийому. Якщо ж взяти в середньому за перші 2 міс, то лише на фоні прийому блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) не відзначали достовірного впливу на частоту падінь [51].

Лікування АГ у людей похилого віку

Цільовий рівень АТ

Еволюція знань щодо того, яким має бути нормальний АТ у людей похилого віку, пройшла декілька етапів. Спочатку вважали, що підвищення АТ з віком — компенсаторна фізіологічна реакція організму, яка допомагає проштовхувати кров через атеросклеротично змінені судини. Потім з’явилися дані, що призначення АГТ пацієнтам похилого віку попереджає виникнення інсульту, коронарних подій та серцево-судинної смерті. Так, у рекомендаціях Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) [52] вказується, що АГТ так само ефективна в старшому віці, як і в більш молодому. Але до якого рівня АТ маємо дійти, щоб користь для пацієнта була максимальною, тривало залишалося невідомим. На рис. 4 наведено дані щодо ефективності прийому АГП на фоні різного досягнутого рівня САТ. Виявляється, що у більшості досліджень з учасниками похилого віку ніколи не досягався так званий цільовий АТ. Просто доведено, що зниження АТ — добре для людей похилого віку. Проте у випадках, коли САТ знижували до майже <140 мм рт. ст., користі пацієнт або не отримував, або вона була частковою. При цьому більшість настанов на той час усе ж таки рекомендували досягати офісного АТ у людей віком >65 років <140/80 мм рт. ст.

Рисунок 4. Зниження АТ у людей похилого віку в різних клінічних дослідженнях [52]

У 2017–2018 рр. існували різні точки зору на цільовий рівень АТ між ESC/ESH [2, 3] та AHA [4]. Більше того, навіть у межах США різні товариства по-різному визначали похилий вік та цільовий рівень АТ у цій популяції. Так, Американський коледж лікарів/Американська академія сімейних лікарів (American College of Physicians/American Academy of Family Physicians — ACP/AAFP) визначали похилий вік за критеріями ВООЗ — >60 років [53]. Порогом для початку АГТ вважали рівень САТ >150 мм рт. ст., а цільовим — досягнення САТ <150 мм рт. ст. У той самий час AHA вважає похилим вік >65 років та порогом для початку лікування САТ та/або ДАТ ≥130/80 мм рт. ст. Вони рекомендують досягати всім рівня АТ <130/80 мм рт. ст. Європейці ж вважають правильним для людей похилого віку досягати САТ у межах 130–139, ДАТ — 70–79 мм рт. ст.

Чим зумовлена така різниця у визначенні цільового АТ? Перш за все тим, що AHA базувала свої рекомендації на результатах дослідження SPRINT [54], яке продемонструвало, що у пацієнтів віком >75 років досягнення цільового рівня САТ близько 120 мм рт. ст. порівняно з досягненням <140 мм рт. ст. супроводжувалося зниженням ризику виникнення кінцевої точки так само, як і у пацієнтів більш молодого віку. Але в цьому дослідженні вимірювання проводили спеціальними приладами. Таке вимірювання зараз називають стандартизованим офісним вимірюванням. В Європі ж немає такого стандарту, там користуються різними приладами для вимірювання, головне, щоб цей прилад мав певний клас точності. У цьому випадку говорять просто про рутинне офісне вимірювання АТ. Дослідження SPRINT показало, що 120 мм рт. ст. стандартизованого вимірювання відповідає 132 мм рт. ст. рутинного вимірювання АТ, а 135 мм рт. ст. — 144 мм рт. ст.

Крім того, європейці вказують, що є дані певних досліджень, які не дозволяють рекомендувати всім пацієнтам похилого віку однаково низький рівень цільового АТ. Так, у дослідженні INVEST у пацієнтів з ІХС віком <70 років існувала пряма залежність між САТ та ризиком виникнення серцево-судинних подій: чим вищий САТ, тим вищий ризик. У пацієнтів віком >70 років існувала J-подібна залежність: і при високому, і при низькому АТ зростав ризик несприятливих подій. При цьому у віці >80 років точка відліку для САТ, вище або нижче якої ризик зростав, становила 140 мм рт. ст., а у віці 70–80 та 60–70 років — 135 та 115 мм рт. ст. відповідно [55]. Ретроспективний аналіз результатів дослідження LIFE (більшість пацієнтів віком >65 років) продемонстрував, що загальна смертність була достовірно більш високою при досягненні САТ <130 мм рт. ст. і найнижчою при САТ 131–141 мм рт. ст. [56]. Цікавими виявилися результати дослідження L.S. Aparicio та співавторів [57]. У довгожителів оцінили 5-річний ризик серцево-судинних подій залежно від САТ при домашньому самомоніторуванні. Виявилося, що у нелікованих осіб чим нижчий САТ і ДАТ, тим кращий прогноз. Але серед лікованих АГП довгожителів існувала J-подібна залежність з найнижчим ризиком при САТ 148,6 мм рт. ст. (вище і нижче цієї величини ризик зростав). Тобто низький АТ, досягнутий на фоні терапії, асоціювався з гіршим прогнозом.

Майже такі самі висновки зроблені відносно когнітивних порушень, які є значною проблемою саме у людей похилого віку [58]. Якщо пацієнтів не лікували АГП, то найнижчий ризик прогресування когнітивних порушень був у пацієнтів з рівнем САТ <128 мм рт. ст. Якщо цього самого рівня досягали на фоні терапії, то, навпаки, ризик був найвищим при САТ <128 мм рт. ст. та найнижчим при САТ >145 мм рт. ст.

У великому (n=8511) багатоцентровому китайському дослідженні (середній строк спостереження 3,4 року) комбінована кінцева точка (інсульт, гострий коронарний синдром, гостра декомпенсація СН, коронарна реваскуляризація, фібриляція передсердь, смерть від серцево-судинних причин) була достовірно нижчою серед осіб віком 60–80 років у групі більш інтенсивного лікування (досягнутий САТ 127,5 мм рт. ст.) у порівнянні з групою стандартного лікування (досягнутий САТ 135,3 мм рт. ст.) [59]. Це спонукало дещо змінити європейські рекомендації щодо цільового АТ. З одного боку, в Європі визнають, що є дослідження, в яких більш жорсткий контроль позитивно впливав на прогноз [2]. З іншого — когорта хворих похилого віку не є однорідною. Пацієнти можуть відрізнятися за віком. При цьому є дані, що пацієнти віком >80 років не отримують такої користі від значного зниження АТ, як пацієнти віком <80 років, особливо якщо зниження САТ до <130 мм рт. ст. відбувається при застосуванні великої кількості препаратів [60]. Крім того, у дослідження SPRINT, яке лягло в основу рекомендацій AHA, не включали пацієнтів після перенесеного інсульту, зі значними функціональними порушеннями, ЦД, деменцією та тих, що проживають у будинках для осіб похилого віку. Для більшості з цих категорій значне зниження АТ асоціюється зі збільшенням ПР у вигляді ортостатичних реакцій, гіпотензії, прогресування когнітивних порушень, зниження функціональних можливостей. Тому в новій настанові ESH 2023 р. вказують різні цільові рівні АТ залежно від індивідуальних особливостей пацієнтів (табл. 1–2).

Таблиця 1. Рекомендації ESH 2023 р. з лікування АГ у людей віком 65–79 років

Таблиця 2. Рекомендації ESH 2023 р. з лікування АГ у людей віком ≥80 років

Особливості лікування АГ

Основні принципи лікування АГ у людей похилого віку викладені в Американській настанові з лікування АГ у осіб похилого віку ще у 2011 р. [61]. Вони включають наступне.

Ретельна діагностика (в тому числі визначення кісточково-плечового індексу, вимірювання АТ стоячи, моніторинг АТ): необхідно впевнитися, що пацієнт дійсно має стійку АГ або потребує корекції АГТ і при цьому не має патологічної реакції, яка могла б посилитися на фоні прийому АГП.

Враховувати супутню патологію та терапію: вибір АГП слід робити на користь препаратів, які додатково допомагають лікувати супутню патологію і при цьому не взаємодіють негативно з іншими «неантигіпертензивними» ліками.

Слід звертати увагу на прихильність до лікування: пацієнти похилого віку в силу фізіологічних причин, пов’язаних зі старінням, та через перенесені ускладнення (наприклад інсульт) можуть мати низьку прихильність до лікування (так звана пасивна неприхильність). Крім того, якщо на фоні АГТ погіршуватимуться функціональні можливості пацієнта, це також може стати причиною неправильного прийому АГП і навіть відмови від лікування (активна неприхильність).

Необхідно починати лікування з нижчих доз: це дозволяє зменшити або уникнути ПР.

Обов’язкова модифікація способу життя: в будь-якому віці доведено користь модифікації способу життя (підвищення фізичної активності, зменшення вживання солі тощо) на рівень АТ та частоту розвитку серцево-судинних подій та смерті.

Фенотипи та тактика лікування

Цільовий рівень АТ залежить від індивідуальних особ­ливостей пацієнта та віку. Більше того, від цих особливостей залежить і тактика його досягнення. ESH 2023 р. пропонує виділяти 3 фенотипи пацієнта похилого віку: спортивний (fit), «крихкий» (frailty) та немічний (disability). До якого фенотипу належить хворий, допомагають визначити певні шкали.

Якщо пацієнт зберіг функціональні можливості — лікування проводять за звичайними рекомендаціями (див. табл. 1–2). Якщо пацієнт має певні обмеження у повсякденній активності — лікування проводять індивідуалізовано, враховуючи принципи, викладені в табл. 3. При погіршенні стану пацієнта, асоційованому зі зниженням АТ, або при зниженні ДАТ <70 мм рт. ст. дозволяють залишати рівень CАТ більш високим (<150 мм рт. ст.). Інколи навіть можливим є зменшення кількості призначених препаратів (деескалація терапії).

Таблиця 3. Додаткові рекомендації ESH 2023 р. з лікування пацієнтів похилого віку

Чим лікувати АГ

Згідно з рекомендаціями ESH 2023 р., більшість пацієнтів із АГ потребують комбінованої терапії, у склад якої має входити блокатор РАС (або іАПФ, або БРА) [2]. Винятками є пацієнти віком >80 років або з фенотипами «крихкий» чи «немічний». Для цих категорій краще починати лікування з монотерапії в низьких дозах з поступовою титрацією. При цьому дигідропіридинові АК (ДАК) або діуретики є препаратами вибору. Тобто має діяти правило: «починати з малого та рухатися повільно» для уникнення або зведення до мінімуму ПР.

В яких випадках краще застосовувати ДАК, а в яких — діуретики? Міжнародне товариство з артеріальної гіпертензії (International Society of Hypertension — ISH) у 2020 р. опублікувало рекомендації, де пропонує більшості пацієнтів призначати ДАК [62]. Це, першочергово, зумовлено даними дослідження ACCOMPLISH, в якому комбінація іАПФ+діуретик поступилася в попередженні ССУ комбінації іАПФ+ДАК у пацієнтів похилого віку [63]. Крім того, рекомендації ISH розроблені переважно для пацієнтів азіатських країн, для яких ДАК є препаратами вибору. У випадку, коли у пацієнта віком >80 років або наявні симптоми СН, або є непереносимість АК, пропонують застосовувати діуретики, які позитивно зарекомендували себе у лікуванні осіб похилого віку у дослідженнях HYVET [64], ALLHAT [65] та SHEP [66].

В Європейських рекомендаціях виділяють ситуації, при яких краще надати перевагу ДАК: метаболічні порушення, подагра, ІХС (особливо наявність стенокардії), периферичний атеросклероз, ХОЗЛ, ХХН, непереносимість діуретиків. Діуретики краще застосовувати при ознаках затримки рідини, СН, тахісистолічних порушеннях ритму, гіперкаліємії, непереносимості АК.

Блокатори β-адренорецепторів також можуть застосовуватися в осіб похилого віку за наявності специфічних показань: СН зі зниженою фракцією викиду ЛШ (знФВЛШ), ІХС з симптомами стенокардії або після перенесеного ІМ, тахісистолічні форми порушення ритму серця (екстрасистолія, тахікардія, фібриляція передсердь). Блокатори α-адренорецепторів показані при резистентній АГ, особливо чоловікам з проблемами з боку передміхурової залози. Блокатори мінералокортикоїдних рецепторів — препарати вибору при резистентній АГ, СН та у постінфаркт­них пацієнтів.

Раніше в Україні для лікування пацієнтів похилого віку з АГ застосовували препарати центральної дії — клонідин та похідні раувольфії, але через ПР (седація, звикання, синдром «відміни» для клонідину та рак молочної залози для раувольфії) наразі їх застосовують рідко. Моксонідин застосовують досить широко, але треба враховувати, що знижена ШКФ (<30 мл/хв/1,73 м²) та СН будь-якого функціо­нального класу, брадиаритмія є протипоказаннями до його призначення. Ці стани відносно часто відмічають у людей похилого віку. Мабуть, тому в інструкції для застосування моксонідину в Австралії до протипоказань додано вік ≥75 років.

Сумарно основні принципи лікування пацієнтів похилого віку представлено на рис. 5.

Рисунок 5. Що і як призначати пацієнтам похилого віку для лікування АГ? (думка автора)

Місце АК у лікуванні пацієнтів похилого віку з АГ

ДАК вивчали в багатьох дослідженнях. Перші спостереження присвячені застосуванню ніфедипіну. У 1996 р. з’явилися результати великого дослідження STONE, яке включало 1632 пацієнти віком 60–79 років [67]. Згідно з ним, призначення ніфедипіну тривалої дії порівняно з плацебо протягом 30 міс приводило до зниження ризику виникнення інсульту на 57,3%, аритмій — на 82%, СН — на 62,5%, серцево-судинних подій — на 59,5%, всіх подій — на 59%. Таким чином, ефективне зниження АТ на фоні ДАК у людей похилого віку сприятливо впливає на перебіг АГ.

У подальшому з’явилися результати дослідження SYST-EUR та, трохи пізніше, SYST-CHINE, які проведені відповідно в Європі та Китаї і які підтвердили, що при ІСАГ у людей похилого віку застосування ДАК нітрендипіну сприяло достовірному зниженню ризику ускладнень: загальної смерті — на 14%, серцево-судинної смерті — на 27%, ІМ — на 30%, інсульту — на 42%, СН — на 29% [68, 69].

Водночас з’явилися дослідження із застосуванням інших ДАК тривалої дії. Так, у спостереженні за участю 6614 хворих з АГ похилого віку STOP-2 (Swedish Trial Old Patients) 2205 приймали блокатори β-адренорецепторів (атенолол, метопролол), 2213 хворих — іАПФ (еналаприл, лізиноприл) та 2196 — ДАК (ісрадипін, фелодипін). При неефективному контролі АТ в усіх групах додавали гідрохлоротіазид [70]. Середній період спостереження становив 54 міс. Первинними кінцевими точками були загальна та ССС, частота ускладнень (інсульт, ІМ, СН, госпіталізація). Виявилося, що при практично однаковому контролі АТ вплив на кінцеві точки також був однаковим.

Безпека та ефективність амлодипіну показані в багатьох дослідженнях у пацієнтів з різною ССП (ІХС, АГ, СН, периферичний атеросклероз). Фактично цей препарат — єдиний, який до сьогодні не програв жодного дослідження — він був таким самим ефективним або переважав препарат порівняння. У 2002 р. опубліковано результати дослідження ALLHAT, в якому амлодипін був таким само ефективним у попередженні ускладнень у пацієнтів з АГ та без ІХС, як хлорталідон і лізиноприл [65]. Проте за впливом на частоту розвитку інсульту та функцію нирок він переважав 2 інших препарати порівняння (лізиноприл достовірно). Лише СН частіше відмічали на фоні прийому амлодипіну, що, можливо, пов’язано з тим, що діагноз СН встановлювали на основі появи периферичних набряків, які, як відомо, є частим ПР АК. На думку експертів, за результатами дослідження ALLHAT зроблено три основні висновки: 1) слід надавати перевагу низьким дозам діуретиків фактично в усіх пацієнтів з АГ, 2) не існує будь-яких загрозливих ефектів при застосуванні АК, про які раніше повідомляли, 3) можливо, іАПФ мають менші протекторні ефекти, ніж думали раніше [71, 72]. У дослідженні VALUE амлодипін порівнювали з валсартаном у пацієнтів високого ризику з АГ. При кращому контролі АТ він виявився більш ефективним у попередженні інсульту [73]. Дослідження PRAISE підтвердило, що за необхідності (зниження підвищеного АТ або лікування стенокардії) хворим із СН можна додатково призначати амлодипін без яких-небудь негативних наслідків [74].

Ефективність лацидипіну у хворих на АГ вивчали в дослідженнях ELSA та SHELL [75, 76]. У першому спостереженні лацидипін, так само як і атенолол, ефективно знижував офісний АТ та частоту серцево-судинних подій, меншою мірою — середньодобовий АТ (середнє добове зниження САТ/ДАТ при застосуванні атенололу 10/9 мм рт. ст., лацидипіну — 7/5 мм рт. ст.), проте при цьому достовірно більшою мірою сповільнювалося прогресування атеросклерозу, яке визначали за ступенем зміни товщини комплексу інтима — медіа в сонній артерії. У дослідженні SHELL лацидипін був таким самим ефективним щодо зниження АТ та частоти ускладнень, як і хлорталідон.

Лерканідипін — відносно новий ДАК, популярність якого в призначеннях останніми роками зростає. З цим препаратом проведено багато експериментальних та невеликих клінічних досліджень. Так, його нейропротекторні властивості вивчали японські вчені [77], які продемонстрували, що при експериментальній 10-хвилинній оклюзії каротидних артерій лерканідипін значно попереджає гостру та пізню (через 1 тиж після ішемії) смерть нейронів гіпокампа. При цьому попри практично однакове зниження АТ, не вдалося попередити загибель нейронів за допомогою лізиноприлу, валсартану та нікардипіну. Вчені припустили, що в клінічній практиці лерканідипін зможе ефективно зменшувати вираженість деменції, яка викликана ішемічними мікроінсультами у пацієнтів з АГ. Нейропротекторні властивості лерканідипіну відносно нещодавно підтверджені в іншому експериментальному спостереженні [78]. Через 30 хв реперфузії після перекриття мозкової артерії існувала достовірна різниця в об’ємі постішемічного ураження між групою контролю та групою, якій вводили лерканідипін.

Лерканідипін в ще одному дослідженні [79] за участю тварин сповільнював прогресування атеросклерозу, що підтвердило антиатерогенні властивості ДАК, які до цього вже доведені для амлодипіну (дослідження PREVENT), лацидипіну (дослідження ELSA) та ніфедипіну (дослідження INTACT). Вважають, що антиатерогенний ефект АК реалізується шляхом відновлення порушеного судинного тонусу та стану судинної стінки, що пов’язано з властивістю АК позитивно впливати на дисфункцію ендотелію, з якої починається розвиток атеросклерозу та атеротромбозу, та пригнічувати міграцію гладком’язових клітин.

У клінічному спостереженні лерканідипін був більш ефективним у зниженні гіпертрофії ЛШ у пацієнтів із ЦД 2-го типу, ніж лозартан [80]. При цьому у пацієнтів із ЦД відмічено, що на фоні застосування лерканідипіну може знижуватися рівень глюкози та глікозильованого гемоглобіну [81]. Те, що це відбувається саме завдяки АК, підтверджувалося тим, що після відміни лерканідипіну рівні глюкози та глікозильованого гемоглобіну підвищувалися.

При порівнянні з раміприлом щодо впливу на рівень протеїнурії, лерканідипін так само знижував і АТ, і ступінь протеїнурії. Вважають, що цей ДАК, так само як і іАПФ, може розширювати як артеріолу, яка приносить кров до клубочка нефрону, так і артеріолу, яка відносить кров з клубочка, причому останню більшою мірою. Це призводить до того, що внутрішньоклубочковий тиск знижується, адже відтікає значно більше крові. Зниження внутрішньоклубочкового тиску зменшує проштовхування білка через мембрану у просвіт нефрону, і це позначається на рівні протеїнурії. Це також сприяє більш тривалому збереженню ШКФ. Проте слід враховувати, що лерканідипін виводиться нирками, а тому його не можна (це зазначено в інструкції) призначати пацієнтам із ШКФ <30 мл/хв/1,73 м², в тому числі тим, які знаходяться на гемодіалізі. Тобто лерканідипін показаний не при будь-якому ураженні нирок. При протеїнурії, особливо викликаній ЦД, він може бути препаратом вибору і дуже добре спрацювати в поєднанні з блокаторами РАС, але при значному порушенні функції нирок (ШКФ <30 мл/хв/1,73 м²) він протипоказаний, і перевагу слід надавати ДАК, які виділяються печінкою (амлодипін, фелодипін, ніфедипін).

Порівняння ефективності амлодипіну, лерканідипіну та лацидипіну у людей похилого віку не виявило різниці між ДАК у зниженні АТ та частоті досягнення цільового рівня [82].

З леканідипіном не проведено тривалих рандомізованих досліджень з вивчення його впливу на частоту виникнення кардіоваскулярних подій. Фактично прогностичну значимість лерканідипіну визначали лише в одному ретроспективному австралійському дослідженні [83]. Це дослідження базувалося на даних страхових компаній зі звернення пацієнтів за поповненням рецептів. Якщо пацієнт не з’являвся з рецептом протягом ≥6 міс, вважали, що він помер. Виявилося, що серед представників ДАК (амлодипін, фелодипін, пролонгований ніфедипін, лерканідипін) найнижча загальна смертність (відносний ризик на 75% нижчий) у групі тих, хто приймав лерканідипін (рис. 6).

Рисунок 6. Ризик загальної смерті на фоні прийому АК [83]

Порівняння ефективності АК у попередженні кардіо­васкулярних подій з іншими АГП проводили в багаточисельних метааналізах. За даними одного з них [84], який проводили незалежні експерти і який включав дані 14 досліджень з ДАК та 4 — з недигідропіридиновими АК, АК порівняно з блокаторами β-адренорецепторів достовірно знижували ризик усіх кардіоваскулярних подій на 16%, інсульту — на 23%, кардіоваскулярної смерті — на 10%. Порівняно з діуретиками для АК була достовірно вищою частота всіх кардіоваскулярних подій (на 5%) та СН (на 37%). АК достовірно більшою мірою (на 15%) знижували частоту інсульту порівняно з іАПФ та частоту виникнення ІМ (на 17%) порівняно із БРА, але поступалися цим класам препаратів за впливом на частоту виникнення СН.

У метааналізі, який включав 27 досліджень (175 634 пацієнти), де призначали лише ДАК, виявили, що порівняно з плацебо ДАК достовірно знижували загальну смертність на 4% [85]. Ризик виникнення СН на ДАК підвищувався на 17% порівняно з іншим активним лікуванням та знижувався на 28% порівняно з плацебо, в тому числі в підгрупі ІХС. ДАК не зумовлювали зростання ризику виникнення ІМ, ССС та основних кардіоваскулярних подій, але знижували ризик інсульту на 14%, у тому числі при порівнянні з іАПФ — на 13%. Особливий інтерес у цьому дослідженні представляли результати з вивчення зниження ризику частоти подій залежно від ступеня зниження АТ. Вірогідність виникнення інсульту знижувалася у міру зниження САТ. Проте коли САТ не змінювався на фоні лікування ДАК, вірогідність інсульту все одно знижувалася. Це свідчить про те, що, можливо, ДАК мають нейропротекторні властивості, які не залежать від їх антигіпертензивного ефекту. Можливо, це зумовлено їх антиатеросклеротичною дією.

Всі АК, як і будь-який інший препарат, викликають певні ПР. Вони можуть бути пов’язані з вазодилатацією, негативною інотропною дією (недигідропіридинові АК), викликані порушенням провідності серця (недигідропіридинові АК), симптомами з боку шлунково-кишкового тракту, метаболічними порушеннями, лікарською взаємодією. Загальна частота ПР у ДАК може сягати 20–30% і варіювати між різними ДАК. Особливо велику різницю відмічають між ДАК короткої та тривалої дії на користь останніх. Чим більший період дії, тим нижча частота та вираженість ПР.

Типові ПР при прийомі ДАК пов’язані з вазодилата­цією: головний біль, запаморочення, почервоніння шкіри, гіпотензія, периферичні набряки. Як правило, за винятком периферичних набряків, вони найбільш виражені в перші тижні прийому АК. До кінця 1-го місяця терапії їх вираженість може значно зменшитися або вони зникають зовсім. Периферичні набряки (у 10% вони є причиною відміни АК) можуть виникати на будь-якому етапі лікування. Їх відмічають у пацієнтів похилого віку частіше, ніж у молодому віці. Тривале знаходження у вертикальному положенні, порушення лімфовенозного дренажу (після травм, при захворюваннях вен, після інфекцій тощо) є провокуючими факторами для виникнення набряків. Поява периферичних набряків на фоні ДАК зумовлена значною дилата­цією артерій за відсутності суттєвого впливу на венозне русло. Цей ефект не пов’язаний з системною затримкою рідини, тому застосування діуретиків не впливає значною мірою на набряки цього походження.

Для таких ДАК, як лерканідипін, азелнідипін, S-амлодипін, манідипін, характерна нижча частота виникнення набряків через те, що вони мають властивість викликати і артеріолярну, і венозну вазодилатацію. Порівняльні дослідження продемонстрували, що лерканідипін при майже однаковому зниженні АТ в 3 рази менше викликає симптоми, пов’язані з набряками (рис. 7), ніж амлодипін, у жінок у період постменопаузи [86]. За даними інших спостережень, і периферичні набряки, і інші ПР достовірно рідше виникають на фоні прийому лерканідипіну порівняно з лацидипіном та ніфедипіном [87, 88]. Менша кількість ПР є перевагою лерканідипіну, особливо у людей похилого віку, для яких інколи якість життя має більше значення, ніж прагнення лікаря знизити частоту розвитку серцево-судинних подій. Поява ПР асоціюється з поганою прихильністю до лікування. Продемонстровано, що прихильність до лікування лерканідипіном достовірно краща (91,5%), ніж амлодипіном або ніфедипіном (55,9%) [89].

Рисунок 7. Вплив амлодипіну та лерканідипіну на рівень АТ і симптоми, пов’язані з периферичними набряками

Недигідропіридинові АК рідше (у 2–3 рази) викликають набряки порівняно з ДАК, але їх не можна призначати при систолічній дисфункції ЛШ або брадикардії, які частіше відмічають у людей похилого віку. Також одним із засобів зниження вірогідності набряків є застосування ДАК у комбінації з іАПФ або сартанами, які викликають одночасну дилатацію артеріол і венул.

ДАК не впливають на серцеву провідність, але можуть викликати синусову тахікардію, ризик якої знижується при застосуванні пролонгованих форм. При хорошому антигіпертензивному ефекті для контролю тахікардії можливе додавання невисоких доз блокаторів β-адренорецепторів.

АК можуть викликати ПР з боку шлунково-кишкового тракту. Проте закреп та нудота більше характерні для верапамілу і, меншою мірою, для дилтіазему та ДАК.

Таким чином, ДАК тривалої дії ефективно знижують АТ та вірогідність виникнення серцево-судинних подій, особливо інсульту. Вони не підвищують частоту коронарних подій і можуть безпечно застосовуватися у пацієнтів з ІХС для покращення контролю АТ. Серед ДАК виділяється лерканідипін, який не поступається іншим представникам класу за ступенем зниження АТ, але має кращу переносимість і додаткові позитивні ефекти (неф­ропротекторний, антиглікемічний, нейропротекторний). При цьому чи не найбільша доказова база ефективності ДАК пов’язана з їх застосуванням саме у пацієнтів похилого віку.

Щодо відміни АГП у людей похилого віку

Останніми роками обговорюють можливість відміни/зменшення кількості АГП для пацієнтів віком >80 років. Це зумовлено даними певних досліджень, в одному з яких показано, що значне зниження АТ на фоні застосування великої кількості АГП асоціюється з гіршим прогнозом [60]. У той самий час якщо таке саме зниження АТ відбувається при застосуванні одного АГП, то це є найкращим. Саме тому у 2020 р. проведено дослідження, в якому пацієнтам віком ≥80 років зі стабільним офісним САТ <150 мм рт. ст. при прийомі ≥2 препаратів спробували відмінити хоча б один з них [90]. Виявилося, що у більшості пацієнтів можна безпечно відмінити частину препаратів.

Наразі для більшості пацієнтів існуючі докази свідчать про те, що кращою стратегією є продовження терапії, але якщо пацієнт має високий ризик негативних ефектів, можливо, було б краще припинити АГТ. Не відмовляються від прийому за наявності супутньої патології, для лікування якої препарат є базовим (блокатори β-адренорецепторів при фібриляції передсердь або СН зі знФВЛШ, тіазидні діуретики/іАПФ/сартани при СН). Найпершими можуть відмінятися петльові діуретики, антагоністи альдостерону, препарати центральної дії, периферичні вазодилататори та блокатори α-адренорецепторів. АК відміняють останніми, що підкреслює їх значимість для пацієнтів похилого віку.

Висновок

АГ — найчастіша ССП у пацієнтів похилого віку, яка характеризується ізольованим підвищенням САТ, що зумовлено певними патофізіологічними механізмами. Частіша наявність супутньої патології в осіб похилого віку викликає труднощі в лікуванні АГ. Цільовий рівень АТ та стратегія лікування залежать від фенотипу. АК є базовими препаратами для лікування АГ у більшості пацієнтів похилого віку. У певних ситуаціях перевагу можуть мати діуретики. Обидва класи АГП можуть застосовуватися як у монотерапії, так і в комбінації з блокаторами РАС.

Висока частота ПР, особливо тих, які погіршують когнітивні функції або функціональний стан, зумовлює необхідність обережно підходити до вибору АГП та дозування. Лерканідипін — представник ДАК з низькою частотою ПР і додатковими позитивними ефектами, що з успіхом дозволяє застосовувати його у пацієнтів із АГ похилого віку.

Список використаної літератури

• 1. Dyussenbayev A. (2017) The Main Periods of Human Life. Global Journal of HUMAN-SOCIAL SCIENCE: A Arts & Humanities. Psychology, 17 (Issue 7 Version 1.0): 33–36.
• 2. Williams B., Mancia G., Spiering W. et al. (2018) 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. J. Hypertens., 36: 1953–2041. doi: 10.1097/HJH.0000000000001940.
• 3. Mancia G., Kreutz R., Brunström M. et al. (2023) 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J. Hypertens., 41(12): 1874–2071. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480.
• 4. Whelton P.K., Carey R.M., Aronow W.S. et al. (2018) 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J. Am. Coll. Cardiol., 71: 2199–2269. doi: 10.1016/j.jacc.2017.11.005.
• 5. Borisov V. (Sost.) (1989) Naseleniye mira: Demohraficheskiy spravochnik.
• 6. Гудзеляк І., Стефаник У. (2014) Старіння населення України. Часопис соціально-економічної географії, 16(1): 89–94.
• 7. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/ageing-and-health.
• 8. Colby S.L., Ortman J.M. (2015) Projections of the Size and Composition of the U.S. Population (2014 to 2060). US Census Bureau website. census.gov/library/publications/2015/demo/p25-1143.html.
• 9. Olsen M.H., Angell S.Y., Asma S. (2016) A call to action and a lifecourse strategy to address the global burden of raised blood pressure on current and future generations: the Lancet Commission on hypertension. Lancet, 388(10060): 2665–2712. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31134-5.
• 10. Pimenta E., Oparil S. (2012) Management of hypertension in the elderly. Nat Rev Cardiol., 9 (05): 286–296. doi: 10.1038/nrcardio.2012.27.
• 11. Dao H.H., Essalihi R., Bouvet C. et al. (2005) Evolution and modulation of age-related medial elastocalcinosis: impact on large artery stiffness and isolated systolic hypertension. Cardiovasc. Res., 66(02): 307–317. doi: 10.1016/j.cardiores.2005.01.012.
• 12. Glazier J. (2022) Pathophysiology, Diagnosis, and Management of Hypertension in the Elderly. Int. J. Angiol., 31(4): 222–228. doi: 10.1055/s-0042-1759486.
• 13. Wallace S.M., McEniery C.M. (2007) Isolated systolic hypertension is characterized by increased aortic stiffness and endothelial dysfunction. Hypertension, 50(01): 228–233. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.107.089391.
• 14. Abhayaratna W.P., Barnes M.E., O’Rourke M.F. (2006) Relation of arterial stiffness to left ventricular diastolic function and cardiovascular risk prediction in patients > or =65 years of age. Am. J. Cardiol., 98(10): 1387–1392. doi: 10.1016/j.amjcard.2006.06.035.
• 15. Lloyd‐Jones D.M., Evans J.C., Levy D. (2005) Hypertension in adults across the age spectrum: current outcomes and control in the community. JAMA, 294(4): 466–472. doi: 10.1001/jama.294.4.466.
• 16. Kulkarni A., Mehta A., Yang E. et al. (2022) Older Adults and Hypertension: Beyond the 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. American College of Cardiology 2020. Accessed August 28, at: www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/02/26/06/24/older-adults-and-hypertension.
• 17. Franklin S.S., Larson M.G., Khan S.A. et al. (2001) Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging? The Framingham Heart Study. Circulation, 103(9): 1245–1249. doi: 10.1161/01.cir.103.9.1245.
• 18. Горбась І.М. (2010) Епідеміологічні та медико-соціальні аспекти артеріальної гіпертензії. Здоров’я України, 4: 63–64. health-ua.com/pics/pdf/K_2010_1/63-64.pdf.
• 19. Свіщенко Є.П., Багрій А.Е., Єна Л.М. та ін. (2012) Артеріальна гіпертензія. Оновлена та адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (2012 рік). Артериальная гипертензия, 1(21): 96–119.
• 20. MRC Working Party Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults: principal results. BMJ. 1992; 304(6824): 405–412. doi: 10.1136/bmj.304.6824.405.
• 21. Benetos A. (2018) Hypertension in Older PeopleIn: Bakris GL, Sorrentino M, eds. Hypertension: A Companion to Braunwald’s Heart Disease. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018: 374–382.
• 22. Blacher J., Staessen J., Girerd X. et al. (2000) Pulse pressure not mean pressure determines cardiovascular risk in older hypertensive patients. Arch. Intern. Med., Apr 24; 160(8): 1085–9. doi: 10.1001/archinte.160.8.1085.
• 23. O’Brien E., Parati G., Stergiou G. et al. (2013) European Society of Hypertension position paper on ambulatory blood pressure monitoring. J. Hypertens., 31: 1731–1768. doi: 10.1097/HJH.0b013e328363e964.
• 24. MacDonald M.B., Laing G.P., Wilson M.P. et al. (1999) Prevalence and predictors of white‐coat response in patients with treated hypertension. CMAJ, 161: 265–269.
• 25. Tanner R., Shimbo D., Seals S. et al. (2016) White‐Coat Effect Among Older Adults: Data From the Jackson Heart Study. J. Clin. Hypertens (Greenwich), Feb; 18(2): 139–145. doi: 10.1111/jch.12644.
• 26. Franklin S., Thijs L., Hansen T. et al. (2012) Significance of White-Coat Hypertension in Older Persons With Isolated Systolic Hypertension. A Meta-Analysis Using the International Database on Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Relation to Cardiovascular Outcomes Population. Hypertension, Mar; 59(3): 564–571. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.111.180653.
• 27. www.cdc.gov/nchs/data/ahcd/namcs_summary/2012_namcs_web_tables.pdf.
• 28. Kannel W.B., Dawber T.R., Sorlie P. et al. (1976) Components of blood pressure and risk of atherothrombotic brain infarction: the Framingham study. Stroke, 7: 327–331.  doi: 10.1161/01.str.7.4.327.
• 29. Perry H.M., Davis B.R., Price T.R. et al. (2000) Effect of treating isolated systolic hypertension on the risk of developing various types and subtypes of stroke: the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA, 284: 465–470. doi: 10.1001/jama.284.4.465.
• 30. Staessen J.A., Fagard R., Thijs L. et al. (1997) Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet, 350: 757–764. doi: 10.1016/s0140-6736(97)05381-6.
• 31. Bulpitt C.J., Beckett N.S., Cooke J. et al. (2003) Results of the pilot study for the Hypertension in the Very Elderly Trial. J. Hypertens, 21: 2409–2417. doi: 10.1097/00004872-200312000-00030.
• 32. Lloyd-Jones D., Adams R., Carnethon M. et al. (2009) Heart disease and stroke statistics — 2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation, 119: e21–181. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191261.
• 33. Hallan S.I., Coresh J., Astor B.C. et al. (2006) International comparison of the relationship of chronic kidney disease prevalence and ESRD risk. J. Am. Soc. Nephrol., 17: 2275–2284. doi: 10.1681/ASN.2005121273.
• 34. Young J.H., Klag M.J., Muntner P. et al. (2002) Blood pressure and decline in kidney function: findings from the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). J. Am. Soc. Nephrol., 13: 2776–2782. doi: 10.1097/01.asn.0000031805.09178.37.
• 35. Marshall E.C., Malinovsky V.E. (1998) Hypertension and the eye: applications of the Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. J. Am. Optom. Assoc., 69: 281–291.
• 36. Staessen J.A., Gasowski J., Wang J.G. et al. (2000) Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet, 355: 865–872.  doi: 10.1016/s0140-6736(99)07330-4.
• 37. Ringer M., Lappin S.L. (2024) Orthostatic Hypotension. [Updated 2023 May 16]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; Jan. Available from: www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448192/.
• 38. Huang A., Mallet L., Rochefort C. et al. (2012) Medication-related falls in the elderly: causa-tive factors and preventive strategies. Drug Aging., 29: 360–376. doi.org/10.2165/11599460-000000000-00000.
• 39. Campese V., Schneider E.L. (2010) Reevaluating the use of antihy-pertensive medications, a first step toward reducing polypharmacyin very old patients. J. Clin. Hypertens., 12: 621–624. doi: 10.1111/j.1751-7176.2010.00304.x.
• 40. Peel N.M. (2011) Epidemiology of falls in older age. Can. J. Aging., 30: 7–19. doi: 10.1017/S071498081000070X.
• 41. Speechley M., Tinetti M. (1991) Falls and injuries in frail andvigorous community elderly persons. J. Am. Geriatr. Soc., 39: 46–52. doi: 10.1111/j.1532-5415.1991.tb05905.x.
• 42. Jarvinen T.L., Sievanen H., Khan K.M. et al. (2008) Shifting the focus in fracture prevention from osteoporosisto falls. BMJ, 336: 124–126. doi: 10.1136/bmj.39428.470752.AD.
• 43. Anonymous (2001) Guideline for the prevention of falls in olde rpersons. American Geriatrics Society, British Geriatrics Society,and American Academy of Orthopaedic Surgeons Panel on Falls Prevention. J. Am. Geriatr. Soc., 49: 664–672. PMID: 11380764.
• 44. Alexander B.H., Rivara F.P., Wolf M.E. (1992) The cost and frequency of hospitalization for fall-related injuries in older adults. Am. J. Public Health., 82: 1020–1023. DOI: 10.2105/AJPH.82.7.1020.
• 45. Kannegaard P.N., van der Mark S., Eiken P. (2010) Excess mortality in men compared with women following a hip fracture. National analysis of comedications, comorbidity and survival. Age Ageing, 39: 203–209. doi: 10.1093/ageing/afp221.
• 46. Kamaruzzaman S., Watt H., Carson C. et al. (2010) The association between orthostatic hypotension and medication use in the British Women’s Heart and Health Study. Age Ageing, 39: 51–56.  doi: 10.1093/ageing/afp192.
• 47. Burton L., Norton M., Newton J.L. (2004) Are some antihypertensives more prone to induce hypotensive side effects than others? Age Ageing, 33: 626–628. doi: 10.1093/ageing/afh196.
• 48. Gribbin J., Hubbard R., Gladman J. et al. (2011) Risk of falls associated with antihypertensive medication: self-controlled case series. Pharmacoepidemiol Drug Saf., 20: 879–884.  doi: 10.1002/pds.2176.
• 49. Gribbin J., Hubbard R., Gladman J.R. et al. (2010) Risk of falls associated with antihypertensive medication: population-based case–control study. Age Ageing, 39: 592–597.  doi: 10.1093/ageing/afq092.
• 50. Butt D.A., Mamdani M., Austin P.C. et al. (2012) The risk of hip fracture after initiating antihypertensive drugs in the elderly. Arch. Intern. Med., 172: 1739–1744. doi: 10.1001/2013.jamainternmed.469.
• 51. Butt D.A., Mamdani M., Austin P. et al. (2013) The risk of falls on initiation of antihypertensive drugs in the elderly. Osteoporos Int., Oct; 24(10): 2649–57. DOI: 10.1007/s00198-013-2369-7.
• 52. Zanchetti A., Grassi G., Mancia G. (2009) When should antihypertensive drug treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressure be lowered? A critical reappraisal. J. Hypertens., 27: 923–934.  doi: 10.1097/HJH.0b013e32832aa6b5.
• 53. Pharmacologic Treatment of Hypertension (2017) ACP and AAFP Release Recommendations for Adults 60 Years and Older. Am. Fam. Physician; 95(9): 588–589.  PMID: 28671381.
• 54. Williamson J., Supiano M., Applegate W. et al. (2016) Intensive vs Standard Blood Pressure Control and Cardiovascular Disease Outcomes in Adults aged >75: a randomized clinical trial. JAMA, Jun 28; 315(24): 2673–82. doi: 10.1001/jama.2016.7050.
• 55. Denardo S.J., Gong Y., Nichols W.W. et al. (2010) Blood pressure and outcomes in very old hypertensive coronary artery disease patients: an INVEST substudy. Am. J. Med., 123: 719–26.  doi: 10.1016/j.amjmed.2010.02.014.
• 56. Okin P.M., Hille D.C., Kjeldsen S.E. et al. (2012) Impact of lower achieved blood pressure on outcomes in hypertensive patients. J. Hypertens, 30: 802–810.  doi: 10.1097/HJH.0b013e3283516499.
• 57. Aparicio L.S., Thijs L., Boggia J. et al. (2015) Defining thresholds for home blood pressure monitoring in octogenarians. Hypertension., Oct; 66(4): 865–73. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.115.05800.
• 58. Mossello E. et al. (2015) Effect of Low Blood Pressure in Cognitive Impaired Elderly Patients Treated With Antihypertensive Drugs. JAMA Intern. Med., 175(4): 578–585. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.8164.
• 59. Zhang W., Zhang S., Deng Y. et al. (2021) Trial of Intensive Blood-Pressure Control in Older Patients with Hypertension. N. Engl. J. Med., 385: 1268–79. DOI: 10.1056/NEJMoa211143.
• 60. Benetos A., Labat C., Rossignol P. et al. (2015) Treatment With Multiple Blood Pressure Medications, Achieved Blood Pressure, and Mortality in Older Nursing Home Residents: The PARTAGE Study. JAMA Intern. Med., 175(6): 989–995. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.8012.
• 61. Aronow W., Fleg J.L., Pepine C.J. et al. (2011) ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in the elderly: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus documents developed in collaboration with the American Academy of Neurology, American Geriatrics Society, American Society for Preventive Cardiology, American Society of Hypertension, American Society of Nephrology, Association of Black Cardiologists, and European Society of Hypertension. JACC, 57 (20): 2037–2114.  doi: 10.1016/j.jacc.2011.01.008.
• 62. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines (2020) Hypertension; 75: 1334–1357.  doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026.
• 63. Jamerson K., Weber M.A., Bakris G.L. et al. (2008) ACCOMPLISH Trial Investigators. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N. Engl. J. Med., 359: 2417–28.  doi: 10.1056/NEJMoa0806182.
• 64. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. et al.; HYVET Study Group (2008) Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N. Engl. J. Med., 358(18): 1887–1898.  doi: 10.1056/NEJMoa0801369.
• 65. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group (2002) Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA, 288(23): 2981–2997.  doi: 10.1001/jama.288.23.2981.
• 66. Probstfield J.L., Applegate W.B., Borhani N.O. et al. (1989) The Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP): an intervention trial on isolated systolic hypertension. SHEP Cooperative Research Group. Clin. Exp. Hypertens A., 11(5–6): 973–89. doi: 10.3109/10641968909035386.
• 67. Gong L., Zhang W., Zhu Y. et al. (1996) Shanghai trial of nifedipine in the elderly (STONE). J. Hypertens., 14(10): 1237–45.  doi: 10.1097/00004872-199610000-00013.
• 68. Staessen J., Fagard R., Thijs L. et al. (1997) for the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators: randomized double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic Hypertension. Lancet, 350: 757–764. doi: 10.1016/s0140-6736(97)05381-6.
• 69. Wang J.G., Staessen J.A., Gong L. et al. (2000) Chinese trial on isolated systolic hypertension in the elderly. Systolic Hypertension in China (Syst-China) Collaborative Group. Arch. Intern. Med., 160(2): 211–220.  doi: 10.1001/archinte.160.2.211.
• 70. Hansson L., Lindholm L.H., Ekbom T. et al. (1999) Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study. Lancet, 354: 1751–1756.  doi: 10.1016/s0140-6736(99)10327-1.
• 71. Chalmers J. (2003) All hats off to ALLHAT: a massive study with clear messages. J. Hypertens., 21: 225–228.  doi: 10.1097/00004872-200302000-00002.
• 72. Kaplan N. (2003) The meaning of ALLHAT. J. Hypertens., 21(2): 233–234.  doi: 10.1097/00004872-200302000-00004.
• 73. Julius S., Kjeldsen S.E., Weber M. et al. (2004) Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet, 363: 2022–2031.  doi: 10.1016/S0140-6736(04)16451-9.
• 74. Packer M., O’Connor M., Ghali J.K. et al. (1996) Effect of amlodipine on morbidity and mortality in severe chronic heart failure. N. Engl. J. Med., 335: 1107–1114.  doi: 10.1056/NEJM199610103351504.
• 75. Malacco E., Mancia G., Rappelli A. et al. (2003) SHELL Investigators. Treatment of isolated systolic hypertension: the SHELL study results. Blood press., 12: 160–167. doi: 10.1080/08037050310009545.
• 76. Zanchetti A., Bond M., Hennig M. et al. (2002) European Lacidipine Study on Atherosclerosis investigators. Calcium antagonist lacidipine slows down progression of asymptomatic carotid atherosclerosis: principal results of the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA), a randomized, double-blind, long-term trial. Circulation, 106: 2422–2427.  doi: 10.1161/01.cir.0000039288.86470.dd.
• 77. Sakurai-Yamashita Y., Harada N., Niwa M. (2011) Lercanidipine Rescues Hippocampus Pyramidal Neurons from Mild Ischemia-Induced Delayed Neuronal Death in SHRSP. Cell Mol. Neurobiol., 23: 1–7. doi: 10.1007/s10571-011-9649-6.
• 78. Gupta S., Sharma U., Jagannathan N.R. et al. (2017) Neuroprotective effect of lercanidipine in middle cerebral artery occlusion model of stroke in rats. Exp. Neurol., Feb; 288: 25–37. doi: 10.1016/j.expneurol.2016.10.014. Epub 2016 Oct 26.
• 79. Soma M., Natali M., Donetti E. et al. (1998) Effect of lercanidipine and its (R)-enantiomer on atherosclerotic lesions induced in hypercholesterolemic rabbits. British Journal of Pharmacology, 125: 1471–1476.  doi: 10.1038/sj.bjp.0702221.
• 80. Fogari R., Mugellini A., Corradi L. et al. (2000) Efficacy of lercanidipine vs losartan on left ventricular hypertrophy in hypertensive type 2 diabetic patients [abstract No. P1.191]. J. Hypertens., 18: Suppl. 2: S65.
• 81. Viviani G.L. (2002) Lercanidipine in type II diabetic patients with mild to moderate arterial hypertension. J. Cardiovasc. Pharmacol., Jul; 40(1): 133–9. doi: 10.1097/00005344-200207000-00016.
• 82. Leonetti G., Magnani B., Pessina A.C. et al. on behalf of the COHORT Study Group (2002) Tolerability of long-term treatment with lercanidipine vs. amlodipine and lacidipine in elderly hypertensives. Am. J. Hypertens., 15: 932–940.  doi: 10.1016/s0895-7061(02)03000-5.
• 83. Ortiz M., Calcino G. (2009) Inferred mortality differences between dihydropiridine antihypertensives. Hypertension, 53: 1116.
• 84. Chen N., Zhou M., Yang M. et al. (2010) Calcium channel blockers versus other classes of drugs for hypertension (Review)//Reprint of a Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library, Issue 8 // www.thecochranelibrary.com.
• 85. Costanzo P., Perrone-Filardi P., Petretta M. et al. (2009) Calcium channel blockers andcardiovascular outcomes: a meta-analysis of 175 634 patients. J. Hypertens., 27: 1136–1151.  doi: 10.1097/HJH.0b013e3283281254.
• 86. Lund-Johanson P., Stranden E., Helberg S. et al. (2003) Quantification of leg oedema in post menopausal hypertensive patients treated with lercanidipine or amlodipine. J. Hypertens., 21: 1003–1010.  doi: 10.1097/00004872-200305000-00026.
• 87. Cherubini A., Fabris F., Ferrari E. et al. (2003) Comparative effects of lercandipine, lacidipine and nifedipine_GITS on blood pressure and heart rate in elderly hypertensive patients: the Elderly and LErcandipine (ELLE) study. Archives of gerontology and Geriatrics, 37: 203–212. doi: 10.1016/s0167-4943(03)00047-5.
• 88. Borghi С., Prandin M.G., Dormi A. et al. (2000) The use of lercanidipine can improve the individual tolerability in dihydropyridine calcium blockers in hypertensive patients. J. Hypertens., 18 (suppl. 2): S155–S156.
• 89. Barrios V., Escobar C., de la Figuera M. et al. (2008) High doses of lercanidipine are better tolerated than other dihydropyridines in hypertensive patients with metabolic syndrome: results from the TOLERANCE study. Int. J. Clin. Pract., 62: 723–728.  doi: 10.1111/j.1742-1241.2008.01736.x.
• 90. Sheppard J.P., Burt J., Lown M., et al.; OPTIMISE Investigators (2020) Effect of Antihypertensive Medication Reduction vs Usual Care on Short-term Blood Pressure Control in Patients With Hypertension Aged 80 Years and Older: The OPTIMISE Randomized Clinical Trial. JAMA, 323(20): 2039–2051.  doi: 10.1001/jama.2020.4871.

Надійшла до редакції/Received: 11.03.2024
Прийнято до друку/Accepted: 15.03.2024