Травми в дитячому віці. Надання невідкладної допомоги

Вступ

Під час воєнних дій в Україні значно підвищився травматизм як серед військових, цивільних громадян, так і серед дітей. Мова йде про черепно-мозкову травму (ЧМТ), травми кінцівок, грудної, черевної порожнини. Ці ураження можуть бути локальними, але частіше вони поєднані. При поєднаних травматичних пошкодженнях найчастіше відмічають ЧМТ. Травма голови (ЧМТ) — найчастіша причина смерті та інвалідності потерпілих із поєднаною травмою (мультисистемним пошкодженням). Серед пацієнтів із поєднаною травмою у 40% виявляють ураження центральної нервової системи. Частота смерті вища, ніж у потерпілих без ураження центральної нервової системи (35% проти 17%). Частота настання смерті серед постраждалих з ЧМТ становить 25% від усіх летальних випадків внаслідок дорожньо-транспортних пригод.

Надаючи невідкладну допомогу, можемо стикнутися з будь-якими травмами голови — від найбанальніших до безпосередньо загрозливих для життя станів. Своєчасне виявлення травм, які потребують невідкладного втручання та транспортування потерпілих до стаціонару, може підвищити шанси на виживання.

Під час війни діти отримують травми від зруйнованих будівель, завалів, порізів гострими предметами. Це можуть бути і падіння з висоти, травми від ударів зламаними деревами, зруйнованими транспортними засобами. У мирний час діти зазвичай травмуються внаслідок падінь з висоти, зіткнення транспортних засобів, утоплення та жорстокого поводження дорослих. Маленькі діти, які падають з висоти, часто приземляються на голову, тому що голова непропорційно велика і важка порівняно з тілом дитини. Часто діти отримують тяжкі травми під час їзди на велосипеді, мотоциклі, мопеді, якщо не використовують шолома. Зіткнення автомобілів, якщо автомобільні крісла, сидіння-підсилювачі та паски безпеки не використовують належним чином, можуть призвести до синдрому стиснення. Слід звертати увагу на травмовану дитину, якщо анамнез не відповідає травмі або якщо механізм травми не відповідає статусу розвитку дитини (особливо у дітей молодшого віку), що може бути пов’язано з жорстоким поводженням дорослих. Інші попереджувальні ознаки невипадкової травми: затримка звернення за допомогою, непослідовність або зміна подробиць травми батьками або опікуном.

Прибуття бригади екстреної медичної допомоги на місце події

Бригада екстреної медичної допомоги (ЕМД) швидко оцінює ситуацію. Насамперед вона забезпечує власну безпеку, після чого робить огляд місця події, можливих травмуючих предметів тощо. Бригада формує загальне враження про травмовану дитину та можливі причини травми. Працівники бригади ЕМД проводять загальний огляд травмованої дитини, виключають місце кровотечі, переломи, параліч, порушення мови. На основі зовнішнього огляду визначають стан дихання, кровообігу. Оцінюють «трикутник педіатричного стану», розроблений Американською академією педіатрів (American Academy of Pediatrics — AAP), який включає тяжкість стану травмованої дитини, стан дистресу, зовнішній вигляд дитини, чи страждає вона від посиленого дихання або зміненого кровообігу, чи перебуває у свідомості, чи спить, що може вказувати на гіпоксію, травматичний шок.

Травми голови та обличчя

М’які тканини обличчя містять багато судин. Пошкодження можуть бути різними: від легкого забою, подряпин і саден до смертельних травм, частіше зумовлених кровотечею. Переломи кісток лицьового черепа, в тому числі носа, можуть супроводжуватися сильною кровотечею. Травма ока може призвести до сліпоти, його інфікування. У жодному разі не можна чинити тиск на очне яблуко, щоб не спричинити витиснення вмісту ока.

Пошкодження черепа поділяють на лінійні переломи без зміщення, втиснені та складні переломи. При таких пошкодженнях не можна чинити тиск на череп. У разі відкритого перелому кісток черепа слід накласти стерильну пов’язку, також уникаючи надмірного тиску; об’єкти, що проникли, слід надійно зафіксувати.

ЧМТ

Струс головного мозку (ГМ) передбачає відсутність структурно-морфологічних його пошкоджень. Втрата свідомості короткочасна (хвилини). Можуть розвинутися антероградна амнезія та зниження короткочасної пам’яті. Пацієнт може скаржитися на головний біль, запаморочення, дзвін у вухах, нудоту, інколи блювання.

Забій ГМ супроводжується структурно-морфологічними змінами. Розрізняють забій легкого, середнього і тяжкого ступеня. В анамнезі відзначають тривалу втрату свідомості (легкого ступеня — до 1 год, середнього — декілька годин, тяжкого — до 1 міс). Виявляють виражену дезорієнтацію, амнезію (антероградну, ретроградну або конградну). Набряк ГМ може розвинутися дуже швидко. Можуть виникати когнітивні порушення. Неврологічна симптоматика залежить від локалізації забою.

Дифузне аксональне пошкодження розвивається внаслідок тяжкої закритої ЧМТ. Пошкодження ГМ дифузне з розвитком генералізованого набряку і відриву аксонів від клітин Беца, що забезпечують рухову активність, тобто відбувається роз’єднання кори ГМ від нижчележачих структур. Пацієнти без свідомості, порушені важливі життєві функції, значно виражені вегетативні розлади (посилене потовиділення).

Внутрішньочерепна гематома

Розрізняють внутрішньомозкову гематому, епідуральну, субдуральну, вентрикулярний та субарахноїдальний крововилив. Внутрішньочерепні гематоми поділяються на гострі, підгострі й хронічні.

Гостра епідуральна гематома розвивається внаслідок пошкодження середньої оболонкової артерії і розташовується між черепом і твердою мозковою оболонкою. Пошкодження артерії часто спричинене лінійним переломом черепа у скроневій або тім’яній ділянках. Клініка характеризується гострою втратою свідомості, антероградною амнезією, головним болем, нудотою, блюванням. Розширена зіниця на іпсілатеральному боці та підвищені сухожильні і періостальні рефлекси на протилежному боці можуть відмічатися при масивних кровотечах, парези чи паралічі, центральний параліч лицьового нерва — на боці паралічу. Можуть бути ознаки зміненого психічного стану.

Гостра субдуральна гематома розташована між твердою та м’якою мозковою оболонкою і зумовлена кровотечею з вен субарахноїдального простору та/або кіркових артерій. У разі венозної кровотечі внутрішньочерепний тиск підвищується повільно, і для розвитку клінічної картини потрібні години або дні.

Якщо кровотеча артеріальна, симптоми розвиваються швидко. У клініці відзначають головний біль, порушення свідомості, вогнищеву неврологічну симптоматику. Смертність серед пацієнтів, яких виявили в коматозному стані, висока — до 60–90%. Субдуральна гематома буває підгострою (розвивається через 1–2 тиж після травми) й хронічною (розвивається через 2–4 тиж після травми). Тому анамнез травми має надто велике значення.

Травматичний субарахноїдальний крововилив рідко розвивається самостійно. Він часто супроводжує забій ГМ. Субарахноїдальний крововилив ГМ може ускладнитися набряком ГМ і навіть призвести до вклинення ГМ у великий потиличний отвір. Крім того, він може супроводжуватися спазмом судин ГМ, що призведе до гіпоксії і навіть ішемічних порушень. Частими симптомами є різкий головний біль, нудота і блювання, позитивні менінгеальні симптоми.

Внутрішньомозковий крововилив — це крововилив у тканину ГМ. Клінічна картина залежить від його масивності й локалізації. Інколи кров через внутрішню капсулу проривається в шлуночкову систему, утворюючи паренхіматозно-вентрикулярний крововилив. При цих гематомах значно порушена свідомість, аж до коми. Неврологічний дефіцит залежить від локалізації гематоми, набряку ГМ, стиснення і зміщення шлуночкової системи. У таких пацієнтів відмічають виражений головний біль, нудоту, блювання, розширену зіницю на боці гематоми, на протилежному боці — плегію або геміпарез, порушення чутливості. Якщо уражена ліва півкуля — у правші може виникнути моторна, інколи сенсорна, афазія.

Оцінювання дихальних шляхів

При огляді травмованої дитини не слід поспішати накладати шийний комірець (Шанца), поки не проведено ITLS-огляд. Далі здійснюють санацію ротової порожнини і дихальних шляхів. Можна користуватися спеціальною грушею, щоб видалити з носа слиз, кров, а інколи і чужорідні тіла. У разі масивної кровотечі та виділень слід використовувати електричний відсмоктувач. При ознаках западання язика (часткове порушення дихання, апное, стридор) показано виведення нижньої щелепи або встановлення повітроводу, або використання мішка Амбу, надання зволоженого кисню (2–4 л/хв).

Гіперекстензія шиї

При транспортуванні слід звертати увагу на голову постраждалого, оскільки вона важка, і в положенні лежачи можливе закидання її назад, що призведе до порушення дихання. Щоб цього не сталося, слід підкласти валик під тулуб постраждалого і підтримувати шию в центральному положенні. У дітей можуть виникати апное, зниження частоти дихання, напруження під час дихання, участь допоміжних м’язів в акті дихання, рухи крил носа або похрюкування. Необхідно вислухати вухом або фонендоскопом, чи беруть легені участь в акті дихання. У разі відсутності дихання слід виконати конікотомію або штучну вентиляцію легень. Останню здійснюють за допомогою маски-мішка з клапаном або реанімаційним апаратом. Важливо, щоб маска-мішок із клапаном мала хорошу герметизацію навколо обличчя. Робити кожен вдих слід повільно, протягом 1 с.

Режим штучної вентиляції легень: 20 вдихів за 1 хв — для дітей віком <1 року, 15 вдихів за 1 хв — віком >1 року, 10 вдихів за 1 хв — для підлітків. Завжди треба перевіряти, чи підключено мішок до кисню і чи не протікає він.

Якщо вищезазначені реанімаційні заходи неефективні, використовують ендотрахеальну інтубацію. Зазвичай краще не інтубувати дитину в польових умовах, якщо можна успішно вентилювати за допомогою маски-мішка з клапаном. Краще забезпечити швидке транспортування потерпілого до травматологічного центру. Не можна зволікати із затримкою на місці події. У дітей слід застосовувати оротрахеальну, а не назотрахеальну інтубацію. Більшість експертів сьогодні рекомендують використовувати ендотрахеальні трубки з манжеткою в усіх пацієнтів. Існує значний ризик руху шиї під час будь-якої інтубації трахеї, тому необхідно, щоб співробітник ЕМД вручну стабілізував шию пацієнта під час інтубації.

Цілеспрямований огляд травмованої дитини

Слід провести швидкий огляд травмованої дитини з голови до ніг, встановити її психічний стан (адекватність відповідей).

Експрес-огляд травми включає огляд голови, шиї, грудної клітки, живота та кінцівок, короткий неврологічний огляд, приділивши увагу свідомості. Виключити можливість кровотечі. Слід пам’ятати, що об’єм крові дитини масою тіла 10 кг становить <1 л. Навіть незначні травми можуть спричинити суттєву втрату крові (близько 200 мл, а це 20% від загального об’єму крові дитини). Необхідно пам’ятати, що кровотеча може бути не відразу помітною. Непомітна кровотеча може виникати при розривах шкіри задньої частини голови. Слід використовувати дитячі стискаючі пов’язки. Працівнику ЕМД краще зупиняти кровотечу в рукавичках, натискаючи на місце кровотечі. Слід часто перевіряти накладені пов’язки та рани, щоб попередити повторну кровотечу. За необхідності — накласти джгут (турнікет). Останній необхідний для зупинки кровотечі, що загрожує життю, яку неможливо контролювати іншим способом.

Слід подивитися, прослухати і пропальпувати грудну клітку, прислухатися до звуків дихання з обох боків. Встановити, чи є болючість, нестабільність, крепітація. Обережно пропальпувати живіт, перевірити наявність болю в тазовій ділянці. Швидко оцінити кінцівки на предмет травм. Бажано накласти травмованій дитині комірець (Шанца) і покласти її на щит (ноші).

При виявленні критичної травми дитина потребує швидкого транспортування. Вже на догоспітальному етапі слід застосовувати 100% кисень усім дітям із потенційно тяжкими травмами. Треба транспортувати дитину в найближчий медичний заклад, який має можливість стабілізувати її стан.

Вторинний огляд

При вторинному ITLS-огляді працівники ЕМД повинні зібрати точний анамнез і зробити повний огляд від голови до ніг, зокрема детальний неврологічний огляд, оцінити поведінку дитини та реакцію на навколишнє середовище, свідомість за шкалою коми Глазго.

Крововилив усувають ще під час первинного огляду. Найчастіше кровотеча у дітей локалізується в грудній клітці, животі, тазі та кінцівках. Вона може спричинити геморагічний шок. Внутрішньочерепна кровотеча рідко викликає шок. Ранній шок у дитини складно визначити в результаті компенсації гемодинаміки. На початку шок може проявитися тахікардією, холодними кінцівками, плямистістю шкіри. Дитину потрібно ретельно оглянути і передбачити наявність ознак шоку. Низький артеріальний тиск є пізньою ознакою геморагічного шоку у дітей. Він ще називається декомпенсованим шоком.

У разі підозри на травматичний шок дитина потребує введення рідини. Працівникам ЕМД слід швидко встановити доступ до судин, щоб ввести болюсом рідину. Початкове болюсне введення повинно становити 20 мл/кг маси тіла ізотонічного розчину натрію хлориду, який слід ввести якомога швидше. Якщо стан дитини не поліпшується, можна вводити додатково 20 мл/кг маси тіла. Препарати крові показані пацієнтам із ознаками шоку після двох рідинних болюсних введень. Слід використовувати найбільш доступний катетер для швидкого введення болюсу рідини. Можна вводити через внутрішньокістковий доступ. Іноді у дітей, які перебувають у тяжкому стані шоку, розвивається брадикардія, що може спричинити тяжкий перебіг і фатальне зниження перфузії.

Травми окремих органів

Травма голови

Травма голови може супроводжуватися травматичним пошкодженням м’яких тканин, кісток (сплетіння черепа, переломи і вивихи верхньої і нижньої щелепи, переломи альвеолярного відростка, переломи зубів), травмою ока, судин і нервів шиї, глотки, гортані. У тканинах обличчя багато судин, що може зумовити велику крововтрату, а потрапляння крові і блювотних мас — викликати асфіксію. При травмі черепа і обличчя можуть пошкоджуватися нер­ви (трійчастий, лицьовий), що супроводжується різким больовим синдромом, а ураження лицьового нер­ва — паралічем. Саме ураження лицьового відділу голови може супроводжуватися значними внутрішньочерепними ураженнями, від струсу до забою і крововиливу, в тому числі субарахноїдального.

Ведення дітей з ЧМТ складається з двох етапів: 1-й — швидко розпізнати загрозу для життя через внутрішньочерепні невідкладні стани (ураження життєво необхідних функцій), 2-й — зосередитися на запобіганні будь-якій вторинній травмі ГМ.

Щоб мінімізувати ці ризики, потрібно розставити пріоритети щодо трьох простих принципів:

Давати кисень. Усі діти з травмою голови повинні отримувати 100% кисень, проте не допускати гіпервентиляції, якщо у них відсутні симптоми вклинення ГМ.

Забезпечити адекватну церебральну перфузію. Для цього потрібно розпізнати ранні ознаки травматичного шоку. Слід пам’ятати, що систолічний артеріальний тиск <60 мм рт. ст. характерний для немовляти (<1 міс), 70 мм рт. ст. — дитини віком 1 міс–1 рік та >70 мм рт. ст. — у дітей віком >1 року. Гіпотензія є прогностично поганим показником у пацієнтів з ЧМТ.

Запобігти аспірації в результаті частого блювання. Для цього в ЕМД завжди повинен бути напоготові електровідсмоктувач.

Зміна рівня свідомості є найкращою ознакою ЧМТ. Рівень свідомості оцінюють за шкалою коми Глазго. У дитини зі зміненою свідомістю слід звернути увагу на рівномірність зіниць. Розширена зіниця вказує на наявність внутрішньочерепної гематоми або великого забою ГМ.

Перелом основи черепа можна запідозрити при кровотечі з носа, вуха, набряку та зміні шкіри навколо обох очей («симптом окулярів»). «Симптом окулярів» є абсолютним протипоказанням до введення назогастрального зонду або проведення назотрахеальної інтубації.

Якщо обидві зіниці розширені і не реагують на світло — це вказує на ураження стовбура ГМ. За таких обставин прогноз несприятливий. Якщо зіниці розширені, але реагують на світло, — потрібно якнайшвидше транспортувати потерпілого до медичного закладу. Однобічне розширення зіниці може вказувати на вклинення ГМ або бік гематоми чи великого вогнища забою ГМ. На початку після травми вона може не відображати тяжкість стану травмованої дитини, оскільки системні причини (гіпотензія, гіпоксія тощо) можуть зумовити зміну психічного стану. Життєві показники (пульс, артеріальний тиск, частота дихання) повинні бути оцінені одразу при огляді бригадою ЕМД. Вони є надзвичайно важливим елементом моніторингу постраждалої дитини, особливо з травмою голови.

На місці події важко оцінити ступінь травми голови, тому припускають, що в пораненої дитини може бути серйозна травма голови, і її слід терміново госпіталізувати.

Травма грудної клітки

На 2-му місці при травмі у дитини — травма грудної клітки, ознаками якої є больовий синдром і порушення дихання. Кількість дихальних екскурсій у дитини в нормі становить 18–20. Як правило, >40 вдихів за 1 хв у дитини (у немовлят — 60 вдихів за 1 хв) вказує на дихальний дистрес. Іншими ознаками дихального дистресу є розширення крил носа і втягнення грудної клітки. Поверхневе дихання, апное, агональне дихання вказують на дихальну недостатність.

Раптове погіршення оксигенації, посилення дихального дистресу можуть вказувати на пневмоторакс, який може бути відкритим або закритим. Відкритий пневмоторакс слід перевести в закритий шляхом накладання стерильної стискаючої пов’язки, закритий — пропунктувати.

При травмі грудної клітки можуть відмічати переломи ребер, груднини, тампонаду перикарда, розрив аорти, забій легень.

Травма живота

Третьою провідною причиною тяжкого стану дитини є травма живота, що є частою причиною смерті в результаті розриву печінки, селезінки, масивної кровотечі. Травму живота на догоспітальному етапі важко діагностувати. Початкові симптоми можуть бути маловираженими. Будь-яку дитину, що скаржиться на біль у животі, слід вважати тяжкою і терміново госпіталізувати.

У дитини може виникати тяжка травма живота з мінімальними ознаками. Закрита травма (10–30% смертності) може бути наслідком прямого стиснення живота нерухомим предметом з утворенням розривів або субкапсулярними гематомами з ураженням органів.

Пошкодження можуть також виникати внаслідок гальмування, з розривом органів та кровоносних судин, на фіксованих ділянках у черевній порожнині. Особливо це стосується печінки та ниркових артерій. Внутрішні органи черевної порожнини (тонкий кишечник) можуть розірватися в результаті підвищення внутрішньочеревного тиску. Розрив діафрагми можливий у результаті закритої або проникаючої травми. Відкриті поранення живота (у дорослих) частіше зумовлені використанням вогнепальної зброї; більшість таких пацієнтів потребують операційного лікування.

Сліди від паска безпеки на животі також мають викликати занепокоєння.

Травма хребта

При травмі хребта і повному розриві спинного мозку в шийному відділі виявляють тетраплегію, порушення всіх видів чутливості з рівня розриву спинного мозку, порушення функції тазових органів за типом затримки. При повному розриві спинного мозку в грудному відділі відмічають нижній парапарез, порушення всіх видів чутливості з місця травми (розриву), порушення функції тазових органів. При ураженні кінського хвоста відзначають мозаїчні атрофії м’язів таза і кінцівок, порушення чутливості.

При половинному ураженні спинного мозку (синдром Броуна — Секара) з боку ураження (нижче) відмічають парез м’язів, випадіння рефлексів, на протилежному боці — порушення чутливості та 2–3 сегменти нижче рівня ураження.

При наданні допомоги дітям шийний комірець не накладають, якщо голова обмежена м’якими засобами (валиками).

У дітей з транзиторними порушеннями, за даними анамнезу або фізикального огляду, слід обмежити рухливість хребта і транспортувати у спеціалізований медичний заклад.

Висновок

Для надання якісної невідкладної медичної допомоги травмованим дітям бригада ЕМД повинна бути забезпечена спеціальним обладнанням, володіти знаннями щодо життєво необхідних функцій та їх забезпечення відповідно до віку і розумітися на травмах, які найчастіше трапляються у дітей.

Список використаної літератури

• 1. Елсон Р.Л., Ган К.Г., Кемпбелл Дж.Е. (2023) Догоспітальна допомога при травмах. Волосовець А.О., Зозуля І.С., Вербицький І.В. та ін. (Пер. з англ.). Медицина, Київ, 418 с.
• 2. American college of surgeons committee on trauma, American college of emergency physicians, National association of EMS physicians, Pediatric equipment guidelines committee of the EMS for children partnership for children stakeholder group and American academy of pediatrics. — 2009 «Policy statement — equipment for ambulances», Pediatrics 124(1): 166–167.
• 3. Hansen M.L., Lin A., Eriksson C. et al. (2017) A. Comparison of Pediatric Airway Management Technigues During out — of — hospital cardiac arrest using the CARES database. Resuscitation, 120: 51–56.
• 4. Rozzelle C.J., Aarabi B., Sanjay S. et al. (2013) Management of Pediatric Cervical Spine and Spinal Cord Injuries. Neurosurgery, 72(Suppl. 2): 205–226.
• 5. Поліщук М.Е., Гончарук О.М., Віваль М.Б. (2023) Невідна допомога при черепно-мозковій і хребтово-спінальній травмі. В кн.: Медицина невідкладних станів. Екстрена (швидка) медична допомога (за ред. Зозулі І.С., Волосовця А.О.). Медицина, Київ, с. 330–340.

Надійшла до редакції/Received: 29.01.2024
Прийнято до друку/Accepted: 10.02.2024