Терапія геморою комплексними лікарськими засобами місцевої дії

Вступ

Одним із поширених проктологічних захворювань, яке характеризується симптоматичним розширенням та/або дистальним зміщенням гемороїдальних вузлів, які є виступами слизової оболонки анального отвору, утвореної пухкою сполучною тканиною, гладкими м’язами, артеріальними та венозними судинами, є геморой. Поширеність геморою варіює залежно від досліджень та коливається в межах 4,4–38,9%. Соціально-демографічні характеристики, такі як стать, етнічна приналежність, освіта, соціально-економічний рівень, вагітність, а також спосіб життя (наявність ожиріння, вживання алкоголю, тютюнопаління, обмежене фізичне навантаження) є відомими факторами ризику розвитку геморою [1]. Сучасна думка щодо етіології розвитку геморою полягає в тому, що закреп призводить до хронічного напруження при дефекації, яке супроводжується дегенерацією підтримувальної тканини в анальному каналі та дистальним зміщенням гемороїдальних вузлів. Крім того, сидіння навпочіпки під час дефекації є більш природним положенням при дефекації, яке меншою мірою зумовлює розвиток закрепів та геморою. Проте думка науковців щодо етіології розвитку геморою неоднозначна, та існує багато заперечень щодо вищезазначених тверджень.

Клінічні прояви

Найбільш поширеним проявом геморою є безболісна ректальна кровотеча під час дефекації у поєднанні чи без випадіння гемороїдальних вузлів. Кров переважно не змішується з калом, а локалізується на поверхні стулу, або її можна побачити на унітазі після випорожнення кишечнику. Кров зазвичай яскраво-червоного кольору, оскільки гемороїдальні сплетення мають пряме артеріовенозне сполучення. Іншими симптомами, які пов’язані з гемороєм, є біль, свербіж, виділення слизу із заднього проходу. Крім того, важливою є диференційна діагностика симптомів геморою з іншими захворюваннями. У дослідженні 2001 р., проведеному в Німеччині за участю 458 пацієнтів із абдомінальними та/або анальними симптомами, показано, що з 63% пацієнтів, які вважали, що у них наявний геморой, тільки у 18% його підтверджено під час ано­скопії. Отримані дані свідчать про те, що більшість людей, які вважають, що у них геморой, помиляються, оскільки симптоми, пов’язані з ним, можуть бути зумовлені іншими проктологічними захворюваннями [3]. Пацієнти з ускладненим гемороєм, таким як гострий тромбоз зовнішнього гемороїдального вузла чи защемлення внутрішнього геморою, можуть скаржитися на біль у періанальній ділянці і появу «шишки» в задньому проході. У пацієнтів з неускладненим гемороєм виражений біль виникає нечасто, а швидше пов’язаний з наявністю анальної тріщини чи аноректального абсцесу [2].

Діагностика

Точний діагноз геморою встановлюють на підставі ретельного збору анамнезу пацієнта та клінічного обстеження. Оцінка повинна включати пальцеве дослідження прямої кишки та проведення аноскопії в лівому боковому положенні. Необхідно оглянути періанальну ділянку на наявність плям, зовнішнього геморою, періанального дерматиту, викликаного виділеннями з анального каналу, свища в анусі та анальної тріщини. Незважаючи на те що внутрішні гемороїдальні вузли неможливо пропальпувати, пальцеве обстеження дозволить виявити аномальне аноректальне ущільнення, стеноз анального каналу, оцінити тонус анального сфінктера та визначити стан гіпертрофії передміхурової залози, що може негативно впливати на процес дефекації. Під час аноскопії необхідно відзначити розмір гемороїдального вузла, його локалізацію, вираженість запалення і кровотечі. У разі якщо кровотеча з геморою не визначається, будь-якому пацієнту з ректальною кровотечею слід запланувати проведення гнучкої сигмоїдоскопії або колоноскопії, особ­ливо тим, хто має ризик розвитку колоректального раку.

Класифікація геморою проводиться за його локалізацією (рисунок). Виділяють внутрішній геморой, який локалізується над зубчастою лінією; зовнішній геморой, який розташований нижче зубчастої лінії, та комбінований тип. Внутрішній геморой класифікується залежно від його зовнішнього вигляду та ступеня випадіння: при I ступені гемороїдальні вузли не випадають, при II — випадають при напруженні під час дефекації, при III — випадають, проте їх можна вправити, при IV — випадають, але їх вправлення неможливе [4].

Рисунок. Класифікація геморою (зовнішній геморой та внутрішній). Кровотеча з внутрішнього гемороїдального вузла

Основні принципи лікування

Варіанти лікування геморою в основному залежать від його типу та тяжкості, уподобань пацієнта та досвіду лікарів. Одним із важливим аспектів у лікуванні геморою є корекція дієти та зміна способу життя. Метааналіз 7 клінічних випробувань, в яких брали участь 378 пацієнтів з гемороєм, показав, що харчові добавки з клітковиною ефективні в полегшенні симптомів захворювання та мінімізації ризику кровотечі приблизно на 50% [5]. Проте кількість наукових даних про ефективність дієти та модифікації способу життя в лікуванні геморою є досить невеликою, але багато лікарів надають рекомендації хворим щодо корекції дієти та способу життя, які переважно включають збільшення споживання харчових волокон і рідини, виконання регулярних фізичних навантажень, запобігання напруженню під час дефекації та уникнення споживання продуктів, які викликають закреп або діарею [6].

Медикаментозна терапія

Основною метою медикаментозного лікування є конт­роль над гострими симптомами геморою, а не власне лікування цього захворювання. Існує декілька сучасних препаратів, які доступні в лікарських формах, таких як таблетки, супозиторії та мазі. Для перорального застосування призначають флавоноїди, які є найпоширенішим флеботонічним засобом, що використовується в лікуванні геморою. Їх дія спрямована на підвищення тонусу судин, зниження проникності капілярів та покращення лімфатичного відтоку. В одному з метааналізів було показано, що застосування флеботоніків при геморої супроводжувалося їх сприятливим впливом на кровотечу та свербіж [7]. Окреме місце в лікуванні геморою належить місцевому лікуванню, яке може ефективно зменшувати вираженість симптомів геморою на ранніх стадіях чи застосовуватися як допоміжні засоби на більш пізніх стадіях захворювання, у випадку, коли необхідним є проведення оперативного втручання. Основою місцевого медикаментозного лікування є застосування супозиторіїв, у складі яких часто містяться екстрак­ти лікарських рослин, які сприяють зменшенню вираженості симптомів геморою. На фармацевтичному ринку України сьогодні наявний препарат комплексної дії Гемороль у формі ректальних супозиторіїв. До складу супозиторіїв Гемороль входять 100 мг бензокаїну, 50 мг екстракту квітів ромашки, 20 мг екстракту трави деревію, 20 мг екстракту коренів перстачу, 20 мг екстракту трави рокитника, 20 мг екстракту кори каштана кінського та 20 мг екстракту коренів беладони та 150 мг гліцерину.

Екстракт ромашки містить декілька летких олій, близько 120 вторинних метаболітів, 28 терпеноїдів, 36 флавоної­дів і важливі компоненти, такі як апіген, лютеолін, патулетин, кверцетин, терпеноїди α-бісаболол та його оксид, азулени, що забезпечує активізацію регенеративних функцій тканин, зменшення вираженості больового синдрому, знезараження та запалення при геморої. Наукові дані свідчать про те, що застосування ромашки супроводжується пригніченням активності ферментів циклооксигенази (ЦОГ)-1 та ЦОГ-2 та гена NS398, що визначає протизапальні властивості ромашки в цілому [8].

Екстракт трави деревію містить у своєму складі близько 150 сполук, включаючи сесквітерпеноїди, тритерпеноїди, флавоноїди, фенольні кислоти, хромони, піролізидинові алкалоїди та ін. [9], що сприяє зниженню гемороїдальних кровотеч, його бактерицидній дії, зменшенню вираженості набряку періанальної ділянки, усуненню больових відчуттів та ранозагоювальним властивостям при геморої.

Екстракт рокитника містить хінолізидинові алкалоїди, такі як цитизин, N-метилцитизин, лупанін, гідроксилупанін та спартеїн, основним з яких є цитизин, який має судино­звужувальні властивості. Терапевтичний ефект екстракту кореня перстачу (протизапальні та в’яжучі властивості) зумов­лені значною кількістю біологічно активних сполук, таких як флавоноїди, органічні кислоти, тритерпеноїди та таніни [10].

Важливим компонентом супозиторіїв Гемороль є екстракт кори каштана кінського, який містить складну суміш тритерпеноїдних сапонінових глікозидів, що забезпечує вплив на судини, покращення мікроциркуляції, тонусу судин та лімфодренажу, що захищає судини від дії медіаторів запалення [11].

Екстракт кореня та листя беладони містить такі алкалоїди, як скополамін, атропін і гіосціамін, перші два компоненти якого чинять спазмолітичну дію на гладкі м’язи. Активними компонентами супозиторіїв Гемороль, крім фітоекстрактів, є бензокаїн, який є місцевим анестетиком та чинить протисвербіжну та місцевознеболювальну дію, а також гліцерин, який є м’яким проносним засобом місцевої дії.

Тобто бензокаїн у складі супозиторіїв Гемороль швидко та ефективно знеболює та усуває свербіж, а фітоекстракти забезпечують протизапальну, в’яжучу, спазмолітичну та венотонізувальну дію. Рекомендовано застосовувати по 1 супозиторію ректально на ніч та у більш тяжких випадках — по 2–3 супозиторії протягом дня до зникнення больових симптомів, проте не довше, ніж 7 днів. Згідно з даними дослідження W. Witkiewicz та співавторів, застосування супозиторіїв Гемороль двічі на добу у хворих із симптомами геморою (n=30) супроводжувалося зменшенням вираженості болю у стані спокою, болю при дефекації, свербежу та печіння в періанальній ділянці та частоти кров’янистих виділень через 20 днів лікування. Показано, що у 90% учасників дослідження ефективність лікування супозиторіями Гемороль оцінена як висока, оскільки його застосування комплексно позбавляє пацієнтів від проявів геморою, забезпечуючи швидке усунення болю, печіння, свербежу та дискомфорту при геморої, при цьому фітоекстракти у складі засобу забезпечують протизапальну, в’яжучу, спазмолітичну та венотонізувальну дію [12].

Безопераційне лікування

При геморої I–II ступеня багато процедур (таких як лікування латексними кільцями, ін’єкційна склеротерапія, інфрачервона коагуляція, кріотерапія, радіочастотна абляція та лазерна терапія) є ефективними. Однак лікування латексними кільцями зумовило найнижчу частоту розвитку повторних симптомів та потребу в повторному лікуванні. В основі методу лежить перев’язка гемороїдальної тканини латексними кільцями, що викликає ішемічний некроз і рубцювання та призводить до фіксації сполучної тканини до стінки прямої кишки. Проте цей метод лікування протипоказаний пацієнтам, які приймають антикоагулянти або мають порушення згортання крові.

Оперативне лікування

У разі неефективності безоперативних методів чи розвитку ускладнень рекомендовано оперативне втручання, варіантами якого є гемороїдектомія, перев’язка гемороїдальної артерії під контролем допплерографії чи степлерна гемороїдопексія. Проте незважаючи на це, хірургічне втручання є ефективним методом лікування геморою, яке використовується в запущених випадках та може бути пов’язане з розвитком ускладнень [6].

Список використаної літератури

• 1. Hong J., Kim I., Song J., Ahn B.K. (2022) Socio-demographic factors and lifestyle associated with symptomatic hemorrhoids: Big data analysis using the National Health insurance Service-National Health screening cohort (NHIS-HEALS) database in Korea. Asian J. Surg., 45(1): 353–359. doi: 10.1016/j.asjsur.2021.06.020.
• 2. Sandler R.S., Peery A.F. (2019) Rethinking What We Know About Hemorrhoids. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 17(1): 8–15. doi: 10.1016/j.cgh.2018.03.020.
• 3. Rohde H., Christ H. (2004) Hämorrhoiden werden zu häufig vermutet und behandelt. Erhebungen bei 548 Patienten mit analen Beschwerden [Haemorrhoids are too often assumed and treated. Survey of 548 patients with anal discomfort]. Dtsch Med. Wochenschr., 129(38): 1965–1969. doi: 10.1055/s-2004-831833.
• 4. Clinical Practice Committee, American Gastroenterological Association. (2004) American Gastroenterological Association medical position statement: Diagnosis and treatment of hemorrhoids. Gastroenterol., 126(5): 1461–1462. doi: 10.1053/j.gastro.2004.03.001.
• 5. Alonso-Coello P., Mills E., Heels-Ansdell D. et al. (2006) Fiber for the treatment of hemorrhoids complications: a systematic review and meta-analysis. Am. J. Gastroenterol., 101(1): 181–188. doi: 10.1111/j.1572-0241.2005.00359.x.
• 6. Lohsiriwat V. (2015) Treatment of hemorrhoids: A coloproctologist’s view. World J. Gastroenterol., 21(31): 9245–9252. doi: 10.3748/wjg.v21.i31.9245.
• 7. Perera N., Liolitsa D., Iype S. et al. (2012) Phlebotonics for haemorrhoids. Cochrane Database Syst. Rev., 8: CD004322.
• 8. Bhattacherjee S., Ray A., Chakraborty K. (2022) Therapeutic and ethnopharmacological role of chamomile (Matricaria chamomilla L.) and its holistic impact on genomics-a comprehensive review. World J. Pharm. Res., 11: 705.
• 9. Chen S., Dong L., Quan H. et al. (2021) A review of the ethnobotanical value, phytochemistry, pharmacology, toxicity and quality control of Tussilago farfara L.(coltsfoot). J. Ethnopharmacol., 267: 113478. doi: 10.1016/j.jep.2020.113478.
• 10. Tumbarski Y., Lincheva V., Petkova N. et al. (2017) Antimicrobial activity of extract from aerial parts of potentilla (Potentilla reptans L.). Industr. Technol., 4(1): 37–43.
• 11. Abascal K., Yarnell E. (2005) Botanical Treatments for Hemorrhoids. Alternative and Complementary Therapies, 11(6): 285–289. doi:10.1089/act.2005.11.285.
• 12. Witkiewicz W., Maszkowski M., Chmielecki Z. Ocena skutecznosci leku Hemorol w leczeniu stanow zapalnych zylakow odbytu — wyniki badania, Oddzial Chirurgii Ogolnej I Naczyniowej. Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu.

Надійшла до редакції/Received: 14.02.2024
Прийнято до друку/Accepted: 16.02.2024