Топічні нестероїдні протизапальні препарати vs м’язово-скелетний біль: у фокусі уваги новий топічний пластир Меновазан ПРО

29 лютого 2024
455
УДК:  616.74+616.72
Резюме

Сучасні рекомендації Всесвітньої організації охорони здоров’я та міжнародні, американські, європейські, китайські настанови рекомендують застосовувати топічні нестероїдні протизапальні препарати у якості терапії 1-ї лінії м’язово-скелетного болю через зіставну ефективність з пероральними нестероїдними протизапальними препаратами та кращу безпеку порівняно з останніми. Топічний пластир Меновазан ПРО, який містить ментол, мелоксикам, прокаїн та бензокаїн, чинить знеболювальну, протизапальну та охолоджувальну дію. Меновазан ПРО рекомендований при легкому/помірному м’язово-скелетному болю травматичного, запального та дистрофічного генезу; може бути використаний у хворих із коморбідною гастроінтестинальною та серцево-судинною патологією.

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) протягом багатьох років застосовують для симптоматичного лікування різноманітних станів, у тому числі м’язово-скелетного болю (МСБ) як травматичного, запального, так і дистрофічного походження. МСБ, крім значного обмеження рухової активності, працездатності та соціального життя, суттєво знижує якість життя пацієнтів [1]. Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), щорічно у світі у близько 1,7 млрд осіб відмічають МСБ [2], майже половина з них незадоволені якістю лікування та щонайменше двічі протягом пів року змінюють лікаря, намагаючись знайти кваліфікованого спеціаліста, поради якого допоможуть подолати біль.

Актуальність питання щодо менеджменту болю зумовила появу великої кількості міжнародних настанов, які розроб­лені авторитетними медичними товариствами на підставі аналізу доказових даних [3–7]. Усі вони передбачають застосування НПЗП в якості терапії 1-ї лінії відповідно до алгоритму, всесвітньо відомого під назвою «анальгетичні сходи ВООЗ», начальна сходинка якого полягає в застосуванні саме НПЗП або парацетамолу з/без ад’ювантних засобів [3]. Протягом останніх декількох років відбулися деякі зміни в підходах до лікування болю: фокус практичних рекомендацій змістився з призначення пероральних НПЗП на першочергове використання топічних форм НПЗП.

Сучасні міжнародні рекомендації: доцільність застосування топічних НПЗП

Проаналізувавши результати систематичних оглядів та метааналізів, представники Всесвітнього товариства з вивчення болю (Global Pain Faculty — GPF) [1], Американського коледжу лікарів (American College of Physicians — ACP) та Американської академії сімейних лікарів (American Academy of Family Physicians — AAFP) [4], китайські спеціалісти [5], експерти Європейського альянсу ревматологічних асоціацій (European Alliance of Associations for Rheumatology — EULAR) [6] наполягають на першочерговому застосуванні топічних НПЗП замість їх пероральних форм, підкреслюючи зіставну ефективність топічних та пероральних форм та набагато кращий профіль безпеки топічних НПЗП (таблиця).

Таблиця. Положення діючих настанов щодо застосування топічних НПЗП при гострому МСБ

Європейські рекомендації «Оновлені рекомендації EULAR з лікування остеоартриту кисті», 2018 [6] З міркувань безпеки топічній терапії надається перевага перед системним лікуванням. Топічні НПЗП є фармакологічною терапією 1-го вибору.
Міжнародний консенсус «Рекомендації щодо призначення НПЗП, які здатні спровокувати гастропатію-ICON-G», 2018 [7] Необхідно розглянути доцільність призначення топічних НПЗП замість пероральних НПЗП пацієнтам із помірним м’язовим болем або болем у нижній частині спини.
Американські рекомендації «Нефармакологічне та фармакологічне лікування гострого МСБ, не пов’язаного з болем у нижній частині спини, у дорослих», 2020 [4] ACP та AAFP рекомендують пацієнтам з гострим МСБ, не пов’язаним з болем у нижній частині спини, призначати топічні НПЗП у формі гелю з/без ментолу в якості терапії 1-ї лінії з метою зменшення вираженості/нівелювання болю, поліпшення фізичного функціонування, підвищення задоволеності лікуванням (сильна рекомендація).
Погоджувальний документ GPF «Тягар МСБ та роль топічних НПЗП у його лікуванні. Десять фундаментальних тверджень», 2021 [1] Топічні НПЗП відіграють значну роль у лікуванні легкого та помірного МСБ.

У дослідженнях, проведених в осіб з гострим та хронічним МСБ, топічні НПЗП добре переносяться з мінімальним ризиком виникнення системних побічних ефектів; побічні дії на місці застосування виникають з такою самою частотою, як і при застосуванні плацебо, та, як правило, є легкими та транзиторними.

Китайські рекомендації «Багатодисциплінарна настанова з раціонального застосування топічних НПЗП при МСБ», 2022 [5] Порівняно з відсутністю лікування, враховуючи безпеку та ефективність топічних НПЗП, рекомендується призначати топічні НПЗП пацієнтам з гострим МСБ (1A).

Ефективність топічних НПЗП у лікуванні гострого МСБ зіставна з результативністю НПЗП, але топічні засоби більш безпечні. Пропонується рекомендувати пацієнтам топічні/пероральні НПЗП для лікування гострого МСБ.

Висока безпека топічних НПЗП підкреслюється в Міжнародному консенсусі «Рекомендації щодо призначення НПЗП, які здатні спровокувати гастропатію-ICON-G», розробленому експертною групою ICON-G, до складу якої входили провідні гастроентерологи з різних країн світу, в тому числі з України. Перелік різноманітних профілактичних дій, наведених у цьому консенсусі та покликаних забезпечити безпечне застосування НПЗП, очолює положення щодо застосування топічних НПЗП [7].

Топічні НПЗП: у фокусі уваги — топічний пластир

Сучасна фармацевтична промисловість представляє великий вибір топічних форм випуску НПЗП (гель, мазь, емульгель, спрей), однією з найбільш комфортних та доступних є топічний пластир. Зазвичай останній містить НПЗП та забезпечує локальну дію діючої речовини, створюючи її високі концентрації в епідермісі, дермі та сприяючи виникненню місцевого протизапального, анальгезивного ефектів (рис. 1). При цьому в системний кровообіг надходить обмежена кількість НПЗП, як правило, не більше 10–15%, завдяки чому вірогідність системних побічних дій з боку шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної системи, нирок мінімальна [8].

Рисунок 1. Механізм дії топічних та трансдермальних пластирів [9]

Трансдермальні пластирі, на відміну від топічних, забезпечують потрапляння діючої речовини в системний кровоплин з подальшою її доставкою до опіоїдних рецепторів, розташованих у центральній нервовій системі, та розвитком анальгезивної дії на центральному рівні [9].

Механізм дії топічних НПЗП зумовлений інгібуванням синтезу простагландинів на місці прикріплення пластиру, тому топічні пластирі застосовують переважно при МСБ травматичного, ревматичного походження, а також при остеоартриті. Крім НПЗП, топічні пластирі можуть містить додаткові речовини: переважно ментол та місцеві анестетики (лідокаїн, прокаїн, бензокаїн), які пригнічують активність периферичних натрієвих каналів у сенсорних аферентних нервових закінченнях та сприяють додатковому анальгезивному ефекту. Знеболення за допомогою НПЗП-вмісних пластирів обмежене невеликою глибиною шкіри; триває, зазвичай, протягом знаходження пластиру на шкірі [9].

Завдяки зазначеним особливостям застосування топічних НПЗП-вмісних пластирів має декілька важливих переваг: вони дозволяють не лише пригнічувати локальний запальний процес, зменшити вираженість больових відчуттів, а й мінімізувати взаємодію між їжею та ліками, попередити передчасний метаболізм препарату в кишковій стінці та печінці, уникнути застосування голок та виникнення ін’єкційних ускладнень, знизити вірогідність розвитку НПЗП-гастропатії, серцево-судинної та ниркової токсичності [8].

Пластир Меновазан ПРО: характеристика основних складових

Нещодавно на вітчизняному фармацевтичному ринку з’явився новий топічний знеболювальний пластир Меновазан ПРО («Vishpha»). На нетканий матеріал, який застосовують для створення Меновазан ПРО, нанесена гідрогелева основа з декількома активними інгредієнтами — ментолом (0,25 г), мелоксикамом (0,1 г), прокаїном (0,1 г) та бензокаїном (0,1 г) [10].

Мелоксикам

Мелоксикам, типовий НПЗП, переважно інгібує цик­лооксигеназу (ЦОГ)-2, завдяки чому має подібну ефективність до інгібіторів ЦОГ-1, але нижчу токсичність порівняно з іншими НПЗП [11]. У багатьох дослідженнях мелоксикам успішно підтвердив свою здатність нівелювати МСБ, пригнічувати запалення, тому наразі його широко застосовують для лікування МСБ, остеоартриту, ревматоїдного артриту, різноманітних травм [11].

Мелоксикам вважають «оптимальним кандидатом для створення топічних пластирів» через його кращу сумісність зі шкірою порівняно з кетопрофеном, індометацином, диклофенаком та ібупрофеном [12]. Фармакокінетичні дослідження підтвердили, що при топічному нанесенні створюється висока локальна концентрація мелоксикаму, а до системного кровотоку надходить мінімальна кількість активної речовини порівняно з пероральним прийомом препарату (рис. 2).

Рисунок 2. Середні концентрації мелоксикаму в синовіальній рідині та плазмі крові при пероральному (А) та топічному (В) застосуванні в експериментальних тварин [13]

В експерименті мелоксикамвмісний пластир продемонстрував кращу результативність порівняно з пластиром піроксикаму; також він більш ефективно нівелював набряк, припухлість порівняно з пластиром лорноксикаму [11]. Сучасні експериментальні дослідження демонструють хороший профіль безпеки топічного мелоксикаму: його застосування навіть у дуже високих дозах (>2000 мг/кг маси тіла) не супроводжувалося розвитком гострої або підгострої токсичної реакції шкіри у лабораторних тварин [14]. «Топічне застосування мелоксикаму можна вважати цілком безпечним, оскільки максимальна доза, яка не викликає шкідливого впливу та небажаних ефектів, становить >2000 мг/кг маси тіла в експериментальних тварин», — констатували автори дослідження [14].

Додатковою перевагою Меновазан ПРО можна вважати введення мелоксикаму в гідрогелеву основу пластиру, що дозволяє покращити проникність діючої речовини крізь роговий шар шкіри в глибокі шари дерми та прискорити настання анальгезивного, протизапального ефектів [12, 15].

Ментол

Органічна речовина ментол, яку отримують з ефірної олії м’яти або штучно синтезують, здатна безпосередньо впливати на нервові закінчення завдяки стимулюванню вивільнення ендогенних біологічно активних речовин (пептидів, кінінів), які беруть участь у регулюванні больових відчуттів та впливають на проникність судин [16]. Доведено, що ментол блокує кальцієві та натрієві канали, впливає на дорсальні корінцеві ганглії, сприяє звуженню судин, викликаючи відчуття холоду та легкого поколювання, а також виявляє слабку агоністичну активність щодо ендогенних κ-опіоїдних сигнальних шляхів, сприяючи виникненню анальгезивного ефекту [16]. Нанесення ментолу на шкіру супроводжується охолоджувальним, знеболювальним ефектом, який допомагає зменшити вираженість локальної гіпертермії [17].

Ментол має ще одну дуже важливу властивість: змінюючи високу гідрофобність ліпідів рогового шару шкіри, він утворює евтектичну суміш з мелоксикамом, сприя­ючи поліпшенню здатності цього НПЗП проникати крізь мембрану кератиноцитів [8]. Висловлюється припущення, що саме завдяки таким властивостям ментол сприяє локальному накопиченню мелоксикаму [13]. Доведено, що застосування ментолвмісних топічних засобів збільшує об’єм рухів в уражених кінцівках [18], що також відносять до переваг топічного застосування ментолу.

Прокаїн, бензокаїн

До складу Меновазан ПРО входять два місцевоанестезуючі засоби — прокаїн та бензокаїн. Вони обидва знижують збудливість периферичних холінергічних рецепторів та блокують провідність больових імпульсів по нервовому волокну [10]. Включення бензокаїну в топічні препарати асоційовано з підвищенням швидкості вивільнення основної діючої речовини [19], а також значним зниженням інтенсивності болю [10, 20].

Меновазан ПРО: можливості клінічного застосування

Широке застосування НПЗП-вмісних пластирів є сучасним трендом у менеджменті болю. НПЗП-вмісні пластирі активно призначають лікарі загальної практики, терапевти, хірурги та травматологи. Наведемо результати національного китайського дослідження, в якому аналізували ставлення хірургів-ортопедів (n=1099) до застосування топічних НПЗП у лікуванні МСБ. Спеціалісти, які взяли участь в анкетуванні, працювали в лікарнях III рівня акредитації (63,24%) та пройшли спеціальну підготовку із сучасної фармакотерапії (71,43%). Більшість хірургів активно застосовували місцеві анальгетики (95,81%), надаючи перевагу призначенню топічних НПЗП (39,50%) або їх комбінації з пероральними анальгетиками (28,87%). Основними причинами переважного застосування топічних анальгетиків були менша кількість побічних реакцій (68,01%), зручність застосування (60,90%), відсутність значимих взаємодій з пероральними формами препаратів (49,60%). Перевага щодо призначення топічних НПЗП зростала з підвищенням рівня освіти респондента, акредитації лікарні, а також залежала від професії респондента та його участі в оперативних втручаннях [21]. Згідно з результатами онлайн-опитування, проведеного японськими дослідниками, пацієнти (n=600) та лікарі (n=200) задоволені ефективністю НПЗП-вмісних пластирів. Пацієнтам подобаються їх анальгезивні властивості, економічна доступність та зручність/простота застосування, лікарі цінують НПЗП-вмісні пластирі за знеболювальну ефективність, узгодженість з уподобаннями пацієнта, безпеку та комфорт застосування [22].

Враховуючи міжнародні рекомендації щодо топічного застосування НПЗП, склад та фармакологічні ефекти ключових компонентів Меновазан ПРО, можна очікувати, що використання цього пластиру сприятиме зменшенню вираженості болю, зниженню активності локального запального процесу, збільшенню обсягу рухів та буде супроводжуватися хорошою переносимістю, рідкісним розвитком системних побічних дій. Меновазан ПРО може бути рекомендований для лікування МСБ при травматичному ураженні сухожиль, зв’язок, м’язів та суглобів, ревматичному ураженні м’яких тканин та суглобів. Безпека топічного застосування Меновазан ПРО перевершує таку пероральних НПЗП, що дає можливість призначати пластир пацієнтам із супутніми захворюваннями шлунково-кишкового тракту, артеріальною гіпертензією, а також хворим, які не здатні приймати пероральні НПЗП.

Висновок

Сучасні рекомендації ВООЗ, а також міжнародні, американські, європейські, китайські настанови рекомендують застосовувати топічні НПЗП в якості терапії 1-ї лінії МСБ через зіставну ефективність з пероральними НПЗП та кращу безпеку порівняно з останніми. Топічний пластир Меновазан ПРО, який містить ментол, мелоксикам, прокаїн та бензокаїн, чинить знеболювальну, протизапальну та охолоджувальну дію. Меновазан ПРО рекомендований при легкому/помірному МСБ травматичного, запального та дистрофічного генезу; може бути використаний у хворих із коморбідною гастроінтестинальною та серцево-судинною патологією.

Список використаної літератури

  • 1. McMahon S.B., Dargan P., Lanas A. et al. (2021) The burden of musculoskeletal pain and the role of topical non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in its treatment. Ten underpinning statements from a global pain faculty. Curr. Med. Res. Opin., 37(2): 287–292.
  • 2. http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/musculoskeletal-conditions.
  • 3. Anekar A.A., Hendrix J.M., Cascella M. (2024) WHO Analgesic Ladder. Treasure Island.
  • 4. Qaseem A., McLean R.M., O’Gurek D. et al. (2020) Nonpharmacologic and Pharmacologic Management of Acute Pain From Non-Low Back, Musculoskeletal Injuries in Adults: A Clinical Guideline From the American College of Physicians and American Academy of Family Physicians. Ann. Intern. Med., 173(9): 739–748.
  • 5. Shi C., Ye Z., Shao Z. et al. (2023) Multidisciplinary Guidelines for the Rational Use of Topical Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs for Musculoskeletal Pain. J. Clin. Med.,12: 1544.
  • 6. Kloppenburg M., Kroon F.P., Blanco F. et al. (2019) 2018 update of the EULAR recommendations for the management of hand osteoarthritis. Ann. Rheum. Dis., 78(1): 16–24.
  • 7. Hunt R., Lazebnik L., Marakhouski Y. et al. (2018) International Consensus on Guiding Recommendations for Management of Patients with Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs Induced Gastropathy-ICON-G. Euroasian J. Hepatogastroenterol., 8(2): 148–160.
  • 8. Mohammadi-Samani S., Yousefi G., Mohammadi F. et al. (2014) Meloxicam transdermal delivery: effect of eutectic point on the rate and extent of skin permeation. Iran J. Basic Med. Sci., 17(2): 112–118.
  • 9. Leppert W., Malec-Milewska M., Zajaczkowska R. et al. (2018) Transdermal and Topical Drug Administration in the Treatment of Pain. Molecules, 23(3): 681.
  • 10. compendium.com.ua/med/563153/867413.
  • 11. Chen J., Gao Y. (2016) Strategies for meloxicam delivery to and across the skin: a review. Drug Deliv., 23(8): 3146–3156. doi: 10.3109/10717544.2016.1157839.
  • 12. Drakalska Sersemova Е. (2022) Evaluation of topical preparations of meloxicam — a review. Knowledge, 4: 749–754.
  • 13. Yuan Y., Chen X.Y., Li S. et al. (2009) Pharmacokinetic studies of meloxicam following oral and transdermal administration in Beagle dogs. Acta Pharmacol. Sin., 30(7): 1060–1064.
  • 14. Jyothi V., Veerabomma H., Tryphena K. et al. (2023) Acute and sub-acute dermal toxicity of meloxicam emulgel: Analysis of biochemical, hematological, histopathological and immunohistochemical expression. Biochem. Biophys. Res. Commun., 660: 88–95. doi: 10.1016/j.bbrc.2023.04.001.
  • 15. Zhang Z.J., Osmałek T., Michniak-Kohn B. (2020) Deformable Liposomal Hydrogel for Dermal and Transdermal Delivery of Meloxicam. Int. J. Nanomedicine, 15: 9319–9335. doi: 10.2147/IJN.S274954.
  • 16. Li Z., Zhang H., Wang Y. et al. (2022) The distinctive role of menthol in pain and analgesia: Mechanisms, practices, and advances. Front Mol. Neurosci., 15: 1006908.
  • 17. Wang G., Hurr C. (2023) Effects of cutaneous administration of an over-the-counter menthol cream during temperate-water immersion for exercise-induced hyperthermia in men. Front. Physiol., 14: 1161240. doi: 10.3389/fphys.2023.1161240.
  • 18. Whalen A., Farrell K., Roberts S. et al. (2019) Topical Analgesic Improved or Maintained Ballistic Hip Flexion Range of Motion with Treated and Untreated Legs. J. Sports Sci. Med., 18(3): 552–558.
  • 19. Üstündağ Okur N., Çağlar E.Ş., Arpa M. et al. (2017) Preparation and evaluation of novel microemulsion-based hydrogels for dermal delivery of benzocaine. Pharm. Dev. Technol., 22(4): 500–510. doi: 10.3109/10837450.2015.1131716.
  • 20. Eslamian L., Borzabadi-Farahani A., Edini H. (2013) The analgesic effect of benzocaine mucoadhesive patches on orthodontic pain caused by elastomeric separators, a preliminary study. Acta Odontol. Scand., 71(5): 1168–1173.
  • 21. Mei F., Li J., Zhang L. et al. (2022) Preference of Orthopedic Practitioners Toward the Use of Topical Medicine for Musculoskeletal Pain Management in China: A National Survey. Orthop. Surg., 14(10): 2470–2479. doi: 10.1111/os.13446.
  • 22. Takeda O., Chiba D., Ishibashi Y. et al. (2017) Patient-Physician Differences in Desired Characteristics of NSAID Plasters: An Online Survey. Pain Res. Manag., 2017: 5787854.
Відомості про автора:

Можина Тетяна Леонідівна — кандидат медичних наук, лікар-консультант, Центр здорового серця доктора Крахмалової, Харків, Україна. orcid.org/0000-0001-8239-6093E-mail: [email protected]

Information about the author:

Mozhyna Tetiana L. — Candidate of Medical Sciences, Consultant Doctor, Healthy Heart Center, Kharkiv, Ukraine. orcid.org/0000-0001-8239-6093E-mail: [email protected]

Надійшла до редакції/Received: 09.02.2024
Прийнято до друку/Accepted: 14.02.2024