З кожним роком підвищується рівень травматизму у світі, а тим більше в Україні, що зумовлено воєнними діями. При цьому страждають не тільки військові, але й цивільне населення, діти, люди старшої вікової групи. Від надання первинної медичної допомоги залежать життя постраждалих та їх подальша фізична і розумова активність.
Щоб максимально ефективно використати час, догоспітальна оцінка та надання медичної допомоги пацієнтам із травмою, екстрена медична допомога (ЕМД) здійснюється у 3 кроки: первинний огляд, вторинний огляд та повторний огляд (переогляд), кожен з яких складається з певних етапів. Ці обстеження є основою догоспітальної допомоги у разі травми.
При наданні ЕМД насамперед необхідно оцінити місце події. У разі небезпечного генералізованого механізму травми (воєнні дії, автокатастрофа, падіння з висоти тощо) або у випадку, коли потерпілий непритомний, а механізм травми невідомий, проводять первинний огляд з визначенням наявності невідкладних, загрозливих для життя станів та негайною госпіталізацією до медичного закладу. Слід провести первинний огляд потерпілого на місці події, одразу усуваючи загрозливі для життя стани. Після стабілізації потерпілого та закінчення первинного огляду необхідно організувати негайне транспортування, проводячи вторинний огляд на шляху до лікарні.
Повторний огляд (переогляд) виконують для виявлення змін у стані пацієнта, а вторинний — це додаткова оцінка всіх травм, а не лише тих, які небезпечні для життя.
Первинний огляд передбачає оцінку місця події. Якщо воно безпечне — переходять до початкової оцінки, експрес-огляду травм і формування плану дій. Бригада ЕМД повинна мати з собою необхідне медичне обладнання відповідно до локального протоколу.
Якщо місце події безпечне — слід зосередити увагу на швидкій оцінці стану травмованого. Під час первинного огляду бригада, за необхідності, повинна зупинити кровотечу, усунути непрохідність дихальних шляхів та зупинку серця.
Для пацієнтів у критичному стані слід завершити первинний огляд менше ніж за 2 хв та провести на місці події не більше 5 хв. Тобто всі втручання у потерпілого у критичному стані мають бути життєрятуючими.
Слід визначити загальне враження про травмованого. По-перше, на початку взаємодії з потерпілим необхідно провести оцінку рівня свідомості. Якщо потерпілий у свідомості — зібрати анамнез. Відповіді пацієнта нададуть інформацію про стан дихальних шляхів, дихання та кровообіг. Слід звернути увагу на вік, стать, масу тіла пацієнта, його зовнішній вигляд. Спостерігати за положенням потерпілого, його активністю, чи наявні у нього очевидні травми. Визначити наявність кровотечі і намагатись її зупинити (прямий тиск, стискаюча пов’язка або накладення джгута). Якщо потерпілих багато — провести сортування.
Якщо потерпілий відповідає на запитання, це означає, що він у свідомості, дихання задовільне і дихальні шляхи прохідні. Якщо потерпілий має знижений рівень свідомості, слід використати шкалу AVPU та провести системний пошук причин зміненого стану свідомості.
Зниження рівня свідомості може бути зумовлене обструкцією дихальних шляхів, дихальною недостатністю, шоком, підвищеним внутрішньочерепним тиском, а також застосуванням ліків.
При оцінці дихання і дихальних шляхів слід звернути увагу на рух грудної клітки, чи використовуються допоміжні м’язи при диханні. На обструкцію дихальних шляхів вказують хропіння, стридор чи тиша. У разі необхідності слід очистити дихальні шляхи, вивести нижню щелепу або встановити повітровід. Слід дотримуватися обережності, щоб не викликати блювотний рефлекс та аспірацію. У разі необхідності (при стридорі) проводять конікотомію, трахеостомію або штучну вентиляцію легень.
Усі пацієнти з порушенням дихання потребують подачі додаткового кисню для підтримки сатурації на рівні >94%.
Оцінка кровообігу стосується першочергово зупинки зовнішньої кровотечі (прямий тиск або стискаюча пов’язка, при неефективності — джгут). У подальшому слід оцінити частоту пульсу, його наповнення. Якщо він частий (>120 уд./хв), слід виключити геморагічний шок. Звернути увагу на час капілярного наповнення, колір шкіри, температуру тіла. Якщо пульс не визначається на променевій артерії — перевірити його наявність на сонній артерії та за потреби негайно розпочати серцево-легеневу реанімацію. Усунути зворотні причини травматичної зупинки серця (напружений пневмоторакс, тампонада перикарда).
У разі поєднаної травми — виконати експрес-огляд травмованого, якщо пацієнт непритомний і механізм травми невідомий.
Первинний огляд — коротке обстеження, яке виконують для виявлення загрози для життя. Його слід розпочинати з короткого анамнезу (якщо це можливо), перевірити голову та шию на наявність пошкоджень. Слід накласти шийний комірець, оголити грудну клітку, оглянути, чи є забої, садна, перевірити її екскурсію, прослухати легені, виключити пневмо- чи гемоторакс. У разі відкритого пневмотораксу — перевести його в закритий.
Слід прослухати тони серця, його межі. Оглянути черевну порожнину на наявність синців, здуття живота, участь його в диханні, легко пропальпувати живіт. Стиснути тазовий пояс, легко натиснути на передні гребні клубових кісток і кульшові суглоби. Якщо таз нестабільний — зафіксувати його. Оглянути спину потерпілого. Дуже швидко оглянути верхні і нижні кінцівки, виключити переломи, кровотечі. Покласти потерпілого на довгу спінальну дошку, перемістити в автомобіль ЕМД.
У разі зміни рівня свідомості — виконати неврологічне обстеження, визначити свідомість за шкалою коми Глазго, рефлекси, чутливість. Звернути увагу, що не тільки травма голови може бути причиною порушення свідомості; слід виключити гіпоксію, гіпоглікемію, отруєння наркотичними речовинами.
Водночас з оглядом і транспортуванням постраждалого в лікувальний заклад слід зібрати анамнез за алгоритмом SAMPLE (S (Symptoms) — симптоми, А (Allergies) — алергічні реакції, М (Medications) — медикаменти, Р (Past and Present illnesses of significance) — попередній медичний анамнез, L (Last food and drink) — час останнього вживання їжі та рідини, Е (Events leading up to the patient’s presentation) — події, які передували інциденту). Звернути увагу на скарги потерпілого, які можуть вказати на інші травми, і це вплине на подальше обстеження.
ЕМД повинна встановити наявні критичні стани, визначити обсяг втручань та транспортувати пацієнта. До критичних станів травмованого належать змінений рівень свідомості, аномальне дихання, порушення кровообігу, проникні травми тулуба, аномальні стани грудної клітки (відкрита рана, напружений пневмоторакс, гемоторакс), болючий здутий живіт, нестабільність кісток таза, двобічні переломи стегнової кістки.
Перед транспортуванням слід зв’язатися з лікувальним закладом, щоб мобілізувати необхідні ресурси для дообстеження постраждалого та надання невідкладної медичної допомоги і лікування.
Повторний огляд (переогляд) здійснюють під час транспортування. Його потрібно проводити кожні 5 хв, у разі критичного стану потерпілого та кожні 15 хв для стабільних пацієнтів. Переогляд потрібно виконувати у будь-який час, у разі зміни стану пацієнта (його погіршення), щоразу, коли виконуються втручання. Цей огляд призначений для виявлення будь-яких змін стану пацієнта, особливо при оцінюванні життєвих показників, короткому неврологічному обстеженні.
У пацієнтів із множинними травмами у критичному стані перший переогляд може, по суті, повторювати первинний огляд, зокрема початкову оцінку та експрес-огляд травмованого.
Обов’язковими складовими вторинного огляду є моніторинг життєво важливих функцій (пульс, дихання, артеріальний тиск, електрокардіограма), короткий неврологічний огляд, зокрема визначення свідомості за шкалою коми Глазго, стану зіниць, виконання детального огляду з голови до ніг. Звернути увагу на скарги потерпілого. Обстеження має передбачати огляд, аускультацію, пальпацію та перкусію. Звернути увагу на садна, проникаючі рани, опіки, рвані рани, набряки. Визначити болючість живота, нестабільність та крепітації, ригідність м’язів, синці.
Візуально оглянути і пропальпувати нижні та верхні кінцівки на наявність переломів, визначити необхідність накладання шин. Після закінчення вторинного огляду слід завершити накладання шин і бинтування.
Фахівці ЕМД повинні якомога швидше доставити пацієнта з найбільш тяжкими травмами до відповідного травматологічного центру, оскільки доведено, що це забезпечує найкращі результати.
Основні тези при роботі з травмованим.
1. Не наближатися до потерпілого, поки не оцінено місце події.
2. Не переривати первинний огляд, за винятком безпосередньої загрози для життя, зокрема небезпечної для життя кровотечі, обструкції дихальних шляхів, зупинки серця.
3. Проводити вентиляцію легень або подачу кисню, як тільки завершено оцінку дихання.
4. Профілактична гіпервентиляція не рекомендується пацієнтам зі зниженим рівнем свідомості. Використовувати її потрібно лише у пацієнтів із травмою голови, які мають ознаки внутрішньочерепної гіпертензії.
5. Налаштувати штучну вентиляцію легень в осіб із дихальною недостатністю. Дати кисень усім пацієнтам із множинними травмами, особливо при сатурації <94%.
6. Ендотрахеальна інтубація залишається найкращим методом захисту дихальних шляхів та контролю вентиляції у дорослих пацієнтів.
7. При обмеженні рухів хребта перемістити пацієнта на щит, щойно буде завершено первинний огляд.
8. Після завершення первинного огляду визначити, яким є стан пацієнта — критичним, стабільним. Якщо у пацієнта критичний стан — необхідно зв’язатися із закладом охорони здоров’я, куди планується його госпіталізація.
9. У разі потреби перед транспортуванням провести певні критичні втручання. Може виникнути потреба в контролі зовнішньої кровотечі, відновленні прохідності дихальних шляхів, вентиляції, подачі кисню, герметизації відкритих проникаючих ран грудної клітки, декомпресії напруженого пневмотораксу. Показаннями до декомпресії напруженого пневмотораксу є респіраторний дистрес і ціаноз, втрата пульсу на променевій артерії (очевидний шок), явне зниження рівня свідомості.
10. Визначення критичного стану та дії спеціалістів ЕМД. При початковій оцінці: контроль зовнішньої кровотечі (прямий тиск, гемостатична марля, джгут), прохідності дихальних шляхів; у разі необхідності — допоміжна вентиляція, кисень, оклюзійна пов’язка на відкритий пневмоторакс, декомпресія напруженого пневмотораксу, стабілізація таза, за потреби — серцево-легенева реанімація.
11. З огляду на механізм травми ухвалити рішення щодо подальшого обстеження відповідно до механізму травми та даних первинного огляду.
12. Для пацієнтів у критичному стані — швидке транспортування до травматологічного центру; обмеження рухливості хребта (за потреби); завчасне повідомлення лікувального закладу; встановлення внутрішньовенного доступу введення транексамової кислоти (за необхідності); моніторинг життєво важливих функцій; вторинний огляд під час транспортування.
13. В інших випадках — провести повний вторинний огляд.
Таким чином, оцінка потерпілого є ключем до лікування. Час має вирішальне значення. Знаючи, які запитання ставити і як виконувати медичний огляд, працівник ЕМД знатиме, коли здійснювати рятувальні заходи, не збільшуючи час перебування на місці події.
Швидка послідовна робота бригади ЕМД з травмованим підвищує шанси на виживання та зниження інвалідизації. Основою при проведенні швидкого первинного огляду потерпілого є девіз «ідентифікуй та втручайся». Підкреслено важливість переогляду потерпілого при транспортуванні та після втручань.
Список використаної літератури
- 1. Елсон Р.Л., Ган К.Г., Кемпбелл Дж.Е. (2023) Догоспітальна допомога при травмах (Пер. з англ.: А.О. Волосовець, І.С. Зозуля, І.В. Вербицький та ін.). Медицина, Київ, 418 с.
- 2. Зозуля І.С., Волосовець А.О. (ред.) (2023) Медицина невідкладних станів. Екстрена (швидка) медична допомога. Медицина, Київ, 559 с.
Відомості про авторів:
Зозуля Іван Савович — доктор медичних наук, професор кафедри медицини невідкладних станів Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, Київ, Україна. E-mail: [email protected] Волосовець Антон Олександрович — доктор медичних наук, доцент, завідувач кафедри медицини невідкладних станів Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, Київ, Україна. Крамарєва Ольга Геннадіївна — кандидат медичних наук, доцент кафедри медицини невідкладних станів Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, Київ, Україна. Вербицький Ігор Володимирович — кандидат медичних наук, доцент кафедри медицини невідкладних станів Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, Київ, Україна. |
Information about the authors:
Zozulya Ivan S. — Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Emergency Medicine of the Shupyk National Healthcare University of Ukraine, Kyiv, Ukraine. E-mail: [email protected] Volosovets Anton O. — Doctor of Medical Sciences, Associate Professor, Head of the Department of Emergency Medicine of the Shupyk National Healthcare University of Ukraine, Kyiv, Ukraine. Kramareva Olga G. — MD, PhD, Associate Professor of the Department of Emergency Medicine of the Shupyk National Healthcare University of Ukraine, Kyiv, Ukraine. Verbitskiy Igor V. — MD, PhD, Associate Professor of the Department of Emergency Medicine of the Shupyk National Healthcare University of Ukraine, Kyiv, Ukraine. |
Надійшла до редакції/Received: 29.01.2024
Прийнято до друку/Accepted: 09.02.2024
