Медикаментозна терапія болю в нижній частині спини: оновлені рекомендації ВООЗ (2023). Місце декскетопрофену та диклофенаку

Оновлені рекомендації ВООЗ (2023) з лікування БНЧС

Біль у нижній частині спини (БНЧС) — надзвичайно поширена скарга, що займає одне з провідних місць серед причин звернення за медичною допомогою [1, 2]. Кількість хворих з БНЧС протягом останніх десятиліть настільки збільшилася, що наразі провідні авторитетні товариства говорять про «глобальну епідемію болю у спині» [1]. Згідно зі статистичними даними Все­світньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), у 2020 р. БНЧС відмічали у 619 млн осіб, що становило майже 10% населення земної кулі; експерти прогнозують подальше зростання поширеності цієї патології: у 2050 р. кількість пацієнтів із БНЧС перевищить 843 млн [2].

Результати глобального епідеміологічного дослідження, опублікованого у 2023 р. в журналі «Lancet», підтверджують цей невтішний прогноз і виділяють регіони з найбільшою поширеністю БНЧС: 1-ше місце зайняли країни Центральної та Східної Європи [3]. Прогнозується, що протягом наступних 25 років пік захворюваності на м’язово-скелетну патологію, в тому числі БНЧС, вже не буде припадати на вікову категорію ≥85 років, а зміститься на віковий діапазон 65–69 років [3]. Також очікується нівелювання гендерної різниці в поширеності цієї патології: в найближчому майбутньому жінки та чоловіки потерпатимуть від БНЧС з однаковою частотою [3]. Наразі найпоширенішою формою БНЧС визнаний неспецифічний біль: його частка становить майже 90% усіх випадків БНЧС [2]. БНЧС вважають основною причиною інвалідності в усьому світі, яка асоціюється зі значною та тривалою втратою працездатності, величезним економічним тягарем як для окремих людей, так і для суспільства в цілому [2]. Саме тому представники міжнародних організацій, як і пересічні клініцисти, зацікавлені в розробці та впровадженні ефективних та безпечних способів лікування БНЧС.

Першочерговим завданням лікаря, після виключення небезпечних станів, які можуть ховатися під маскою БНЧС, є нівелювання болю, що сприяє відновленню активності хворого та зниженню ризику хронізації патологічного процесу. Зазвичай при лікуванні болю різноманітного генезу клініцисти використовують принцип «знеболювальної драбини ВООЗ» [4]. Спочатку цей підхід був розроб­лений для застосування в онкології, але нині його застосовують у всіх пацієнтів з гострим або хронічним болем, які потребують призначення анальгетиків.

У початковій версії знеболювальна драбина ВООЗ мала три сходинки. 1-ша сходинка — при легкому болю призначали неопіоїдні анальгетики, тобто нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) або парацетамол з/без комбінації з додатковими засобами. 2-га сходинка полягала в інтенсифікації терапії та призначенні слабких опіо­їдів (гідрокодон, кодеїн, трамадол) з/без комбінації з НПЗП, ад’ювантними засобами за умов помірного болю. Сильний і постійний біль розцінювали як показання до 3-ї сходинки та призначення сильнодіючих опіоїдів (морфін, метадон, оксикодон, гідроморфон та ін.) з/без НПЗП, ад’ювантних засобів [4]. У 2023 р. експерти ВООЗ презентували оновлений підхід щодо застосування знеболювальної драбини: нині додана 4-та сходинка у вигляді інтервенційного (інвазивного та малоінвазивного) втручання (рисунок), але базовий принцип застосування НПЗП при легкому болю залишився незмінним.

Рисунок. Оновлена знеболювальна драбина ВООЗ [4]

Перехід від оригінальної 3-сходинкової знеболювальної драбини ВООЗ (А) до оновленої 4-сходинкової форми (В). Додана 4-та сходинка являє собою «інвазивний» крок та включає інвазивні та мінімально інвазивні техніки. Оновлена знеболювальна драбина ВООЗ передбачає двобічне спрямування.

Також не зазнали змін ключові принципи знеболювальної драбини ВООЗ, які при застосуванні дослівного перекладу звучать так: «За годинником, перорально, по сходах». Це означає, що препарати слід приймати регулярно та через рівні проміжки часу; за можливості слід надавати перевагу пероральному прийому ліків, а самі препарати необхідно призначати, починаючи з 1-ї сходинки (НПЗП), титруючи та підвищуючи їх дозу у разі необхідності. Принцип драбини також підкреслює доцільність та необхідність зниження інтенсивності анальгезивної терапії (деескалації) при зменшенні вираженості болю та покрокового переходу з прийому сильнодіючих на слабкодіючі опіоїди, а потім — на НПЗП. Експерти ВООЗ підкреслюють, що рішення про інтенсифікацію/деескалацію анальгезивної терапії повинно ґрунтуватися на оцінці вираженості болю та обмеженнях функціонування, а вибір препаратів слід проводити, намагаючись мінімізувати побічні ефекти, балансуючи між користю та ризиком.

У цій настанові підкреслюється ще кілька ключових положень: режим дозування знеболювальних препаратів має бути адаптований до індивідуальних особливостей пацієнта — лікування слід починати з найнижчої ефективної дози та мінімальної тривалості прийому, титруючи дозу препаратів згідно з відповіддю пацієнта. Іншою складовою успіху ефективного знеболення вважають послідовне введення анальгетиків [4].

Нещодавно, у грудні 2023 р., експерти ВООЗ презентували всесвітню настанову з нехірургічного лікування хронічного первинного БНЧС у дорослих, в якій застосували нову дефініцію патології та навели перелік ефективних/ недоцільних медикаментозних призначень [5]. По-перше, спеціалісти ВООЗ наполягають на використанні терміну «хронічний первинний БНЧС» (відчуття болю протягом >3 міс, що не зумовлено першопричинним захворюванням або іншими станами) замість «неспецифічний БНЧС», по-друге, рекомендують у більшості випадків застосовувати НПЗП як терапію 1-ї лінії (таблиця) [5].

Таблиця. Рекомендації ВООЗ щодо медикаментозного лікування хронічного первинного БНЧС [5]

Ще одним значущим доповненням у цій настанові стало застереження щодо рутинного призначення парацетамолу, бензодіазепінів та медичного канабісу в схемах лікування хронічного первинного БНЧС. Експерти ВООЗ підкреслюють, що «застосування парацетамолу асоційовано з потенційними серцево-судинними ризиками, ризиком пошкодження нирок та шлунково-кишкового тракту, підвищенням ризику смертності, зокрема в осіб похилого віку з порушенням функції печінки або нирок. Хоча парацетамол зазвичай застосовують як знеболювальний засіб 1-ї лінії, наявні докази його застосування при гострому БНЧС не підтверджують перевагу парацетамолу над плацебо у зменшенні вираженості болю», — відзначено в настанові [5]. Таким чином, у більшості випадків терапією 1-ї лінії БНЧС є НПЗП, але в зазначеному погоджувальному документі відсутні рекомендації щодо вибору конкретного представника цієї групи.

НПЗП при БНЧС: обираючи оптимальний препарат

Декскетопрофен

З урахуванням ключового проголошеного ВООЗ принципу «користь/ризик», можна вважати доцільним призначення препаратів з групи НПЗП, які характеризуються водночас як максимально ефективні та найбільш безпечні. Препаратом вибору може бути декскетопрофен, похідне пропіонової кислоти та S(–)-енантіомер кетопрофену [6]. Завдяки інгібуванню циклооксигенази (ЦОГ) 1-го та 2-го типу він забезпечує анальгезивну, протизапальну та жарознижувальну дію; його знеболювальна дія починається приблизно через 30 хв після перорального прийому і триває протягом 4–6 год незалежно від статі та віку пацієнту. Декскетопрофен швидко розчиняється та всмоктується в шлунково-кишковому тракті, тому його можна призначати навіть за 15–20 хв до проведення болючої процедури [6].

Поєднання декскетопрофену з трометамоловою сіллю та високий ступінь очищення діючої речовини від R(–)-кетопрофену надають препарату покращені фізико-хімічні властивості. Результати фармакокінетичних досліджень свідчать, що декскетопрофену трометамол має високу біодоступність — він швидко та повністю засвоюється після перорального прийому, а максимальна концентрація в плазмі крові досягається швидше, ніж у кетопрофену і становить 15–45 хв [6]. Період напіввиведення цього НПЗП — 1,65 год; препарат не кумулюється в організмі та елімінується переважно нирками [6]. Потужна інгібувальна активність декскетопрофену трометамолу щодо ЦОГ зумовлює його анальгезивний вплив на периферичну та центральну нервову систему і протизапальну дію, при цьому висока знеболювальна ефективність препарату поєднується з хорошою переносимістю [7–9].

Клінічна ефективність та безпека декскетопрофену трометамолу доведені в багатьох клінічних дослідженнях. Експериментальні та рандомізовані клінічні дослідження свідчать, що анальгезивна дія декскетопрофену трометамолу в зменшенні вираженості нетравматичного БНЧС перевищувала таку трамадолу [7], парацетамолу [8] та диклофенаку [9, 10], що дозволяло швидше відновити фізичну активність і забезпечити повернення працездатності хворим. Згідно із систематичним оглядом, представленим експертами Кокранівського товариства, застосування 20–25 мг декс­кетопрофену сприяє зменшенню вираженості болю на 50% протягом 6 год після прийому у 52% пацієнтів порівняно з 27% у групі плацебо (кількість хворих, яких необхідно пролікувати для отримання одного позитивного результату (number needed to treat — NNT) — 4,1; 95% довірчий інтервал (ДІ) 3,3–5,2; відносний ризик (ВР) 2,0; 95% ДІ 1,6–2,2; докази високої якості) [11]. Застосування декс­кетопрофену перорально дає змогу знизити необхідність прийому препаратів «порятунку» протягом 6 год порівняно з плацебо (47 проти 69% відповідно; NNT 4,7; 95% ДІ 3,3–8,0; докази високої якості). Вірогідність виникнення побічних ефектів на тлі прийому декскетопрофену вірогідно не відрізняється від плацебо (14 проти 10% відповідно; ВР 1,4; 95% ДІ 0,89–2,2; докази високої якості) [11].

Останнім часом декскетопрофену трометамол широко застосовують в поєднанні зі слабким опіоїдом для лікування БНЧС завдяки значному потенціюванню дії останнього [12, 13], що також є доказом високої ефективності та безпеки препарату.

Диклофенак

У лікуванні БНЧС добре зарекомендував себе диклофенак, похідне амінофенілоцтової кислоти, який чинить сильну протизапальну дію, виявляє знеболювальну та жарознижувальну активність внаслідок інгібування ЦОГ. Крім знеболювального ефекту, пов’язаного зі зменшенням вираженості запалення в зоні пошкодження за рахунок пригнічення простагландинів (ЦОГ-1 і ЦОГ-2), диклофенак знижує інтенсивність болю та активність запального процесу через інші механізми: він також стримує міграцію лейкоцитів у вогнище запалення, інгібує вміст прозапальних цитокінів, впливає на периферичні калієві канали, зменшує сприйняття болю через центральні механізми завдяки підвищенню синтезу попередника серотоніну (триптофану) в мозковій тканині [14].

Швидкість появи анальгезивної дії та її тривалість знач­ною мірою залежать від форми випуску диклофенаку: застосування звичайних таблеток асоційовано з найбільш швидкою появою знеболювального ефекту, прийом таб­леток з кишково-розчинним покриттям або ретардної форми, з одного боку, трохи уповільнює початок розвит­ку анальгезивного ефекту, але є гарантом більш тривалої дії та хорошої переносимості [15]. Комбінація декількох механізмів дії в сукупності з високою терапевтичною ефективністю при різних больових синдромах, особливо суглобовом’язовій патології, із задовільним профілем безпеки стала підґрунтям для отримання диклофенаком почесного «звання» еталонного знеболювального препарату з групи НПЗП [16]. Застосування диклофенаку супроводжується стабілізацією емоційного стану, покращанням нічного сну та підвищенням якості життя [17]. Нині будь-яке порівняльне дослідження нового НПЗП, що вперше з’являється на фармацевтичному ринку, як правило, проводять із застосуванням золотого стандарту протизапальної та анальгезивної терапії — диклофенаку.

Дексалгін^®/Дексалгін^® саше та Диклоберл^® Ретард: можливості застосування при БНЧС

Згідно з рекомендаціями ВООЗ, лікування БНЧС слід розпочинати з НПЗП; препаратом вибору в цьому випадку може бути декскетопрофен: він забезпечує швидкий початок анальгезивної, протизапальної дії, може бути призначений перорально, його легко титрувати, за необхідності підвищуючи/знижуючи дозу або застосовуючи парентеральну форму випуску. Декскетопрофену трометамол у таблетках і саше схвалений для терапії болю легкого та помірного ступеня тяжкості (у парентеральній формі — болю помірної та сильної інтенсивності) [18]. Рекомендована пероральна доза декскетопрофену становить 25 мг 3 рази/добу, максимальна загальна добова доза — 75 мг [18]. Враховуючи залежність швидкості всмоктування декскетопрофену від прийому їжі, його рекомендують застосовувати натще. Хороша переносимість та безпека при короткотривалому застосуванні є додатковими перевагами декскетопрофену. Таким чином, декскетопрофен повністю відповідає трьом ключовим вимогам знеболювальної драбини ВООЗ: «За годинником, перорально, по сходах» [4].

Згідно з правилами знеболювальної драбини ВООЗ (2023), зміна інтенсивності болю потребує проведення корекції медикаментозної терапії або в бік її інтенсифікації, або, навпаки, деескалації [4]. Це правило може застосовуватися навіть в межах однієї сходинки — після зниження інтенсивності гострого больового синдрому на тлі застосування декскетопрофену пацієнту може бути запропонований перехід на пролонгований диклофенак з метою нівелювання хронічного болю низької та помірної інтенсивності [19]. Застосування пролонгованої форми диклофенаку дає змогу скоротити кількість прийомів препарату хворими (1 раз замість 2–3 разів на добу) при збереженні стабільного анальгезивного та протизапального ефекту [19]. Це робить лікування більш зручним і підвищує комплаєнс, особливо у хворих літнього віку, які зазвичай приймають велику кількість супутніх препаратів, з певним зниженням когнітивних функцій, що є причиною пропуску прийому ліків.

Висновок

Протягом останніх декількох років відмічають зростання поширеності БНЧС з переважним ураженням осіб працездатного віку. Представлена оновлена настанова ВООЗ (2023) містить рекомендації щодо медикаментозного лікування БНЧС: у більшості випадків на 1-му етапі лікування БНЧС низької та помірної інтенсивності вважають за доцільне монотерапію НПЗП. Декскетопрофен може бути препаратом вибору для лікування гострого БНЧС протягом перших 3 діб завдяки швидкому початку та вираженій анальгезивній дії; деескалаційна терапія за умов зниження інтенсивності больового синдрому може проводитися із застосуванням пролонгованого диклофенаку.

Список використаної літератури

• 1. Shim G.Y., Choi J., Kim H. et al. (2023) Global, Regional, and National Burden of Spine Pain, 1990–2019: A Systematic Analysis of the Global Burden of Disease Study 2019. Arch. Phys. Med. Rehabil., 2023: S0003-9993(23)00644-5. doi: 10.1016/j.apmr.2023.10.019
• 2. WHO (2023) Low back pain. http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/low-back-pain.
• 3. GBD 2021 Other Musculoskeletal Disorders Collaborators (2023) Global, regional, and national burden of other musculoskeletal disorders, 1990–2020, and projections to 2050: a systematic analysis of the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet Rheumatol., 5(11): e670–e682. doi: 10.1016/S2665-9913(23)00232-1.
• 4. Anekar A.A., Hendrix J., Cascella M. (2023) WHO Analgesic Ladder. 2023 Apr 23. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
• 5. WHO (2023) WHO guideline for non-surgical management of chronic primary low back pain in adults in primary and community care settings. Executive summary. iris.who.int/bitstream/handle/10665/374531/9789240085558-eng.pdf.
• 6. Kuczyńska J., Pawlak A., Nieradko-Iwanicka B. (2022) The comparison of dexketoprofen and other painkilling medications (review from 2018 to 2021). Biomed. Pharmacother., 149: 112819. doi: 10.1016/j.biopha.2022.112819.
• 7. Metscher B., Kübler U., Jahnel-Kracht H. (2001) Dexketoprofen-trometamol and tramadol in acute lumbago. Fortschritte der Medizin. Originalien, 118(4): 147–151.
• 8. Demirozogul E., Yilmaz A., Ozen M. et al. (2019) Intravenous dexketoprofen versus paracetamol in non-traumatic musculoskeletal pain in the emergency department: a randomized clinical trial. Am. J. Emerg. Med., 37: 2136–2142. doi: 10.1016/j.ajem.2019.01.040.
• 9. Brzeziński K., Wordliczek J. (2013) Comparison of the efficacy of dexketoprofen and diclofenac in treatment of non-specific low back pain. Ann. Agric. Environ. Med., 1: 52–56.
• 10. Zippel H., Wagenitz A. (2007) A multicentre, randomised, double-blind study comparing the efficacy and tolerability of intramuscular dexketoprofen versus diclofenac in the symptomatic treatment of acute low back pain. Clin. Drug Investig., 27(8): 533–543. doi: 10.2165/00044011-200727080-00002.
• 11. Gaskell H., Derry S., Wiffen P. et al. (2017) Single dose oral ketoprofen or dexketoprofen for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst. Rev., 5(5): CD007355. doi: 10.1002/14651858.CD007355.pub3.
• 12. Meloncelli S., Divizia M., Germani G. (2020) Efficacy and tolerability of orally administered tramadol/dexketoprofen fixed-dose combination compared to diclofenac/thiocolchicoside in acute low back pain: experience from an Italian, single-centre, observational study. Curr. Med. Res. Opin., 36(10): 1687–1693. doi: 10.1080/03007995.2020.1814228.
• 13. Perna A., Ricciardi L., Barone G. et al. (2018) Medical management of acute non-specific low back pain: comparison of different medical treatments, one center’s retrospective analysis. J. Biol. Regul. Homeost. Agents, 32(6 Suppl. 1): 121–129.
• 14. Свірідова Н. (2017) Ефективність поєднання низьких доз диклофенаку та комплексу вітамінів групи В при лікуванні болю у спині. Міжнар. нервол. журн., 5(91): 61–67.
• 15. Moser U., Waldburger M., Schwarz H. et al. (1989) Double-blind randomized multicenter study with tenoxicam, piroxicam and diclofenac sodium retard in the treatment of ambulatory patients with arthroses and soft tissue rheumatism. Schweiz. Rundsch Med. Prax., 78(10): 263–269.
• 16. Ringsten M., Kredo T., Ebrahim S. et al. (2023) Diclofenac for acute postoperative pain in children. Cochrane Database Syst. Rev.,12(12): CD015087. doi: 10.1002/14651858.CD015087.pub2.
• 17. Liu Z.F., Qiu Z.Y., Zhang Y. et al. (2023) Correlation of diclofenac sodium sustained-release capsules in conjunction with function training and VAS score after ankle fracture surgery. Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci., 27(22): 10852–10859. doi: 10.26355/eurrev20231134452.
• 18. compendium.com.ua/dec/559818/121250/.
• 19. compendium.com.ua/dec/275098/29404/.