Сучасний підхід до лікування уражень шкіри із посиленим зроговінням. Практичні рекомендації

20 грудня 2023
1209
УДК:  616.5-001.37
Резюме

Шкірні захворювання є одними з найпоширеніших проблем у сімейній медицині. Багато з них легко піддаються лікуванню і, як правило, не потребують складних діагностичних та лікувальних втручань. При цьому перевагу надають терапії вдосконаленими методами, що забезпечують швидке досягнення ефекту та мінімізацію побічних ефектів. У цій статті ми пропонуємо декілька практичних порад, що стосуються діагностики та ведення пацієнтів із деякими найбільш поширеними на первинній ланці дерматологічними патологіями. Зокрема, ті з них, що супроводжуються посиленим зроговінням, в якості 1-ї лінії терапії нерідко потребують комплексного втручання, що поєднує механічне та хімічне видалення (абляцію). Подібної синергії досягають за допомогою виготовленого в ЄС багатокомпонентного препарату Колломак® М у формі розчину для зовнішнього застосування (лак).

Захворювання шкіри є однією з основних причин звернення за первинною медичною допомогою, що свідчить про їх високу поширеність у суспільстві [1]. Частота коливається в межах 5,5–22,5% залежно від дослідження, при цьому до 60% випадків лікуються неспеціалістами [2]. Серед дерматологічних проблем, діагностика та лікування яких здебільшого не потребує уваги профільних фахівців, одними з найпоширеніших є бородавки, мозолі та змозолілості [3].

Один збудник та кілька різновидів уражень

Шкірні бородавки є надзвичайно поширеним доброякісним проліферативним захворюванням шкіри, що розвивається внаслідок інфікування вірусом папіломи людини (ВПЛ). Цей дволанцюговий кільцевий ДНК-вірус, якого на сьогодні існує більше 200 різновидів, інфікує базальні клітини шкіри через дрібні рани [4]. ВПЛ-асоційовані ураження шкіри поширені з частотою виникнення протягом життя на рівні 7–12% [5]. Загалом шкірні вірусні бородавки рідко відмічають у немовлят, часто — у більш дорослих дітей та підлітків та із частотою, що знижується, починаючи з другого десятиліття і надалі.

Шкірна ВПЛ-інфекція зазвичай проявляється у вигляді бородавок (табл. 1), що відрізняються за клінічними проявами, морфологією та пов’язані з певним типом ВПЛ в якості чинника [6, 7].

Таблиця 1. Типи шкірних бородавок та серотипи ВПЛ, що найчастіше стають етіологічними чинниками [6, 8]

Назва Опис Серотип ВПЛ
Звичайні (на них припадає 70% бородавок позагенітальної локалізації) Папули шкірного або сіро-коричневого кольору з поверхневим гіперкератозом 1–5-, 7-, 27-, 29-, 57-й
Плоскі Гладенькі, з плоскою поверхнею, жовто-коричневі папули 3-, 10-, 28-, 29-й
Підошовні Виглядають як тонкі мозолі із точковими крововиливами при пошкодженні поверхні (симптом Ауспіца) 1–4-, 27-, 29-, 57-й

Звичайні бородавки (verruca vulgaris) — це гіперкератозні вузлики, які з’являються переважно на руках, рідше — на підошвах, де вони можуть утворювати мозаїчні бородавки (зроговілі ділянки, що складаються з різних сегментів). Подовжені розростання епітелію, що виникають переважно на обличчі, називаються ниткоподібними бородавками. Зазначені різновиди Verruca vulgaris спричинені переважно інфекцією ВПЛ 2a-, 27- та 57-го типів.

Плоскі бородавки (verruca plana) часто відмічають на обличчі, тильній поверхні рук і передпліччях. Це плоскі, підняті, тілесного кольору або жовто-коричневі папули зі схильністю до злиття, викликані здебільшого ВПЛ 3- та 10-го типу.

Підошовні бородавки (verruca plantaris) — це інфекція ВПЛ, яка виникає на підошвах ніг, особливо місцях найвищого тиску, здебільшого у дітей, що може супроводжуватися болем.

Гострокінцеві кондиломи (сondyloma acuminatum) — інфекція, що передається статевим шляхом, при якій виявляється ВПЛ 6-/11-го типів. Проявляється як численні нарости тілесного кольору, а гістопатологічно характерний койлоцитоз (збільшені в розмірах вакуолізовані клітини).

Фактори ризику включають імуносупресію, тісний контакт з інфікованими людьми, а також користування загальним душем, гризіння нігтів, ходьбу босоніж та інше [7, 9]. Вважають, що основними є вертикальний (від матері дитині) та статевий шляхи передачі збудника. Але користування інфікованою білизною та предметами вжитку (контактний шлях) також є причиною появи звичайних, плоских, підошовних бородавок і гострокінцевих кондилом [10]. Звичайні бородавки найчастіше уражують мікротравмовані місця, наприклад, поверхню кисті та пальців. Точно невідомо, як довго вірулентність ВПЛ може зберігатися поза організмом, але схожий з ним вірус папіломи великої рогатої худоби зберігає її протягом місяців та, можливо, років, і те саме може стосуватися ВПЛ [11].

Порада 1. Відрізняйте бородавки — ураження, що є джерелом інфекції, від інших неконтагіозних шкірних захворювань.

Діагноз вірусних бородавок зазвичай чіткий і встановлюється на основі клінічних ознак; однак у разі атипових уражень може виникнути невизначеність, що потребуватиме патоморфологічного обстеження та генотипування ВПЛ (рівень доказовості 1С) [7, 10]. Так, бородавки на обличчі можна помилково прийняти за контагіозний молюск або нитковий лишай (lichen nitidus). Характерною морфологічною ознакою є наявність тромбованих капілярів; однак вони відсутні в плоских і підошовних бородавок. Останні можуть бути схожими на мозолі, хоча мозолі не виявляють точкової кровотечі при надрізанні і зазвичай мають збережений шкірний малюнок. Звичайні бородавки можна прийняти за гіпертрофічний актинічний або себорейний кератоз — безсимптомну доброякісну епідермальну кератиноцитарну пухлину, яка зазвичай відмічається у пацієнтів літнього віку [12]. Великі гіперкератотичні бородавки можуть імітувати плоскоклітинний рак.

Бородавки можуть зберігатися роками, і якщо їх не лікувати, вони можуть являти собою пул інфекції ВПЛ у суспільстві, оскільки спонтанне розрішення виявляють лише у 40% пацієнтів протягом 2 років [13]. Папіломавірусна інфекція також пов’язана з передраковими пухлинами та плоскоклітинним раком шкіри. Зокрема, сімейна схильність до розвитку лускатих і плоских бородавкоподібних кератотичних уражень у підлітків інколи прогресує до плоскоклітинного раку на початку дорослого життя [10]. Дослідження, проведене за участю дітей у Греції, свідчить про виявлення ВПЛ 16-го типу — штаму високого онкогенного ризику, у 33% шкірних бородавок, які були позитивними щодо ВПЛ [14].

Порада 2. Видаліть бородавку якомога раніше та максимально усуньте субклінічні інфекційні вогнища навколо неї, щоб запобігти рецидиву (рівень доказовості 1С) [10].

Як зазначено в рекомендаціях Американської академії сімейних лікарів (American Academy of Family Physicians), пацієнти звертаються за лікуванням, зокрема, через соціальну стигму або дискомфорт. В ідеалі лікування повинно бути простим і недорогим з низьким ризиком побічних ефектів.

Порада 3. При видаленні бородавок доцільно комбінувати різні методи. Наприклад, фізичне видалення або руйнування (кріо-, лазеротерапія тощо) поєднують із місцевим фармакотерапевтичним лікуванням.

Так, після (хірургічної) обробки ураженої ділянки фахівцем доцільно продовжити лікування в амбулаторних умовах. Видалення найбільших елементів (материнська бородавка, mother wart) може сприяти позбавленню від інших, дрібніших бородавок кластеру.Таким чином досягається синергія між хірургічним та фармакотерапевтичним лікуванням.

Серед багатьох засобів для місцевої терапії саліцилова кислота має найкращі докази (рівень доказовості А — прим. ред.), що підтверджують її ефективність [8, 15]. Саліцилова кислота належить до першої лінії терапії шкірних бородавок за рекомендаціями інших експертних спільнот:

  • британської (рівень доказовості 1+; сила рекомендації A) [11];
  • німецької [16];
  • польської [17] та інших [9, 18].

Важливі й форма, й вміст

У клінічних рекомендаціях зазначено, що лікарський засіб для деструкції бородавок має містити саліцилову кислоту в концентрації 10–26% [11], згідно із німецькими — 17% [16], на колодієвій або поліакриловій основі [11].

Хоча саліцилова кислота викликає в першу чергу хімічну абляцію (видалення) гіперкератозу, спричиненого ВПЛ, вона також активує місцеву імунну відповідь, спрямовану на усунення інфекції [11]. Клінічні контрольовані дослідження, проведені у 1984–1991 рр., в яких порівнювали саліцилову кислоту та плацебо при лікуванні бородавок, показали лише позитивний терапевтичний ефект [16, 18].

Метааналіз 6 досліджень, у якому порівнювали монотерапію розчином саліцилової кислоти та плацебо, виявив значний позитивний вплив (відносний ризик (ВР): 1,56; 95% довірчий інтервал (ДІ) 1,20–2,03) [13]. У той же час у середньому показники усунення уражень становили близько 50%, при локалізації на долонях та стопах доходили до 80–90%. Жодне з цих досліджень не змогло визначити ідеальну тривалість лікування; цей показник коливався від 6 до 17 тиж. При цьому більшість авторів погодилися, що середня тривалість лікування становить 12 тиж [16]. Рекомендовано наступний протокол лікування (табл. 2).

Таблиця 2. Протокол лікування шкірних бородавок [8, 16]

1. Використовувати засіб із концентрацією саліцилової кислоти 17%

2. Занурити уражену частину тіла в теплу воду на 5 хв і спробувати обережно видалити зроговілий шар за допомогою пемзи або спеціальної тертушки, просушити рушником

3. Нанести 1–2 краплі препарату в центр ураженої ділянки, уникаючи його контакту зі здоровою шкірою (на ділянки навколо можна нанести невелику кількість жирного крему)

4. На уражену ділянку накласти пов’язку або бактерицидний пластир та залишити на 24 год, запобігаючи її контакту з водою

Щодня повторювати процедуру, описану у пп. 1–4, протягом 12 тиж, роблячи коротку перерву при еритемі, виникненні болю або кровотечі. При цьому легка еритема в ділянці ураження вважається нормальною.

Не використовувати препарат для обробки уражень на обличчі через ризик гіпо- та гіперпігментації.

Порада 4. Клінічними критеріями виліковування бородавок є повне зникнення уражень та відсутність рецидивів протягом принаймні 6 міс (рівень доказовості 1В) [10].

Побічними реакціями, що можуть виникати при місцевому лікуванні препаратами саліцилової кислоти, є відчуття печіння, біль, еритема, знебарвлення шкіри, свербіж, лущення, кровоточивість, запалення, контактний дерматит, набряк, реакції гіперчутливості, включаючи шкірний висип. При цьому згідно з Кокранівським оглядом, побічні ефекти, такі як біль, пухирі та рубці, ймовірно, частіше відмічають при кріотерапії [13]. Додатковою перевагою лікування препаратом саліцилової кислоти, порівняно з кріотерапією та іншими методами, є застосування в домашніх умовах.

Позитивний досвід використання «еталонного» препарату

Усім сучасним вимогам до кератолітичних засобів відповідає оновлений та вдосконалений Колломак® М від компанії «АЛЕКСФАРМ» — багатокомпонентний препарат, який виробляється в ЄС. До складу Колломак® М входять ефективні концентровані речовини, що не викликають рубцевих змін: саліцилова (у концентрації 17%) і молочна кислоти, а також колодій в’язкий. Цей високоефективний кератолітичний засіб поступово розм’якшує шкіру і від­окремлює її поверхневі затверділі шари.

Склад багатокомпонентної системи підібраний таким чином, щоб забезпечити глибоке проникнення діючої речовини у шкіру та реалізацію її цитодеструктивної дії. Додавання іншого кератолітика — молочної кислоти, має посилити фармакологічний вплив. Така лікарська форма, як розчин для зовнішнього застосування (лак), є оптимальною, оскільки забезпечує створення тонкої еластичної плівки безпосередньо над місцем ураження. До того ж за допомогою щіточки можна досягти точного нанесення препарату саме на папіломи, оминаючи «чисті» ділянки. Крім того, на відміну від інших лікарських форм, використання лаку не пов’язане із витіканням та розмащуванням препарату за межами місця нанесення.

У клінічному дослідженні за участю 100 пацієнтів хороша відповідь на цей препарат зафіксована у 82,1% випадків бородавок на кисті рук, 46,7% — долонних, 84,2% підо­шовних і 57,1% — на інших ділянках рук та ніг. Загальна успішність лікування становила 70%. Побічних ефектів не виявлено. Протягом 6 міс після лікування рецидив бородавок виник у 11,7% пацієнтів [19].

Значний позитивний досвід застосування препарату Колломак® М дозволяє вітчизняним фахівцям рекомендувати його використання в дерматологічній практиці [20]. Препарат також застосовується в гінекології та урології для лікування гострокінцевих кондилом [21–22]. Повідомляють, що пацієнти різного профілю добре переносять терапію, при цьому досягають високої ефективності за відсутності або мінімальних проявів побічних реакцій. У разі призначення в терапевтичних дозах Колломак® М нетоксичний, не накопичується в організмі, зручний у застосуванні, може бути рекомендований для самостійного використання.

Наявність у складі Колломак® М саліцилової та молочної кислот дозволяє відносити його до препаратів першої лінії лікування шкірних бородавок (папілом). Крім цього, препарати на основі саліцилової кислоти широко застосовують і для боротьби з мозолями та змозолілостями.

Не просто очистити, але й покращити стан

Мозолі та змозолілості (натоптиші) — це потовщення зовнішнього шару шкіри. Вони створюються, щоб захистити шкіру від пошкоджень, тривалого тертя, тиску та інших форм подразнення. Окрім підошов ніг, змозолілості можуть утворюватися біля основи пальців рук від використання садових інструментів, гри в теніс, рубання дров або будь-якої діяльності, під час якої відбувається тривале захоплення та утримання предмета.

Мозолі є поширеною проблемою ніг. Опитування показали, що близько 14–48% людей страждають від них [23]. У центрі мозолю, над зоною найбільшого тертя або тиску (зазвичай на кістлявій горбкуватій частині пальця), часто знаходиться щільний вузол, який називають стрижнем. Щільні сухі мозолі, які утворюються на верхніх поверхнях пальців ніг, називають твердими; більш еластичні вологі, що утворюються між пальцями ніг, — м’якими.

Мозолі в основному діагностуються за клінічними проявами, зокрема при огляді та пальпації через їх грубу гіперкератотичну текстуру. Іноді їх важко відрізнити від підошовної бородавки. Але на відміну від них, у мозолях підошовні лінії шкіри можуть виявляти всередині уражень. Крім того, якщо лікар натисне пальцем перпендикулярно підошовному мозолю, останній стикнеться з кістковим виступом, і пацієнт відчує біль. Цей маневр, як правило, безболісний у випадку бородавок. Нарешті, відсутність капілярних крапок, що називається «симптомом Ауспіца» після обрізання твердих мозолів, відрізняє їх від підошовних бородавок.

Традиційним методом, який використовують для лікування мозолів, є хірургічна обробка за допомогою скальпеля, нерідко повторна. Також здавна, більше 200 років, для очищення шкіри хімічним шляхом використовують саліцилову кислоту [24]. Але який метод є більш ефективним? Дослідження свідчать, що застосування саліциловоїкислоти (із концентрацією 10–50%) може бути ефективнішим, ніж плацебо, і призводить до видалення мозолів у 62–95% випадків у середньому за 7 днів [25, 26].

Відносно нещодавно з’явилися результати першого великого (202 учасники) рандомізованого порівняльного дослідження, які свідчать, що застосування саліцилової кислоти пов’язане з більшою часткою зниклих мозолів, подовженим часом до рецидиву мозолів, менш вираженим болем і зменшенням розміру мозолів порівняно зі «звичайним» лікуванням скальпелем, що повторювали за необхідності кожні 3 міс протягом 12 міс спостереження. До того ж нехірургічне лікування визнано більш ефективним економічно. Воно добре переносилося учасниками, повідомлялося лише про 4 пов’язані побічні ефекти [24].

Порада 5. Обробка мозолів препаратом саліцилової кислоти може бути більш ефективною альтернативою хірургічному дебридменту [24].

Кращі результати пацієнтів при застосуванні саліцилової кислоти пояснюються її комплексним впливом. Так, окрім кератолітичної, вона чинить пом’якшувальну, протигрибкову та антибактеріальну дію. Під впливом саліцилової кислоти підвищується гідратація зроговілого шару шкіри, знижується його рН, пригнічується патогенна мік­рофлора, що перешкоджає загоєнню. Зволожувальний ефект, безпосередньо пов’язаний із затримкою води в епідермісі, притаманний ще одному компоненту препарату Колломак® М — молочній кислоті. Маючи великі розміри молекул і досить високу гідрофільність, вона не проникає глибоко у шкіру і посилює кератолітичний ефект саліцилової кислоти у найбільш проблемному, верхньому шарі епідермісу [27]. Поверхнева активність молочної кислоти забезпечує більш контрольований, порівняно з іншими гідроксикислотами, що використовуються в косметології, і безпечніший процес відлущування. Крім того, вона підвищує синтез колагену та глікозаміногліканів та інгібує тирозиназу, сприяючи освітленню шкіри [28]. Ці властивості особливо корисні при менеджменті мозолів та змозолілостей. Завдяки здатності притягувати та зв’язувати воду в роговому шарі обидві кислоти діють як типові зволожувачі.

У свою чергу, наявність у складі багатокомпонентної системи Колломак® М в’язкого колодію сприяє проникненню діючих речовин у зону гіперкератозу, їх кращому утриманню та формуванню плівкового шару, що сприяє затримці вологи в місці нанесення.

Таким чином, застосування препарату Колломак® М у клінічній практиці є методом лікування 1-ї лінії при низці поширених проблем зі шкірою різної етіології.

Список використаної літератури

  • 1. Marks R. (2001) The public health approach to the burden of common skin diseases in the community. J. Dermatol., 28(11): 602–605.
  • 2. Castillo-Arenas E., Garrido V., Serrano-Ortega S. (2014) Skin conditions in primary care: an analysis of referral demand. Actas Dermosifiliogr., 105(3): 271–275.
  • 3. Verhoeven E.W., Kraaimaat F.W., van Weel C. et al. (2008) Skin diseases in family medicine: prevalence and health care use. Ann. Fam. Med., 6(4): 349–354.
  • 4. Loo S.K., Tang W.Y. (2014) Warts (non-genital). BMJ Clin. Evid., 12: 1710.
  • 5. Ockenfels H.M. (2016) Therapeutic management of cutaneous and genital warts. J. Dtsch. Dermatol. Ges., 14(9): 892–899.
  • 6. Shimizu A., Yamaguchi R., Kuriyama Y. (2023) Recent advances in cutaneous HPV infection. J. Dermatol., 50(3): 290–298.
  • 7. Lynch M.D., Cliffe J., Morris-Jones R. (2014) Management of cutaneous viral warts. BMJ, 348: g3339.
  • 8. Mulhem E., Pinelis S. (2011) Treatment of nongenital cutaneous warts. Am. Fam. Physician., 84(3): 288–293.
  • 9. Peterson A.R., Nash E., Anderson B.J. (2019) Infectious Disease in Contact Sports. Sports Health, 11(1): 47–58.
  • 10. Zhu P., Qi R.Q., Yang Y. еt al. (2022) Clinical guideline for the diagnosis and treatment of cutaneous warts (2022). J. Evid. Based Med., 15(3): 284–301.
  • 11. Sterling J.C., Gibbs S., Haque Hussain S.S. (2014) British association of dermatologists’ guidelines for the management of cutaneous warts. Br. J. Dermatol., 171(4): 696–712.
  • 12. Iida S., Sugioka K., Kondo M. at al. (2020) Verruca Vulgaris and Seborrheic Keratosis Exacerbated by Immunosuppression. Case Rep. Dermatol. Med., 2: 6682694.
  • 13. Kwok C.S., Gibbs S., Bennett C. et al. (2012) Topical treatments for cutaneous warts. Cochrane Database Syst. Rev., 12(9): CD001781.
  • 14. Giannaki M., Kakourou T., Theodoridou M. et al. (2013) Human papillomavirus (HPV) genotyping of cutaneous warts in Greek children. Pediatr. Dermatol., 30: 730–735.
  • 15. Leman J.A., Benton E.C. (2000) Verrucas. Guidelines for management. Am. J. Clin. Dermatol., 1(3): 143–149.
  • 16. Ockenfels H.M. (2016) Therapeutic management of cutaneous and genital warts. J. Dtsch. Dermatol. Ges., 14(9): 892–899.
  • 17. Goyal-Stec M., Majewski S. (2006) Leczenie brodawek skórnych wywołanych przez wirusy brodawczaka ludzkiego (HPV, human papillomavirus). Postępy Dermatologii i Alergologii XXIII, 4: 157–160.
  • 18. Dall’oglio F., D’Amico V., Nasca M.R. et al. (2012) Treatment of cutaneous warts: an evidence-based review. Am. J. Clin. Dermatol., 13(2): 73–96.
  • 19. Dhar S., Kumar B., Kaur I. (1994) Treatment of warts with salicyclic acid and lactic acid in flexible collodion wart paint. Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol., 60: 286–289.
  • 20. Мавров Г.І. (2010) Методи діагностики та лікування уражень шкіри, спричинених вірусом папіломи людини (методичні рекомендації). Клінічна іммунологія. Алергологія. Інфектологія, 1: 37–46.
  • 21. Степаненко В.І. (2008) Комплексна діагностика та терапія генітального герпесу. Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология, 1–2 (11): 187–208.
  • 22. Попов І.В., Калітчук О.П. (2011) Гострокінцеві кондиломи: особливості перебігу та лікування. Медицина транспорту України, 2: 74–78.
  • 23. Farndon L., Vernon D.W., Parry A. (2006) What is the evidence for the continuation of core podiatry services in the NHS: A review of foot surveys. Br. J. Podiatry, 9: 89–94.
  • 24. Farndon L.J., Vernon W., Walters S.J. et al. (2013) The effectiveness of salicylic acid plasters compared with ‘usual’ scalpel debridement of corns: a randomised controlled trial. J. Foot Ankle Res., 6(1): 40.
  • 25. Nossiter H., Sanders J. (1994) A comparison of clinical efficacy of low delivery systems of salicylic acid in corn removal plasters. Foot, 4: 83–87.
  • 26. Lang L., West S., Day S. et al. (2019) Salicylic acid in the treatment of corns. Foot, 4: 145–150.
  • 27. Algiert-Zielińska B., Mucha P., Rotsztejn H. (2018) Lactic and lactobionic acids as typically moisturizing compounds. Int. J. Dermatol., 58(3): 374–379.
  • 28. Truchuelo M., Cerdá P., Fernández L.F. (2017) Chemical Peeling: A Useful Tool in the Office. Actas Dermosifiliogr., 108(4): 315–322. doi: 10.1016/j.ad.2016.09.014

Інформація для професійної діяльності медичних працівників