Критичні стани при травмах. Їх контроль та допомога на догоспітальному та ранньому госпітальних етапах (лекція)

Шок визначають як стан тканинної гіпоксії внаслідок зниження надходження кисню та/або збільшення його споживання, або недостатнього засвоєння [1–3]. Першопричиною цього є недостатність кровопостачання (кровотеча). Шок на I стадії може бути зворотним, але його необхідно розпізнати і лікувати.

Розрізняють три стадії шоку: компенсований, декомпенсований і незворотний [3]. Для нормальної перфузії тканин організму необхідні 4 компоненти:

• достатній об’єм рідини в судинній системі (еритроцити та плазма крові);
• адекватний газообмін у легенях для надходження кисню в кров;
• неушкоджена функціонуюча та безперешкодна судинна система для доставки насиченої киснем крові по всьому організму;
• діючий насос серця.

Якщо якась із цих ланок не спрацьовує — виникає шок. Відповідно до цих патофізіологічних механізмів розрізняють 4 види шоку [1, 4]:

• гіповолемічний (абсолютна гіповолемія): зовнішня кровотеча (контрольована, неконтрольована), внутрішня кровотеча, інші причини зменшення внутрішньосудинного об’єму;
• розподільний (нейрогенний): медичні причини (анафілаксія, сепсис);
• обструктивний (тампонада серця, напружений пневмоторакс, масивна тромбоемболія легеневої артерії);
• кардіогенний (збій роботи серця, забій серця).

Розрізняють ранній (втрата близько 15–25% об’єму крові на тлі гіповолемії) та пізній (втрата близько 30–45% об’єму крові) шок. Цього достатньо, щоб виникли артеріальна гіпотензія, а також інші симптоми шоку. Артеріальна гіпотензія є першою ознакою пізнього шоку.

Розрізняють компенсований та декомпенсований шок. Компенсований шок виявляється слабкістю, запамороченням, спрагою, блідістю (вазоконстрикція), тахікар­дією, підвищеним потовиділенням, тахіпное, зменшенням виділення сечі, ослабленням периферичного пульсу. Декомпенсований шок характеризується артеріальною гіпотензією (абсолютною або відносною), зміною психічного стану (сплутаність свідомості, неспокій) і зупинкою серця (внаслідок крововтрати, гіпоксії).

Однією з перших ознак шоку є тахікардія (зазвичай >100 уд./хв), тобто при наслідках травми підвищення частоти серцевих скорочень до >100 уд./хв слід розглядати як підозру на шок («червоний прапорець»).

Гіповолемічний шок (абсолютна гіповолемія) може бути основною причиною смерті.

Слід пам’ятати, що об’єм крові, який можуть вмістити судини, на багато літрів більше, ніж той, який насправді протікає через судинну систему. Симпатична нервова система утримує судини звуженими, щоб забезпечити перфузію життєво важливих органів. При втраті крові надниркові залози виділяють гормони і судини звужуються, зменшується судинний простір і підвищується частота серцевих скорочень для підтримання артеріального тиску (АТ). Якщо втрата крові велика, судинний простір не може зменшитися настільки, щоб утримувати АТ, і виникає артеріальна гіпотензія.

Гіповолемічний шок внаслідок кровотечі в різних випадках можна або не можна контролювати.

Надання допомоги при кровотечі, яку можна контролювати

• Зупинити кровотечу шляхом прямого тиску і за потреби використовувати джгут проксимальніше місця кровотечі. Це виконують під час початкової оцінки. Надати пацієнту горизонтальне положення, подати високий потік кисню і негайно госпіталізувати.
• Встановити внутрішньовенний катетер великого діаметра (калібр № 16 або більше). Розглянути питання внутрішньокісткового введення ліків. Швидко ввести кристалоїдні рідини (ізотонічний розчин натрію хлориду або розчин Рінгера по 500 мл, дітям по 20 мл/кг маси тіла), після цього виконати повторний огляд за протоколом Міжнародної підтримки життя при травмі (International Trauma Life Support — ITLS).
• Перевірити відновлення периферичного пульсу, відновити перфузію, але не нормалізувати АТ.
• Якщо симптоми шоку не зникають — продовжувати болюсно вводити рідину. Деякі хворі потребують швидкого переливання крові та її компонентів.
• Налаштувати моніторинг електрокардіограми (ЕКГ), стежити за серцевим ритмом, оксигенацією.

Зовнішня кровотеча, яку неможливо контролювати

• Якщо неможливо зупинити кровотечу, слід затампонувати гемостатичним засобом. Пам’ятати, що цей засіб є допоміжним. Гемостатичні засоби мають бути частиною загального «протоколу контролю кровотечі».
• Встановити внутрішньовенний доступ або внутрішньокістковий під час транспортування. Використовувати тільки ізотонічні розчини, підтримувати адекватну перфузію за систолічного АТ 80–90 мм рт. ст. Підвищення систолічного АТ може знадобитися при черепно-мозковій травмі (ЧМТ) за підвищеного внутрішньочерепного тиску.

Внутрішня кровотеча

Внутрішня кровотеча є класичним наслідком критичної травми і причиною смерті у разі ненадання адекватної допомоги. Пацієнти часто потребують хірургічного лікування, введення великої кількості рідини, раннього переливання крові, еритроцитарної маси. Будь-яка затримка в транспортуванні може вартувати життя. Пацієнти зі смертельними травмами здебільшого помирають (при АТ <50 мм рт. ст.), інколи масивна інфузія зумовлює продовження кровотечі.

Таких хворих слід негайно транспортувати, надати горизонтальне положення, подавати високий потік кисню. Встановити внутрішньовенний доступ за допомогою катетерів великого розміру. Ввести достатню кількість нормального фізіологічного розчину (ізотонічного), зазвичай болюсно. Введення рідини звести до мінімуму, поки не буде зупинена кровотеча (оперативне втручання). Гемостатичні засоби не показані.

ЧМТ (<8 балів за Шкалою коми Глазго) з шоком належить до категорії «особлива ситуація». Пошкодження головного мозку поглиблюється внаслідок шоку. Тому пацієнтам із геморагічним шоком і ЧМТ слід надати інфузійну підтримку до досягнення систолічного АТ 110 мм рт. ст., щоб підтримувати перфузійний тиск на рівні 60 мм рт. ст.

Обструктивний шок. Надання допомоги

Серце — це насос. У нормальних умовах серце дорослої людини перекачує близько 5 л крові. Це означає, що серце також повинно отримати 5 л крові, отже, будь-який травматичний або медичний стан може спонукати шок у зв’язку зі зменшенням серцевого викиду і, таким чином, доставки кисню до тканин. Усе, що перешкоджає доставці крові до серця, може викликати шок. Обструктивний шок може бути зумовлений напруженим пневмотораксом.

Напружений пневмоторакс пов’язаний із високою напругою повітря (тиск), що виникає в плевральній порожнині внаслідок травми легень або грудної стінки. Якщо є пошкодження легень, повітря буде виходити в плевральний простір, і тоді легенева тканина колапсуватиме і тиск у грудній порожнині зростатиме. За відсутності негативного тиску повернення крові буде зниженим, зміщення структур середо­стіння також може призвести до зменшення венозного повернення.

Характерними ознаками напруженого пневмотораксу є зниження або відсутність шумів дихання на боці випинання шийних вен, відхилення трахеї, ціаноз і зниження рівня свідомості.

Пацієнти, окрім підтримки прохідності дихальних шляхів і допоміжної вентиляції легень, потребують швидкої декомпресії голкою за наявності таких симптомів, як відсутність пульсу на променевій артерії, ціаноз, непритомність.

Тампонада серця. Надання невідкладної допомоги

Тампонада серця, або тампонада перикарда, виникає, коли кров заповнює «потенційний» простір між серцем і перикардом, стискаючи серце і перешкоджаючи його наповненню; останнє призводить до зменшення серцевого викиду, що супроводжується розвитком шоку.

Ознаки тампонади серця називають також тріадою Бека, що складається з розширення шийних вен, приглушення тонів серця та парадоксального пульсу.

У разі підозри на тампонаду серця слід уникати втручань на місці події, оскільки це може призвести до смерті пацієнта. Внутрішньовенне введення рідини може покращити стан, але може й погіршити.

Кардіогенний шок. Надання допомоги

Кардіогенний шок виникає у разі зниження скоротливої функції серця, серцевого викиду. Саме це відбувається у разі пошкодження самого серцевого м’яза. При цьому скоротлива здатність зменшується, серцевий викид і АТ знижуються.

Забій серця. Надання допомоги

Забій серця призводить до кардіогенного шоку, порушення ритму серця і ще більше знижує серцевий викид. Забій серця може виникнути при падінні, стисненні грудної клітки. Пацієнти скаржаться на біль у грудях; відмічають розширення шийних вен, нерегулярний пульс.

Симптоми забою серця схожі на такі тампонади серця.

Уже в польових умовах (догоспітальний етап) слід виконати ЕКГ у 12 відведеннях, що може вказати на структуру пошкодження правого шлуночка (інфаркт міокарда) у нижніх та правих бічних відведеннях; може розвинутися нова блокада правої ніжки Гіса. Наявність шлуночкової аритмії на моніторі може бути єдиним відхиленням на ЕКГ.

Актуальні питання в лікуванні шоку

1. Після прибуття бригади екстреної медичної допомоги оцінювання зовнішньої кровотечі має бути частиною загального враження при огляді.

2. Якщо оперативні працівники не можуть зупинити кровотечу, що загрожує життю, бригаді екстреної медичної допомоги слід використовувати бойові перев’язувальні засоби.

3. Накласти компресійний джгут, якщо уражена кінцівка.

4. Неконтрольована кровотеча потребує негайного транспортування пацієнта.

5. Запобігати розвитку гіпотермії. Будь-які рідини, які вводять, слід підігрівати. Пацієнта слід вкрити, щоб запобігти втраті тепла.

6. Неконтрольована кровотеча потребує негайного транспортування до травматологічного центру.

7. Введення рідини стільки, щоб підвищити систолічний АТ до 80–90 мм рт. ст. Надмірна інфузія кристалоїдами може спричинити ацидоз та розрідити фактори росту, що призведе до коагулопатії.

8. Фахівці ITLS вважають доцільним застосування транексамової кислоти для лікування травматичної кровотечі відповідно до схвалених протоколів системного медичного контролю уже на ранніх етапах лікування і транспортування. Однак ефективність і безпеку застосування транексамової кислоти у пацієнтів із ЧМТ не визначено.

9. Раннє введення крові та компонентів крові. Переливання цільної крові, тому що вона містить не тільки еритроцити, які переносять кисень, але й фактори згортання і тромбоцити. Слід пам’ятати, що для зберігання крові її охолоджують і якщо її не підігріти, може розвинутися гіпотермія.

10. У зв’язку з порушенням системи згортання крові пацієнтам, яким проводять масивне переливання крові (>10 од. за 24 год), слід ввести еритроцити+тромбоцити та свіжозаморожену плазму крові у співвідношенні 1:1:1 для усунення коагулопатії [3–6].

Висновки

1. Пацієнтів у шоковому стані необхідно обстежувати завчасно.

2. Контроль масивної зовнішньої кровотечі має бути пріо­ритетним, а отже, є частиною первинного огляду.

3. Якщо прямий тиск на рану не забезпечує зупинки кровотечі, доцільно застосовувати гемостатичну пов’язку, а якщо і вона не допомагає (при пораненні кінцівки) — показано раннє накладання джгута (турнікету).

4. Розуміння різних шокових станів (синдромів) має вирішальне значення, оскільки це сприятиме ранньому втручанню та лікуванню.

Список використаної літератури

• 1. Елсон Р., Ган К.Г., Кемпбелл Дж.Е. (2023) Догоспітальна допомога при травмі (Пер. з англ.), 9-те вид. Київ, ВСВ «Медицина», 418 с.
• 2. Зозуля І.С., Рощин Г.Г., Рогов А.В. (2019) Шляхи інтеграції міжнародних принципів надання екстреної медичної допомоги в систему охорони здоров’я України. ІХ Міжнародний конгрес 25–27 квітня, 38 с.
• 3. Шутеу Т. , Бендилэ Т., Кафринц А. и др. (1981) Шок. Терминология и класификации. Шоковая клетка. Патофизиология и лечение. Бухарест, Военное издательство, 515 с.
• 4. Escott M.E.A., Bank E.A., Mehkri F.M., Monroc D.J. (2017) Considerations for using blood products for prehospital trauma patients. JEMS, 42(3): 47–51, 67.
• 5. Зозуля І.С., Волосовець А.О. (ред.) (2023) Медицина невідкладних станів. Екстрена (швидка) медична допомога. Київ, ВСВ «Медицина», 559 с.
• 6. Holcomb Y.B., Tillei B.C., Baraniuk E.E. et al. (2015) Transfusion of plasma, platelets and red blood cells in 1:1:1 vs 1:1:2 ration and mortality in patients with severe trauma: The PROPPR Randomized clinical trial. J. Am. Med. Associat., 313(5): 471–482.

Надійшла до редакції/Received: 07.10.2023
Прийнято до друку/Accepted: 27.10.2023