Комплексне хірургічне лікування рецидивних гриж живота, поєднаних з норицями передньої черевної стінки

Вступ

Алогерніопластика являє собою операцію вибору в лікуванні гриж живота завдяки зниженню частоти рецидивування грижі [1, 2]. Однак ризик рецидивів зростає за наявності місцевих післяопераційних ускладнень, зокрема інфікування рани та нориці передньої черевної стінки (ПЧС) [2–4]. Частота виникнення рецидиву грижі у пацієнтів, у яких у ранній післяопераційний період відмічали інфікування рани, може сягати >40% [5, 6]. Це зумовлено тим, що в умовах інфікування уповільнюються процеси загоєння рани, що призводить до формування нориць ПЧС. Традиційний підхід до лікування рецидиву грижі живота в поєднанні з норицями ПЧС з висіченням нориці, експлантацією ділянки сітки, що не проросла сполучною тканиною, та повторною імплантацією сітки з її фіксацією лігатурами досить часто завершується повторним інфікуванням та рецидивуванням гриж [4, 7, 8].

На наш погляд, удосконалення традиційного алгоритму лікування рецидивів гриж живота, поєднаних з норицями ПЧС, шляхом клейової фіксації сітчастого імплантату без використання лігатур сприятиме покращанню результатів лікування.

Мета: оцінити ефективність алгоритму комплексного хірургічного лікування рецидивних гриж живота (РГЖ) у поєднанні з норицями ПЧС після алогерніопластики.

Об’єкт і методи дослідження

У клініці кафедри хірургії і проктології Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика на клінічній базі Київської міської клінічної лікарні № 5 за період 2017–2021 рр. проведено обстеження та лікування 66 пацієнтів з РГЖ у поєднанні з норицями ПЧС після алогерніопластики. Середній вік пацієнтів становив 58,3±2,9 року, жінок — 34 (51,5%), чоловіків — 32 (48,5%). Рецидив у поєднанні з норицею ПЧС відмічали після алопластики післяопераційних вентральних гриж, зокрема за методикою «sublay» у 19 (28,8%) пацієнтів, «onlay» — у 39 (59,1%) та рецидивних пахвинних гриж за методикою Ліхтенштейн — у 8 (12,1%).

Залежно від алгоритму лікування пацієнти з рецидивами гриж після алогерніопластики в поєднанні з норицями ПЧС розділені на 2 групи: 1-ша — 34 (51,5%) хворих та 2-га — 32 (48,5%) пацієнти. У 1-й групі лікування пацієнтів проводили за удосконаленим алгоритмом, у 2-й — за традиційним.

Лікування рецидивів гриж живота, поєднаних з норицями ПЧС, у пацієнтів 1-ї та 2-ї груп виконували у два етапи.

І етап лікування (амбулаторний) не відрізнявся у пацієнтів обох груп і включав відкриття зовнішнього отвору нориці, мікробіологічне дослідження норицевого вмісту, фістулографію, повторні санації норицевого ходу антисептичним розчином, проведення антибактеріальної терапії. За результатами фістулографії в усіх пацієнтів 1-ї та 2-ї групи дном нориці була ділянка сітчастого імплантату.

На ІІ етапі лікування пацієнтів 1-ї групи проводили за розробленим алгоритмом. Після інтраопераційного профарбовування норицевого ходу останній висікали разом з прилеглою ділянкою сітчастого імплантату. Рану промивали розчином антисептика та виконували алопластику грижового дефекту поліпропіленовою сіткою, для її фіксації застосовували поліуретановий клей з декаметоксином, яким обробляли всю поверхню сітки. Для зведення країв рани застосовували поліуретановий клей, який має високий ступінь адгезії до жирової тканини. У післяопераційний період проводили протизапальну та антибактеріальну терапію.

У пацієнтів 2-ї групи II етап лікування виконували традиційним способом, який включав інтраопераційне профарбовування нориці, висічення її з експлантацією ділянки сітки, промивання рани розчином антисептика, алопластику дефекту поліпропіленовою сіткою, останню фіксували поліпропіленовими нитками. Рану ушивали традиційно окремими швами. Проводили протизапальну та антибактеріальну терапію.

Видалені тканини (нориці разом з експлантованими ділянками сітки) відбирали для морфологічного дослідження. Оцінку ефективності проводили шляхом порівняння частоти виникнення післяопераційних ускладнень (серома, інфікування рани, повторні нориці та рецидив).

Статистичну обробку отриманих результатів виконували з використанням ліцензійної версії програми «STATA 12». Перед вибором методу міжгрупового порівняння оцінювали нормальність розподілу. Групи порівнювали за U-критерієм Манна — Уїтні та за критерієм χ² (точним критерієм Фішера).

Результати та їх обговорення

На амбулаторному етапі за даними мікробіо­логічного дослідження виділень з норицевого ходу 66 пацієнтів з РГЖ, поєднаними з норицями ПЧС, визначено, що в обох групах серед збудників переважали Staphylococcus aureus у 35 (53,0%), Staphylococcus epidermidis — у 16 (24,3%), Escherichia coli — у 7 (10,6%) пацієнтів.

Морфологічне дослідження виконували всім 66 пацієнтам з РГЖ, поєднаними з норицями ПЧС, в яких інтраопераційно відбирали фрагменти тканин (нориця з експлантованою сіткою та оточуючими тканинами). У всіх пацієнтів дном нориці була ділянка сітчастого імплантату у місці фіксації її лігатурою, що не проростала сполучною тканиною та зморщувалася, що створювало підґрунтя для виникнення дефекту черевної стінки та рецидиву грижі. Морфологічна картина була схожою у пацієнтів обох груп та характеризувалася вираженим набряком та хронічним запальним процесом навколо ділянки сітки, що не проросла волокнами грануляційної тканини та зморщувалася. Локуси, які оточували сітчастий імплантат, характеризувалися наявністю нейтрофільних лейкоцитів, лімфоцитів, моноцитів, макрофагів та гігантських багато­ядерних клітин за типом сторонніх тіл, подекуди визначали поодинокі ділянки з розростанням волокон грануляційної тканини (рисунок).

Частота виникнення післяопераційних ускладнень у пацієнтів обох груп представлена в таблиці.

Таблиця. Частота післяопераційних ускладнень у пацієнтів обох груп з РГЖ, поєднаними з лігатурними норицями

У ранній післяопераційний період серома виникла у 2 (5,9%) пацієнтів 1-ї та у 8 (25,0%) — 2-ї групи.

Зниження частоти виникнення сером у пацієнтів 1-ї групи до 5,9% проти 25,0% у пацієнтів 2-ї групи (р=0,030; ВР 0,19; 95% ДІ 0,02–1,00) досягнуто за рахунок високого ступеня адгезії клейового компонента сітчастого поліуретану з декаметоксином між поліпропіленовою сіткою і м’язово-апоневротичними тканинами. Крім цього, склеювання підшкірної рани поліуретановим клеєм запобігало утворенню порожнин у рані та ексудації ранового вмісту шляхом утворення сполучно­тканинної капсули. Саме це підтверджується літературними даними [9, 10], які свідчать про те, що обробка тканин, зокрема м’язів, фасцій, жирової клітковини, клеєм на основі сітчастого поліуретану супроводжується формуванням сполучнотканинної капсули з великою кількістю макрофагів, фібробластів з пучками зрілих колагенових волокон, що прискорює регенераторні процеси в рані [9].

Інфікування післяопераційної рани виявлено у 1 (2,9%) пацієнта 1-ї групи та у 6 (18,7%) — 2-ї групи (р=0,037; ВР 0,13; 95% ДІ 0,01–1,20). Зниження частоти інфікування післяопераційної рани також досягнуто за рахунок використання поліуретанового клею з антисептичною речовиною. Формування сполучнотканинної капсули в рані з антисептиком знижувало вірогідність інфікування післяопераційної рани.

Термін загоєння рани у пацієнтів 1-ї групи був меншим порівняно з пацієнтами 2-ї групи і становив 6 (5–7) та 14 (12–15) днів відповідно (р=0,0001).

Віддалені результати через 1; 2 та 4 міс після лікування вивчені в усіх 66 пацієнтів шляхом повторних оглядів та ультразвукового дослідження. Повторних нориць черевної стінки серед пацієнтів основної групи не виявлено, оскільки для фіксації сітки використовували лише поліуретановий клей. Серед пацієнтів групи порівняння у 3 (9,4%) пацієнтів відмічено рецидив нориці.

Рецидив грижі виник у 2 (6,2%) пацієнтів 2-ї групи на тлі інфікування післяопераційної рани після алопластики післяопераційної вентральної грижі, натомість у 1-й групі протягом 4 міс спостереження рецидиву грижі не виявлено.

За результатами морфологічних досліджень визначено, що дном нориць черевної стінки після алопластики гриж живота були ділянки сітки, що не проростали волокнами грануляційної тканини, натомість для локусів, що оточували ці ділянки, характерні виражені ознаки хронічного запалення, які, імовірно, спричиняли порушення проростання сітки сполучною тканиною, що призводило до зморщування та міграції імплантату та стало підґрунтям для виникнення рецидиву грижі. Саме це підтверджувалося особливістю реакції тканин на імплантацію сітки в контамінованих умовах, описаною в літературі [11].

Отримані результати хірургічного лікування РГЖ, поєднаних з норицями ПЧС, підтверджують більш високу ефективність у пацієнтів 1-ї групи за рахунок використання для фіксації сітки та з’єднання підшкірної рани клею з сітчастого поліуретану з антисептичною речовиною декаметоксином. Завдяки адгезивним властивостям клею вдається знизити ризик формування мертвих зон між сіткою та шарами рани, які відіграють основну роль у патогенезі виникнення сером [13]. За даними авторів, пацієнтів, яким виконують алопластику РГЖ у контамінованих умовах, відносять до групи високого ризику виникнення ранових ускладнень, зокрема сером, у >19,2% [1, 12, 14]. Натомість у 1-й групі, у якій застосовували поліуретановий клей, вдалося знизити частоту виникнення сером до 5,9%.

При редидивних грижах підвищується ризик інфікування післяопераційної рани >10,5%, а в контамінованих умовах, зокрема при поєднанні з норицями, може перевищувати 17,1% [8, 14, 15]. При використанні розробленого алгоритму за рахунок відсутності лігатур для фіксації сітчастого імплантату та підшкірної рани та наявності антисептика у складі клею знижувалася вірогідність виникнення інфікування післяопераційної рани до 2,9%.

Ризик рецидиву грижі зростає при виникненні після­операційних ускладнень, особливо при інфікуванні рани та тривалій серомі, оскільки в інфікованих умовах уповільнюється процес загоєння рани, що спричиняє порушення проростання сітчастого імплантату волокнами сполучної тканини та призводить до змощування та міграції сітки [3, 7]. Тому зниження вірогідності таких ускладнень, як серома та інфікування, після застосування запропонованого алгоритму усуває підґрунтя для повторного рецидивування грижі.

Висновок

Алгоритм комплексного хірургічного лікування рецидиву гриж живота, поєднаних з лігатурними норицями, шляхом видалення нориць з імплантатом, алопластикою з фіксацією сітки та з’єднання підшкірної клітковини рани поліуретановим клеєм з антисептиком порівняно з традиційним алгоритмом підвищує ефективність лікування, що підтверджувалося зниженням частоти виникнення сером до 5,9% проти 25,0%, інфікування післяопераційної рани до 2,9% проти 18,7% та терміну загоєння рани до 6 (5–7) проти 14 (12–15) діб.

Список використаної літератури

• 1. Aiolfi A., Cavalli M., Micheletto G. et al. (2020) Open mesh vs. suture umbilical hernia repair: systematic review and updated trial sequential meta-analysis of randomized controlled trials. Hernia, 24: 707–715.
• 2. Christoffersen M.W., Henriksen N.A. (2023) Treatment of primary ventral and incisional hernia. BJS, 110 (11): 1419–1421. DOI: 10.1093/bjs/znad137.
• 3. Nguyen M.T., Li L.T., Hicks S.C. et al. (2013) Readmission following open ventral hernia repair: incidence, indications, and predictors. Am. J. Surg., 206(6): 942–949.
• 4. Parker S.G., Mallett S., Quinn L. et al. (2021) Identifying predictors of ventral hernia recurrence: systematic review and meta-analysis. BJS Open: 1–9.
• 5. Ramos D., O’Brien W.J., Gupta K. et al. (2022) Events, care, and outcomes after hernia mesh explantation for infection. Am. J. Surg., 224(1): 174–176.
• 6. Rosen M.J., Krpata D.M., Ermlich B., Blatnik J.A. (2013) A 5-year clinical experience with single-staged repairs of infected and contaminated abdominal wall defects utilizing biologic mesh. Ann. Surg., 257: 991–996.
• 7. Plymale M.A., Davenport D.L., Walsh-Blackmore S. et al. (2020) Costs and Complications Associated with Infected Mesh for Ventral Hernia Repair. Surg. Inf., 21(4): 344–349.
• 8. Birolini C., de Miranda J.S., Tanaka E.Y. et al. (2020). The use of synthetic mesh in contaminated and infected abdominal wall repairs: challenging the dogma-A long-term prospective clinical trial. Hernia, 24: 307–323.
• 9. Galatenko N.A., Rozhnova R.A., Kuliesh D.V. et al. (2020) Response of soft tissues and abdominal organs of rabbits and rats to implanting albucid-containing cross-linked polyurethane composite. Oftalmol. Zhurn., 6: 30–37.
• 10. Lebedev Ye.V., Galatenko N.A., Rozhnova R.A., Kulesh D.V. (2016) Orhanizatsiia seriinoho vyrobnytstva vitchyznianoho biolohichno aktyvnoho kleiu dlia vykorystannia v medytsyni. Nauka ta innovatsii, 12(1): 61–65. DOI: 10.15407/scin12.01.061.
• 11. Clancy C., Jordan P., Ridgway P.F. (2019) Polypropylene mesh and systemic side effects in inguinal hernia repair: current evidence. Irish J. Med. Sci., 188(4): 1349–1356.
• 12. Alhussini M.A., Awad A.T., Kholosy H.M. (2019) Using quilting sutures in decreasing seroma formation after managing large ventral hernias: a comparative study. Hernia, 23: 717–722. DOI: 10.1007/s10029-018-1850-9.
• 13. Massey L.H., Pathak S., Bhargava A. et al. (2018) The use of adjuncts to reduce seroma in open incisional hernia repair: a systematic review. Hernia, 22: 273–283.
• 14. Cobb W.S., Warren J.A., Ewing J.A. et al. (2015) Open retromuscular mesh repair of complex incisional hernia: predictors of wound events and recurrence. J. Am. Coll Surg., 220: 606–613. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2014.12.055.
• 15. Hodgkinson J.D., Worley G., Warusavitarne J. et al. (2021) Evaluation of the Ventral Hernia Working Group classifcation for long-term outcome using English Hospital Episode Statistics: a population study. Hernia, 25(4): 977–984.

Надійшла до редакції/Received: 13.11.2023
Прийнято до друку/Accepted: 20.11.2023