Оцінка проліферативного потенціалу при застосуванні локального впливу клітинних технологій та терапії негативним тиском у комплексному лікуванні трофічних дефектів у пацієнтів із хронічним захворюванням вен нижніх кінцівок С6

Вступ

Хронічне захворювання вен нижніх кінцівок (ХЗВНК) — багатофакторне повільно прогресуюче захворювання вен нижніх кінцівок, ключовими компонентами розвитку якого є ураження клапанного апарату та стінки вени, розвиток ретроградного кровотоку та зниження його швидкості, що призводить до венозної гіпертензії та проявів хронічної венозної недостатності (ХВН). На сьогодні ХВН — одне з найпоширеніших захворювань у світі, що відмічається у 25–40% дорослого населення, тяжкі форми ХВН (за класифікацією Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology (CEAP) — C_3–6) переважають та становлять 17–20% [1]. Захворювання відмічають частіше у жінок (25–33%), ніж у чоловіків (10–40%) [2]. Згідно з дослідженням Framingham, варикозне розширення вен щороку діагностують у 2,6% жінок та 1,9% чоловіків [3].

Клінічно ХВН виявляється у вигляді морфологічних та функціональних розладів венозної системи, таких як помірний чи значний набряк, тяжкість та біль у нижніх кінцівках, нічні судоми в гомілках, екзема, гіперпігментація, ліподерматосклероз та трофічна виразка (ТВ). На фоні ХВН існує високий ризик розвитку флебіту, тромбофлебіту в системі поверхневих вен, тромбозу підколінної, глибокої стегнової та загальної стегнової вени. ТВ при ХЗВНК зазвичай з’являється в нижній ¹/₃ гомілки, по внутрішній чи зовнішній поверхні між медіальною/латеральною кісточкою та триголовим м’язом гомілки, в ділянках значного варикозного розширення вен нижніх кінцівок. ТВ можна вважати хронічною, якщо вона не загоюється на фоні 6-тижневого консервативного лікування.

ТВ — складне та невирішене питання для системи охорони здоров’я всіх країн. Використання неоптимальних методів лікування ТВ та несистемний підхід до комплекс­ної терапії призводить до зростання частоти цієї патології та в подальшому інвалідизації пацієнтів. Також причиною може бути значне поширення ХЗВНК та її повільне, проте невпинне прогресування, якому не надають належного значення. Значна кількість населення саме працездатного віку із ХЗВНК С₆ не звертається за медичною допомогою в силу соціальних або економічних обставин.

Задля стандартизації та більш точного розуміння етіо­логічної причини варикозної хвороби в усьому світі широко застосовують класифікацію ХЗВНК за CEAP, що дозволяє чітко встановити клінічний клас варикозної хвороби. За даними G. Quarto та співавторів (2016), кількість пацієнтів із ХЗВНК C_1–6 становить 83,6–63,9% та у 19,7% пацієнтів діагностовано клінічний клас C₀ без видимих та підтверджених при ультразвуковому дослідженні ознак варикозної хвороби [4]. Кількість пацієнтів із ХЗВНК клінічного класу С_5–6 становить 1%. Загальна кількість активних виразок та тих, що загоїлися, становить 1% [2]. Залежно від економічного розвитку країни у Європі кількість пацієнтів із тяжкими формами ХЗВНК С_5–6 зростає (таблиця). Так, частка пацієнтів із клінічним класом С₆ у Польщі становить 3,2%, а у Німеччині — 0,2%.

Таблиця. Розподіл ХЗВНК (частка у популяції) згідно з класифікацією CEAP (С_2–6)

Враховуючи тенденцію до збільшення кількості пацієнтів із ХЗВНК С_5–6, актуальним є питання щодо поліпшення результатів лікування та якості життя цього контингенту.

Мета: визначити відмінність в експресії маркера проліферативного потенціалу Кі-67 при лікуванні пацієнтів із ХЗВНК С₆ із застосуванням плазмотерапії (Platelet-Rich Plasma — PRP) та терапії ран негативним тиском (Negative Pressure Wound Therapy — NPWT) порівняно з традиційними методами догляду за раною та усунення вертикального рефлюксу.

Об’єкт і методи дослідження

Дослідження проведено на базах кафедри хірургії та судинної хірургії Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика. Забір матеріалу для гістологічного дослідження обговорений із пацієнтами та зафіксований у добровільній інформованій згоді на участь у дослідженні. У ньому взяли участь пацієнти із ХЗВНК C₆ віком 38–82 роки. Дослідження проводили в період 2017–2023 рр., протягом якого проліковано 75 пацієнтів із ХЗВНК С₆. Середній вік пацієнтів основної групи становив 61,6 (t=1,27; p≥0,05) та 64,6 року (t=1,27; p≥0,05) у групі порівняння.

Залежно від тактики передопераційної підготовки та лікування всі пацієнти розподілені на дві групи: основ­ну та порівняння. Основна група становила 34 пацієнти, з них 16 (47,1%) чоловіків та 18 (52,9%) жінок, яким виконували передопераційну підготовку з проведенням механічного та ферментативного дебридменту, застосуванням сучасних суперабсорбуючих гідроактивних ранових покриттів та встановленням апарату негативного тиску NPWT з наступним введенням PRP та виконанням етіопатогенетично обґрунтованого малоінвазивного оперативного втручання. У групу порівняння включили 41 пацієнта, з них 14 (34,2%) чоловіків та 27 (65,8%) жінок, яким проводили стандартне оперативне втручання із кросектомією та стрипінгом, мініфлебектомією чи склерооблітерацією в комбінації з місцевим лікуванням мазями, у складі яких хлорамфенікол/метилурацил, амікацину сульфат/німесулід/бензалконію хлорид/лідокаїну гідрохлорид, діоксидин/лідокаїну гідрохлорид, та використанням марлевих пов’язок із розчином повідон-йоду.

Успішне лікування ТВ полягає в комплексному підході до усунення основних причин її появи та компенсації ознак ХВН. Ключовим моментом перед початком лікування є ультразвукове дослідження вен нижніх кінцівок із чітким встановленням патологічного шляху поширення венозного рефлюксу та виключенням наявності артеріальної недостатності. На першому етапі лікування варто зменшити вираженість ознак ішемії тканин, що виникають за рахунок венозного застою та набряку, це завдання успішно виконує адекватно підібраний компресійний трикотаж ІІ класу компресії, який створює тиск 30–40 мм рт. ст. Після цього проводять динамічний контроль та догляд за зоною ТВ для прискорення процесів її очищення. Ефективним компонентом місцевого лікування у І фазу ранового процесу є застосування NPWT. Контамінація ТВ відбувається переважно за рахунок нормальної мікрофлори з неушкодженої шкіри, а саме бактеріальне різноманіття є критичним фактором, що подов­жує процес загоєння виразки. Також при зростанні кількості патологічних збудників збільшується вираженість болю, гіперемії, еритеми та набряку, що утруднює загоєння ТВ. Знижуються секреція протеаз, синтез колагену та уповільнюється процес епітелізації. Застосування NPWT дозволяє в короткі терміни усунути ці прояви ХВН та прискорити перебіг ранового процесу по фазах запалення.

У нашому дослідженні застосовували апарат для NPWT («smith&nephew RENASYS^® go»), що встановлювали з 3-го по 5-й день лікування та за необхідності проводили повторну терапію NPWT згідно зі схемою лікування. На зону ТВ встановлювали поліуретанову губку з розміром клітин 400–600 мкм і стисненням 0,703–0,0228 кгс/см³ зі структурованою сіткою. Порт від накопичувальної колби встановлювали на попередньо підготовлений отвір у поліпропіленовій сітці, що забезпечує герметичність з’єднання з губкою. Створення негативного тиску шляхом фізичного скорочення — дермотензії — забезпечує видалення токсинів та надмірної інтерстиціальної рідини з рани, покращення трофіки та неоангіогенезу.

Вважаємо, що NPWT є ефективним і безпечним методом лікування ТВ венозної етіології. Шляхом застосування NPWT нам вдалося пришвидшити загоєння ран, знизити бактеріальне навантаження, усунути потребу в антибіотикотерапії та знизити інфікування ТВ.

Прогресивним методом лікування ТВ венозної етіології є застосування PRP. На початку ХХІ ст. відмічено стрімкий розвиток клітинних технологій, що на сьогодні набули широкого застосування в різних напрямках медицини. Ця методика знайшла застосування навіть у лікуванні таких тяжких ауто­імунних системних захворювань, як хвороба Крона, ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, розсіяний склероз [5, 6]. Перевагою цих технологій є використання власних аутолітичних живих клітин, які отримуються шляхом забору крові пацієнта та ряду медичних маніпуляцій з нею. Клітинні технології сприяють синтезу ектрацелюлярного матриксу, вивільненню факторів росту, які впливають на васкуляризацію, клітинну проліферацію [7–9].

PRP має мітогенні, ангіогенні та хемотаксичні властивості та є джерелом численних факторів росту. У тромбоцитах міститься широкий спектр біоактивних молекул, включаючи хемо- та цитокіни, прозапальні медіатори, такі як простагландини, простацикліни, гістамін, тромбоксан, серотонін, брадикінін та фактори росту [10]. Процес ремоделювання тканин регулюється організмом шляхом встановлення рівноваги між анаболічними та катаболічними реакціями. У цій фазі тромбоцитарний фактор росту, трансформуючий фактор росту-β і фібронектин стимулюють проліферацію та міграцію фібробластів, а також синтез компонентів екстрацелюлярного матриксу [11]. Від індивідуальних особливостей організму, складності рани, специфічних можливостей загоєння пошкодженої тканини також значно залежить тривалість процесів дозрівання тканин у рані [12]. На процес загоєння ТВ також впливають наявність ішемії тканин, гіпоксія, дисбаланс факторів росту і навіть розлади, пов’язані з метаболічним синдромом [13].

Процеси, що розвиваються у ТВ, створюють домінанту з прозапальним мікрооточенням, яке перешкоджає її загоєнню. Високий рівень протеазної активності послаблює природні ефекти факторів росту, що також заважає загоєнню ТВ [14].

Важливим моментом для успішного виконання PRP є визначення вихідного рівня тромбоцитів у крові пацієнта перед її приготуванням з метою діагностики тромбоцитопенії. Після цього у вакуумну скляну пробірку, що містить антикоагулянт цитрат натрію 3,8%, проводили забір цільної венозної крові в об’ємі 8 мл двосторонньою голкою-метелик розміром 0,8×19 мм. Виконували ретельне перемішування крові з цитратом у пробірці та проведення першого центрифугування з прискоренням 227G (1500 обертів при радіусі 90 мм) протягом 10 хв. Після першого центрифугування проводили перенесення надосадної плазми крові з тромбоцитами в іншу пробірку без антикоагулянта, де проводили повторне центрифугування на швидкості 907G (3000 обертів при радіусі 90 мм) протягом 13 хв для отримання концентрату тромбоцитів. Після цього виконували забір верхніх ²/₃ плазми крові, що являє собою PPP (pure platelet plasma), та відбирали нижню ¹/₃ фракцію плазми, що є безпосередньо PRP. На дні пробірки утворюється фракція гранул тромбоцитів, яку необхідно суспендувати з мінімальним об’ємом плазми крові. Провівши всі маніпуляції, отримуємо близько 1 мл плазми, збагаченої тромбоцитами, з концентрацією близько 1,45–1,58·10⁶ мкл. Саме при такій системі приготування та відбору плазми крові вдається досягти цільового рівня тромбоцитів у кінцевому об’ємі, що дозволяє досягти поставлених терапевтичних цілей лікування венозноасоційованої ТВ.

Для оцінки індексу проліферативної активності в зоні ТВ шляхом визначення імуногістохімічно експресії маркера Кі-67 проводили панч-біопсію ділянки ТВ на 10-й день в обох групах дослідження. Забір матеріалу для гістологічного та імуногістохімічного дослідження (ІГХД) проводили дермо-панчем діаметром 5 мм та довжиною леза 7 мм, відсічення основи забраного матеріалу проводили за допомогою леза скальпеля № 15. Забір матеріалу виконували по краю ТВ та з дна ранового ложа. Перед забором гістологічного матеріалу зону інвазії обробляли тричі розчином повідон-йоду під місцевою анестезією 0,125% розчином бупівакаїну 1 мл. Після забору матеріал вміщено та зафіксовано у 10% розчині забуференого нейтрального формальдегіду протягом 24–48 год та опрацьовано морфологами мікроскопічно та імуногістохімічно з визначенням антитіл до Кі-67.

Результати

В основній групі морфологічне дослідження проведено 34 пацієнтам, з них в 14 випадках — ІГХД — пацієнтам, яким проводили малоінвазивні оперативні втручання з подальшим використанням NPWT, гідроактивних суперабсорбуючих пов’язок, мазей та збагаченої тромбоцитами плазми крові. Морфологічному дослідженню з групи порівняння підлягав 41 пацієнт, з них 11 проведено ІГХД. Цим пацієнтам проводили традиційне оперативне втручання та місцеве лікування ділянки ТВ з використанням розчину повідон-йоду та типових мазей.

ІГХД проводили за внутрішніми протоколами, спираючись на рекомендації виробника, з використанням системи візуалізації «Master Polymer Plus Detection System (Рeroxidase)» та антитіл Кі-67 (маркер проліферуючих (мітотично активних) клітин). Клоном антитіла Кі-67 є SP6 («Master Diagnostica»). Оцінку експресії маркера Кі-67 проводили методом підрахунку середньої кількості позитивних клітин у полі зору (досліджували по 10 полів зору кожного зразка) при збільшенні об’єктива х20.

У результаті ІГХД з використанням маркера проліферації Кі-67 виявлено високий мітотичний індекс у пацієнтів основної групи. У базальних відділах молодого епідермального покриву відмічали позитивну реакцію (рис. 1), в ділянках, де не сформувався епітеліальний компонент, виявлена виражена проліферативна активність у дермі, де формувалася грануляційна тканина (рис. 2).

Рисунок 1. ІГХД з використанням маркера Кі-67, основна група (х10). Виражена проліферативна активність у базальних відділах епідермісу

Рисунок 2. ІГХД з використанням маркера Кі-67, основна група (х10). Підвищена мітотична активність у поверхневих відділах дерми в зоні реепідермізації

У зразках гістологічного матеріалу групи порівняння відмічали значне зниження рівня мітотичної активності, на відміну від основної групи, у вигляді поодиноких розсіяних позитивних клітин у тканині дерми (рис. 3–4).

Рисунок 3. ІГХД з використанням маркера Кі-67, група порівняння (х10). Позитивно забарвлені мітотично активні клітини в дермі під виразковим дефектом

Рисунок 4. ІГХД з використанням маркера Кі-67, група порівняння (х10). Позитивно забарвлені мітотично активні клітини в дермі під виразковим дефектом

При проведенні порівняльного аналізу вираженості мітотичної активності клітин у зразках пацієнтів основної групи, яким проводили терапію із застосуванням збагаченої тромбоцитами плазми крові, сучасних ранових покриттів, NPWT, та у біоптатах пацієнтів групи порівняння, в яких ці методи не застосовували, виявилося, що мітотична активність в основній групі значно перевищувала таку в групах без застосування запропонованої тактики лікування. При підрахунку позитивно забарвлених клітин (10 полів зору при збільшенні об’єктива х20) в основ­ній групі, в середньому на одне поле зору припадало 19–24 мітотично активних клітин, у групі порівняння — 8–16.

Взаємозв’язок між проліферативною активністю та регенераторними процесами досліджували в багатьох роботах, тож можна стверджувати, що значне підвищення мітотичної активності в основній групі свідчить про активніші регенераторні процеси в зоні виразкового дефекту [15].

Застосування PRP, NPWT та системного лікування в зоні ТВ дозволило скоротити терміни передопераційної підготовки з 15,39 до 6,03 дня (t=11,864, df=64,669; p<2,2e^–16), що є високодостовірною різницею. Для оцінки цього показника проводили порівняння кумулятивних функцій розподілу отриманих результатів терміну передопераційної підготовки в основній групі та групі порівняння за критерієм Колмогорова — Смирнова (D-статистика) (рис. 5).

Рисунок 5. Розподіл кумулятивних функцій періоду перед­операційної підготовки в групах

Оцінка отриманих статистичних величин та графічних зображень свідчить про чітко виражену різницю в динаміці очищення ТВ від некротичних тканин та запального ексудату. Отримані ефекти також спонукають перехід рани на наступні фази запалення, розвитку грануляційної тканини та подальшої епітелізації зони ТВ.

Таких результатів вдалося досягти за рахунок зниження рівня прозапальних цитокінів (фактор некрозу пухлини-α, інтерлейкін-1β, -6), на які безпосередньо впливає PRP, та експресії гена і білка ядерного фактора kB (NF-kB), що клінічно проявлялося у зменшенні вираженості запалення. Також PRP зменшує ознаки запалення шляхом стимуляції виділення протизапального цитокіну інтерлейкіну-10.

Обговорення

Загоєння венозної ТВ — складний процес, що передбачає активацію великої кількості медіаторів як на клітинному, так і на молекулярному рівні. До основних фізіологічних складових, що впливають на загоєння ТВ, належать коагуляційний механізм, реакція запалення, фіброплазія, відкладання колагену та, як наслідок, зменшення розмірів рани [16]. За умови, що перебіг усіх біохімічних, молекулярних реакцій та взаємодії в зоні ТВ матиме вигляд чітко впорядкованого каскаду, процес реконструкції епітеліальних клітин та утворення епідермісу проходитиме знач­но швидше. Застосування PRP та NPWT має низку переваг та біологічних ефектів, що зумовлюють зменшення вираженості запалення, очищення ТВ, зменшення набряку, усунення біологічної плівки, стимуляції неоангіогенезу та, як наслідок, загоєння ТВ. З клінічної точки зору, оцінюємо мак­роскопічно перебіг усіх клітинних процесів та взаємодій у вигляді змін фаз, які проходить рана: запальна, проліферативна (грануляція, ангіогенез) та фаза ремоделювання тканин/позаклітинного матриксу [17]. Нами не виявлено подібних досліджень, де оцінювали би рівень експресії імуногістохімічного маркера проліферації клітин Кі-67 при лікуванні ТВ венозної етіології за допомогою PRP та NPWT. Використання протеолітичних ферментів при лікуванні ТВ на фоні ХЗВНК дає змогу досить ефективно та швидко очистити її від некротичних тканин [18]. Ретракція шкіри відбувається не лише за рахунок негативного тиску під час застосування NPWT, але й протягом усіх трьох фаз ранового процесу, та забезпечується за рахунок взаємодій між клітинами та молекулами позаклітинного матриксу, що здатні утворювати механічні зв’язки, що приводять до зменшення рани [19].

З нашої точки зору, фаза запалення — найважливіша у процесі загоєння та відновлення уражених тканин. Нейтрофіли та активовані макрофаги, що відповідають за запалення, стимулюють вивільнення прозапальних медіаторів, таких як цитокіни, протеолітичні ферменти, хемокіни та активні форми кисню. За регуляцію синтезу медіаторів запалення більшою мірою відповідає NF-kB. Загалом NF-kB синтезується цитоплазматичними субодиницями, які у стані спокою є неактивними, проте при їх активації відбувається їх транслокація у ядро, де вони зв’язуються з ділянкою генів, що експресують окиснювальні ферменти та цитокіни. Важливою молекулою-мішенню є NF-kB, на синтез та регуляцію якого впливає PRP, інгібуючи його вивільнення з цитоплазматичних одиниць, яку варто пригнітити для отримання бажаного результату.

Для процесів реепітелізації та реконструкції позаклітинного матриксу основним є утворення грануляційної тканини, що складається з фібробластів, макрофагів та новоутворених судин [20]. Про зростання проліферації клітин свідчить підвищена експресія маркера Кі-67, цей процес є вирішальним аспектом у загоєнні рани в цілому. Також експресія маркера Кі-67 широко відома як показник росту клітин у їх загальній кількості [21]. У нашому дослідженні пацієнти групи порівняння мали знач­но нижчий показник експресії антитіла Кі-67 порівняно з пацієнтами основної групи. Ми виявили значне зростання експресії антитіла Кі-67 в ІГХД на 10-ту добу лікування, що свідчить про посилення проліферації клітин на фоні запропонованої схеми лікування, яке, як наслідок, зумовило активне стимулювання та перехід до фази ремоделювання зони ТВ.

Згідно з отриманими результатами на основі макроскопічних, гістологічних, імуногістохімічних методів дослідження, дійшли висновку, що розроблена тактика лікування демонструє протизапальний, неоангіогенний, реепітелізувальний ефект та стимулює вивільнення колагенових волокон у зоні ТВ.

Висновки

Застосування PRP та NPWT на етапах передопераційної підготовки ТВ значно пришвидшує очищення та перехід ранового ложа від гнійно-некротичної фази до грануляції та епітелізації за рахунок регуляції процесів запалення на молекулярному та клітинному рівні.

Використання запропонованої тактики передопераційної підготовки дозволяє скоротити тривалість підготовки ранового ложа до виконання оперативного втручання з 15,39 до 6,03 дня.

Імуногістохімічно підтверджено значну ефективність застосування PRP при лікуванні ТВ на фоні ХЗВНК, що виявляється у значно вищій експресії антитіла Кі-67, де в основній групі в середньому на одне поле зору припадало 19–24 мітотично активних клітин, у групі порівняння — 8–16.

Список використаної літератури

• 1. Mansilha A. (2020) Early Stages of Chronic Venous Disease: Medical Treatment Alone or in Addition to Endovenous Treatments. Adv. Ther., 37(S1): 13–18.
• 2. Nicolaides A., Kakkos S., Baekgaard N. et al. (2018) Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines According to Scientific Evidence PART I, 37: 181–254.
• 3. Brand F., Dannenberg A., Abbott R., Kannel W. (1988) The epidemiology of varicose veins: the Framingham Study. Am. J. Prev. Med., 4: 96–101.
• 4. Quarto G., Amato B., Giani U. et al. (2016) Comparison of traditional surgery and laser treatment of incontinent great saphenous vein. Results of a meta-Analysis. Ann. Ital. Chir., 87: 7–61.
• 5. Vemuri M.C., Chase L.G., Rao M.S. (2011) Mesenchymal Stem Cell Assays and Applications. Methods in Molecular Biology, 698: 3–8.
• 6. Malgieri A., Kantzari E., Patrizi M.P., Gambardella S. (2010) Bone marrow and umbilical cord blood human mesenchymal stem cells: state of the art. Int. J. Clin. Exp. Med., 3: 248–269.
• 7. Yang M., Li Q., Sheng L. et al. (2011) Bone marrow — derived mesenchymal stem cells transplantation accelerates tissue expansion by promoting skin regeneration during expansion. Ann. Surg., 253: 202–209.
• 8. Werner S., Krieg T., Smola Н. (2007) Keratinocyte–fibroblast interactions in wound healing. J. Investigat. Dermatol., 127: 998–1008.
• 9. Lupaltsov V.I., Kitchenko S.S. (2017) Modern types of treatment of patients with chronic venous insufficiency complicated by trophic ulcers (literature review). Ukr. J. Surg., 2: 61–66.
• 10. Stadelmann W.K., Digenis A.G., Tobin G.R. (1998) Physiology and healing dynamics of chronic cutaneous wounds. Am. J. Surg., 176: 26S–38S.
• 11. Martin P. (1997) Wound Healing — Aiming for Perfect Skin Regeneration. Science, 276: 75–81.
• 12. Broughton G., Janis J.E., Attinger C.E. (2006) Wound healing: An overview. Plast. Reconstr. Surg. doi.org/10.1097/01.PRS.0000222562.60260.F9.
• 13. Saad Setta H., Elshahat A., Elsherbiny K. et al. (2011) Platelet-rich plasma versus platelet-poor plasma in the management of chronic diabetic foot ulcers: a comparative study. Int. Wound J., 8: 307–312.
• 14. Dos Santos R.G., Santos G.S., Alkass N. et al. (2021) The regenerative mechanisms of platelet-rich plasma: A review. Cytokine, 144: 1–8.
• 15. Jonat W., Arnold N. (2011) Is the Ki-67 labelling index ready for clinical use? Ann Oncol., 22: 500–502.
• 16. Lindley L.E., Stojadinovic O., Pastar I., Tomic-Canic M. (2016) Biology and Biomarkers for Wound Healing. Plast. Reconstr. Surg., 138: 18–28.
• 17. Morin C., Roumegous A., Carpentier G. et al. (2012) Modulation of Inflammation by Cicaderma Ointment Accelerates Skin Wound Healing. J. Pharmacol. Experiment. Therapeut., 343: 115–124.
• 18. Tallis A., Motley T.A., Wunderlich R.P. et al. (2013) Clinical and Economic Assessment of Diabetic Foot Ulcer Debridement with Collagenase: Results of a Randomized Controlled Study. Clin. Ther., 35: 1805–1820.
• 19. Agha R., Ogawa R., Pietramaggiori G., Orgill D.P. (2011) A Review of the Role of Mechanical Forces in Cutaneous Wound Healing. J. Surg. Res., 171: 700–708.
• 20. Profyris C., Tziotzios C., Do Vale I. (2012) Cutaneous scarring: Pathophysiology, molecular mechanisms, and scar reduction therapeutics: Part I. The molecular basis of scar formation. J. Am. Acad. Dermatol., 66: 1–10.
• 21. Choi D.S., Kim S., Lim Y.M. et al. (2012) Hydrogel incorporated with chestnut honey accelerates wound healing and promotes early HO-1 protein expression in diabetic (db/db) mice. Tissue Eng. Regen. Med., 9: 36–42.

Надійшла до редакції/Received: 13.11.2023
Прийнято до друку/Accepted: 17.11.2023