Дефіцит вітамінів групи В як причина, а не наслідок

Європейське управління з безпеки харчових продуктів (European Food Safety Authority — EFSA), відповідаючи на запити Європейської комісії щодо окремих поживних речовин, періодично надає експертні висновки, встановлюючи відповідність між надходженням в організм певної кількості нутрієнтів та зміною певних фізіологічних маркерів забезпеченості ними [1]. Але у пулі взятих до уваги досліджень, зокрема виснаження-насичення (depletion–repletion study), значна частка припадає на проведені ще 40–50 років тому, до того ж за участю здорових осіб.

Звідки походить невпевненість в оцінці забезпеченості?

У своїх експертних висновках EFSA оперує наступними поняттями:

Середня потреба (Average Requirement — AR): рівень споживання (поживних речовин), який є достатнім для половини людей у когорті населення за умови нормального розподілу потреб.

Популяційні референтні норми споживання (Population Reference Intakes — PRI): рівень споживання (поживних речовин), достатній практично для всіх людей у популяції. Його встановлюють, пропорційно збільшуючи AR задля врахування індивідуальних коливань (+10% для тіаміну та +20% для вітаміну В₆ зокрема) [2, 3].

Адекватне споживання (Adequate Intake — AI) — показник, визначений, якщо PRI не встановлена за неможливості визначити середню потребу. Адекватне споживання — це усереднений спостережуваний добовий рівень споживання групою (або групами) очевидно здорових людей, який вважається достатнім.

У висновках EFSA наводить лише показники PRI або AI, одночасно радячи в оцінках розповсюдженості неадекватного споживання використовувати AR, щоб запобігти «переоцінці частки групи із ризиком нестачі» [1]. Натомість від значень PRI (або, за його відсутності, — AI) рекомендують відштовхуватися при плануванні харчування для груп осіб. Зокрема, щодо вітамінів, мінералів та білка «можна орієнтуватися на медіану споживання населенням, що перевищує PRI, особливо у випадку ускладненого розподілу споживання» [1].

Порівняємо PRI та реальні середні обсяги споживання основних вітамінів групи В у різних країнах. Звернемося, наприклад, до підсумкових даних досліджень споживання тіаміну (вітаміну В₁). Так, його середнє споживання серед дорослих (віком ≥18 років) у країнах, що увійшли в огляд, коливалося між 0,88 і 1,99 мг/добу (0,1–0,24 мг/МДж) (табл. 1). Що це означає, при тому що PRI тіаміну для осіб будь-якого віку та статі встановлено на рівні 0,1 мг/МДж? Якщо медіана цього показника, наприклад, у Нідерландах (дослідження DNFCS 2007–2010), у чоловіків та жінок становила 0,1 мг/МДж, то половина його значень у цій вибірці була меншою, тобто у частини з цих людей є нестача вітаміну. Приблизно те саме стосується дитячої популяції. Для кобаламіну (вітаміну В₁₂) PRI взагалі не встановлена, тільки АІ. Також слід зазначити, що діапазони фактичного споживання в табл. 1 обмежені середніми значеннями з окремих національних оглядів. Наприклад, під показником 1,4 мг/добу вітаміну В₆ слід розуміти результати досліджень серед дорослих певних вікових категорій у Фінляндії, Нідерландах, Франції, Італії. Тобто деякі категорії населення країн Північної, Західної та Південної Європи знаходяться під загрозою дефіциту найважливіших вітамінів! Щодо тіаміну ситуація є гіршою порівняно з вітаміном В₆: принайм^­ні діти в Італії, Нідерландах, Німеччині, дорослі у Франції, Італії, Нідерландах можуть зазнавати наслідків недостатнього дієтичного надходження цих важливих водорозчинних мік­ронутрієнтів.

Таблиця 1. Середнє споживання вітамінів (мг/добу і мг/МДж) в різних дослідженнях, оцінених EFSA, відповідно до вікової категорії порівняно зі встановленими PRІ (жирним шрифтом) та АI (курсивом) [2–4]

Якщо проаналізувати більш пізні дослідження, що не увійшли до експертних оглядів EFSA, та ті, що «ближче» до нас географічно, — ситуація виглядає ще гіршою. Наприклад, дослідження, проведене в Литві в період 2013–2014 рр., репрезентативне дорослому населенню країни за віком, статтю та місцем проживання, свідчить, що споживання тіаміну становить у середньому 1,1 мг/добу, піридоксину — 1,5, кобаламіну — 1,2 мкг/добу. При цьому жінки споживали цих важливих мікронутрієнтів менше: 0,9; 1,3 мг та 1 мкг відповідно. За цими даними зроблено висновок про те, що харчування більшості населення Литви не є сприятливим для здоров’я та не відповідає рекомендаціям [5]. Важливо, що опитані усвідомлювали свої вади харчування, і лише 40% вважали його адекватним, повідомляючи про недостатнє споживання цільнозернових продуктів, бобових, риби, м’яса — основних джерел вітамінів В₁ та В₆.

Сучасне обличчя гіповітамінозу

Голодування «перегодованих» людей? Хіба це можливо? Виявляється, що так. Для опису патологічного стану, що уражує близько 2 млрд людей у всьому світі, навіть введено термін «прихований голод» або «висококалорійне недоїдання» [6]. Дійсно, коли більшу частину раціону складають фортифіковані (збагачені поживними речовинами) продукти (сухі сніданки, швидке харчування тощо), і мікронутрієнти потрапляють в організм у нормальній кількості, гіповітаміноз запідозрити важко.

Проте дані низки досліджень, які обговорюються далі в цій статті, свідчать про явний дефіцит вітамінів групи В у великих когортах пацієнтів. Ці особи не мають дефіциту харчування та здебільшого споживають достатню кількість мікронутрієнтів. Значна частина серед них мають надмірну масу тіла, деякі — навіть ожиріння. У таких пацієнтів не буде класичних симптомокомплексів, характерних для гіповітамінозу В₁ (хвороба бері-бері, енцефалопатія) чи В₆ (мікроцитарна анемія, імунопатія). Більше того, дефіцитні стани у країнах, де в цілому забезпечено продовольчу безпеку, можуть мати некласичні ознаки, маскуватися під іншу патологію, що викликає ризик нерозпізнання гіповітамінозу на початкових стадіях. Тож оскільки статус мікронутрієнтної забезпеченості в клінічній практиці не вимірюється регулярно, адекватність рекомендацій потребам людей, які живуть у сучасних промислово розвинених країнах, з’ясувати важко [7].

Діючі норми не гарантують адекватне забезпечення

У частини населення може відмічатися знижений рівень біохімічних маркерів активності мікронутрієнтів при нормальному рівні їх споживання. Так, у учасників Національного огляду харчування, проведеного в США, середній рівень споживання піридоксину оцінювався як достатній. При цьому рівень біологічно активного вітаміну В₆ (5-фосфат піридоксалю) був низьким (<20 нмоль/л) у 11% споживачів дієтичних добавок з вітаміном В₆ та 24% — реш­ти досліджених, у тому числі 32% жінок [8]. Але чим вищим був рівень споживання піридоксину, тим рідше виявляли знижений показник активного вітаміну. У підлітків зафіксовано найнижчу концентрацію, за ними слідують дорослі віком 21–44 роки. За висновками дослідників, надходження піридоксину в межах норми може не гарантувати адекватної забезпеченості у багатьох груп населення.

Крім того, залежно від досліджуваної популяції, критеріїв та граничних значень, що використовувалися для визначення статусу забезпеченості тіаміном, явний дефіцит виявлено у 10–90% учасників досліджень, про які йдеться нижче. Гіповітамінозний стан при цьому може ховатися під маскою звичайних метаболічних захворювань, а його природа — полягати як у недостатньому надходженні, так і в підвищеній потребі чи руйнуванні вітаміну (табл. 2). Зокрема, характер харчування та спосіб життя, що викликають гіперглікемію, регулярне застосування лікарських засобів, які руйнують тіамін або заважають його дії, вплив інших мітохондріальних стресорів заважають підтримці достатньої забезпеченості тіаміном.

Таблиця 2. Патофізіологічні механізми, які можуть призвести до дефіциту тіаміну у дорослих [9, 17, 18]

Переїдання та надмірна маса тіла

Ожиріння традиційно розглядають як наслідок «надмірного харчування», оскільки воно часто виникає за надмірної енергетичної цінності їжі. При цьому багато людей з надмірною масою тіла надають перевагу продуктам з високим вмістом жирів і простих цукрів. Такий раціон містить багато енергії, сприяє збільшенню маси тіла, але збіднений вітамінами, мінералами та іншими біологічно активними сполуками. В останнє десятиліття стало більш очевидним, що, незважаючи на надлишок калорій, ожиріння насправді може бути хворобою недоїдання [9]. У свою чергу, люди, які не споживають продуктів тваринного походження, мають високий ризик розвитку В₁₂-дефіцитних станів, особливо діти [10].

Зокрема, розповсюдженість дефіциту тіаміну перед баріатричною хірургією коливається в межах 15–29% при тестуванні з використанням різних методик [9, 11–13]. Після хірургічного втручання частота гіповітамінозу зростає, а разом з цим підвищується ризик енцефалопатії [14]. Висока поширеність дефіциту B₁₂ часто відзначається у пацієнтів, які перенесли баріатричну операцію [15]. Пацієнтів з мальабсорбцією внаслідок інших причин також необхідно ретельно контролювати щодо збільшення потреби [16]. При цьому слід пам’ятати, що PRІ тіаміну (0,1 мг/МДж або 0,4 мг/1000 ккал) розраховується, виходячи з енергетичної цінності раціону, тож, вживаючи 4000 ккал, пацієнт має отримувати щонайменше 1,6 мг вітаміну В₁.

Цукровий діабет та патологія нирок

Нещодавно опублікований систематичний огляд і метааналіз показали нижчі системні концентрації тіаміну та тіамінмонофосфату в осіб з цукровим діабетом 1-го та 2-го типу порівняно з особами без цієї патології. При цьому у деяких дослідженнях розповсюдженість дефіциту тіаміну серед хворих становила 70–98%. Результати були послідовними для різних маркерів тіаміну, що свідчить про те, що потреба в тіаміні в осіб з цукровим діабетом підвищена [19].

Хронічна хвороба нирок призводить до суттєвого зниження експресії транспортерів фолієвої кислоти та тіаміну в кишечнику, серці, печінці та головному мозку [20], а термінальні стадії характеризуються утворенням токсину окситіаміну, що викликає функціональний дефіцит вітаміну [21].

Обсерваційні дослідження також відзначили дефіцит піридоксину (вітаміну В₆) у пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу та нефропатією [22].

Крім того, дефіцит вітаміну B₆ широко розповсюджений у пацієнтів із хронічною хворобою нирок. Результати систематичного огляду свідчать, що без вживання дієтичних добавок принаймні третина досліджуваних пацієнтів мають низький рівень вітаміну B₆ ще до призначення гемодіалізу [23].

Вагітність

Дизартрія (порушення мовлення), втрата зору, судоми та агресивна поведінка — такі атипові неврологічні симптоми описані при токсикозі вагітних [24]. Дослідження у Нью-Джерсі за участю 563 вагітних, які добре харчувалися та отримували вітамінні добавки, виявило знижені рівні ніацину, тіаміну, вітамінів A, B₆, B₁₂, що свідчить про не­оптимальне забезпечення потреб [25]. Зокрема, токсикоз пов’язаний з недостатнім споживанням і порушенням всмоктування, спричиненими нудотою та блюванням, на додаток до підвищеної потреби плода та гіперметаболічного стану в період вагітності [26].

Порушення поведінки та психіки

У Європі та США зловживання алкоголем є найпоширенішою причиною гіповітамінозу В₁, який відмічають у 30–80% пацієнтів з алкоголізмом [27]. У рекомендаціях Європейської федерації неврологічних товариств зазначено, що «енцефалопатія Верніке не є рідкісним захворюванням, а швидше рідкісним діагнозом» [28]. Точна поширеність захворювання часто недооцінюється через неправильну інтерпретацію психічних симптомів в якості проявів алкогольного делірію. До 80% випадків, пропущених при рутинній діагностиці, підтверджуються лише при аутопсії [29].

Всесвітня психіатрична асоціація (World Psychiatric Association) підкреслила, що психіатричні пацієнти мають підвищений ризик багатьох хронічних захворювань, включаючи пов’язані з недоїданням, через біопсихосоціальні фактори (проблеми з сім’єю, житлом, ізоляція, вживання психоактивних речовин, депресія). Крім енцефалопатії, дефіцит тіаміну у таких хворих був пов’язаний з іншими нейродегенеративними процесами, такими як хвороба Альцгеймера, хвороба Паркінсона. Точний механізм нейродегенерації залишається нез’ясованим, але роль тіаміну в метаболізмі ліпідів, глюкози та нейромедіаторів і підтримці антиоксидантної системи в головному мозку вважається ключовим компонентом [30].

Також важливо, що низький рівень вітаміну B₁₂ у сироватці крові корелює з нейродегенеративними захворюваннями і когнітивними розладами, про що свідчить великий огляд 43 досліджень [31].

Деякі системні захворювання

У пацієнтів з ревматоїдним артритом відмічають знижений статус вітаміну B₆ як кількісно, так і функціонально. Це пов’язане зі спонтанним виробленням фактора некрозу пухлини-α та маркерів запалення, включаючи C-реактивний білок. Продемонстровано зв’язок між дефіцитом вітаміну B₆ й атеросклерозом у популяційних дослідженнях, причому цей зв’язок не залежить від рівня загального гомоцистеїну в плазмі крові [32]. Крім того, дефіцит вітаміну B₆ пов’язаний з гіпергомоцистеїнемією після метіонінового навантаження, що є незалежним фактором ризику розвитку серцево-судинних захворювань [33]. Повідомлялося про високу поширеність дефіциту вітамінів групи B серед пацієнтів з целіакією [34].

Літні та ослаблені пацієнти

Біохімічний дефіцит тіаміну нерідко виявляють в осіб літнього віку. Так, у Великобританії його розповсюдженість оцінювали у 8–31% серед тих, хто живе вдома, та 23–40% — у закладах догляду [35]. Також його виявляли у 8–24% жителів подібних закладів США, яких нещодавно госпіталізували [36], та у 5,8% — в Японії [37].

Незважаючи на очевидне достатнє споживання, дефіцит вітамінів В₆ та B₁₂ також є дуже поширеним серед літніх людей. Показано, що поширеність зростає з віком [38, 39].

У клінічній практиці супутні захворювання та інші фактори ризику, такі як голодування, лихоманка та шок, а також внутрішньовенне введення глюкозовмісних розчинів, підвищують ризик дефіциту тіаміну [40].

Однак навіть за наявності достатнього споживання тіаміну його дефіцит може бути наслідком генетичних факторів, тобто патогенних генних мутацій у ключових регуляторах шляху тіаміну, включаючи тіамінпірофосфокіназу-1, тіаміндифосфаткіназу, тіамінтрифосфатазу і транспортери тіаміну [41].

Чому вітаміни В₁ та В₆ такі важливі?

Тіамін (вітамін В₁) відкритий першим зі своєї групи вітамінів у 1911 р. (звідси назва — вітамін B₁). Він каталізує кілька ключових біохімічних реакцій, що беруть участь у метаболізмі глюкози, маючи вирішальне значення для нормальної функції тканин та органів. Крім того, він відіграє важливу роль у синтезі нейромедіаторів, нуклеїнових кислот, жирних кислот і стероїдів. По суті організм не здатний перетворювати вуглеводи на енергію без тіаміну. З огляду на це, дефіцит вітаміну В₁ впливає на органи та системи з найбільшою метаболічною потребою, насамперед серцево-судинну та нервову. Це пояснює специфічні результати візуалізації головного мозку з переважним ураженням базальних гангліїв, які, як відомо, мають велику щільність мітохондрій та багате кровопостачання. [41]. У перетворенні енергії тіамін є кофактором у багатьох ферментних комплексах, що беруть участь у метаболізмі вуглеводів та амінокислот, зокрема в комплексі піруватдегідрогенази (ПДГ) та альфа-кетоглутаратдегідрогенази (a-КГДГ) (рис. 1).

Рисунок 1. Дефіцит тіаміну викликає нейротоксичність, перекисне окиснення ліпідів і загибель клітин [42]

NO — оксид азоту; eNO-синтаза — епітеліальна синтаза оксиду азоту; ОНОО — пероксинітрат.

Оскільки тіамін розчинний у воді, а в організмі немає його значних запасів, припинення його надходження в організм чи порушення всмоктування можуть виснажити запаси лише за 2–3 тиж [43].

Гіповітаміноз В₁ на фоні достатньої енергетичної забезпеченості та частих гіперглікемічних станів (метаболізм продуктів з високим вмістом цукру вимагає відносно великої кількості тіаміну), що характерно для пацієнтів у Європі та США, має тривалий хвилеподібний перебіг із чергуванням періодів дефіциту та відносної забезпеченості. Він проявляється неспецифічною та мінливою симптоматикою: лабільністю настрою, хронічною втомою, м’язовою слабкістю, порушенням моторики шлунково-кишкового тракту та харчовою непереносимістю тощо. Зменшення окиснювальної здатності та перенаправлення метаболізму через альтернативні метаболічні шляхи обмежує енергетичну ємність мітохондрій, збільшує утворення активних форм кисню і продуктів глікозилювання, що призводить до запалення, імунної дисрегуляції. Тривала періодична недостатність може набувати розгорнутих клінічних форм, особ­ливо при впливі стресових факторів (табл. 3). Наприклад, інфекції можуть зумовити збільшення використання тіаміну та спровокувати енцефалопатію Верніке у пацієнтів із субоптимальним статусом тіаміну [17]. Однак частіше дефіцит проявляється як метаболічна дисфункція [18].

Таблиця 3. Симптоми дефіциту тіаміну з боку різних систем організму

Призначення тіаміну пацієнтам з цукровим діабетом може запобігти погіршенню контролю глікемії при порушеній толерантності до глюкози, як свідчать результати подвійного сліпого рандомізованого дослідження [44].

Також при прийомі тіаміну в дозі 100 мг/добу відмічали значне зниження рівня загального холестерину через 3 міс (p=0,03), а підвищення рівня холестерину ліпопротеїдів високої щільності — через 6 міс лікування (p=0,009). Значне покращання також виявлено щодо рівнів креатиніну в сироватці крові [45]. У пацієнтів з цукровим діабетом застосування бенфотіаміну підвищує рівень холестерину ліпопротеїдів високої щільності та знижує — тригліцеридів. Про це свідчать результати систематичного огляду та метааналізу [46].

Прийом тіаміну у високих дозах (по 100 мг 3 рази на добу) може забезпечити покращену терапію діабетичної нефропатії на ранній стадії та зменшити вираженість мікроальбумінурії. Про це свідчать результати рандомізованого подвійного сліпого плацебо-контрольованого дослідження [47].

Парентеральне введення високих доз тіаміну було ефективним для усунення моторних і немоторних симптомів хвороби Паркінсона. Клінічне покращання стану було стабільним протягом тривалого часу у всіх пацієнтів, і автори дослідження припустили, що тіамін може чинити як відновлювальну, так і нейропротекторну дію при цьому захворюванні [48].

Вітамін В₆ у своїй фосфорильованій формі (піридоксаль-5’-фосфат) є коензимом ряду ферментів, залучених до приблизно 150 реакцій, які регулюють метаболізм глюкози, ліпідів, амінокислот, ДНК та нейротрансмітерів. Через декарбоксилювання відповідні ферменти залучаються до утворення фізіологічно активних амінів (адреналіну, гістаміну, серотоніну, дофаміну, тираміну), через трансамінування — до анаболічних і катаболічних процесів обміну (наприклад глутамат-оксалоацетаттрансаміназа, глутаматпіруваттрансаміназа, γ-аміно­масляна кислота, a-кетоглютараттрансаміназа), а також до різних процесів розщеплення і синтезу амінокислот. Вітамін В₆ також діє на 4 різних ділянках метаболізму триптофану та бере участь у синтезі гемоглобіну.

Ізольований дефіцит вітаміну B₆ відмічають рідко; неадекватний статус зазвичай пов’язаний з низькими концентраціями інших вітамінів групи В. Проявляється він мікроцитарною анемією, електроенцефалографічними відхиленнями, дерматитом із хейлозом (лущення на губах і тріщини в куточках рота), глоситом (набряклість язика), депресією, сплутаністю свідомості та ослабленням імунної функції. Особи з легким дефіцитом можуть не мати ознак або симптомів дефіциту протягом місяців або навіть років. У немовлят дефіцит вітаміну B₆ викликає дратівливість, аномально гострий слух і судомні напади [49].

Припускають, що вітаміни групи В (фолієва кислота, вітамін В₁₂ і вітамін В₆) можуть знизити ризик серцево-судинних захворювань шляхом зниження рівня гомоцистеїну [50]. Наприклад, дослідження Heart Outcomes Prevention Evaluation 2 (HOPE 2), яке охоплювало понад 5500 дорослих із відомими серцево-судинними захворюваннями, показало, що вживання добавок протягом 5 років вітаміну B₆ (50 мг/добу), вітаміну B₁₂ (1 мг/добу) і фолієвої кислоти (2,5 мг/добу) знизили рівень гомоцистеїну та ризик інсульту приблизно на 25% [51].

Переконливі докази демонструють, що дефіцит вітаміну B₆ може бути як наслідком, так і причиною розвит­ку цук­рового діабету (рис. 2). Так, підвищення активності ферментів, що залежать від піридоксаль 5’-фосфату, в період вагітності, при ожирінні або запаленні може стати причиною дефіциту піридоксину. І, навпаки, зниження рівня вітаміну B₆ може спровокувати розвиток цукрового діабету через вплив на секрецію інсуліну або його біологічну активність. У подальшому дефіцит піридоксину через порушення антиоксидантної активності також може зумовлювати розвиток ускладнень цукрового діабету. Припускають, що дефіцит вітаміну B₆ може викликати й розвиток онкопатології [52].

Рисунок 2. Основні механізми та шляхи, що лежать в основі зв’язку між вітаміном B₆ і цукровим діабетом [52]

КПГ — кінцеві продукти глікозилювання; АФК — активні форми кисню.

Дотримання дієти та медикаментозне лікування з використанням піридоксину може бути ефективною терапією першої лінії для зменшення вираженості гіпероксалурії. У невеликих дослідженнях показано, що піридоксин зменшує вираженість гіпероксалурії також після баріатричних втручань [53].

Нещодавно проведений метааналіз показує, що вітамін B₆ разом з вітаміном В₁₂ та фолієвою кислотою захищають від рецидивів судинних подій, включаючи інсульт та інфаркт міокарда [54]. Піридоксин (100 мг/добу), але не фолієва кислота, значно покращує функцію ендотелію у реципієнтів після трансплантації серця [55].

Деякі дослідження пов’язують низькі концентрації вітаміну B₆ у плазмі крові з підвищеним ризиком деяких видів онкологічної патології. Наприклад, метааналіз проспективних досліджень показав, що люди, які споживали вітамін В₆ у найвищому квінтилі, мали на 20% нижчий ризик колоректального раку, ніж ті, хто споживав вітамін у найнижчому квінтилі [56].

Вважають, що низький рівень вітаміну B₆ відіграє певну роль у зниженні когнітивних функцій в осіб літнього віку. Наприклад, серед учасників національного огляду харчування США адекватне споживання вітамінів групи В з їжею значною мірою було пов’язане з кращою когнітивною діяльністю щодо пам’яті, мовлення та уваги [57].

Припускають, що вітамін B₆ у дозі до 100 мг/добу, ймовірно, буде корисним для лікування передменструальних симптомів і передменструальної депресії [58].

Безпека та рекомендації щодо призначення

Нейротропні вітаміни В₁ (тіамін), В₆ (піридоксин) і В₁₂ (кобаламін) необхідні для нормального функціонування нервової системи. Застосування їх з лікувальною метою зазвичай вважається безпечним, навіть у високих дозах і протягом тривалого часу [59].

Вітамін В₁ вважається загалом безпечним, побічні реакції в основному обмежуються місцевими при парентеральному введенні [60]. Вітамін B₆ також має сприятливе співвідношення користь/ризик. В ідеалі тривалість лікування має становити <6 міс, що дає змогу запобігти можливій недостатності, яка все ще може виникати при маль­абсорбції, незважаючи на високі дози [61].

Тож оскільки лабораторне визначення індивідуальних показників забезпеченості вітамінами В₁ та В₆ не є доступною процедурою, слід проявляти настороженість щодо їх дефіциту в осіб з груп підвищеного ризику, до яких належать:

• особи літнього віку, пацієнти з хронічними виснажливими захворюваннями, особливо із системним запаленням;
• особи з нераціональним харчуванням, надмірним вживанням алкоголю в анамнезі, зменшенням маси тіла або діареєю, яка призводить до порушення всмоктування в кишечнику;
• пацієнти з надмірною масою тіла та порушеним вуглеводним обміном;
• вагітні з токсикозом та блюванням;
• пацієнти, що тривало приймають омепразол, метотрексат, метформін, ізоніазид та інші ліки, що викликають дефіцит.

Призначаючи внутрішньовенне введення розчинів глюкози таким пацієнтам, слід завжди пам’ятати про підвищену потребу в тіаміні, який раціонально вводити попередньо. Особливу увагу слід звертати на пацієнтів з ознаками дефіциту одного з вітамінів групи B. Це означає, що вони, ймовірно, мають дефіцит і інших, наприклад:

• периферична нейропатія, яка може бути пов’язана з дефіцитом вітаміну В₆;
• кардіоміопатія внаслідок дефіциту вітаміну В₁ або В₆;
• стійкий висип на шкірі, глосит та виразки слизових оболонок, які можуть бути пов’язані з дефіцитом вітамінів В₂, В₆ та ніацину; або
• низький рівень фолієвої кислоти в сироватці крові.

Зокрема, було б дуже важливо враховувати дефіцит тіаміну у будь-якого пацієнта, який має 2 з таких характеристик: дефіцит харчування, мозочкові/окорухові порушення або порушення психічного стану/пам’яті [62]. При цьому рекомендують дози не нижче ніж 50 мг на добу [63].

Раціональним є поєднання вітамінів В₁, В₆ та/або В₁₂ в одному препараті. Наприклад, Мільгама^® від німецької компанії «WÖRWAG Pharma» містить в 1 таблетці або ампулі (2 мл) 100 мг піридоксину гідрохлориду, а також 100 мг бенфотіаміну (пероральна форма) або 100 мг тіаміну гідрохлориду. Ін’єкційний препарат містить також 1000 мкг ціанокобаламіну в 1 ампулі (500 мкг/1 мл). При лікуванні неврологічних захворювань, спричинених дефіцитом вітамінів B₁, B₆ і B₁₂, для досягнення швидкого підвищення рівня препарату в крові застосовують спочатку одну ін’єкцію (2 мл) один раз на добу. Після завершення гострої стадії та при захворюваннях слабкого ступеня застосовують по 1 ін’єкції 2–3 рази на тиждень. У проміжку між ін’єкціями для подальшого лікування та у легких випадках застосовують по 1 таблетці Мільгама^® по 3 рази на добу. Високі дози пероральних препаратів вітаміну B засвоюються краще, ніж низькі, і вони поповнюють дефіцит вітаміну B, не викликаючи побічних ефектів.



Список використаної літератури

• 1. EFSA (2017) Dietary Reference Values for nutrients. Summary report. EFSA Supporting publication: e15121, http://www.efsa.europa.eu/sites/default/files/2017_09_DRVs_summary_report.pdf.
• 2. EFSA NDA Panel, Turck D., Bresson J.-L., Burlingame B. et al. (2016) Scientific opi­nion on dietary reference values for thiamin. EFSA J., 14(12): 4653. 53 рр.
• 5. EFSA NDA Panel (2016) Scientific opinion on Dietary Reference Values for vitamin B6. EFSA J., 14(6): 4485. 79 рр.
• 7. EFSA NDA Panel (2015) Scientific Opinion on Dietary Reference Values for cobalamin (vitamin B₁₂). EFSA J., 13(7): 4150. 64 pp.
• 9. Barzda A., Bartkeviciute R., Baltusyte I. et al. (2016) Suaugusių ir pagyvenusių Lietuvos gyventojų faktinės mitybos ir mitybos įpročių tyrimas. Visuom. Sveik, 72: 85–94.
• 10. Venturelli S., Leischner C., Helling T. et al. (2021) Vitamins as Possible Cancer Biomarkers: Significance and Limitations. Nutrients, 13(11): 3914.
• 11. Marrs C., Lonsdale D. (2021) Hiding in Plain Sight: Modern Thiamine Deficiency. Cells, 10(10): 2595.
• 12. Morris M.S., Picciano M.F., Jacques P.F. et al. (2008) Plasma pyridoxal 5’-phosphate in the US population: the National Health and Nutrition Examination Survey, 2003–2004. Am. J. Clin. Nutr., 87(5): 1446–1454.
• 13. Kerns J.C., Arundel C., Chawla L.S. (2015) Thiamin deficiency in people with obesity. Adv. Nutr., 6(2): 147–153.
• 14. Schüpbach R., Wegmüller R., Berguerand C. et al. (2017) Micronutrient status and intake in omnivores, vegetarians and vegans in Switzerland. Eur. J. Nutr., 56(1): 283–293.
• 15. Carrodeguas L., Kaidar-Person O., Szomstein S. et al. (2005) Preoperative thiamine deficiency in obese population undergoing laparoscopic bariatric surgery. Surg. Obes. Relat. Dis., 1: 517–522.
• 16. Flancbaum L., Belsley S., Drake V. et al. (2006) Preoperative nutritional status of patients undergoing Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. J. Gastrointest. Surg., 10: 1033–1037.
• 17. Anand N., Tran T., Shope T. et al. (2016) Prevalence of clinical thiamine deficiency in individuals with medically-complicated obesity. Nutrition Research, 37.
• 18. Oudman E., Wijnia J.W., van Dam M. et al. (2018) Preventing Wernicke encephalopathy after bariatric surgery. Obes. Surg., 28: 2060–2068.
• 19. Sloan J.L., Johnston J.J., Manoli I. et al. (2011) Exome sequencing identifies ACSF3 as a cause of combined malonic and methylmalonic aciduria. Nat. Genet., 43: 883–886.
• 20. Brown M.J., Ameer M.A., Beier K. (2022) Vitamin B₆ Deficiency. In: StatPearls. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470579.
• 21. Gomes F., Bergeron G., Bourassa M.W. et al. (2021) Thiamine deficiency unrelated to alcohol consumption in high-income countries: a literature review. Ann. N.Y. Acad. Sci., 1498(1): 46–56.
• 22. Kennedy D.O. (2016) B Vitamins and the Brain: Mechanisms, Dose and Efficacy — A Review. Nutrients, 8(2): 68.
• 24. Ziegler D., Reiners K., Strom A. et al. (2023) Association between diabetes and thiamine status — a systematic review and meta-analysis. Metabolism, 144: 155565.
• 25. Bukhari F.J., Moradi H. (2011) Effect of chronic kidney disease on the expression of thiamin and folic acid transporters. Nephrol. Dialysis Transplant., 7: 2137–2144.
• 26. Zhang F., Masania J., Anwar A. et al. (2016) The uremic toxin oxythiamine causes functional thiamine deficiency in end-stage renal disease by inhibiting transketolase activity. Kidney Int., 90(2): 396–403.
• 27. Nix W.A., Zirwes R., Bangert V. et al. (2015) Vitamin B status in patients with type 2 diabetes mellitus with and without incipient nephropathy. Diab. Res. Clin. Pract., 107: 157–165.
• 28. Corken M., Porter J. (2011) Is vitamin B(6) deficiency an under-recognized risk in patients receiving haemodialysis? A systematic review: 2000–2010. Nephrology (Carlton), 16(7): 619–625.
• 29. Divya M.B., Kubera N.S., Jha N. et al. (2022) Atypical neurological manifestations in Wernicke’s encephalopathy due to hyperemesis gravidarum. Nutr. Neurosci., 25(10): 2051–2056.
• 30. Baker H., DeAngelis B., Holland B. et al. (2002) Vitamin profile of 563 gravidas during trimesters of pregnancy. J. Am. Coll. Nutr., 21(1): 33–37.
• 31. Fiorentini M., Nedu B., Dapoto F. et al. (2023) When time is brain: a systematic review about Wernicke encephalopathy as a dramatic consequence of thiamin deficiency in hyperemesis gravidarum. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med., 36(2): 2223678.
• 32. Mancinelli R., Ceccanti M. (2009) Biomarkers in alcohol misuse: their role in the prevention and detection of thiamine deficiency. Alcohol., 44(2): 177–182.
• 34. Galvin R., Bråthen G., Ivashynka A. et al. (2010) EFNS guidelines for diagnosis, therapy and prevention of Wernicke encephalopathy. Eur. J. Neurol., 17: 1408–1418.
• 35. Chandrakumar A., Bhardwaj A., ’t Jong G.W. (2018) Review of thiamine deficiency disorders: Wernicke encephalopathy and Korsakoff psychosis. J. Basic Clin. Physiol. Pharmacol., 30(2): 153–162.
• 37. Estevez T.P., Casasnovas C.E., Aslanova M. et al. (2023) Diagnosis of Wernicke’s Encephalopathy in Patients With a Psychiatric History: A Case Series and Literature Review. Prim. Care Companion CNS Disord., 25(4): 22nr03447.
• 38. Moore E., Mander A., Ames D. et al. (2012) Cognitive impairment and vitamin B₁₂: a review. Int. Psychogeriatr., 24: 541–556.
• 40. Verhoef P., Meleady R., Daly L.E. et al. (1999) Homocysteine, vitamin status and risk of vascular disease; effects of gender and menopausal status. European COMAC Group. Eur. Heart J., 20: 1234–1244.
• 41. Malinow M.R. (1996) Plasma homocyst(e)ine: a risk factor for arterial occlusive diseases. J Nutr., 126 (4 Suppl.): 1238S–1243S.
• 42. Theethira T.G., Dennis M., Leffler D.A. (2014) Nutritional consequences of celiac disease and the gluten-free diet. Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol., 8: 123–129.
• 43. O’Keeffe S. (2000) Thiamine deficiency in elderly people. Age and ageing, 29: 99–101.
• 44. Lee D.C., Chu J., Satz W. et al. (2000) Low plasma thiamine levels in elder patients admitted through the emergency department. Acad. Emerg. Med., 7(10): 1156–1159.
• 45. Uchida N., Ishida M., Sato I. et al. (2023) The prevalence of thiamine deficiency among elderly nursing home residents: A cross-sectional study. J. Gen. Fam. Med., 24(3): 148–153.
• 46. Miles L.M., Mills K., Clarke R. et al. (2015) Is there an association of vitamin B12 status with neurological function in older people? A systematic review. Br. J. Nutr., 114: 503–508.
• 47. Kjeldby I.K., Fosnes G.S., Ligaarden S.C. et al. (2013) Vitamin B₆ deficiency and diseases in elderly people — a study in nursing homes. BMC Geriatr., 13(2013).
• 48. Hiffler L., Rakotoambinina B., Lafferty N. et al. (2016) Thiamine deficiency in tropical pediatrics: new insights into a neglected but vital metabolic challenge. Front. Nutr., 3: 16.
• 49. Dhir S., Tarasenko M., Napoli E. et al. (2019) Neurological, Psychiatric, and Biochemical Aspects of Thiamine Deficiency in Children and Adults. Front. Psychiatr., 10: 207.
• 50. Nazir M., Lone R., Charoo B.A. (2019) Infantile Thiamine Deficiency: New Insights into an Old Disease. Indian Pediatr., 56(8): 673–681.
• 51. Kerns J.C., Arundel C., Chawla L.S. (2015) Thiamin deficiency in people with obesity. Adv. Nutr., 6(2): 147–153.
• 52. Alaei S.F., Soares M.J., Zhao Y. et al. (2013) High-dose thiamine supplementation improves glucose tolerance in hyperglycemic individuals: a randomized, double-blind cross-over trial. Eur. J. Nutr., 52(7): 1821–1824.
• 53. Al-Attas O., Al-Daghri N., Alokail M. et al. (2014) Metabolic Benefits of Six-month Thiamine Supplementation in Patients With and Without Diabetes Mellitus Type 2. Clin. Med. Insights Endocrinol. Diabetes, 7: 1–6.
• 54. Muley A., Fernandez R., Green H. et al. (2022) Effect of thiamine supplementation on glycaemic outcomes in adults with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open, 12(8): e059834.
• 55. Rabbani N., Alam S.S., Riaz S. et al. (2009) High-dose thiamine therapy for patients with type 2 diabetes and microalbuminuria: a randomised, double-blind placebo-controlled pilot study. Diabetologia, 52(2): 208–212.
• 56. Costantini A., Pala M.I., Grossi E. et al. (2015) Long-Term Treatment with High-Dose Thiamine in Parkinson Disease: An Open-Label Pilot Study. J. Altern. Complement Med., 21(12): 740–747.
• 57. McCormick D. (2006) Vitamin B₆. In: Bowman B, Russell R. (Еds.) Present Knowledge in Nutrition. 9th ed. Washington, DC: International Life Sciences Institute.
• 58. Ebbing M., Bonaa K.H., Arnesen E. et al. (2010) Combined analyses and extended follow-up of two randomized controlled homocysteine-lowering B-vitamin trials. J. Intern. Med., 268: 367–382.
• 59. Saposnik G., Ray J.G., Sheridan P. et al. (2009) Homocysteine-lowering therapy and stroke risk, severity, and disability: additional findings from the HOPE 2 trial. Stroke, 40: 1365–1372.
• 60. Mascolo E., Vernì F. (2020) Vitamin B₆ and Diabetes: Relationship and Molecular Mechanisms. Int. J. Mol. Sci., 21(10): 3669.
• 61. Tarplin S., Ganesan V., Monga M. (2015) Stone formation and management after bariatric surgery. Nat. Rev. Urol., 12(5): 263–270.
• 63. Wang L., Cui W., Nan G., Yu Y. (2015) Meta-analysis reveals protective effects of vitamin B on stroke patients. Transl. Neurosci., 6(1): 150–156.
• 64. Miner S.E., Cole D.E., Evrovski J. et al. (2001) Pyridoxine improves endothelial function in cardiac transplant recipients. J. Heart Lung Transplant., 20(9): 964–969.
• 65. Larsson S.C., Orsini N., Wolk A. (2010) Vitamin B₆ and risk of colorectal cancer: a meta-analysis of prospective studies. JAMA, 303: 1077–1083.
• 67. Xu H., Wang S., Gao F., Li C. (2022) Vitamin B₆, B₉, and B₁₂ Intakes and Cognitive Performance in Elders: National Health and Nutrition Examination Survey, 2011–2014. Neuropsychiatr. Dis. Treat., 18: 537–553.
• 68. Wyatt K.M., Dimmock P.W., Jones P.W. et al. (1999) Efficacy of vitamin B-6 in the treatment of premenstrual syndrome: systematic review. BMJ, 318(7195): 1375–1381.
• 69. Hakim M., Kurniani N., Pinzon R.T. et al. (2018) Management of peripheral neuropathy symptoms with a fixed dose combination of high-dose vitamin B₁, B₆ and B₁₂: A 12-week prospective non-interventional study in Indonesia. Asian J. Med. Sci., 9(1): 32–40.
• 70. McLaughlin K., Joyal K., Lee S. et al. (2020) Safety of intravenous push thiamine administration at a tertiary academic medical center. J. Am. Pharm. Assoc., 60(4): 598–601.
• 71. Calderon-Ospina C.A., Nava-Mesa M.O., Paez-Hurtado A.M. (2020) Update on Safety Profiles of Vitamins B₁, B₆, and B₁₂: A Narrative Review. Ther. Clin. Risk Manag., 16: 1275–1288.
• 72. Leach J.M. (2017) Should GPs prescribe vitamin B compound strong tablets to alcoholics? Br. J. Gen. Pract., 67(656): 134–135.
• 73. Hinze-Selch D., Weber M.M., Zimmermann U. et al. (2000) Die Thiaminbehandlung in der Psychiatrie und Neurologie. Fortschr. Neurol. Psychiatr., 68(3): 113–200.