Менеджмент післяопераційного болю. Роль і місце комбінації метамізолу та спазмолітиків

Необхідність керування післяопераційним болем

Сильний гострий біль (з ризиком переходу у хронічний) залишається основною проблемою, пов’язаною з хірургічними втручаннями. Наприклад, за даними національного опитування, проведеного у США, гострий біль після операцій відчували близько 80% пацієнтів. З них у 86% відмічали помірний, сильний або дуже сильний біль, причому більш вираженим він був після виписки, ніж до неї. Саме цей симптом був найпоширенішим занепокоєнням 59% пацієнтів [4]. У Нідерландах сильний біль (8–10 балів за числовою рейтинговою шкалою (ЧРШ) відчували 15% пацієнтів [5].

Окрім емоційного впливу, страждання, спричинені нелікованим гострим болем, можуть призвести до таких фізичних проблем, як ішемія міокарда, утруднене загоєння ран, затримка моторики шлунково-кишкового тракту та слабке дихальне зусилля [6, 7]. Останнє, у свою чергу, може викликати ателектаз, гіперкапнію та гіпоксемію, що зумовлює вищу частоту післяопераційної пневмонії [6]. Тобто неконтрольований належним чином післяопераційний біль — це серйозна проблема, яка підвищує вірогідність розвитку хронічного болю, захворюваність і навіть смертність (табл. 1).

Таблиця 1. Наслідки неадекватного контролю болю в післяопераційний період [8]

Враховуючи вищезазначене, адекватний контроль гострого післяопераційного болю є одним із наріжних каменів у досягненні швидкого післяопераційного відновлення. Зважаючи на це, експертне середовище висловило пропозицію вважати інтенсивність болю одним із 5 основ­них фізіологічних показників (поряд із температурою тіла, частотою серцевих скорочень, дихання та артеріальним тиском), що підлягають контролю при наданні медичної допомоги [9].

Золотим стандартом післяопераційного знеболення традиційно вважають опіоїди. Тим не менш, у полегшенні болю під час руху вони забезпечують лише помірну ефективність, викликаючи побічні ефекти, такі як нудота, блювання, затримка сечі або запор. Опіоїди можуть спричинювати і більш серйозні наслідки для здоров’я (порушення свідомості, пригнічення дихання або кишкова непрохідність) та навіть можуть стати небезпечними для життя. Частота пригнічення дихання при призначенні опіоїдів після великої операції може досягати 17% [10]. При цьому у загальній популяції післяопераційних пацієнтів пригнічення дихання та артеріальна гіпотензія виникають у 1 та 5% випадків післяопераційного застосування опіоїдів відповідно [11]. Наприклад, хворі, яким після уретроскопії із встановленням стента призначали опіоїди, порівняно з пацієнтами, яким призначали інші знеболювальні, частіше зверталися до відділення невідкладної допомоги (НД) (19,9 проти 10,7%; p=0,037) і телефонували в клініку після операції з приводу симптомів з боку сечостатевого тракту (29,7 проти 16,3%; p=0,004) (рис. 1).

Рисунок 1. Розподіл пацієнтів, що відвідували/не відвіду­вали відділення НД та телефонували/не телефонували у клініку з приводу симптомів з боку сечостатевого тракту [12]

Пацієнти, яких лікують опіоїдами від гострого післяопераційного болю, у 15 разів більш схильні до дебюту немедичного вживання опіоїдів порівняно з пацієнтами нехірургічного профілю [13]. Такий розвиток подій відмічали, зокрема, у 4,4% пацієнток, що перенесли оперативне втручання на статевих органах за неонкологічними показаннями [14]. Оскільки гінекологічні операції становлять 7,7% хірургічних втручань у жінок, на лікарях відповідного профілю лежить велика соціальна відповідальність [13].

Біль в оперативній гінекології та урології

Повідомляється, що гінекологічні операції викликають сильний біль. Особливо вираженими больовими відчуттями супроводжуються відкриті операції на матці; їх інтенсивність можна порівняти з показниками болю після спондилодезу (рис. 2). Урологічні операції характеризуються значно нижчими показниками післяопераційного болю. Їх рейтинг очолює тотальна цистектомія з показником найсильнішого болю в післяопераційний період 4,69 за ЧРШ. Про це свідчать результати великого (50,5 тис. пацієнтів із 105 лікарень) проспективного когортного дослідження, підтриманого Німецькою спілкою анестезіологів, із порівнянням 179 хірургічних процедур [15]. При цьому показники болю часто були високими, найгіршими при «невеликих» втручаннях, включаючи апендектомію, холецистектомію, гемороїдектомію та тонзилектомію, можливо тому, що таким пацієнтам призначають менше анальгетиків, ніж потрібно.

Рисунок 2. Рейтинг оперативних втручань за найвищою інтенсивністю післяопераційного болю (максимальну вираженість болю в післяопераційний період оцінено за ЧШК із кількістю балів від 0 (немає болю) до 10 (найсильніший біль, який тільки можна уявити)) [15]

За даними інших авторів, у ситуації, коли пацієнти самостійно регулюють дозу опіоїдів у післяопераційний період, потреба у знеболенні в хірургічній урології зростала від мінімально інвазивних до великих відкритих оперативних втручань (рис. 3).

Рисунок 3. Призначення та застосування пацієнтами опіоїдів після урологічних втручань [16]

Прискорене відновлення після операції

Ключові фактори, які утримують пацієнтів у лікарні після операції, включають потребу в парентеральній анальгезії, внутрішньовенному введенні рідини внаслідок дисфункції кишечнику та постільний режим, спричинений недостатньою рухливістю. Центральні елементи стратегій ERAS^® стосуються цих ключових факторів та їх взаємодії з метою вплинути на відновлення пацієнта [1].

Одним із простих та інтуїтивно зрозумілих компонентів ERAS^® є правило DrEaMing, назва якого походить від англійських слів «пиття, їда та рухливість» (drinking, eating, and mobilising). Згідно з ним стан пацієнтів, за винятком тих, що перенесли окремі хірургічні процедури, що визначено у спеціальному списку, через 24 год після завершення операції має відповідати наступним критеріям [17]:

• пиття (переносимість вільної рідини);
• їда (відновлення прийому принаймні перетертої їжі);
• мобілізація (переміщення з ліжка на крісло за допомогою максимум однієї людини).

Також застосовують додаткові критерії, найпоширенішим з яких є припинення внутрішньовенного введення рідини. Використання підходу, орієнтованого на результати пацієнтів, веде до трансформації анестезіологічної практики. Так, протягом багатьох років епідуральна анальгезія та контрольована пацієнтом внутрішньовенна опіоїдна анальгезія вважалися оптимальною формою знеболення після великих оперативних втручань. Проте останнім часом переважає думка, що ці методи можуть парадоксальним чином перешкоджати післяопераційному відновленню [18]. Зокрема, епідуральна анестезія пов’язана з відносною гіпотензією, яка може перешкоджати адекватному мезентеріальному кровотоку. Контрольована пацієнтом анальгезія пов’язана з відновленням болю після засинання, надмірною післяопераційною нудотою та блюванням. Нині є докази переваг інших методів знеболення, включаючи інфільтрацію місцевими анестетиками та мультимодальну анальгезію пероральними засобами [19].

Мультимодальна анальгезія ґрунтується на передумові, що поєднання засобів та методів, які діють на різні частини анатомічних больових шляхів, може виявляти додаткові, у тому числі синергічні, ефекти, забезпечуючи якісну анальгезію з одночасним зменшенням застосування опіоїдів і пов’язаних з ними побічних ефектів. Терапевтичні схеми мають бути розроблені таким чином, щоб максимізувати фізіологічні та фармакологічні переваги та мінімізувати побічні ефекти з метою прискорення відновлення після операції [20]. При цьому можна орієнтуватися на публікації в рамках співпраці хірургів та анестезіологів PROSPECT (Procedure-SPEcific Pain ManagementT) [21]. Однак їх потрібно адаптувати до кожного пацієнта з урахуванням додаткових факторів, таких як попередній прийом анальгетиків, супутні захворювання, фармакогеноміка, епігенетика, лікарські взаємодії та переносимість [22].

Комбінація неопіоїдних анальгетиків, головним чином парацетамолу (або ацетамінофену) з нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП) та/або метамізолом, є одним із найбільш відомих мультимодальних підходів, які використовуються в клінічній практиці [2]. Подібні комбінації знаходяться в центрі уваги протоколів ERAS^®, оскільки вони зменшують потребу в опіоїдах, одночасно сприяю­чи розрішенню запалення [23, 24, 25].

Типовий мультимодальний режим знеболення починається в передопераційний період, коли пацієнт зазвичай отримує комбінацію ацетамінофену, НПЗП і габапентиноїдів, припускаючи відсутність медичних протипоказань до застосування будь-якого з цих препаратів [2]. Зокрема, призначення знеболювальних засобів перед абдомінальною гістеректомією зменшує загальну потребу в анальгетиках, покращує оцінку післяопераційного болю та показники задоволеності пацієнта [26].

НПЗП та обмеження їх застосування

НПЗП відіграють важливу роль у мультимодальній анальгезії. Аналіз об’єднаних даних свідчить, що у післяопераційних пацієнтів застосування НПЗП призводить до зниження споживання опіоїдів на 20–40% протягом перших 24 год після великих і малих оперативних втручань [27]. Проте НПЗП характеризуються дозозалежним обмеженням знеболювального ефекту і можуть бути пов’язані з дисфункцією тромбоцитів, подразненням шлунково-кишкового тракту, кровотечею та дисфункцією нирок. Тому ці засоби мають низку протипоказань, найважливішими серед яких є виразкова хвороба або гостра шлунково-кишкова кровотеча, серцева недостатність, ішемічна хвороба серця, ниркова недостатність.

Так, НПЗП втручаються в систему саморегуляції ниркового кровотоку та знижують його інтенсивність. Цей фармакологічний ефект добре переноситься пацієнтами без захворювань нирок [28], але на фоні ниркової недостатності, дегідратації, цирозу печінки та нещодавнього застосування нефротоксичних препаратів або контрастних речовин вони можуть спричинити ниркову недостатність [29].

Крім того, якщо у загальній масі пацієнтів НПЗП не пов’язані зі зростанням частоти післяопераційної кровотечі [30, 31], то в учасників одного з цих досліджень віком 75 років і старше відмічено підвищений ризик як кровотечі з шлунково-кишкового тракту (відносний ризик (ВР) 1,66; 95% довірчий інтервал (ДІ) 1,23–2,25), так і в місці операції (ВР 1,12; 95% ДІ 0,94–1,35) [31]. Деякі дані свідчать про зв’язок між застосуванням НПЗП і збільшенням нещільності операційних анастомозів [32]. З огляду на ці висновки, НПЗП у пацієнтів із підвищеним ризиком подіб­них ускладнень (наприклад при цукровому діабеті або степлерних анастомозах) слід застосовувати з обережністю [33].

У пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями в анамнезі застосування НПЗП може призвести до розвит­ку серцевої недостатності та її декомпенсації внаслідок підвищення опору периферичних судин і зниження ниркової перфузії на фоні порушення функції шлуночків і компенсаторного підвищення рівня вазодилататорних простагландинів. В огляді НПЗП при серцевій недостатності автори дійшли висновку, що зниження ниркового кровотоку, клубочкової фільтрації та екскреції натрію підвищує навантаження на рідини та системний судинний опір, що може зумовлювати ризик розвитку ниркової недостатності у чутливих пацієнтів [34].

Періопераційного/перипроцедурного застосування НПЗП нерідко також уникають під час лікування безпліддя, враховуючи занепокоєння щодо інгібування циклооксигенази (ЦОГ) під час імплантації, хоча цей ефект недостатньо вивчений [35].

Метамізол у післяопераційному знеболенні

Метамізол (або дипірон) є неопіоїдним анальгетиком з групи феназонів, відомий понад 90 років [36]. У Німеччині препарати метамізолу є одними з найбільш широко застосовуваних безрецептурних анальгетиків [37]. Як і парацетамол, метамізол є звичайним анальгезивним і жарознижувальним засобом з низькою протизапальною активністю. У клініці також добре відомі та використовуються його спазмолітичні властивості, хоча наукових обґрунтувань цього механізму замало [38, 39]. На відміну від класичних інгібіторів ЦОГ, метамізол демонструє невиражену протизапальну дію та значно кращу шлунково-кишкову переносимість [40].

Метамізол належить до проліків, але фармакологічний механізм центральної та периферичної дії багатьох його активних метаболітів точно невідомий. Подібно до парацетамолу/ацетамінофену, його вплив може бути наслідком втручання в синтез простагландинів через інгібуючий потенціал на різні ізоферменти ЦОГ, головним чином активність ЦОГ-2. Основний метаболіт (4-N-метил-аміноантипірин — 4-MAA) біосинтезується неферментативним шляхом з метамізолу в шлунково-кишковому тракті, і його екстенсивне всмоктування призводить до біо­доступності, близької до 100%. Метаболіти метамізолу, імовірно, безпосередньо блокують гіперальгезію, спричинену простагландином E2 (PGE2) та ізопреналіном через ЦОГ-незалежний механізм. Також обговорюється взаємодія з ендогенними опіоїдними, пероксидазними, канабіноїдними та глутаматними системами. До того ж метамізол безпосередньо блокує сенсибілізацію ноцицепторів через активацію сигнального шляху NO та низхідної активності в періакведуктальному просторі. Дослідження in vivo свідчить, що метамізол ефективніший, ніж парацетамол, для лікування хірургічної травми, пов’язаної з болем, запаленням і оксидативним стресом [41]. Його рекомендують для лікування болю як альтернативу іншим неопіоїдам окремо або в комбінації з опіоїдами. Йому можна надати перевагу порівняно з НПЗП через імовірно сприятливий профіль побічних ефектів при тривалому застосуванні та передозуванні [42]. При цьому терапевтичний діапазон препарату дуже широкий (на відміну від парацетамолу), і смертельна доза (LD50) становить ≥1 г/кг маси тіла [40].

Потенційний ризик агранулоцитозу є причиною, чому метамізол ніколи не був схвалений або вилучений з ринку в багатьох країнах, наприклад, у Великій Британії, США, Австралії, Японії та Швеції [40]. Згідно з останніми дослідженнями в Польщі, Нідерландах та Іспанії, на даний момент слід очікувати захворюваність 0,2–1 на 1 млн жителів на рік [40]. Андрес та співавтори стверджують, що загальна кількість випадків агранулоцитозу залишається постійною протягом багатьох років і становить 1,6–9,2 випадку на 1 млн жителів Європи [43].

Клінічні настанови та доказові дані

Що стосується місця препаратів метамізолу у клінічних рекомендаціях, можна зазначити, що в Австрії, Німеччині, Нідерландах та інших країнах передбачене їх застосування в періопераційному знеболенні як у дітей, так і дорослих, з огляду на порівнянну із НПЗП ефективність та кращий профіль безпеки. «Метамізол має найвищу ефективність серед периферичних анальгетиків (у педіатрії) [44]. Спазмолітична дія на гладкі м’язи сфінктера Одді, жовчного міхура та сечовивідних шляхів порівнянна з бутилскополаміном [45]. Анальгезивна ефективність порівнянна з трамадолом [45]. Виходячи з результатів досліджень, застосування метамізолу може економити опіоїди», — зазначено в австрійській настанові [40]. Він офіційно схвалений в Австрії з 4-го місяця життя або після досягнення маси тіла 5 кг.У діючих (переглянутих у 2023 р.) рекомендаціях Нідерландської асоціації анестезіологів (NVA) НПЗП метамізол запропонований одразу після парацетамолу як анальгетик першого рівня, без різноманітних застережень (як у випадку із НПЗП) [3]:

Метамізол є ефективним анальгезивним засобом при легкому та помірному післяопераційному болю, побічні ефекти відмічають рідше, ніж при застосуванні НПЗП.

Смертність через серйозні побічні ефекти метамізолу, здається, не відрізняється від смертності при застосуванні парацетамолу та нижча — диклофенаку, зазначено в рекомендаціях та наведено відповідну ілюстрацію (рис. 4).

Рисунок 4. Надмірна смертність, пов’язана з короткочасним застосуванням ненаркотичних анальгетиків [46, 47]

Відповідно до сучасних відомостей, агранулоцитоз як рідкісний, але серйозний побічний ефект не виправдовує загальної відмови від короткочасного періопераційного застосування, зазначено в австрійській настанові щодо періопераційного знеболення в педіатрії [40].

Також у метааналізі рандомізованих контрольованих досліджень, які порівнювали безпеку метамізолу з плацебо та іншими анальгетиками, загалом не виявлено різниці в побічних ефектах між метамізолом, плацебо, парацетамолом, ацетилсаліциловою кислотою або НПЗП і менше побічних ефектів порівняно з опіоїдами. У цих 79 дослідженнях, які включали майже 4000 пацієнтів, із короткостроковим застосуванням метамізолу (менше ніж 2 тиж) було повідомлення про декілька серйозних побічних ефектів, але різниці між метамізолом і препаратами порівняння не відмічено, як і випадків агранулоцитозу. За висновком авторів, для короткочасного застосування в лікарняних умовах, наприклад для лікування ниркової коліки або післяопераційного болю, метамізол є безпечним вибором порівняно з іншими широко застосовуваними анальгетиками [48]. На відміну від НПЗП, препарат підходить для пацієнтів із низьким вмістом тромбоцитів або порушеннями згортання крові [40]. Оскільки метамізол пригнічує ферментативну активність діаміноксидази, яка відіграє вирішальну роль у розщепленні гістаміну, слід уникати призначення метамізолу, якщо відома непереносимість гістаміну.

Найпоширенішими побічними ефектами метамізолу є шкірні алергічні реакції, такі як свербіж (на долонях, підош­вах і шкірі голови) і кропив’янка [40]. Реакції гіперчутливості, включаючи анафілактичний шок, виявляють рідко. Існує ризик алергічних реакцій у пацієнтів з бронхіальною астмою або відомою алергією.

У післяопераційний період метамізол є більш ефективним анальгетиком, ніж парацетамол, і принаймні таким самим ефективним, як НПЗП [49]. Метааналіз показує, що після перорального прийому 500 мг метамізолу 70% пацієнтів відчувають принаймні 50% зменшення вираженості болю протягом 4–6 год. При цьому кількість пацієнтів, що мають прийняти препарат для отримання ефекту одного з них (number needed to treat — NNT), дорівнює 2,4; 95% ДІ 1,9–3,2 [48]. Показники NNT для принаймні 50% полегшення болю протягом 4–6 год в оглядах інших анальгетиків з використанням ідентичних методів свідчать, що метамізол виявляє ефективність, подібну до ібупрофену 400 мг (NNT 2,5 (2,4–2,6)), диклофенаку калію 25 мг (NNT 2,1 (1,9–2,5)) і кетопрофену 12,5 мг (NNT 2,4 (1,9–3,1) (табл. 2).

Таблиця 2. NNT для зменшення вираженості болю на 50% протягом 4–6 годин 1-ї дози деяких простих анальгетиків [50]

Автори більш свіжого Кокранівського огляду дійшли висновку, що одноразова доза метамізолу 500 мг забезпечує зменшення вираженості болю на 50% та більше приблизно у 70% осіб, які отримували лікування, порівняно з близько 30% у групі плацебо. На кожні 5 пацієнтів, які отримували метамізол у дозі 500 мг, 2 відчули б такий рівень полегшення болю протягом 4–6 год (NNT=2,4), якщо б вони не застосовували плацебо, і меншій кількості людей знадобилися б додаткові ліки. Не виявили жодних ознак серйозних побічних ефектів під час періопераційного введення метамізолу; жодне припинення терапії через побічні ефекти не зафіксоване [51].

У рандомізованих подвійних сліпих дослідженнях введений внутрішньом’язово 1 г метамізолу тричі на добу виявився таким же ефективним, як 75 мг диклофенаку 2 рази на добу при такому ж введенні після оперативного втручання при загальному знеболенні [52], та як целекоксиб 400 мг на добу [53]. При цьому в першому з цих двох досліджень диклофенак продемонстрував гірший профіль безпеки за рахунок зменшення кількості тромбоцитів і подовження часу кровотечі.

Спазмолітичний ефект метамізолу може забезпечувати додаткову знеболювальну дію порівняно з іншими ненаркотичними анальгетиками. На жаль, не знайдено досліджень, які б порівнювали спазмолітичну дію та інші спазмолітичні препарати. При цьому відомо, що комбіноване застосування міотропних спазмолітиків з анальгетиками взаємно посилює їх фармакологічну дію. Такі комбіновані препарати дають змогу досягти адекватної анальгезії при прийнятному профілі безпеки [54], включаючи пері­операційне лікування як в акушерстві та гінекології [55, 56], так і в урології [57].

Зокрема, для знеболення після гінекологічних операцій застосовують комбінацію метамізолу з пітофеноном та фенпіверинію бромідом [58]. Пітофенону гідрохлорид — міотропний спазмолітик, чинить пряму дію на гладкі м’язи внутрішніх органів і викликає їх розслаблення. Фенпіверинію бромід — блокатор М-холінорецепторів, забезпечує розслаблювальну дію гладких м’язів. Поєднання трьох компонентів препарату призводить до взаємного посилення їх фармакологічної дії, про що свідчать результати клінічних досліджень. Статистично значуще (р<0,05) зменшення вираженості болю відмічали протягом 30 хв після прийому препарату, а знеболювальна дія тривала в середньому 24 год [59, 60].

Таким чином, комбінація метамізолу натрію, пітофенону та фенпіверинію броміду (Баралгін^®, «Алексфарм»)призводить до взаємного посилення їх фармакологічної дії і може розглядатися як клінічно та патогенетично обґрунтована для ефективного симптоматичного лікування гострого післяопераційного болю. Комбінована терапія дозволяє досягти адекватної анальгезії при прийнятному профілі безпеки, запобігаючи надмірному застосуванню опіоїдів та пов’язаних з ними побічних реакцій.



Список використаної літератури

• 1. Wick E.C., Grant M.C., Wu C.L. (2017) Postoperative multimodal analgesia pain management with nonopioid analgesics and techniques. JAMA Surg., 152: 691–697.
• 2. Silva F., Costa G., Veiga F. et al. (2023) Parenteral Ready-to-Use Fixed-Dose Combinations Including NSAIDs with Paracetamol or Metamizole for Multimodal Analgesia-Approved Products and Challenges. Pharmaceuticals (Basel), 16(8): 1084.
• 3. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie(2012) Richtlijn postoperatieve pijn. 2012, http://www.nvog.nl/wp-content/uploads/2018/02/Postoperatieve-pijn-1.0-01-01-2012-1.pdf.
• 4. Apfelbaum J.L., Chen C., Mehta S.S. et al. (2003) Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth. Analg., 97(2): 534–540.
• 5. Sommer M., de Rijke J.M., van Kleef M. et al. (2008) The prevalence of postoperative pain in a sample of 1490 surgical inpatients. Eur. J. Anaesthesiol., 25: 267–274.
• 6. Smith H.S. (2011) Perioperative Intravenous Acetaminophen and NSAIDs. Pain Med., 12: 961–981.
• 7. Sullivan D., Lyons M., Montgomery R. et al. (2016) Exploring Opioid-Sparing Multimodal Analgesia Options in Trauma: A Nursing Perspective. J. Trauma Nurs., 23: 361–375.
• 8. Machado Alba J.E., Machado-Duque M., Calderon V. et al. (2013) Estamos controlando el dolor postquirúrgico? Rev. Colomb. Anestesiol., 41: 132–138.
• 9. American Pain Society Quality of Care Committee (1995) Quality improvement guidelines for the treatment of acute pain and cancer pain. JAMA, 274(23): 1874–1880.
• 10. American Urological Association (2021) Rationale and Strategies for Reducing Urologic Post-Operative Opioid Prescribing, http://www.auanet.org/guidelines-and-quality/quality-and-measurement/quality-improvement/clinical-consensus-statement-and-quality-improvement-issue-brief-(ccs-and-qiib)/rationale-and-strategies-for-reducing-urologic-post-operative-opioid-prescribing.
• 11. Cashman J.N., Dolin S.J. (2004) Respiratory and haemodynamic effects of acute postoperative pain management: evidence from published data. Br. J. Anaesth., 93: 212–223.
• 12. Awad M., Assmus M., Berg A. et al. (2022) Outcomes of Opioid-Free Pathways Post-Ureteroscopy: Joint Analysis From Two Academic Centers. Frontiers in Urology, 2: 893161.
• 13. Bougie O., Blom J., Zhou G. et al. (2022) Use and misuse of opioid after gynecologic surgery. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol., 85(Pt B): 23–34.
• 14. Matteson K.A., Schimpf M.O., Jeppson P.C. et al.; Society of Gynecologic Surgeons Systematic Review Group (2023) Prescription Opioid Use for Acute Pain and Persistent Opioid Use After Gynecologic Surgery: A Systematic Review. Obstet. Gynecol., 141(4): 681–696.
• 15. Gerbershagen H.J., Aduckathil S., van Wijck A.J. et al. (2013) Pain intensity on the first day after surgery: a prospective cohort study comparing 179 surgical procedures. Anesthesiology, 118(4): 934–944.
• 16. Agarwal A.K., Lee D., Ali Z. et al. (2021) Patient-Reported Opioid Consumption and Pain Intensity After Common Orthopedic and Urologic Surgical Procedures With Use of an Automated Text Messaging System. JAMA Netw Open., 4(3): e213243.
• 17. Oliver C.M., Warnakulasuriya S., McGuckin D. et al. (2022) PQIP collaborative. Delivery of drinking, eating and mobilising (DrEaMing) and its association with length of hospital stay after major noncardiac surgery: observational cohort study. Br. J. Anaesth., 129(1): 114–126.
• 18. Levy N., Mills P., Mythen M. (2016) Is the pursuit of DREAMing (drinking, eating and mobilising) the ultimate goal of anaesthesia? Anaesthesia, 71(9): 1008–12.
• 19. White P.F., Kehlet H., Neal J.M. et al.; Fast-Track Surgery Study Group (2007) The role of the anesthesiologist in fast-track surgery: from multimodal analgesia to perioperative medical care. Anesthesia and Analgesia, 104: 1380–1396.
• 20. Ripollés-Melchor J., Abad-Motos A., Cecconi M. et al.; EuroPOWER Study Investigators Group (2022) Spanish Perioperative Audit and Research Network (RedGERM-SPARN); Francophone Group for Enhanced Recovery After Surgery (GRACE). Association between use of enhanced recovery after surgery protocols and postoperative complications in colorectal surgery in Europe: The EuroPOWER international observational study. J. Clin. Anesth., 80: 110752.
• 21. Lee B., Schug S.A., Joshi G.P. et al.; PROSPECT Working Group (2018) Procedure-Specific Pain Management (PROSPECT) — An update. Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol., 32(2): 101–111.
• 22. Chou R., Gordon D.B., de Leon-Casasola O.A. et al. (2016) Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists. Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. J. Pain, 17(2): 131–157.
• 23. Carter J.A., Black L.K., Sharma D. et al. (2020) Efficacy of non-opioid analgesics to control postoperative pain: A network meta-analysis. BMC Anesthesiol., 20: 272.
• 24. Herbert K.A., Yurashevich M., Fuller M. еt al. (2021) Impact of a multimodal analgesic protocol modification on opioid consumption after cesarean delivery: A retrospective cohort study. J. Matern. Neonatal Med., 35: 4743–4749.
• 25. Martinez L., Ekman E., Nakhla N. (2019) Perioperative Opioid-sparing Strategies: Utility of Conventional NSAIDs in Adults. Clin. Ther., 41: 2612–2628.
• 26. Steinberg A.C., Schimpf M.O., White A.B. (2017) Preemptive analgesia for postoperative hysterectomy pain control: systematic review and clinical practice guidelines. Am. J. Obstet. Gynecol., 217(3): 303–313.
• 27. Elia N., Lysakowski C., Tramèr M.R. (2005) Does multimodal analgesia with acetaminophen, nonsteroidal antiinflammatory drugs, or selective cyclooxygenase-2 inhibitors and patient-controlled analgesia morphine offer advantages over morphine alone? Meta-analyses of randomized trials. Anesthesiology, 103(6): 1296–304.
• 28. Lee A., Cooper M.G., Craig J.C. et al. (2007) Effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on postoperative renal function in adults with normal renal function. Cochrane Database Syst Rev., 2: CD002765.
• 29. Golzari S.E., Soleimanpour H., Rahmani F. et al. (2014) Therapeutic Approaches for Renal Colic in the Emergency Department: A Review Article. Anesth. Pain Med., 4(1): e16222.
• 30. Gobble R.M., Hoang H.L., Kachniarz B. et al. (2014) Ketorolac does not increase perioperative bleeding: a meta-analysis of randomized controlled trials. Plast. Reconstr Surg., 133(3): 741–755.
• 31. Strom B.L., Berlin J.A., Kinman J.L. et al. (1996) Parenteral ketorolac and risk of gastrointestinal and operative site bleeding: a postmarketing surveillance study.JAMA, 275(5): 376–382.
• 32. Subendran J., Siddiqui N., Victor J.C. et al. (2014) NSAID use and anastomotic leaks following elective colorectal surgery: a matched case-control study. J. Gastrointest. Surg., 18: 1391–1397.
• 33. Joshi G.P., Bonnet F., Shah R. et al. (2008) A systematic review of randomized trials evaluating regional techniques for postthoracotomy analgesia. Anesth. Analg., 107(3): 1026–1040.
• 34. Bleumink G.S., Feenstra J., Sturkenboom M.C. et al. (2003) Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and heart failure. Drugs, 63(6): 525–534.
• 35. Li D.-K., Liu L., Odouli R. (2003) Exposure to non-steroidal anti-inflammatory drugs during pregnancy and risk of miscarriage: population based cohort study. BMJ, 327(7411): 368.
• 36. Kötter T., da Costa B.R., Fässler M. et al. (2015) Metamizole-associated adverse events: a systematic review and meta-analysis. PLoS One, 10(4): e0122918.
• 37. Hoffmann F., Meinecke P., Freitag M.H. et al. (2015) Who gets dipyrone (metamizole) in Germany? Prescribing by age, sex and region. J. Clin. Pharm. Ther., 40: 285–288.
• 38. Lampl C., Likar R. (2014) Metamizol: Wirkmechanismen, Interaktionen und Agranulozytoserisiko [Metamizole (dipyrone): mode of action, drug-drug interactions, and risk of agranulocytosis]. Schmerz., 28(6): 584–590.
• 39. de Leeuw T.G., Dirckx M., Gonzalez Candel A. et al. (2017) The use of dipyrone (metamizol) as an analgesic in children: What is the evidence? A review. Paediatr. Anaesth., 27(12): 1193–1201.
• 40. Messerer B., Grögl G., Stromer W. et al. (2014) Perioperative systemische Schmerztherapie bei Kindern : Österreichische interdisziplinäre Handlungsempfehlungen zum perioperativen Schmerzmanagement bei Kindern [Pediatric perioperative systemic pain therapy: Austrian interdisciplinary recommendations on pediatric perioperative pain management]. Schmerz, 28(1): 43–64.
• 41. Ince I., Aksoy M., Ahiskalioglu A. et al. (2015) A Comparative Investigation of the Analgesic Effects of Metamizole and Paracetamol in Rats. Journal of Investigative Surgery: the Official Journal of the Academy of Surgical Research, 28(3): 173–180.
• 42. Bentur Y., Cohen O. (2004) Dipyrone overdose. J. Toxicol. Clin. Toxicol., 42: 261–265.
• 43. Andres E., Maloisel F. (2008) Idisympatic drug-induced agranulocytosis or acute neutropenia. Curr. Opin. Hematol., 15: 15–21.
• 44. Kaufmann J., Laschat M., Wappler F. (2012) Perioperative pain management for preterm babies, infants and toddlers. Anästh. Intensivmed., 53: 656–669.
• 45. Fendrich Z. (2000) Metamizol -a new effective analgesic with a long history. Overview of its pharmacology and clinical use. Cas. Lek. Cesk., 139: 440–444.
• 46. Konijnenbelt-Peters J., van der Heijden C., Ekhart C. et al. (2017) Metamizole (Dipyrone) as an Alternative Agent in Postoperative Analgesia in Patients with Contraindications for Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs. Pain Pract., 17(3): 402–408.
• 47. Andrade S.E., Martinez C., Walker A.M. (1998) Comparative safety evaluation of non-narcotic analgesics. J. Clin. Epidemiol., 51(12): 1357–1365.
• 48. Kötter T., da Costa B.R., Fässler M. et al. (2015) Metamizole-associated adverse events: a systematic review and meta-analysis. PLoS One, 10(4): e0122918.
• 49. Gaertner J., Stamer U.M., Remi C. et al. (2016) Metamizole/dipyrone for the relief of cancer pain: A systematic review and evidence-based recommendations for clinical practice. Palliat. Med., 31: 26–34.
• 50. Moore R.A., Derry S., Aldington D. et al. (2015) Single dose oral analgesics for acute postoperative pain in adults — an overview of Cochrane reviews. Cochrane Database Syst. Rev., 2015(9): CD008659.
• 51. Hearn L., Derry S., Moore R.A. (2016) Single dose dipyrone (metamizole) for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst. Rev., 4(4): CD011421.
• 52. Saray A., Büyükkocak U., Cinel I. et al. (2001) Diclofenac and metamizol in postoperative analgesia in plastic surgery. Acta Chir. Plast., 43(3): 71–6.
• 53. Koçyiğit I.D., Gülmez S.E., Kaya M. et al. (2004) Efficacy & safety of preemptive Celecoxib, Rofecoxib or dipyrone treatment in third molar surgery: A preliminary report. Clin. Exp. Pharmacol. Physiol., 31 (Suppl. 1): A67.
• 54. Lukasewycz S., Holman M., Kozlowski P. et al. (2010) Does a perioperative belladonna and opium suppository improve postoperative pain following robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy? Results of a single institution randomized study. Can. J. Urol., 17(5): 5377–5382.
• 55. Guard B.C., Wiltshire S.J. (1996) The effect of glycopyrrolate on postoperative pain and analgesic requirements following laparoscopic sterilisation. Anaesthesia, 51(12): 1173–1175.
• 56. Gokmen Karasu A.F., Aydin S., Ates S. et al. (2022) Administration of rectal cytotec versus rectal buscopan before hysteroscopy. Minim. Invasive Ther. Allied. Technol., 31(1): 94–98.
• 57. Lee M.S., Assmus M., Agarwal D. et al. (2021) Opioid Free Ureteroscopy: What is the True Failure Rate? Urology, 154: 89–95.
• 58. Bloch B., Smythe E., Weeks R. (1985) Analgesics for pain relief after gynaecological surgery. A two-phase study. S. Afr. Med. J., 67(9): 325–329.
• 59. Chaudhary A., Gupta R.L. (1999) Double blind, randomised, parallel, prospective, comparative, clinical evaluation of a combination of antispasmodic analgesic Diclofenac + Pitofenone + Fenpiverinium (Manyana vs Analgin + Pitofenone + Fenpiverinium (Baralgan) in biliary, ureteric and intestinal colic. J. Indian. Med. Assoc., 97(6): 244–245.
• 60. Golhar K.B., Gupta R.L. (1999) Open labelled evaluation of injection Manyana (a combination of diclofenac + pitofenone + fenpiverinium) in ureteric, biliary and intestinal spasm — a preliminary report. J. Indian. Med. Assoc., 97: 398–400.