Фітотерапія: лікарські засоби vs БАД

4 вересня 2023
2836
УДК:  615.322:615.072:616-01
Спеціальності :
Резюме

Фітотерапія є одним з важливих напрямів сучасної терапії, що широко застосовується при лікуванні різних захворювань, особливо тих, які мають хронічний перебіг. Відповідно, питанням безпеки та ефективності фітотерапії на сьогодні в системах охорони здоров’я різних країн відводиться вагоме місце. У зв’язку з цим правильний виважений вибір сучасних фітотерапевтичних інструментів — лікарських засобів чи біологічно активно добавок — дозволить оптимізувати/раціоналізувати процес фітотерапії, підвищити його ефективність та безпеку. Тому при виборі між лікарським засобом та біологічно активною добавкою учасникам фітотерапевтичного процесу (фахівцям медицини та фармації і споживачам/представникам споживачів) необхідно враховувати всі «за» та «проти» щодо ступеня доказовості їх ефективності та безпеки, умов виробництва та інших важливих критеріїв. Різниця між лікарськими засобами та біологічно активними добавками є принципово актуальним питанням. Саме на цих важливих аспектах автори публікації акцентували увагу. Представлена стаття є першою із серії запланованих публікацій колективу авторів у цьому виданні щодо сучасних засобів фітотерапії та їх клініко-фармакологічних особливостей застосування.

Цікавим фактом є те, що сучасний світовий фармакотерапевтичний арсенал майже на 25% складається із лікарських засобів, які отримують безпосередньо з лікарської рослинної сировини. При цьому, згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), до 88% населення планети надають перевагу саме таким засобам. Досить високий інтерес до засобів рослинного походження зумовлений рядом важливих аспектів, а саме: їх фізіологічністю, структурованістю, фармакологічною полівалентністю, системністю дії, доступністю, економічною привабливістю та ін. Наявність у рослинах багатьох активних речовин із різноплановою фармакологічною дією зумовлює можливість їх застосування у фітотерапії різноманітних захворювань [4, 19, 25].

На сьогодні фітотерапія застосовується в національних системах охорони здоров’я більшості країн ЄС і являє собою складову частину не лише альтернативної, а й традиційної медицини. Завдяки глобальним переглядам підходів до традиційної медицини та переважному фокусуванню на принципах безпеки останні десятиріччя ознаменувалися активним розвитком фітотерапії. Причому сучасна доказова медицина щодо лікарських рослин базується на засадах фітонірингу, що являє собою науковий підхід до чіткої стандартизації всіх етапів виробництва фітозасобів [13, 28].

Фітомедицина активно розвивається сьогодні і в нашій державі. Так, дані огляду фармацевтичного ринку фітозасобів України свідчать про його поступове щорічне зростання майже на 5–7% [12].

Розвиток сучасної лікарської рослинної медицини вважається пріоритетним напрямом в оздоровленні населення, запобіганні гострим і хронічним захворюванням та покращанні якості життя.

До фармакотерапевтичних інструментів сучасної фітотерапії належать лікарські засоби та біологічно активні харчові добавки. Чітке розуміння основних відмінностей між цими продуктами дозволить зробити правильний виважений вибір найбільш ефективного та безпечного елементу в кожній конкретній ситуації. Чітка й злагоджена взаємодія всіх учасників фітотерапевтичного процесу (фахівців медицини та фармації і споживачів/представників споживачів) дозволить оптимізувати/раціоналізувати процес фітотерапії, підвищити його ефективність та безпеку.

Поняття «лікарський засіб» та «біологічно активна харчова добавка»

Лікарський засіб — будь-яка речовина або комбінація речовин (одного або декількох активних фармакологічних інгредієнтів та допоміжних речовин), що має властивості та призначена для лікування або профілактики захворювань у людей, чи будь-яка речовина або комбінація речовин (одного або декількох активних фармакологічних інгредієнтів та допоміжних речовин), яка може бути призначена для запобігання вагітності, відновлення, корекції чи зміни фізіологічних функцій у людини шляхом здійснення фармакологічної, імунологічної або метаболічної дії або для встановлення медичного діагнозу [9].

За ступенем доказовості ефективності та безпеки лікарські засоби розподілені на наступні коди [14]:

А — оригінальний лікарський препарат (інноваційний);

В — генеричний засіб (генерик);

С — ліки з добре вивченим медичним застосуванням або традиційний препарат (рослинного походження);

D — окремі типи лікарських засобів, до яких висуваються спеціальні вимоги при реєстрації в Україні.

Зазначена класифікація лікарських засобів є вкрай необхідною для керування їх взаємозамінністю і запорукою побудови раціональної та безпечної терапії.

Що таке раціональна фармакотерапія? За визначенням ВООЗ, вона передбачає таке застосування ліків, при якому пацієнт отримує якісні препарати, що відповідають умовам клінічної ситуації, в необхідній дозі і з найменшими витратами для пацієнта і держави [14].

Біологічно активна харчова добавка — спеціальний харчовий продукт, призначений для вживання або введення в межах фізіологічних норм до раціонів харчування чи харчових продуктів з метою надання їм діє­тичних, оздоровчих, лікувально-профілактичних властивостей для забезпечення нормальних та відновлення порушених функцій організму людини [11].

Виділяють три групи біологічно активних добавок (БАД): нутрицевтики, парафармацевтики та еубіотики (табл. 1) [1].

Таблиця 1. Класифікація БАД

Вид Характеристика
Нутрицевтики Есенціальні біологічно активні речовини (БАР), які застосовуються для корекції хімічного складу раціону людини
Парафармацевтики БАР, які виявляють певну фармакологічну активність та використовуються для підтримки у фізіологічних межах функціональної активності органів та систем, профілактики патологічних станів та допоміжної терапії
Еубіотики (пробіотики) БАД, які містять живі мікроорганізми та нормалізують мікрофлору кишечнику

Нутрицевтики за призначенням поділяють на нутрицевтики для функціонального харчування (індивідуальне, лікувальне); нутрицевтики, що використовуються для поповнення дефіциту незамінних харчових речовин; нутрицевтики, дія яких спрямована на зміну обміну речовин, пов’язаних із виведенням ксенобіотиків.

Парафармацевтики містять БАР (вітаміни, амінокислоти, мікроелементи тощо), компоненти лікарських рослин, продукти бджільництва, екстракти з органів і тканин тварин, риб’ячий жир та ін.

Еубіотики — бактеріальні препарати, що регулюють мікрофлору кишечнику, піхви, ротової порожнини. Вони виробляються на спеціальних виробництвах мік­робіологічної промисловості.

У ст. 1 Закону України «Про якість та безпеку харчових продуктів і продовольчої сировини» від 24.10.2002 р. № 191–IV БАД трактується як спеціальний харчовий продукт, призначений для вживання або введення в межах фізіологічних норм до раціонів харчування чи харчових продуктів з метою надання їм дієтичних, оздоровчих, профілактичних властивостей, для забезпечення нормальних та відновлення порушених функцій організму людини [11].

З 20.09.2015 р. через зміни до Закону України «Про основні принципи та вимоги до безпечності та якості харчових продуктів» № 1602-VII від 22.07.2014 р. (зі змінами) еквівалентом терміну «БАД» є термін «дієтична добавка», визначений як харчовий продукт, що споживається в невеликих визначених кількостях додатково до звичайного харчового раціону, який є концентрованим джерелом поживних речовин, зокрема білків, жирів, вуглеводів, вітамінів, мінеральних речовин (цей перелік не є вичерпним), і виготовлений у формі таблеток, капсул, драже, порошків, рідин або інших формах [10].

У США застосовують терміни «food supplement» або «dietary supplement», що перекладається як добавка до їжі або дієтична добавка, самі ж БАД визначаються як продукти, що призначені для підтримки функцій організму, але не для діагностики та лікування захворювань або зменшення вираженості їх симптомів [21, 22].

Юридичні питання

Державна політика у сфері створення, виробництва, контролю якості та реалізації лікарських засобів спрямовується на підтримку наукових досліджень, створення та впровадження нових технологій, а також розвиток виробництва високоефективних та безпечних препаратів, забезпечення потреб населення ліками належної якості та в необхідному асортименті шляхом ведення Державного реєстру лікарських засобів України із забезпеченням пуб­лічного доступу до нього осіб, здійснення відповідних загальнодержавних програм, пріоритетного фінансування, надання пільгових кредитів, встановлення податкових пільг тощо [9].

З метою реалізації права громадян України на охорону здоров’я держава забезпечує доступність найнеобхідніших лікарських засобів, захист громадян у разі заподіяння шкоди їх здоров’ю внаслідок застосування ліків за медичним призначенням, а також встановлює пільги і гарантії окремим групам населення та категоріям громадян щодо забезпечення їх ліками в разі захворювання [9].

Державна реєстрація

Лікарські засоби

Вони мають пройти процедуру державної реєстрації і допускаються до застосування в Україні лише після її проведення [9].

До заяви додаються:

  • матеріали реєстраційного досьє (складається з декількох модулів та містить сотні сторінок необхідної інформації стосовно фармакокінетики, фармакодинаміки та доказів ефективності і даних щодо профілю безпеки препарату), вимоги до змісту та обсягу якого встановлюються центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування та реалізує державну політику у сфері охорони здоров’я;
  • матеріали щодо методів контролю якості лікарського засобу;
  • текст маркування упаковки;
  • документ, що підтверджує сплату реєстраційного збору [9].

БАД

  • реєстрація згідно із суворими законодавчими нормами, які висуваються для лікарських засобів (реєстраційне досьє, документи щодо дотримання стандартів якості та фармаконагляду), не потрібна;
  • моніторинг побічних ефектів не поширюється на БАД, а рекламувати засіб можна без обмежень;
  • для законного виготовлення дієтичних добавок на території України необхідний нормативний документ під назвою «Технічні умови» (ТУ). Він має містити інформацію щодо цільового призначення продукту спеціального харчування, а також його складу. Однією з особливостей БАД є значно менший ступінь вираженості фармакологічних ефектів порівняно з лікарськими засобами;
  • також має бути отримано протокол про проведення лабораторних досліджень щодо відсутності екологічних забрудників. Аналітичний контроль відповідності складу, який зазначений у ТУ, не передбачений і може здійснюватися лише в окремих випадках;
  • властивості, заявлені виробником харчової добавки, не вимагають перевірки;
  • не потрібно проведення доклінічних і клінічних досліджень, а також доказів щодо «ефективності» та реєстрації побічних реакцій. Достатньо, щоб вони відповідали положенням про маркування харчових продуктів.

Однак статус того, що продукт схвалений до застосування, не доводить його безпеку та/або ефективність.

Умови та вимоги щодо виробництва

1. Для виробництва лікарських засобів:

  • можуть використовуватися діючі, допоміжні речовини і пакувальні матеріали, дозволені до застосування центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров’я;
  • виробництво ліків здійснюється за технологічним регламентом з додержанням вимог фармакопейних статей та інших державних стандартів, технічних умов з урахуванням міжнародних норм щодо їх виробництва;
  • наразі до виробництва лікарських засобів, що виробляються в Україні для продажу на внутрішньому ринку та з метою експорту, а також до ліків, що імпортуються в Україну, застосовуються вимоги належної виробничої практики (Good manufacturing practices — GMP) [3, 7];
  • контроль за якістю лікарських засобів та умовами їх виробництва здійснюється центральним органом виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері контролю якості та безпеки ліків [7].

2. Виробництво БАД може здійснюватися на підприємствах харчової або фармацевтичної та біотехнологічної промисловості.

БАД як вітчизняного, так і зарубіжного виробництва підлягають обов’язковій санітарно-епідеміологічній експертизі, проведення якої здійснюється згідно з наказом МОЗ України від 09.10.2000 р. № 247 (зі змінами) «Про затвердження тимчасового порядку проведення державної санітарно-гігієнічної експертизи» [8]. Цей захід не передбачає аналітичного контролю відповідності складу продукту вимогам ТУ.

Продаж

Оптова, роздрібна торгівля лікарськими засобами на території України здійснюється суб’єктами господарювання на підставі ліцензії, яка видається в порядку, встановленому законодавством [1].

Підставою для видачі ліцензії є наявність матеріально-технічної бази, кваліфікованого персоналу, відповідність яких встановленим вимогам та заявленим у поданих заявником документах для одержання ліцензії характеристикам підлягає обов’язковій перевірці перед видачею ліцензії в межах термінів, передбачених для видачі ліцензії, за місцем провадження діяльності органом ліцензування або його територіальними підрозділами в порядку, встановленому центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров’я.

Сьогодні реалізація БАД здійснюється через аптеки, дієтичні відділи магазинів та спеціалізовані магазини. До аптек БАД приймають за наявності «Висновку» державної санітарно-епідеміологічної експертизи. При цьому контроль якості БАД в обласних контрольно-аналітичних лабораторіях не проводиться. На відміну від БАД, всі партії лікарських засобів підлягають обов’язковому контролю якості та без регіональних сертифікатів до реалізації не допускаються.

Упаковка та інструкція для застосування лікарських засобів та БАД теж має ряд відмінностей [2].

Так, інструкція для застосування лікарських засобів містить наступну інформацію:

  • торговельна назва;
  • загальна характеристика (міжнародна та хімічна наз­ви; основні фізико-хімічні властивості; склад);
  • форма випуску;
  • фармакотерапевтична група;
  • фармакологічні властивості;
  • показання до застосування;
  • спосіб застосування та дози;
  • побічна дія;
  • протипоказання;
  • передозування;
  • особливості застосування;
  • взаємодія з іншими лікарськими засобами;
  • умови та термін зберігання.

У листівці до БАД зазначається наступне:

  • назва харчового продукту;
  • список інгредієнтів;
  • кількість харчового продукту (у мг);
  • назва категорій окремих поживних чи інших речовин, що характеризують продукт чи вказують на походження таких окремих поживних чи інших речовин;
  • кількість (порцію) дієтичної добавки, рекомендованої для щоденного споживання;
  • термін придатності;
  • будь-які особливі умови зберігання;
  • найменування та місцезнаходження оператора ринку харчових продуктів, відповідального за інформацію про харчовий продукт;
  • країна походження;
  • інформація про поживну та енергетичну цінність харчового продукту.

На упаковці БАД обов’язково має бути зазначено, що продукт є дієтичною добавкою. У листівці має бути попередження про те, що дієтичні добавки не слід використовувати як заміну повноцінного раціону харчування і не перевищувати рекомендовану дозу для щоденного споживання, а також про те, що продукт потрібно зберігати в недоступному для дітей місці.

Ефективність (доказова база)

За визначенням, ефективність — це сприятлива діагностична, лікувальна чи профілактична дія лікарського засобу щодо характеру захворювання, його перебігу, тривалості або корекції стану чи фізіологічних функцій організму людини відповідно до показань до застосування, зазначених в інструкції для медичного застосування (наказ МОЗ України «Про затвердження Порядку здійснення фармаконагляду» від 27.12.2006 р. № 898 зі змінами) [6]. Тобто ключовим показником будь-якого втручання в медицині (консервативне та/ або оперативне лікування, діагностика, фізіотерапія, профілактика) є насамперед ступінь його ефективності, що має бути обґрунтований належною доказовістю.

Створення концепції доказової медицини (визначення, мета й завдання, інструменти, основні положення та ін.) у минулому сторіччі заклало надійний фундамент для активного використання її надбань нащадками для ухвалення правильного рішення (використання ефективного й безпечного лікування) [25]. ХХІ ст. називають сторіччям доказової медицини, тобто медична практика має базуватися на доказах, отриманих у результаті проведення якісних клінічних досліджень. На сьогодні термін «доказова медицина» знайомий не лише фахівцям (лікарі, фармацевти, науковці, організатори системи охорони здоров’я, страхові компанії), а й пацієнтам. Відмінністю доказової медицини від традиційної є використання більш достовірних доказів, і основні її тенденції визначають потреби практичної медицини — не лише лікування гострих захворювань і синдромів (особливо невідкладних станів), а й стосовно хронічних захворювань — забезпечити тривалу ремісію, знизити летальність і поліпшити якість життя хворих (а іноді і якість життя членів родини, які опікуються пацієнтом з певним захворюванням); підвищити безпеку лікування та знизити ризик появи ускладнень і погіршення перебігу захворювання; оптимізувати діяльність національних систем охорони здоров’я; враховувати економічну складову та ін. Загалом доказова медицина має оптимізувати процес ухвалення рішень, підвищити якість надання медичної допомоги, зменшити фінансові та часові витрати в діагностиці та лікуванні пацієнтів [20].

Джерела наукових даних

Існують різні переліки та класифікації джерел біомедичної інформації, у тому числі інформаційних ресурсів доказової медицини. Найвідомішим підходом є «традиційна ієрархія доказів» дієвості втручань — протягом останніх років часто використовують для класифікацій принцип «піраміди» [18]. На рис. 1 представлена піраміда рівнів доказовості наукових даних (у модифікації авторів).

Рисунок 1. Піраміда рівнів доказовості наукових даних

Отже, найвищим рівнем доказовості є:

  • клінічні настанови;
  • протоколи;
  • метааналізи;
  • систематичні огляди.

Основою для створення цих документів є опубліковані результати клінічних досліджень (якісних, тобто добре спланованих та правильно проведених). Золотим стандартом таких клінічних досліджень вважають рандомізовані, плацебо-контрольовані, подвійні сліпі клінічні дослідження з дуже низьким рівнем систематичної помилки із залученням достатньої кількості учасників для забезпечення належної статистичної потужності [5]. У розробці цих документів (метааналізи, систематичні огляди тощо) бере участь величезна кількість фахівців у своїй галузі (лікарі певної спеціальності, біостатистики, клінічні фармакологи, професіонали з клінічних досліджень, організатори охорони здоров’я, економісти тощо) з різних країн світу.

Таким чином, на сьогодні для підтвердження ефективності того чи іншого лікарського засобу рослинного походження недостатньо просто про це заявити, що вони ефективні тому, що так лікувалися споконвіку наші бабусі, або тому, що «це вже давно відомо», необхідно підтвердити це належними результатами клінічних досліджень. Саме при реєстрації лікарських засобів надаються (серед інших документів реєстраційного досьє) результати проведених клінічних досліджень, які підтверджують його ефективність та безпеку.

Якщо оцінити рівень наукових доказів щодо ефективності БАД з точки зору цієї піраміди, то більшість з них посідають рівень «точка зору експертів». Деякі з БАД можуть мати окремі дослідження in vitro та in vivo або опис серії випадків [16].

Безпека

Не менш важливим при застосуванні лікарських засобів і БАД є питання безпеки. На сайті Управління з контро­лю за якістю харчових продуктів та лікарських засобів США (Food and Drug Administration — FDA) є повідомлення для споживачів щодо того, що «…дієтичні добавки можуть покращити або зберегти стан вашого здоров’я, але також можуть мати ризики», також є порада щодо необхідності заздалегідь проконсультуватися з приводу можливості використання тієї чи іншої БАД з лікарем або медичною сестрою, фармацевтом, дієтологом тощо [21].

Відомо, що немає ліків без побічних реакцій (якщо говорити про алопатію), питання лише в тому, які їх прояви, наслідки, частота виникнення тощо. Якщо порівнювати ліки та БАД за цим критерієм, то побічна дія ліків вже добре вивчена (результати клінічних досліджень, фармаконагляд), вона представлена в інструкції для медичного застосування і є доступною для лікаря, фармацевта, споживача та членів його родини. Зазвичай побічні ефекти лікарських засобів в інструкції для медичного застосування представлені як з боку органів та систем (серцево-судинної, дихальної, травної та ін.), так і за частотою виникнення (дуже часто (>10%); часто (1–10%); нечасто (0,1–1%); рідко (0,01–0,1%); дуже рідко (<0,01%) згідно з наказом МОЗ України «Про затвердження Порядку здійснення фармаконагляду» від 27.12.2006 р. № 898 зі змінами [6]. Крім того, під час знаходження лікарського засобу на фармацевтичному ринку система фармаконагляду постійно відстежує та аналізує всі випадки розвитку побічної дії та актуалізує наявну інформацію.

ВООЗ визначає фармаконагляд (pharmacovigilance) як нау­ку та комплекс заходів щодо виявлення, оцінки, розуміння й попередження розвитку побічних ефектів чи будь-яких інших несприятливих явищ, пов’язаних із застосуванням ліків [27].

Загалом на межі ХХ і ХХІ століть у багатьох країнах світу склалися міжнародні та національні системи контролю безпеки застосування лікарських засобів (рис. 2). Cпочатку членами Programme for International Drug Monitoring (PIDM) ВООЗ були 10 країн. Станом на березень 2022 р. до PIDM ВООЗ приєднався 151 член (Україна з 2002 р. є повноправним членом), крім того, 21 асоційований член очікує повного членства [27].

Рисунок 2. Система ВООЗ обміну інформацією щодо побічної дії лікарських засобів

ВООЗ розробила спеціальні методи спостереження та підходи до об’єктивного виявлення побічних реакцій ліків при їх медичному застосуванні: епізодичні випадкові повідомлення; добровільні організовані повідомлення (в Україні — карта спонтанних повідомлень); інші системи організації спостережень на етапах широкого застосування лікарських засобів (реєстрація певної побічної дії; проспективні клінічні дослідження; ретроспективні клінічні дослідження; популяційна статистика та ін.). Станом на жовтень 2021 р. в VigiBase (глобальна база даних ВООЗ) зареєстровано >28 млн повідомлень про побічні реакції [27].

Відповідно до наказу МОЗ України від 27.12.2006 р. № 898 зі змінами система фармаконагляду — це система, що використовується державою та заявником для здійснення фармаконагляду з метою моніторингу безпеки й ефективності ліків, вакцин, туберкуліну і визначення будь-яких змін співвідношення користь/ризик; державна система збору, наукової оцінки та контролю інформації про побічні реакції лікарських засобів в умовах їх звичайного застосування з метою ухвалення відповідних регуляторних рішень щодо зареєстрованих у країні ліків. Фармаконагляд — це процес, пов’язаний із виявленням, збором, оцінкою, вивченням та запобіганням виникненню побічних реакцій, несприятливих подій після імунізації/туберкулінодіагностики та будь-яких інших питань, пов’язаних з безпекою та ефективністю застосування ліків, вакцин, туберкуліну. Система фармаконагляду виробників фармацевтичної продукції спрямована на моніторинг безпеки лікарських засобів та їх ефективності протягом усього життєвого циклу продукту [6].

Стосовно БАД ця інформація, на жаль, є недоступною для споживача (в інформації до БАД немає відповідних розділів з протипоказаннями, побічною дією, взаємодією з іншими БАР). Лише деякі сумлінні виробники БАД про це згадують у розділі «Особливі вказівки». Так, наприклад, звіробій продірявлений, який є традиційною лікарською рослиною і досить часто використовується при лікуванні деяких розладів шлунково-кишкового тракту, депресії, порушень сну, клімактеричних розладів тощо, має таку побічну дію, як фотосенсибілізація [2]. Отже, споживача необхідно попередити щодо необхідності захищати відкриті ділянки шкіри одягом або ультрафіолетовими фільтрами, попереджати про заборону знаходитися під прямими сонячними променями. Звіробій також може підвищувати артеріальний тиск [2], про що відповідна інформація має бути доступною для споживача.

Так, у США у 2001 р. FDA розповсюдила інформаційний лист виробникам БАД для системного використання, які містять живокіст лікарський (Symphytum officionale), з порадою вилучити їх з ринку внаслідок потенційної гепатотоксичності (джерело піразолідинових алкалоїдів) [22].

Щодо питань безпеки дуже актуальним є відомий вислів Парацельса «Усе є отрутою та все є ліками. Тільки дозування робить ліки отрутою та отруту ліками». Тож важливим є знання щодо вмісту тих чи інших БАР у ліках чи БАД. Якщо лікарський засіб проходить належний аналітичний контроль, то нам відома ця сама доза, яка є лікувальною. Якщо БАД не підлягають відповідному аналітичному контролю, то чи є впевненість щодо їх безпеки?

Взаємодія БАР

При застосуванні декількох БАР не лише рослинного, а й синтетичного походження, завжди існує можливість їх взаємодії, яка може мати різні наслідки — потенціювання ефекту, пригнічення аж до повного припинення дії. Взає­модія може бути фармацевтичною, фармакодинамічною та фармакокінетичною.

Звіробій продирявлений є достатньо потужним індуктором цитохрому Р450, зокрема його ферменту CYP 3A4 (найпоширеніший ізофермент, що міститься в печінці, тонкій кишці та метаболізує близько 60% ліків, серед яких — місцеві анестетики, антибіотики, антигістамінні та антигіпертензивні засоби, кортикостероїди, антикоагулянти тощо) [15]. Тобто при одночасному застосуванні звіробою з ліками та/або БАД, які метаболізуються саме CYP 3A4, може знижуватися ефективність останніх. До таких ліків належать дигоксин, варфарин, такролімус, циклоспорин та ін. При застосуванні оральних контрацептивів також знижується їх ефективність та настає незапланована вагітність. Це є фармакокінетичною взаємодією на рівні метаболізму.

При одночасному застосуванні звіробою з серотонінергічними засобами та іншими антидепресантами існує потенційний ризик фармакодинамічної взаємодії, а саме: розвиток серотонінового синдрому (підвищення артеріального тиску, мідріаз, підвищене потовиділення) [2].

Фармацевтична взаємодія (поза організмом людини і є наслідком фізичних, ­фізико-хімічних чи хімічних реакцій) може бути при виготовленні, змішуванні, зберіганні ліків та БАД [15]. Тож питання технології виробництва також мають величезне значення для критичних показників лікування — ефективності та безпеки застосовуваних БАР.

З цього приводу знов маємо посилатися на FDA: на офіційному сайті є попередження для споживачів, що ризик при застосуванні БАД підвищується у випадку їх комбінації з лікарськими засобами; при одночасному використанні кількох БАД; при вживанні великої кількості (мова йде саме про склад, дозування) БАД, якщо споживач замінює застосування ліків вживанням БАД [21].

Допоміжні речовини як один із аспектів безпеки

Лікарські засоби та БАД зазвичай містять два види складових — власне БАР лікарських рослин (у випадку фітотерапії) та, крім того, допоміжні речовини (напов­нювачі, консерванти, підсолоджувачі, барвники, ароматизатори та ін.). Дуже важливим для питання безпеки є контроль не лише якісного та кількісного складу діючих речовин, а й допоміжних (зазвичай позначаються літерою Е).

Як правило, допоміжні речовини не чинять негативного впливу на організм людини (раніше вважали їх повністю індиферентними), проте вже накопичено чимало даних про індивідуальну непереносимість окремих компонентів або їх шкідливий потенціал при тривалому застосуванні. Як один з прикладів: титану діоксид (Е 171) викликає значні порушення мікробіому кишечнику та підвищує ризик розвитку онкопатології у лабораторних тварин, накопичується в печінці, легенях, головному мозку, кишечнику. З травня 2021 р. Е 171 заборонений Європейським агентством з безпеки продуктів харчування (European Food Safety Autority — EFSA) для додавання в продукти харчування на території Євросоюзу [23].

Фармакоекономіка

Зазвичай лікар, фармацевт, споживач при виборі лікарського засобу (оригінальний або генеричний; вітчизняний або зарубіжний виробник; монокомпонентні або комбіновані ліки тощо) або при виборі між лікарським засобом та БАД орієнтується на вартість того чи іншого фармацевтичного продукту. Але вартість однієї упаковки не має бути визначальним фактором у цьому випадку.

Відповідь щодо вартості лікування/профілактики може дати лише фармакоекономіка (прикладна наука, яка є методологією порівняльної оцінки медичних технологій (методів профілактики, діагностики та лікування), на основі всебічного комплексного аналізу результатів їх застосування та економічних витрат) [17].

При проведенні оцінки фармакоекономіка використовує терміни та поняття, які належать до декількох наукових категорій: медичних (характеризують клінічні результати медичних технологій (дієвість, ефективність, безпека)), гуманістичних (відображають клінічні результати медичних технологій через сприйняття їх пацієнтом і суспільством (підвищення якості життя пацієнта, комплаєнс)) та економічних (описують фінансову складову медичних технологій (витрати, економічна ефективність)). При проведенні фармакоекономічної оцінки щодо ефективності медичних технологій використовують різні джерела інформації: звіти про клінічні дослідження, звіти з безпеки (фармаконагляд), наукові публікації: статті та огляди, які висвітлюють результати клінічних і фармакоепідеміологічних досліджень, метааналізи, систематичні огляди, статистичні дані про споживання фармацевтичних продуктів та ін. [17].

У випадку з БАД ці інформаційні джерела є більшою мірою недоступними, отже, неможливо провести ґрунтовний фармакоекономічний аналіз щодо можливих переваг між лікарським засобом та БАД з точки зору фінансової складової та інших фармакоекономічних показників.

Оцінка медичних технологій

Нові заходи та технології медичних втручань (лікування, профілактика, діагностика та ін.) постійно розробляються та вдосконалюються, але їх вплив на наслідки для систем охорони здоров’я не завжди зрозумілий. Оскільки країни прагнуть забезпечити загальне охоплення медичним обслуговуванням, процес ухвалення рішень про те, у які технології охорони здоров’я та втручання інвестувати, стає дедалі важливішим. Країни стикаються зі складним вибором, вирішуючи, як спрямувати свої обмежені бюджети охорони здоров’я на задоволення першочергових потреб населення в охороні здоров’я, а також у виборі з широкого спектра пропонованих технологій і заходів. Досягнення справедливого та ефективного результату вимагає міждисциплінарного процесу для оцінки соціальних, економічних, організаційних та етичних аспектів втручання в охорону здоров’я чи технології охорони здоров’я.

Оцінка медичних технологій (Health Technology Assessment) — систематична та міждисциплінарна оцінка властивостей технологій охорони здоров’я та втручань, що охоплює як їх прямі, так і непрямі наслідки. Це міждисциплінарний процес, метою якого є визначення цінності технології охорони здоров’я та надання рекомендацій щодо того, як ці технології можна використовувати в системах охорони здоров’я в усьому світі [26].

Аналіз вищевикладеної інформації дозоляє представити узагальнювальну інформацію щодо порівняльної характеристики між лікарськими засобами та БАД за деякими показниками. Дані наведено в табл. 2.

Таблиця 2. Порівняльна характеристика лікарських засобів та БАД за деякими показниками

Показник Лікарські засоби БАД
Цільове призначення Лікування або профілактика захворювань у людей; запобігання вагітності; відновлення, корекція чи зміна фізіологічних функцій [9] Надання харчовим продуктам дієтичних, оздоровчих, лікувально-профілактичних властивостей для забезпечення нормальних та відновлення порушених функцій організму людини [11]
Доказова база щодо ефективності (доклінічні, клінічні дослідження) +
Доказова база щодо безпеки (фармаконагляд, результати клінічних досліджень) +
Оцінка медичних технологій та фармако­економічні показники +
Аналітичний контроль активних фармацевтичних інгредієнтів +
Виробництво (стандарти GMP) +
Реєстрація та регулювання знаходження на ринку Міністерство охорони здоров’я України Державна служба України з питань безпеки харчових продуктів та захисту споживачів

Висновок

Таким чином, при проведенні фітотерапії, а саме при виборі між лікарським засобом та БАД як лікарю, фармацевту, так і споживачу необхідно керуватися цільовим призначенням цих категорій продуктів: ліки застосовуються для лікування, профілактики і діагностики захворювань тощо; БАД є елементом збагачення раціону харчування. У деяких випадках БАД можуть використовуватися разом з ліками, але якщо мова йде про лікування або метафілактику захворювання, БАД не можуть використовуватися як альтернатива лікарському засобу з доведеною ефективністю та не можуть бути заміною повноцінного раціону харчування (є відповідна інформація для споживачів на упаковці).

Аби ухвалити правильне рішення щодо раціонального вибору лікарського засобу або БАД, необхідно відповісти на декілька запитань:

1) яка мета призначення лікарського засобу або БАД — лікування патологічного стану/синдрому, симптому(-ів), функціонального розладу або профілактики, або компонент програми реабілітації та ін.;

2) який результат очікуємо від застосування лікарського засобу або БАД — одужання, зменшення вираженості симптоматики (у терапії неускладнених інфекцій сечовивідних шляхів, дискінезії жовчовивідних шляхів, метафілактиці сечокам’яної хвороби, клімактеричних розладів) або покращання самопочуття, елемент здорового способу життя (лікарські рослини як елемент здорового харчування — насіння льону, подорожника);

3) чи можна в цьому випадку (стан пацієнта/споживача) дещо поступитися ефективністю та/або безпекою;

4) який ступінь довіри до виробника (велике фармацевтичне підприємство зі значним терміном перебування на фармацевтичному ринку України та інших країн чи маловідома виробнича фірма);

5) чи зручне використання (умови зберігання, термін придатності, органолептичні властивості), дозування (кількість прийомів протягом доби й доз), пакування та зовнішній вигляд (має забезпечувати збереження якості; пацієнти з функціональними розладами дуже чутливі до ефекту навіювання — навіть колір, запах, зручність використання мають певне значення).

У наступній статті буде висвітлена клініко-фармакологічна характеристика деяких лікарських засобів рослинного походження, проаналізовано їх переваги та недоліки, відмінності один від одного тощо.

Список використаної літератури

  • 1. uk.wikipedia.org/wiki/Біологічно_активні_добавки.
  • 2. Компендиум 2020 — лекарственные препараты (2020) В.Н. Коваленко (ред.). Киев, Морион, 2560 с.
  • 3. http://www.dls.gov.ua/wp-content/uploads/2018/10/GMP-1_2016.pdf.
  • 4. Лікарські рослини: енцикл. довід. (1991) А.М. Гродзінський (відп. ред.). Київ, Голов. ред. УРЕ, 544 с.
  • 5. Основні принципи доказової медицини: навчальний посібник для здобувачів ступеня доктора філософії за третім освітньо-науковим рівнем в галузі знань 22 «Охорона здоров’я» спеціальності 222 «Медицина» навчальна дисципліна «Сучасна кардіологія». В.Д. Сиволап, С.М. Кисельов, Д.А. Лашкул. Запоріжжя, ЗДМУ, 2020, 208 с.
  • 6. Наказ МОЗ України від 27.12.2006 р. № 898 зі змінами «Про затвердження Порядку здійснення фармаконагляду».
  • 7. Наказ МОЗ України № 1130 від 27.12.2012 р. «Про затвердження Порядку проведення підтвердження відповідності умов виробництва лікарських засобів вимогам належної виробничої практики».
  • 8. Наказ МОЗ України № 247 від 09.10.2000 р. зі змінами «Про затверждення тимчасового порядку проведення державної санітарно-гігієнічної експертизи».
  • 9. Закон України (документ 123/96-В, редакція від 05.02.2023 р.) «Про лікарські засоби».
  • 10. Про основні принципи та вимоги до безпечності та якості харчових продуктів: закон України (документ 771/97-ВР, редакція від 31.03.2023 р.).
  • 11. Про якість та безпеку харчових продуктів та продовольчої сировини: Закон України № 191-IV від 24.10.2002 р.
  • 12. http://www.drlz.com.ua.
  • 13. Сучасна фітотерапія: навч. посіб. С.В. Гарна, І.М. Владимирова, Н.Б. Бурд та ін. Харків, «Друкарня Мадрид», 2016, 580 с.
  • 14. Сучасні принципи оцінки еквівалентності лікарських засобів в Україні: метод. рекомендації. Зупанець І.А., Котвіцька А.А., Черних В.П. та ін. Київ, 2017, 26 с.
  • 15. Хайтович М.В., Мазур І.П. (2019) Взаємодія лікарських засобів у практиці лікаря-стоматолога. Здоров’я України 21 сторіччя, № 1(446).
  • 16. Цісельський Ю.В., Левицький А.П. (2006) Вплив інуліну на стан зору і деякі біохімічні показники крові хворих на діабетичну ретинопатію. Досягнення біології та медицини, 1(7): 58–60.
  • 17. Яковлєва Л.В. Фармакоекономіка. Фармацевтична енциклопедія. http://www.pharmencyclopedia.com.ua/article/287/farmakoekonomika.
  • 18. Bellini V., Coccolini F., Forfori F., Bignami E. (2023) The artificial intelligence evidence-based medicine pyramid. World J. Crit. Care Med., 12(2): 89–91.
  • 19. Encyclopedia of herbal medicine. A. Chevallier. US: Dorling Kindersley, 2016, 336 p.
  • 20. toolbox.eupati.eu/resources/evidence-based-medicine.
  • 21. http://www.fda.gov/consumers/consumer-updates/fda-101-dietary-supplements#:~:text=What%20Are%20Dietary%20Supplements%3F,labeled%20as%20a%20dietary%20supplement.
  • 22. http://www.fda.gov/food/dietary-supplements/dietary-supplement-ingredient-directory.
  • 23. Younes M., Aquilina G., Castle L. et al. (2021) Safety assessment of titanium dioxide (E171) as a food additive EFSA J., 19(5). doi.org/10.2903/j.efsa.2021.6585.
  • 24. Reddy K.R. (2018) Evidence Based Medicine: A Paradigm for Clinical Practice. J. Gandaki Med. College-Nepal, 11(02). DOI: 10.3126/jgmcn.v11i02.22989.
  • 25. apps.who.int/iris/handle/10665/312342.
  • 26. http://www.who.int/health-topics/health-technology-assessment#tab=tab_1.
  • 27. http://www.who.int/teams/regulation-prequalification/regulation-and-safety/pharmacovigilance/health-professionals-info/pidm.
  • 28. http://www.who.int/health-topics/traditional-complementary-and-integrative-medicine#tab=tab_1.
Відомості про авторів:

Зупанець Ігор Альбертович — доктор медичних наук, професор, директор науково-дослідницького департаменту, ПП ПВП «Ацинус», Кропивницький, Україна. orcid.org/0000-0003-1253-9217

Безугла Наталія Петрівна — кандидат медичних наук, доцент кафедри клінічної фармакології та клінічної фармації, Національний фармацевтичний університет МОЗ України, Харків, Україна. orcid.org/0000-0002-6420-2547

Отрішко Інна Анатоліївна — кандидат фармацевтичних наук, доцент кафедри клінічної фармакології та клінічної фармації, Національний фармацевтичний університет МОЗ України, Харків, Україна. orcid.org/0000-0002-9089-8576

Урсол Григорій Миколайович — кандидат медичних наук, генеральний директор, ПП ПВП «Ацинус», Кропивницький, Україна. orcid.org/0009-0001-1698-8389

Адреса для кореспонденції:

Зупанець Ігор Альбертович
E-mail: [email protected]

Information about authors:

Zupanets Igor A. — DSc (Medicine), professor, Director of the Research and Development Department, PE Private Production Company «Acinus», Kropyvnytskyi, Ukraine. orcid.org/0000-0003-1253-9217

Bezugla Natalia P. — PhD (Medicine), associate professor of the Department of Clinical Pharmacology and Clinical Pharmacy, National University of Pharmacy of the Ministry of Health of Ukraine, Kharkiv, Ukraine. orcid.org/0000-0002-6420-2547

Otrishko Inna A. — PhD (Pharmacy), associate professor of the Department of Clinical Pharmacology and Clinical Pharmacy, National University of Pharmacy of the Ministry of Health of Ukraine, Kharkiv, Ukraine. orcid.org/0000-0002-9089-8576

Ursol Gregory M. — PhD (Medicine), General Director, PE Private Production Company «Acinus», Kropyvnytskyi, Ukraine. orcid.org/0009-0001-1698-8389

Address for correspondence:

Igor Zupanets
E-mail: [email protected]

Надійшла до редакції/Received: 14.08.2023
Прийнято до друку/Accepted: 22.08.2023