Спілкування відверто, соціальний маркетинг та мова фактів. Що ще може вплинути на рішення вакцинуватися проти ВПЛ?

Підтримання охоплення вакцинацією на належному рівні, принаймні на Європейському континенті, є свідченням того, наскільки спроможною, збалансованою, справедливою та відкритою до діалогу та критики є система охорони здоров’я тієї чи іншої країни. Існує багато прикладів того, що структурна слабкість, неадекватний розподіл ресурсів, низька соціальна відповідальність, недостатні професіоналізм та поінформованість медиків ставлять під загрозу потенційний позитивний вплив, що чинить вакцинопрофілактика на суспільне та особисте здоров’я. В якості ілюстрації наведемо приклади проблем у підтриманні охоплення вакцинацією проти вірусу папіломи людини (ВПЛ), з якими стикнулися три країни — на півдні, півночі Європи та в Азії.

Структурна слабкість італійської системи

Початок загальнонаціональної італійської кампанії вакцинації у 2008 р. припав на період (2007–2016 рр.), коли інвестиції у громадську охорону здоров’я перебували у стані стагнації, а послуги шкільної охорони здоров’я давно припинилися [1].

Неспроможність системи забезпечити якісну та своєчасну медичну допомогу, у тому числі у разі можливих небажаних наслідків вакцинації, низька залученість перевантажених та демотивованих медиків у суспільний діалог породили загальну недовіру та переорієнтацію значної частини батьків, публічних особистостей та політиків на альтернативні джерела інформації. В інтернеті поширилися хибні переконання та теорії змови, а антивакцинаторські настрої сильно зашкодили вакцинації серед дітей. Рівень охоплення підвищився лише після широкої просвітницької кампанії та ухвалення закону, який зробив обов’язковими 10 дитячих щеплень [2].

При цьому із суспільним ставленням до вакцинації проти ВПЛ ситуація була порівняно сприятливою. Міністерство охорони здоров’я, регіональна влада, наукові товариства, католицькі організації виступили з ініціативами на підтримку вакцинації проти ВПЛ, такими як посібники з питаннями та відповідями. Проте ресурсна та кадрова забезпеченість галузі залишали бажати кращого (рис. 1), внаслідок чого охоплення вакцинацією знижувалося, почавши відновлюватися лише у 2018 р. [1].

Рисунок 1. «Невидимі»: Національна федерація медичних асоціацій (Federazione nazionale degli Ordini dei medici — FNOMCeO) засуджує байдужість політиків щодо проблем Національної служби охорони здоров’я (Sistema sanitario nazionale) (грудень 2022 р.) (portale.fnomceo.it)

Подолання дезінформації в Данії

Більше 80% данських дівчат були повністю вакциновані протягом кількох років, починаючи із запровадження щеплення у 2009 р. [3]. Однак у 2013 р. ЗМІ почали повідом­ляти про дівчат і молодих жінок, які відчули неспецифічні симптоми через деякий час після вакцинації проти ВПЛ. У 2015 р. національне телебачення транслювало документальний фільм під назвою «Вакциновані дівчата», в якому йшлося про можливий причинно-наслідковий зв’язок між чисельними маловизначеними симптомами та вакциною проти ВПЛ. Одразу після цього Державний інститут сироваток (Statens Serum Institut — SSI) повідомив про різке зменшення кількості щеплень проти ВПЛ, хоча жодних доказів небезпечності вакцини не виявлено. Аналогічні труднощі торкнулися Ірландії, Франції, Румунії, Колумбії та Японії. Данські медичні працівники намагалися підтвердити безпеку вакцини, використовуючи інформацію, що ґрунтується на доказах, але не змогли відновити охоплення вакцинацією.

Комунікаційний розрив між експертами та громадськістю став на заваді спільному вирішенню проблеми, що склалася. Уявне зверхнє ставлення фахівців, що намагалися довести безпеку вакцинації, суб’єктивна зарозумілість їх аргументів погано сприймалися батьками. Ситуацію могло виправити особисте співчутливе спілкування із розбором різних життєвих складнощів [4]. У зв’язку з цим Управління охорони здоров’я (Sundhedsstyrelsen) Данії запросило Данську медичну асоціацію (Lægeforeningen) та Данське товариство онкологічних захворювань (Kræftens Bekæmpelse) до співпраці, щоб повернути довіру до вакцинації проти ВПЛ (рис. 2).

Рисунок 2. «Вакцина проти ВПЛ захищає нас та інших від раку» (матеріали данської просвітницької кампанії) (webshop.cancer.dk)

Інформаційна кампанія розвивалася на основі визначення цільових груп та їх сегментів; розуміння притаманних їм проблем та мотивацій; а також підготовки чітких повідомлень і заходів для різних аудиторій, так, як описано в матеріалах Всесвітньої організації охорони здоров’я [5]. Оскільки остаточне рішення щодо вакцинації приймали переважно матері, їх залучили до інтерв’ю в ме­жах фокус-груп. Сторінку у Facebook, яку попередньо використовували лише для повідомлення про скринінг та вакцинацію, вдалося використати як дискусійний майданчик. Пацієнти, що сумнівалися, могли ставити запитання та отримувати відповіді, щоб полегшити ухвалення обґрунтованих рішень. Передачею емоційно насиченого особистого досвіду стали історії людей з раком шийки матки (РШМ), цервікальною інтраепітеліальною неоплазією (ЦІН) та батьків, що ухвалили рішення про вакцинацію. У свою чергу, Instagram використали для охоплення дівчат віком 15–17 років, які теж мали право на безкош­товну вакцинацію проти ВПЛ. Звичайно, організаторам довелося залучити значну кількість помічників — переважно студентів, що мали цілодобовий доступ до експертів. Для подальшої роботи скористалися підтримкою зацікавлених сторін, включаючи організації чи товариства професійних лікарів і медсестер, сексуального здоров’я та хворих на рак, які підтримали запуск кампанії. У результаті країна майже повернулася до початкового рівня охоплення: 78% 14–18-річних дівчат отримали вакцинацію у 2022 р. (immunizationdata.who.int).

Уроком, винесеним з данської ситуації, автори її аналізу вважають необхідність усвідомлення медиками можливостей та загроз соціальних мереж і побудови взаємодії з ними. Це непросто, адже створення та поширення фейкових новин відбувається шляхом використання певних комунікаційних стратегій та засобів [4].

Недостатня урядова підтримка в Японії

10 років тому міністерство охорони здоров’я Японії зробило те, що багато вчених розцінили як жахливу помилку. Під тиском активістів, які стверджували про виснажливі побічні ефекти, воно припинило рекомендувати японським дівчатам вакцинацію, що допомагає запобігти РШМ [6]. Лише у 2022 р. міністерство нарешті змінило свою позицію, рекомендувавши дівчатам віком 12–16 років вакцинуватися проти ВПЛ (рис. 3).

Рисунок 3. Японська брошура із розбором «за» та «проти» вакцинації (www.japantimes.co.jp)

Але частину шкоди неможливо відвернути. Щорічно в Японії ВПЛ спричиняє майже 3000 випадків смерті, частково через низький рівень скринінгу. Дослідження моделювання, опубліковане в The Lancet, свідчить, що низький рівень вакцинації в період 2013–2019 рр., призведе до 25 000 випадків РШМ, яким можна було б запобігти, і 5000–5700 випадків смерті серед народжених у 1994–2007 рр. [7]. Швидка урядова кампанія надолуження для мільйонів жінок, які втратили свій шанс, здатна запобігти лише 60% цієї кількості, йдеться в дослідженні, оскільки багато з них уже були інфіковані ВПЛ.

Колишня відміна рекомендації міністерства, що стосувалася використання дво- та чотиривалентної вакцин, базувалася на висновку консультативної групи, яка відреагувала на повідомлення про скарги на головний та м’язовий біль, швидку втомлюваність вакцинованих. Згодом проведене опитування встановило, що ці симптоми з тою ж частотою відмічали й серед невакцинованих дівчат. Подіб­ні проблеми з безпекою не виникали під час клінічних випробувань, і у 2017 р. Глобальний консультативний комітет ВООЗ з безпеки вакцин заявив, що обширний огляд досліджень у всьому світі свідчить про «надзвичайну безпеку» вакцин. Також зросла кількість доказів ефективності. Відновлення підтримки вакцинації міністерством стало можливим після звернення 17 японських академічних товариств. Чи будемо ми свідками зворотного розвитку ситуації з охопленням, яке знизилося із 70 до 1%? Епідеміолог з Хоккайдського університету, з якою спілкувався автор статті у «Science», вважає, що так, і молодіжне та експертне середовище цьому сприятимуть.

Чи здатний скринінг замінити вакцинацію?

«Більшість випадків РШМ, яким можна запобігти вакцинацією проти ВПЛ, не вдається вчасно виявляти сучасними методами скринінгу», — зауважили норвезькі автори, проаналізувавши дані Канцер-реєстру країни за 1953–2015 рр. Проте самі по собі скринінгові заходи — дуже потужні. У Норвегії із їх запровадженням у середині 1970-х років захворюваність на плоскоклітинний РШМ знизилася майже вдвічі та залишалася протягом десятиріч у досягнутих межах [8]. Тим більше в умовах обмеженої доступності скринінгу вакцинація, що захищає протягом усього життя, набуває особливої цінності. У чому складність її запровадження? Виявляється, що найвагомішими є навіть не фінансові чинники. Так, у 2023 р. Глобальний альянс із вакцин та імунізації (ГАВІ) забезпечить купівлю вакцин проти ВПЛ для 28 країн, 7 з яких вперше включають відповідне щеплення в національні календарі. Але на старті відповідних заходів, за допомоги міжнародних організацій, мобілізують соціальну підтримку з боку батьків, громадських та релігійних лідерів. Коли так звані демонстраційні проєкти завершуються, рівень охоплення вакцинацією значно знижується [9]. Це цілком зрозуміло: обґрунтування профілактики інфекції ВПЛ випадає із загального ряду щодо профілактичних щеплень. Дійсно, вакцинацію проводять перш за все в ранньому підлітковому віці з метою захистити молодих людей та їх статевих партнерів (!) від інфекцій та злоякісних новоутворень, що розвиваються переважно у «другій половині життя». Побутова свідомість сприймає подібний посил вкрай важко. Необхідними є широка просвітницька робота, формування відповідної позиції в медичній спільноті, боротьба з дезінформацією тощо.

На відміну від скринінгу, вакцинація вирішує проб­лему на самому початку, «у зародку», тобто дебют захворювання, викликанного ВПЛ, який найчастіше відбувається на початку статевого життя, здебільшого взагалі не матиме місця. Так, за підрахунками норвезьких авторів, із 644 щорічних випадків плоскоклітинного РШМ, що відмічають у країні останніми роками, 521 зумовлено ВПЛ. За допомогою двовалентної (ВПЛ 16/18) вакцини можна попередити 402 з цих випадків, вакцини з більшим діапазоном (ВПЛ 16/18/31/33/45/52/58) — 478. Вплив вакцинації на захворюваність РШМ у Норвегії оцінювати ще зарано, адже перша вакцинована когорта (1997 року народження, Гардасил проти ВПЛ 6, 11, 16, та 18) лише нещодавно перетнула середню вікову межу дебюту ВПЛ-інфекції у краї­ні — 24 роки. Проте аргументи на користь вакцинації, мабуть, були почуті населенням країни, де, за даними ВООЗ, 92% дівчат та 90% хлопців віком старше 15 років станом на 2022 р. отримали щеплення в рамках програми вакцинації (immunizationdata.who.int). До речі, оскільки винуватцями цитологічних аномалій серед вакцинованих стають здебільшого варіанти ВПЛ з невисоким онкогенним потенціалом, що підвищує ризик гіпердіагностики, молекулярне тестування на ВПЛ замінило цитологію для скринінгу РШМ у більшості країн з високим рівнем доходу [10, 11]. Необхідний матеріал жінки можуть збирати самостійно, не відвідуючи лікаря. Більше того, використання сигнатур метилювання ДНК в епітеліальних клітинах шийки матки можна використовувати для прогнозування ризику (скринінгу) 4 видів онкопатології у жінок (РШМ, раку ендометрія, яєчника та молочної залози) [12].

Частота інфекції знижується на 90%

За останнє десятиліття вплив вакцинації проти ВПЛ у реальних умовах став дедалі очевиднішим, особливо серед дівчат, вакцинованих до контакту з вірусом, у країнах із високим рівнем охоплення вакцинацією. Повідомляється про зниження приблизно на 90% частоти інфекцій ВПЛ 6/11/16/18 та генітальних кондилом, на 85% — плоскоклітинної ЦІН високого ступеня злоякісності [13].

Чіткі докази рандомізованих контрольованих, популяційних досліджень, а також систематичних оглядів та метааналізів свідчать, що вакцини проти ВПЛ є безпечними та ефективними проти інфекції ВПЛ вакцинного типу та клітинних змін, пов’язаних з ВПЛ, включаючи передракові та доброякісні ураження (рис. 4) [15, 16].

Рисунок 4. Прогресування захворювань шийки матки після інфекції ВПЛ [14]

Найбільше зниження рівня інфікування ВПЛ виявлено в молодших вікових групах, а також в осіб, які не жили статевим життям (не мали контакту з ВПЛ) (табл. 1) [17].

Таблиця 1. Узагальнення ефективності чотиривалентної вакцини у жінок віком до 26 років [18]

Перевага вакцин зменшується після контакту з ВПЛ. Але вони схвалені до застосування у дорослих віком до 45 років, і є кілька досліджень щодо ефективності вакцини у дорослих жінок (табл. 2).

Таблиця 2. Ефективність чотиривалентної вакцини (принаймні одна доза) у дорослих жінок (>26 років) [18]

У жінок із відомим попереднім контактом з вакцинним типом ВПЛ, але без активної інфекції, квадривалентна вакцина захищає від повторного зараження або реактивації того самого типу ВПЛ, а також від інших типів. Порівняно з вакцинацією, природна інфекція викликала набагато менший ефект [22]. У жінок з поперед­ньою або поточною інфекцією одним або декількома вакцинованими типами ВПЛ квадривалентна вакцина проти ВПЛ забезпечувала захист від уражень, викликаних іншими типами [23].

З моменту впровадження вакцини у 2006 р. вакцина проти ВПЛ спричинила великий вплив на зниження поширеності інфекції ВПЛ типу 6/11/16/18, про що свідчать дослідження за реальними (Real-World) даними (табл. 3).

Таблиця 3. Вплив вакцини проти ВПЛ на зниження поширеності та захворюваності на ВПЛ-інфекцію та рак шийки матки [18]

Вакцинація проти ВПЛ може знизити ризик рецидиву ЦІН, зокрема, пов’язаного з ВПЛ 16 або ВПЛ 18, у жінок, яким виконували локальне втручання [28]. Так, ризик рецидиву ЦІН2+ був знижений в осіб, які були вакциновані, порівняно з невакцинованими (11 досліджень, 19 909 учасників; відношення ризиків (ВР) 0,43; 95% ДІ 0,30–0,60). Ризик рецидиву ЦІН3 також був знижений у пацієнтів, які були вакциновані, але невизначеність була знач­ною (3 дослідження, 17 757 учасників; ВР 0,28; 95% ДІ 0,01–6,37).

Враховуючи ці позитивні результати, зростає інте­рес до того, як програми вакцинації можуть знизити захворюваність на ЦІН завдяки колективному імунітету та досягти практичної ліквідації РШМ. Австралійські автори підрахували, що 72% випадків РШМ можна було б запобігти за допомогою квадривалентної вакцини проти ВПЛ, а ще 15% — за допомогою 9-валентної вакцини. Програма профілактики вакцинації та скринінгу в Австралії має на меті знизити захворюваність до рівня нижче 4 на 100 000 жінок до 2035 р., що зробить країну першою, яка майже ліквідує хворобу [29].

Дослідження моделювання вивчило вплив національної програми вакцинації проти ВПЛ в Англії, яка розпочалася у 2008 р. серед дівчаток віком 12–13 років, з наздоганяючим віком до 18 років. Це зумовило зниження ризику на 97% (95% ДІ 96–98%) для ЦІН3 у когорті вакцинованих віком 12–13 років. Зниження ризику також виявлено у вакцинованих у групі наздоганяючої вакцинації віком до 18 років [30]. Результати базувалися на даних 20–30-річних жінок, населення з низьким рівнем РШМ.

Дослідження безпеки

Безпека вакцини проти ВПЛ ретельно оцінена в клінічних випробуваннях і популяційних дослідженнях [31], була об’єктом обширних систематичних оглядів, що демонструють переконливий профіль безпеки для бівалентних, 4-валентних і 9-валентних вакцин [32, 33]. Дані нагляду після отримання ліцензії виявили появу болю, набряку та еритеми, пов’язаних із ділянкою, але на сьогодні серйозних проблем з безпекою не виявлено, за винятком рідкісних повідомлень про анафілаксію (1,7 випадку на мільйон доз). Повідомлялося про синдром постуральної ортостатичної тахікардії та синдром хронічного регіонарного болю як побічні явища після імунізації проти ВПЛ, але ці стани рідко можуть виникати незалежно від імунізації, а їх патогенез недостатньо вивчений. Їх зв’язок розглянутий Європейським агентством з лікарських засобів, яке дійшло висновку, що причинно-наслідкового зв’язку між цими станами та імунізацією проти ВПЛ немає [34].

Таким чином, велика кількість досліджень з різних країн свідчить про те, що вакцини Гардасил® проти ВПЛ загалом добре переносяться та створюють захисний імунітет [35]. Для підтримки охоплення вакцинацією можуть бути корисними багаторівневі, переважно інформаційні втручання, спрямовані на дітей, батьків, лікарів та середній медичний персонал. Для планування заходів використовують у тому числі технологію з інших сфер, наприклад, соціальний маркетинг [36]. Хочеться також сподіватися, що фармацевтичні компанії зможуть активніше ділитися важливою інформацією.

До речі, у липні 2023 р. в Україні схвалено 9-валентну вакцину від Merck — Гардасил 9. Онкогенні підтипи ВПЛ 31, 33, 45, 52 і 58 спричиняють понад 15% випадків РШМ. За її допомогою можна забезпечити досконаліший, більш широкий захист.



Список використаної літератури

• 1. Bigaard J., Franceschi S. (2021) Vaccination against HPV: boosting coverage and tackling misinformation. Mol. Oncol., Mar; 15(3): 770–778.
• 2. Signorelli C., Odone A., Cella P. et al. (2017) Infant immunization coverage in Italy (2000–2016). Ann. Ist. Super. Sanita., 53: 231–237.
• 3. Suppli C.H., Hansen N.D., Rasmussen M. et al. (2018) Decline in HPV‐vaccination uptake in Denmark ‐ the association between HPV‐related media coverage and HPV‐vaccination. BMC Public Health, 18: 1360.
• 4. Loft L.H., Pedersen E.A., Jacobsen S.U. et al. (2020) Using Facebook to increase coverage of HPV vaccination among Danish girls: An assessment of a Danish social media campaign. Vaccine, 38: 4901–4908.
• 5. World Health Organization (2016) Vaccine and trust ‐ How concerns arise and the role of communication in mitigating crises. Available at http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/329647/Vaccines‐and‐trust.PDF.
• 6. Normile D. (2022) Japan relaunches its HPV vaccination drive. For thousands of women, it may be too late. Science, http://www.science.org/toc/science/376/6588.
• 7. Simms K.T., Hanley S.J.B., Smith M.A. et al. (2020) Impact of HPV vaccine hesitancy on cervical cancer in Japan: a modelling study. Lancet Public Health, Apr; 5(4): e223–e234.
• 8. Hansen B.T., Campbell S., Nygård M. (2018) Long-term incidence trends of HPV-related cancers, and cases preventable by HPV vaccination: a registry-based study in Norway. BMJ Open, 8(2): e019005.
• 9. Dorji T., Nopsopon T., Tamang S.T. et al. (2021) Human papillomavirus vaccination uptake in low-and middle-income countries: a meta-analysis. EClinicalMedicine, 34: 100836.
• 10. Ronco G., Biggeri A., Confortini M. et al. (2012) Health technology assessment report: ricerca del DNA di papillomavirus umano (HPV) come test primario per lo screening dei precursori del cancro del collo dell>utero [Health technology assessment report: HPV DNA based primary screening for cervical cancer precursors]. Epidemiol. Prev., 36(3–4 Suppl. 1): e1–e72.
• 11. Carter J. (2016) The renewal of the National Cervical Screening Program. Med. J., Aust., 205(8): 357–358.
• 12. Lehtinen M., Pimenoff V.N., Nedjai B. et al. (2023) Assessing the risk of cervical neoplasia in the post-HPV vaccination era. Int. J. Cancer., 152(6): 1060–1068.
• 13. Garland S.M., Kjaer S.K., Muñoz N. et al. (2016) Impact and Effectiveness of the Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine: A Systematic Review of 10 Years of Real-world Experience. Clin. Infect. Dis., 63(4): 519–27.
• 14. Rahangdale L., Mungo C., O’Connor S. et al. (2022) Human papillomavirus vaccination and cervical cancer risk. BMJ, 379: e070115.
• 15. Garland S.M., Kjaer S.K., Muñoz N. et al. (2016) Impact and Effectiveness of the Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine: A Systematic Review of 10 Years of Real-world Experience. Clin. Infect .Dis., 63(4): 519–27.
• 16. Villa A., Patton L.L., Giuliano A.R. et al. (2020) Summary of the evidence on the safety, efficacy, and effectiveness of human papillomavirus vaccines: Umbrella review of systematic reviews. J. Am. Dent. Assoc., 151(4): 245–254.e24.
• 17. Wang W.V., Kothari S., Skufca J. et al. (2022) Real-world impact and effectiveness of the quadrivalent HPV vaccine: an updated systematic literature review. Expert Rev. Vaccines., 21(12): 1799–1817.
• 18. Kamolratanakul S., Pitisuttithum P. (2021) Human Papillomavirus Vaccine Efficacy and Effectiveness against Cancer. Vaccines (Basel), 9(12): 1413.
• 19. Garland S.M., Hernandez-Avila M., Wheeler C.M. et al. (2007) Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent anogenital diseases. N. Engl. J. Med., 356: 1928–1943.
• 20. Arbyn M., Xu L., Simoens C. et al. (2018) Prophylactic vaccination against human papillomaviruses to prevent cervical cancer and its precursors. Cochrane Database Syst. Rev., 5: Cd009069.
• 21. Muñoz N., Manalastas R.Jr., Pitisuttithum P. et al. (2009) Safety, immunogenicity, and efficacy of quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine in women aged 24-45 years: A randomised, double-blind trial. Lancet, 373: 1949–1957.
• 22. Dobson S.R., McNeil S., Dionne M. et al. (2013) Immunogenicity of 2 doses of HPV vaccine in younger adolescents vs 3 doses in young women: A randomized clinical trial. JAMA, 309: 1793–1802.
• 23. McCormack P.L., Joura E.A. (2011) Spotlight on quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine (Gardasil®) in the prevention of premalignant genital lesions, genital cancer, and genital warts in women. BioDrugs, 25: 339–343.
• 24. Rosenblum H.G., Lewis R.M., Gargano J.W. et al. (2021) Declines in Prevalence of Human Papillomavirus Vaccine-Type Infection Among Females after Introduction of Vaccine—United States, 2003–2018. MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep., 70: 415–420.
• 25. Spinner C., Ding L., Bernstein D.I. et al. (2019) Human Papillomavirus Vaccine Effectiveness and Herd Protection in Young Women. Pediatrics, 143: e20181902.
• 26. Markowitz L.E., Hariri S., Lin C. et al. (2013) Reduction in human papillomavirus (HPV) prevalence among young women following HPV vaccine introduction in the United States, National Health and Nutrition Examination Surveys, 2003–2010. J. Infect. Dis., 208: 385–393.
• 27. Mix J.M., Van Dyne E.A., Saraiya M. et al. (2021) Assessing Impact of HPV Vaccination on Cervical Cancer Incidence among Women Aged 15–29 Years in the United States, 1999–2017: An Ecologic Study. Cancer Epidemiol. Biomark. Prev., 30: 30–37.
• 28. Kechagias K.S., Kalliala I., Bowden S.J. et al. (2022) Role of human papillomavirus (HPV) vaccination on HPV infection and recurrence of HPV related disease after local surgical treatment: systematic review and meta-analysis. BMJ, 378: e070135.
• 29. NHMRC Centre of Research Excellence in Cervical Cancer Control. 2022 Cervical Cancer Elimination Progress Report: Australia’s progress towards the elimination of cervical cancer as a public health problem. Published online 17/11/2022, Melbourne, Australia, http://www.cervicalcancercontrol.org.au.
• 30. Falcaro M., Castañon A., Ndlela B. et al. (2021) The effects of the national HPV vaccination programme in England, UK, on cervical cancer and grade 3 cervical intraepithelial neoplasia incidence: a register-based observational study. Lancet, 398: 2084–2092.
• 31. World Health Organization (2020) Monitоring and Surveillance of HPV Vaccination Programmes. http://www.who.int/immunization/hpv/moniдоr/en.
• 32. Macartney K.K., Chiu C., Georgousakis M. et al. (2013) Safety of human papillomavirus vaccines: a review. Drug Saf., 36: 393–412.
• 33. Phillips A., Patel C., Pillsbury A. et al. (2018) Safety of human papillomavirus vaccines: an updated review. Drug Saf., 41: 329–346.
• 34. World Health Organization (2017) Observed rate of vaccine reaction. Human papilloma virus vaccine. WHO, Geneva. Available at http://www.who.int/vaccine_safety/initiative/доols/HPV_vaccine_rates_information_sheet_1217.pdf.
• 35. Soliman M., Oredein O., Dass C.R. (2021) Update on Safety and Efficacy of HPV Vaccines: Focus on Gardasil. Int. J. Mol. Cell Med. Spring, 10(2): 101–113.
• 36. Cates J.R., Shafer A., Diehl S.J. et al. (2011) Evaluating a County-Sponsored Social Marketing Campaign до Increase Mothers> Initiation of HPV Vaccine for their Pre-teen Daughters in a Primarily Rural Area. Soc Mar Q. Spring, 17(1): 4–26.