Про доцільність ерадикації Helicobacter pylori при тривалому застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) і Helicobacter pylori (HP) вважають основними етіологічними факторами виникнення гастродуоденальної патології (Kreiss C., Blum A.L., 1996; Fock K.M., 1997; Крайєр Б., Білхарц Л.І., 1998). І якщо в діагностиці та лікуванні НР-асоційованих захворювань досягнуто значних позитивних результатів, то частота виникнення тяжких уражень гастродуоденальної зони (ГДЗ) при застосуванні НПЗП зростає (Silverstein F.E., 1996; Свінціцький А.С. та співавт.,1998). На думку D.Y. Graham (1996), ми, можливо, знаходимось у самому центрі епідемії НПЗП-асоційованих виразок та їх ускладнень. Згідно з рекомендаціями Європейської групи з вивчення НР, прийнятими в Маастрихті у 1996 р., доцільно проводити антигелікобактерну терапію в разі застосування НПЗП чи планування. Основні питання, що виникають у лікаря стосуються звязку НР-інфекції та ураження ГДЗ у пацієнтів, яких тривалий час (протягом 6 міс та більше) лікують за допомогою НПЗП, та існування клінічно значущої взаємодії цих факторів ульцерогенезу.

Існують різні погляди на морфологічні прояви НПЗП-асоційованих уражень шлунка та дванадцятипалої кишки. Термін НПЗП-гастропатія, який все частіше з’являється в літературі, означає ерозивно-виразкові ураження слизової оболонки шлунка (СОШ). За ступенем вираженості розрізняють 3 групи таких уражень СОШ (Lanza F.L et al., 1991).

До 1-ї групи належать поверхневі, малі за розмірами ураження (від петехій до ерозій) з характерним гострим початком та швидким загоєнням, переважно локалізуються у фундальному відділі шлунка. У виникненні таких уражень значну роль відводять місцевому впливу НПЗП. Щоб уникнути цього впливу доцільним вважають застосування НПЗП у кишковорозчинні формі. До 2-ї групи відносять виразки, які виявляють під час ендоскопічного дослідження. З’являються протягом кількох днів або місяців після початку прийому препарату, переважно в антральному відділі шлунка, розмірами 35 мм. У патогенезі головну роль відводять наслідкам системного гальмування синтезу простагландинів, тому профілактичне використання НПЗП у кишковорозчинній формі малоефективне. Доцільно застосовувати цитопротекторні засоби, насамперед синтетичні аналоги простагландинів.

До 3-ї групи належать так звані клінічні виразки, які можуть виникати та існувати навіть через декілька років від початку НПЗП-терапії. Слід відзначити, що 58% спричинених ними ускладнень небезпечні для життя стани, що є першими проявами гастропатії (Silverstein F.E., 1996). Безсимптомний перебіг НПЗП-асоційованих виразок традиційно пояснюється індукцією аналгезії. Можливе і загострення перебігу німої виразки, що існувала до застосування НПЗП. За даними літератури (Ng E.K. et al., 1996; Svanes C. et al., 1996; Pilotto A. et al., 1997), НПЗП-терапія зумовлює в 2040% випадків перфорацію препілоричної, пілоричної та дуоденальної виразок, в 2035% гострої шлунково-кишкової кровотечі.

Згідно з міжнародною класифікацією, прийнятою в Хьюстоні в 1994 р., НПЗП спричинюють особливий тип гастриту хімічний, або реактивний, рефлюкс-гастрит, тип С. Першою ознакою хімічного ураження СОШ вважають наявність фовеолярної гіперплазії (Аруин Л.И. и соавт., 1998). За даними Н.М. El-Zimaity та співавторів (1996), фовеолярна гіперплазія виявлена лише у 34% пацієнтів, які приймали НПЗП, і у 28% контрольної групи. Отже, за допомогою морфологічного дослідження можна тільки підтвердити клінічний діагноз НПЗП-асоційованого ураження СОШ. За даними Б. Крайєр та Л.І. Білхарц (1998), під час мікроскопічного дослідження біоптатів запальну інфільтрацію СОШ у пацієнтів, які тривалий час приймали НПЗП, виявляли не частіше, ніж у пацієнтів, яких не лікували цими препаратами. Відсутність дифузного запалення СОШ у разі прийому НПЗП відзначає L. Laine (1996). Гастрит у цих пацієнтів, на його думку, був зумовлений наявністю НР у пілоричному відділі шлунка. D.A. Owen (1997) також не спостерігав динаміки патогістологічних знахідок при застосуванні НПЗП. Автори дійшли висновку, що застосування НПЗП не активує гелікобактерну інфекцію. Дані D.Y. Graham та співавторів (1991) свідчать, що НПЗП не підвищують чутливість СОШ до патогенного впливу НР, С. Hawkey (1996) галь мівну дію НПЗП стосовно темпів загоєння НР-асоційованих виразок.

S.G. Kulkarni та співавтори (1996) виявили майже однакову частоту інфікованості СОШ НР у 60% пацієнтів, яким проводили курс лікування НПЗП вперше (60%), у 57% протягом 6 місяців і довше. На думку авторів, тривалий прийом НПЗП не підвищує ризик інфікування НР. Частота виразкових уражень дванадцятипалої кишки (ДПК) при тривалому застосуванні НПЗП виявилася майже однаковою у пацієнтів за наявності і відсутності НР відповідно 52 та 45%, частота активного хронічного гастриту становила 76 та 12%. Ерадикацію НР за необхідності проведення НПЗП-терапії дослідники вважають доцільною, оскільки у таких хворих ураження СОШ, як правило, пов’язують з інфекцією.

У багатьох роботах йдеться про необхідність ерадикації НР при виявленні НПЗП-асоційованої патології органів ГДЗ. По-перше, і частота НР-інфікованості, і частота виникнення уражень СОШ та ДПК зростають у пацієнтів старшого віку; по-друге, застосування НПЗП приблизно у 50% пацієнтів похилого віку асоційовано з формуванням НПЗП-індукованих виразок на тлі хронічного активного гастриту (ймовірно, НР-генезу). Про підвищення ризику утворення виразки у разі виявлення НР повідомляють Б. Крайєр, Л.И. Білхарц (1998). Взаємообтяжливими вважають ці чинники E.K. Ng та співавтори (1996), E.K. Li та співавтори (1996). Виділяють НПЗП-гастропатію, асоційовану і неасоційовану з НР (Дзяк Г.В., Гриценко В.І., 1998), та розглядають гелікобактерну інвазію як суттєво обтяжливий фактор формування та перебігу виразок під впливом НПЗП.

Існує і протилежна точка зору стосовно взаємодії НР та НПЗП. Так, С. McCarthy та співавтори (1995) вважають, що наявність НР захищає СОШ від ушкоджуючої дії НПЗП. Ці ульцерогенні фактори не тільки не потенціюють один одного, але при сумісній дії дають прямо протилежний унікальний ефект: суттєво впливають на апоптоз НПЗП, НР діє як потенційний стимулятор проліферації (Аруїн Л.І. та співавт., 1998). Результати дослідження А. Pilotto та співавторів (1997) свідчать, що у разі тривалого прийому НПЗП при виявленні у пацієнтів НР ризик виникнення шлунково-кишкової кровотечі значно нижчий, ніж у хворих без НР. Критичне ставлення до подібних результатів повязане з відносно невеликим обсягом клінічного матеріалу, що його використали дослідники.

Крім того, опубліковано низку робіт, автори яких вивчали вплив НР на загоєння НПЗП-асоційованих виразок та виникнення їх рецидивів. У роботі G. Bianchi Porro та співавторів (1996) зазначено, що лікування омепразолом сприяло загоєнню таких симптоматичних виразок у 70% пацієнтів, яким проведено ефективний курс антигелікобактерної терапії, у 82% з персистуючою НР-інфекцією. Іншим виявився вплив НР на частоту рецидивів НПЗП-гастропатії. Протягом 6 міс після лікування омепразолом рецидив виник у 27% пацієнтів за відсутністю у них НР, у 46% при виявленні НР та у 31% у кого ерадикація НР відбулася при загоєнні виразки.

У 1997 р. J.H. Kurata і A.N. Nogawa провели метааналіз ризик-факторів виникнення пептичної виразки та її тяжких ускладнень. Використали модель, яка виключала взаємодію основних чинників. Основними факторами ризику були: НПЗП 24%, наявність НР 48%, паління 23% (взагалі 95%). У разі припущення взаємодії чинників на долю НПЗП прийшлось 24%, НР 31%, НР та паління 34% (в цілому 89%). Даних, що свідчать про сумісний вплив НР та НПЗП, не наведено.

Отже, йдеться про можливу доцільність ерадикації НР як способу профілактики ускладнень (зокрема, перфорації) та рецидивів НПЗП-гастропатій. Питання щодо синергізму чи антагонізму або відсутності взаємодії цих факторів ураження органів ГДЗ, на нашу думку, потребує подальшого вивчення з обов’язковим визначенням штамів НР та урахуванням всіх факторів ризику НПЗП-гастропатій.

ЛІТЕРАТУРА

• Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. (1998) Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. Триада-Х, Москва, 484 с.
• Дзяк Г.В., Гриценко В.І. (1998) Особливості проявів гастропатій, індукованих нестероїдними протизапальними препаратами, та їх лікування. В кн.: Матеріали XIV зїзду терапевтів України, Київ, с. 366367.
• Крайер Б., Билхарц Л.И. (1998) Нестероидные противовоспалительные препараты и поражения желудочно-кишечного тракта. Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 5: 7788.
• Свинцицкий А.С., Хомченкова Н.И., Пузанова О.Г. (1998) Сравнительная оценка эффективности различных мер профилактики синдрома гастропатии, индуцированного приемом нестероидных противовоспалительных препаратов при ревматических заболеваниях. Укр. мед. часопис, 3(5): 77 80.
• Bianchi Porro G., Parente F., Imbesi V., Montrone F., Caruso I. (1996) Role of Helicobacter pylori in ulcer healing and recurrence of gastric and duodenal ulcers in longterm NSAID users. Response to omeprazole dual therapy. Gut, 39(1): 2226.
• El-Zimaity H.M., Genta R.M., Graham D.Y. (1996) Histological features do not define NSAID-induced gastritis. Hum. Pathol., 27(12): 13481354.
• Fock K.M. (1997) Peptic ulcer disease in the 1990s: an Asian perspective. J. Gastroenterol. Hepatol., 12(6): 2328.
• Graham D.Y., Lidsky M.D., Cox A.M., Evans D.J., Evans D.G., Alpert L., Klein P.D., Sessoms S.L., Michaletz P.A. (1991) Longterm nonsteroidal antiinflammatory drug use and Helicobacter pylori infection. Gastroenterology, 100: 1653.
• Graham D.Y. (1996) Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, Helicobacter pylori, and ulcers: where we stand. Am. J. Gastroenterol., 91(10): 20802086.
• Hawkey C.J. (1996) Non-steroidal anti-inflammatory drug gastropathy: causes and treatment. Scand. J. Gastroenterol., 220 (Suppl.): 124127.
• Kreiss C., Blum A.L. (1996) Epidemiologie und Risikofaktoren der gastrointestinalen Ulcuskrankheit. Chirurg., 67(1): 713.
• Kulkarni S.G., Parikh S.S., Borges N.E., Phadke A.Y., Desai S.B., Vora I.M., Kalro R.H. (1996) Long-term anti-inflammatory drug use and Helicobacter pylori infection; a clinical, endoscopic and histological study. Indian J.Gastroenterol., 15(4): 118121.
• Kurata J.H., Nogawa A.N. (1997) Meta-analysis of risk factors for peptic ulcer. Nonsteroidal antiinflammatory drugs, Helicobacter pylori, and smoking. J.Clin.Gastroenterol., 24(1): 217.
• Laine L. (1996) Non-steroidal anti-inflammatory drug gastropathy. Gastrointest. Endosc. Clin. N. Amer., 6(3): 489504.
• Lanza F.L., Evans D.G., Graham D.Y. (1991) Effects of Helicobacter pylori infection on the severity of gastrointestinal mucosal injury after the acute administration of naproxen or aspirin to normal volunteers. Amer. J. Gastroenterol., 86: 735. Li E.K., Sung J.J., Suen R., Ling T.K., Leung V.K., Hui E.,
• Cheng A.F., Chung S., Woo J. (1996) Helicobacter pylori infection increases the risk of peptic ulcers in chronic users of non-steroidal anti-inflammatory drugs. Scand. J. Rheumatol., 25(1): 4246.
• McCarthy C., McDermont M., Hourihane D., OMorain C. (1995) Chemical gastritis induced by naproxen in the absense of Helicobacter pylori infection. J. Clin. Pathol., 48: 6163. Ng E.K., Chung S.C., Sung J.J., Lam Y.H., Lee D.W.,
• Lau J.U., Ling T.K., Lau W.Y., Li A.K. (1996) High prevalence of Helicobacter pylori infection in duodenal ulcer perforations not caused by non-steroidal anti-inflammatory drugs. Br. J. Surg., 83(12): 17791781.
• Owen D.A. (1997) The morphology of gastritis. Yale J. Biol. Med., 69 (1): 5160.
• Pilotto A., Leandro G., Di Mario F., Franceschi M., Bozzola L., Valerio G. (1997) Role of Helicobacter pylori infection on upper gastrointestinal bleeding in the elderly: a case-control study. Dig. Dis. Sci., 42(3): 586591.
• Silverstein F.E. (1996) New strategies for the prevention of serious upper GI complications from NSAIDs: lessons from the MUCOSA trial. New Standarts in Arthritis Care, 5(1): 26.
• Svanes C., Ovrebo K., Soreide O. (1996) Ulcer bleeding and perforation: non-steroidal anti-inflammatory drugs or Helicobacter pylori? Scand. J. Gastroenterol., 220 (Suppl.): 128131.