РОТАВІРУСНА ІНФЕКЦІЯ: ОСОБЛИВОСТІ ЛАБОРАТОРНОЇ ДІАГНОСТИКИ, КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ТА ПРОФІЛАКТИКИ У НОВОНАРОДЖЕНИХ

ВСТУП

Проблема нозокоміальних інфекцій у новонароджених залишається однією з пріоритетних проблем практики охорони здоров’я як в Україні, так і далеко за її межами (Венцел Р.П., 1990; Гирін В.М. та співавт., 1995; Шунько Є.Є. та спів­авт., 1998). Упродовж останніх років в Україні відзначали спалахи вірусних та бактеріальних інфекцій у родопомічних закладах, спеціалізованих неонатологічних відділеннях. Серед вірусів — збудників госпітальних інфекцій у немовлят були визначені ротавіруси, які викликали важкі діарейні захворювання у новонароджених (Huilan S. et al., 1991; Шунько Є.Є. та співавт., 1998; Дзюблик І.В. та співавт., 2005). Встановлено, що голов­ним механізмом інфікування дітей ротавірусами є фекально-оральний. Ротавіруси надзвичайно стійкі до дії фізико-хімічних чинників та найбільш широко вживаних дезінфікуючих засобів. Вони тривало зберігаються на руках, у фекаліях — від кількох тижнів до 7 міс, на будь-яких поверх­нях у приміщеннях лікувально-профілактичних закладів, відділень інтенсивної терапії, медичних лабораторій, палат тощо. Здебільшого саме ці властивості зумовлюють високий ризик нозокоміального інфікування ротавірусами хворих та ослаблених дітей в умовах стаціонару (Добрянський Д.О., 1999; Дзюблик І.В. та співавт., 2005). При нозокоміальному поширенні ротавіруси викликають не тільки важкі дегідратуючі діареї, але й порушують імуногенез, сприяють розвитку вторинного імунодефіциту, патологічної колонізації умовно-патогенними бактеріями, що циркулюють в стаціонарі, розвитку інфекційних розладів травного каналу, синдрому мальабсорб­ції (Анисимова Ю.Н. и соавт., 1993; Гирін В.М. та співавт., 1995; Makino M. et al., 1996). Високий рівень захворюваності на ротавірусну інфекцію (РВІ) в нашій країні, який має тенденцію до постійного підвищення, також зумовлює актуальність цієї проблеми (Булавка Л.В. та співавт., 2002; Дзюблик І.В. та співавт., 2005).

Погіршення епідеміологічної ситуації в країні, можливість заносу ротавірусів до спеціалізованих неонатологічних відділень та пологових будинків та їх внутрішньолікарняного поширення вимагають поглибленого вивчення факторів ризику інфікування ротавірусами новонароджених, особливостей перебігу, застосування швидких та надійних діагностичних тест-систем, профілактики РВІ, що і стало метою нашої роботи.

ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Під спостереженням перебували новонароджені фізіологічних відділень акушерських стаціонарів (36 дітей) та доношені новонароджені діти з розладами постнатальної адаптації і різними формами перинатальної патології (43 дитини), які поступали з пологових будинків до спеціалізованих неонатологічних відділень на 3–5-й день життя.

З перших хвилин перебування дітей у спеціалізованих відділеннях проводили відбір матеріалу для бактеріологічного та вірусологічного дослідження (фекалії, носоглоткові змиви). Для лабораторної діагностики РВІ матеріал для дослідження (фекалії) відбирали і в їх матерів. Для визначення маркерів РВІ використовували реакцію непрямої гемаглютинації (РНГА) із ротавірусним діагностикумом «Ротатест» серія 281, виготовлений 09.2005 р. (Ростов-на-Дону, Росія); швидкі тести на основі імунохроматографічного аналізу «RotaStick» серія 0107, термін використання до 01.2006 р. («NOVAmed Ltd», Ізраїль) та «Rota/Adeno Combistik» cat. N.: R-5192, придатний до 01.2006 р. («NOVAmed Ltd», Ізраїль). В якості золотого стандарту діагностики застосовували метод прямої електронної мікроскопії (ПЕМ) (Дзюблик І.В. та співавт., 2005). Дослідження проводили на електронному мікроскопі ЕМ-125 К, вакуумний універсальний пост ВУП-5 (Україна, Суми). Обстеження на ротавіруси у новонароджених фізіологічних відділень акушерських стаціонарів проводили на 3–5-й день життя, у новонароджених з перинатальною патологією — при переведенні дитини до спеціалізованого відділення та впродовж лікування та виходжування в стаціонарі. Кратність обстеження дітей коливалася від 1 до 8 разів залежно від терміну їх пере­бування в стаціонарі. Крім того, проводили бактеріологічне дослідження фекалій. Визначення антигенів вірусів респіраторної групи (вірусів грипу типу А і В, парагрипу, респіраторних аденовірусів, РС-вірусу) в носоглоткових змивах здійснювали за допомогою методу флуоресціюючих антитіл (МФА). Використовували мікроскоп «Люмам Р-3».

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Сучасна лабораторна діагностика РВІ на сьогоднішній день добре розроблена і здійснюється в трьох основних напрямках: безпосереднє дослідження клінічного матеріалу (фекалій) на наявність маркерів РВІ (їх антигенів, вірусної РНК або цілих вірусних часток) методами експрес-діагностики; виділення ротавірусів із клінічного матеріалу в культурі клітин та їх повна ідентифікація; серологічна діагностика, що здійснюється шляхом визначення наростання титрів специфічних до ротавірусів антитіл (Дзюблик І.В. та співавт., 2005). Гострий початок та швидкий перебіг РВІ, особливо у новонароджених, в яких діарея за лічені години може призвести до фатальних наслідків в результаті розвитку інтоксикації та дегідратації, поставили перед нами завдання підібрати з широкого переліку діагностичних методів та підходів тільки такі, які б були швидкими, надійними та доступними для практичного лікаря. Традиційно вживані вірусологічні та серологічні методи нами були відразу відкинуті як тривалі та високовартісні. Серед методів експрес-діагностики нами були відібрані РНГА із ротавірусним діагностикумом «Ротатест», нові тести на основі імунохроматографічного аналізу (ІХА-тести) з високою чутливістю та специфічністю (більше 96%) та електронна мікроскопія. РНГА виявилася високоспецифічною (93%), чутливою та досить простою у виконанні реакцією в умовах будь-якої бактеріологічної або вірусологічної лабораторії. Проведення діагностичних досліджень методом електронної мікроскопії, еталонним методом лабораторної діагностики РВІ вимагало умов високооснащеної спеціалізованої лабораторії та наявності електронного мікроскопа. Швидкі ІХА-тести, що вже зареєстровані в Україні в 2004–2005 роках, були застосовані нами прямо у відділеннях, оскільки вони не вимагали будь-якого обладнання, спеціальних умов та кваліфікації персоналу (Дзюблик І.В., 2004). Для здійснення дослідження лікар або медична сестра відбирали спеціальним аплікатором, що входить до складу тесту, 0,5 г фекалій дитини у невеличку пробірку із буферним розчином, збовтували її при кімнатній температурі та поміщали у цю суспензію фекалій стрічку тесту. Облік результату тесту проводили згідно з інструкцією через 10 хв. Якщо результат був негативний, то на білій центральній ділянці ІХА-тесту з’являлась одна лінія рожевого кольору (контрольна лінія). Негативний результат свідчив про відсутність ротавірусів у фекаліях дитини. Поява двох ліній рожевого кольору (контрольної лінії та лінії результату) на білій центральній зоні ІХА-тесту засвідчували позитивний результат, тобто наявність у зразках фекалій ротавірусів.

Результати вірусологічних досліджень показали, що у 24 із 36 дітей, обстежених під час перебування у фізіологічному відділені акушерського стаціонару, у фекальних масах були виявлені ротавіруси, при цьому клінічних проявів ротавірусного гастроентериту не відзначали. Із 43 доношених немовлят з розладами постнатальної адаптації та різними формами перинатальної патології у 28 було виявлено ротавіруси у фекаліях , при цьому у 27 з них відзначали клінічні прояви РВІ.

Протягом лікування і виходжування немовлят в стаціонарі відзначали госпітальне поширення ротавірусів, про що свідчило підвищення в 2,3 раза частоти визначення ротавірусів у дітей. Так, частота визначення ротавірусів у новонароджених на першому тижні перебування в стаціонарі становила 32,6%, другому — 53,5%, третьому — 42,3%, наприкінці першого місяця ротавіруси визначено у 9,3% дітей; у немовлят віком 2 міс ротавіруси визначено у 4,7% випадків.

Таким чином, результати вірусологічного моні­торінгу в спеціалізованих неонатологічних відділеннях дали нам змогу підтвердити нозокоміальне поширення ротавірусів серед новонароджених.

У 53,6% дітей ротавіруси визначалися в асоціації з умовно-патогеними бактеріями: Staphylococcus (42,9%), E. coli (21,4%), Proteus (7,1%), Citrobacter (3,6%), Kl. pneumonie (3,6%) та E. aerogenes (3,6%). У 14,3% дітей виявлено гриби роду Candida albicans. У 25% новонароджених виявлено антигени вірусів грипу (10,7%), парагрипу (14,3%), аденовірусу (3,6%).

Проаналізовано акушерський анамнез матерів, особливості перебігу вагітності та пологів, порівняння клінічних показників раннього неонатального періоду у новонароджених, в яких при вірусологічному досліджені визначалися ротавіруси (n=28), і немовлят, в яких ротавіруси не визначено (n=15).

Аналіз особливостей перебігу вагітності та пологів матерів дав змогу виділити деякі фактори ризику інфікування новонароджених ротавірусами. У матерів немовлят, в яких діагностовано РВІ, достовірно частіше відзначали ускладнення вагітності та пологів (р<0,01). Серед факторів антенатального ризику переважали гострі та хронічні урогенітальні інфекції (35,7%, р<0,01), інтранатального періоду — передчасне відходження навколоплідних вод (50%, р<0,001), акушерські втручання в пологи (кесарів розтин —21,4%, р<0,01). Отримані дані підтверджують дані літератури про те, що інфекційний процес виникає на фоні певних порушень імуногенезу, які провокуються низкою факторів ризику або патологічних станів. Доведено, що інфекційні захворювання матері під час вагітності справляють негативний вплив на стан імунного захисту кишечнику новонародженого (Ткаченко С.К. и соавт., 1992; Шунько Є.Є. та спів­авт., 1998). Інфекційні захворювання, нефропатія та інші патології вагітності та пологів зумовлюють порушення процесів формування активної імунної відповіді та виникнення інфекційного процесу у новонароджених.

При аналізі раннього неонатального періоду дітей, в яких було виявлено ротавіруси, у 92,8 з них відзначали порушення постнатальної адаптації. Так, 50% немовлят, які народилися в стані асфіксії, проводили реанімаційні заходи, 71,4% дітей проводили посиндромну інфузійну та антибактеріальну терапію, 32,1% немовлят проводили катетеризацію пуповинної вени, 10,7% — тривалу штучну вентиляцію легень. 82,1% немовлят вигодовувалися пастеризованим молоком.

Стан дітей, в яких було діагностовано РВІ, в динаміці спостереження оцінювався як тяжкий або середньої тяжкості. Так, тяжкий перебіг захворювання відзначено у 63% дітей, середньої тяжкості — у 37%. Клінічні прояви РВІ характеризувалися гострим початком у 22,2% дітей. У 77,8% хворих відзначали по­ступовий розвиток інфекційного процесу протягом 2–3 діб.

Ранніми і найчастішими клінічними проявами РВІ були загальнотоксичні явища різного ступеня: погіршення загального стану, пригнічення, зниження тонусу м’язів або неспокою, тремор кінцівок, зниження фізіологічних рефлексів, мляве ссання або відмова від харчування. Гемодинамічні розлади (різка блідість, сірість, мармуровість шкірних по­кривів) відзначено у 25 дітей. У 10 немовлят на фоні токсикозу з ексикозом відзначено значний акроціаноз. У 7 немовлят гемодинамічні розлади супроводжувалися порушенням серцевої діяльності (тахікардією, приглушенням тонів серця). У 9 дітей з тяжкими формами хвороби відзначали збільшення розмірів печінки до 3,0–4,0 см, що супроводжувало, головним чином, глибокі гемодинамічні порушення. Ще у 9 дітей відзначено збільшення вираженості жовтяниці шкіри, у 3 — підвищення фракції прямого білірубіну, рівня АЛТ, АСТ до 2,4–3,0 ммоль/л і розцінено нами як розвиток гепатиту. Середня тривалість інтоксикації становила 12,9±1,25 доби і коливалася в межах від 4 до 17 діб.

Підвищення температури як один із проявів інтоксикації відзначали у 9 випадках, при цьому гіпертермію (39,1–40 °С) — у 2 хворих. Максимальне значення температурної реакції відзначали в 1-й день хвороби. Середня тривалість періоду лихоманки становила 1,7±0,14 доби.

Одним із провідних симптомів РВІ була діарея, яку відзначали у 22 хворих. З перших днів захворюван­ня її відзначали у 14 дітей, в більш пізні строки — у 8 дітей. Випорожнення були рідкі, жовтого або жовто-зеленого кольору, 4–10 разів на добу. Упродовж всього періоду захворювання випорожнення мали переважно ентеритний характер у 9 дітей. Середня тривалість діареї при тяжких формах РВІ становила 13,9±1,35 доби. Водянистими випорожнення були протягом 5,3±0,7 доби. Здуття живота відзначено у 18 (66,7%) дітей з ротавірусним гастроентеритом. У новонароджених з клінічним розвитком гастроентериту ротавірусні антигени визначено в РНГА в титрі 1:16–1:64 з поступовим наростанням титрів до 1:1024. Частоту випорожнень до 8 разів на добу було відзначено у 10 дітей, до 10 разів — у 6 дітей, більше 10 разів — у 4 дітей. Клінічні прояви діареї тривали до 7 днів у 3 хворих, у 11 нормалізацію випорожнень відзначали на 10–14-й день захворювання, у 6 — на 15–20-й. У 2 новонароджених тривалість діареї становила 28 та 32 дні відповідно. Дегідратацію різного ступеня відзначали у 10 хворих.

Провідними симптомами РВІ були гастроінтестинальні розлади: зригування, блювання, незасвоєння ентерального харчування, які відзначали у 16 хворих. У 48,1% випадків гастроінтестинальні порушення з’являлися в 1-й день захворювання, випереджаючи появу діареї у 7 хворих, або розвивались одночасно з нею у 6 новонароджених. Зригування відзначали у 12 дітей, зригування з домішками жовчі — у 6 новонароджених. У 8 дітей розвинувся некротичний ентероколіт. Стан цих дітей був дуже тяжким. Титр ротавірусного антигену у фекаліях цих дітей становив 1:32–1:64 з поступовим наростанням до 1:1024 у деяких дітей. При електронно-мікроскопічному дослідженні матеріалу від цих дітей спостерігали у полі зору величезну кількість вірусних часток характерної морфології.

Зригування тривало 3–7 днів у 3 дітей, до 2 тиж — у 7 (у 2 немовлят — більше 3 тиж). Блювання як один із проявів гастроінтестинальних розладів відзначали у 10 хворих. У 30% випадків воно з’являлося в 1-й день захворювання, до клінічних проявів діареї — у 6 хворих і було 1–3-кратним.

При дослідженні носоглоткових змивів методом флуоресціюючих антитіл у 2 із 14 дітей з клінічними проявами РВІ, в яких відзначали ще й респіраторні порушення, було виявлено антигени вірусів респіраторної групи.

Здатність ротавірусів формувати госпітальні штами, створювати епідемічну небезпеку змусило нас проаналізувати профілактичні заходи, що проводилися в родопомічних закладах, з яких поступали діти, та в спеціалізованих відділеннях. На жаль, забезпеченість дезінфекційними засобами взагалі можна було охарактеризувати як недостатню, а їх асортимент як дуже звужений. Крім того, у більшості дезінфектантів в інструкції з використання не було зазначено їх ефективності проти ротавірусів. Крім того, лабораторних досліджень контамінації дезінфекційних розчинів і антисептиків госпітальною мікрофлорою, а також вивчення резистентності госпітальних штамів до дез­інфікуючих розчинів і антисептиків не проводиться зовсім. Все вищезазначене зумовлює необхідність рекомендувати до застосування, передусім в родопомічних закладах, відділеннях реанімації новонароджених, патології доношених та недоношених немовлят, з метою дезінфекції засоби із встановленою віруліцидною дією по відношенню до ротавірусів людини.

ВИСНОВКИ

1. Вперше для специфічної діагностики РВІ та вірусологічного моніторингу у дітей в родопомічних закладах та спеціалізованих неонатологічних відділеннях пропонуються швидкі тести на основі імунохроматографічного аналізу. Тести прості у застосуванні, не вимагають спеціального обладнання та спеціальних умов для проведення, характеризуються високою чутливістю та специфічністю (96%), дозволяють отримати надійний якісний результат за 10 хв безпосередньо в палаті або у відділенні.

2. Провідними ознаками РВІ у новонароджених були симптоми інтоксикації, діареї, гастроінтестинальних розладів, катаральних явищ, дегідратації І–ІІІ ступеня.

3. Серед перинатальних факторів ризику інфікування ротавірусами новонароджених переважне значення мали: ускладнення вагітності та пологів (передчасне відходження навколоплідних вод, акушерські втручання в пологи), штучне вигодовування, перинатальна гіпоксія, заходи реанімації та інтенсивної терапії, антибактеріальна терапія.

4. Результати вірусологічного моніторингу із застосуванням методів експрес-діагностики в спеціалізованих неонатологічних відділеннях свідчать про нозокоміальне поширення ротавірусів серед новонароджених. Здатність ротавірусів до нозокоміального поширення створює епідемічну небезпеку та зумовлює необхідність впровадження вірусологічного моніторингу щодо ротавірусів людини та застосування, передусім у відділеннях реанімації новонароджених, патології доношених та недоношених немовлят, дез­інфекційних препаратів із встановленою та означеною в інструкціях для застосування ефективністю проти ротавірусів людини.

Висловлення вдячності

Висловлюємо подяку товариству «Дніпро-Інвест» за надані ними тести компанії «NOVAmed Ltd», Ізраїль.

ЛІТЕРАТУРА

• Анисимова Ю.Н., Цинзерлинг А.В., Дзюблик И.В. (1993) Инфекционно-токсический шок при генерализованной ротавирусной инфекции новорожденных. Арх. патологии, 5: 32–38.
• Булавка Л.В., Бондаренко В.І., Задорожна В.І. та ін. (2002) Роль об’єктів довкілля у розповсюдженні ротавірусної інфекції. Довкілля та здоров’я, 2: 35–38.
• Венцел Р.П. (ред.) (1990) Внутрибольничные инфекции. Медицина, Москва, 373–374.
• Гирін В.М., Катоніна С.П., Шунько Є.Є., Дзюблик І.В. (1995) Роль ротавірусів в мікробіологічній адаптації новонароджених. Сучасні проблеми невиношування, інтенсивного виходжування та лікування передчасно народжених дітей. Матеріали конф., Київ, 73–74.
• Дзюблик І.В. (2004) Ротавірусна інфекція: навчально-методичний посібник для лікарів. Олпрінт, Київ, 116 с.
• Дзюблик І.В., Ковалюк О.В., Обертинська О.В., Костенко О.О. (2005) Застосування швидких імуно­хроматографічних тестів в діагностиці ротавірусної інфекції у дітей в спеціалізованих дитячих лікувальних закладах. Інформаційний лист № 247, Київ.
• Добрянський Д.О. (1999) Стратегія профілактики нозо­коміальних інфекцій у відділеннях інтенсивної терапії новонароджених. Матер. наук. конф. «Перинатальні інфекції — сучасний погляд на проблему», Київ, 90–92.
• Ткаченко С.К., Добрянський Д.А., Йоффе В.С. (1992) Антенатальные факторы риска и состояние местной им­мунологической защиты кишечника у недоношенных новорожденных. Педиатрия, 1: 14–17.
• Шунько Є.Є., Дзюб лик І.В., Тунда І.П. (1998) Фактори ризику розвитку ротавірусної інфекції серед новонароджених. Збірник наук. праць співробіт. КМАПО, вип. 7, кн. 2: 603–611.
• Makino M., Tanabe Y., Shinozaki K., Matsuno S., Furuya T. (1996) Haemorrhagic shock and encephalopathy associated with rotavirus infection. Acta Paediatr., 85(5): 632–634.
• Huilan S., Lu G.Z., Mathan M.M. et al. (1991) Etiology of acute diarrhea among children in developing countries: a multicentre study in five countries. Bull. World Health Organization, 69(5): 549–555.

Адреса для листування:
Дзюблик Ірина Володимирівна
04112, Київ, вул. Дорогожицька, 9
Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедра вірусології