Гострий та рецидивуючий пієлонефрит: сучасні клінічні рекомендації з діагностики та лікування

Пієлонефрит: актуальність проблеми

Пієлонефрит — інфекційно-запальне захворювання, яке уражує інтерстиціальну тканину, канальці та чашково-мискову систему нирок. Шлях інфікування при цьому переважно висхідний. Беручи до уваги значну поширеність цього захворювання, майже кожен лікар на первинному етапі медичної допомоги стикається з такими хворими.

Слід пам’ятати, що пієлонефрит — тяжке захворювання з високим ризиком рецидивування (20–30%), яке може мати дуже серйозні наслідки. Незважаючи на те що гострий пієлонефрит у більшості випадків завершується одужанням завдяки застосуванню високоефективних антибіотиків, які сьогодні є в арсеналі лікарів, у деяких хворих розвиваються тяжкі ускладнення, такі як гостре пошкодження нирок, сепсис, септичний шок, що може призвести до летального результату. Можливі й такі тяжкі ускладнення, як абсцес нирки, паранефральний абсцес, емфізематозний пієлонефрит у хворих на цукровий діабет (ЦД), а також папілярний некроз.

Щодо рецидивуючого пієлонефриту — слід розуміти, що кожен рецидив захворювання завершується формуванням рубців у паренхімі нирок, що призводить до зниження їх функції, особливо у пацієнтів із порушенням уродинаміки. У таких пацієнтів розвивається хронічна хвороба нирок (ХХН).

Клінічні симптоми та діагностика пієлонефриту

При підозрі на інфекцію сечових шляхів (ІСШ) слід враховувати:

• стать та вік пацієнта;
• історію хвороби;
• попередню історію ІСШ (її наявність у минулому є однією з підказок щодо рецидиву);
• клінічні симптоми захворювання;
• аналіз сечі (за допомогою тест-смужки) або лабораторний аналіз зразків сечі (мікроскопія, бактеріальний посів із визначенням чутливості до антибіотиків).

Поширеність ІСШ у дорослих та дітей

Згідно із сучасними даними щодо захворюваності, ІСШ набагато частіше відмічається у жінок, ніж у чоловіків. Так, пієлонефрит частіше виявляють у жінок молодого віку (<65 років), а також дітей грудного та раннього віку, вагітних та осіб похилого віку. Захворюваність у жінок і чоловіків похилого віку зіставна, оскільки у чоловіків віком >50 років розвивається гіпертрофія передміхурової залози, що може призводити до порушень уродинаміки.

Поширеність ІСШ становить 7,8% у дітей із лихоманкою та симптомами ураження сечової системи. Захворюваність на ІСШ варіює від віку та статі дитини, досягаючи максимуму у дітей грудного та раннього віку, а також у дівчаток-підлітків. Протягом 1-го року життя захворювання частіше відмічають у хлопчиків (3,7%), ніж у дівчаток (2%), причому у перші 3 міс життя значно частіше у необрізаних хлопчиків (20,1%), ніж у дівчаток (7,5%). У подальшому ІСШ діагностується приблизно у 3% дівчаток та 1% хлопчиків препубертатного віку [1]. Найчастішу захворюваність на ІСШ серед дівчаток відмічають у період 6 міс–5 років та на початку сексуальної активності. Дані про поширеність ІСШ можуть допомогти лікарям прийняти обґрунтоване рішення щодо призначення діагностичного тестування.

Нижче наведено клінічний випадок гострого пієлонефриту у жінки молодого віку — досить типовий приклад, подібний до багатьох тих, з якими стикаються лікарі у своїй практиці.

Клінічний випадок № 1

Пацієнтка, 32 роки. Скарги на лихоманку, озноб, нудоту, біль у лівому боці протягом 24 год. За 3 дні до появи симптомів з’явилися дизурія, часте сечовипускання.

При фізикальному огляді: біль у надлобковій ділянці та у реберно-хребетному куті зліва. Позитивний симптом Пастернацького зліва.

Тож у пацієнтки наявна «класична тріада» пієлонефриту:

1. Лихоманка (>37,7 °С, але цей температурний поріг чітко не визначений і є індивідуальним).

2. Біль у боці та реберно-хребетному куті (універсальний симптом у дорослих). Найчастіше гострий пієлонефрит є однобічним, і запалення в нирці призводить до того, що вона збільшується в розмірі, ниркова капсула розтягується і це викликає больовий синдром.

3. Нудота та/або блювання.

Також при пієлонефриті може виникати озноб — досить частий симптом, навіть за відсутності вираженої лихоманки. Часто у пацієнтів відмічається анорексія.

Симптоми циститу (дизурія, часте сечовипускання, імперативні позови до сечовипускання) наявні у більшості дорослих пацієнтів (переважно жінок), але у 20% випадків вони можуть бути відсутні. Макрогематурію (крапля крові наприкінці сечовипускання) виявляють у 30–40% жінок, частіше молодого віку, та дітей (але не чоловіків, для яких макрогематурія може бути симптомом інших, вкрай тяжких захворювань) [2].

Особливості перебігу гострого пієлонефриту в осіб похилого віку

В осіб похилого віку можуть відмічати типові прояви пієлонефриту, але у деяких випадках наявні особливі симптоми, на які треба звернути увагу: висока температура тіла, зміни психічного статусу, декомпенсація в іншій системі організму, загальне погіршення стану [3].

Клінічні прояви гострого пієлонефриту у дітей

Провідний симптом пієлонефриту у дітей — фебрильна температура тіла (≥38,0 °С).

Симптоми залежать від віку дитини:

• у дітей старшого віку — біль/болючість у попереку або у животі, нудота та/або блювання, можлива дизурія;
• у немовлят та дітей раннього віку, окрім лихоманки, наявні неспецифічні ознаки: відмова від їжі, блювання, діарея, зниження рухової активності, зменшення маси тіла.

Саме відсутність специфічних клінічних ознак та симптомів значною мірою призводить до пропущеної та помилкової діагностики пієлонефриту у немовлят та дітей раннього віку [2]. На жаль, це відмічається нерідко: загалом такі діти потрапляють у стаціонар у середньому тільки на 5-ту добу захворювання, тому що лікарі не враховують важливі симптоми в діагностиці пієлонефриту.

Нижче наведено приклад клінічного випадку гострого пієлонефриту у немовляти.

Клінічний випадок № 2

Дівчинка, 11 міс. Захворіла 3 дні тому, температура тіла підвищилася до 39,0 °С. Застосовували жарознижувальні препарати 3–4 рази на добу. На 3-тю добу з’явилися млявість, відмова від їжі та пиття, блювання.

При огляді: стан тяжкий, млява, рухова активність знижена, слабкий плач. Шкірні покриви бліді. Час наповнення капілярів — 3 с. Тургор шкіри знижений. Кількість зубів — 6, прорізування двох верхніх бічних різців. Носове дихання нормальне. Частота дихання — 50/хв. Перкуторно та аускультативно легені в нормі. Частота серцевих скорочень — 140 уд./хв. Живіт здутий, стул рідкий, кашкоподібний. Сечовипускання безболісне.

Багато лікарів пояснюють подібний стан дитини причинами, які відмічають найчастіше. Але в даному випадку відсутність симптомів з боку дихальної системи виключає наявність гострого респіраторного захворювання, тож за відсутності останнього симптоми можна пояснити прорізуванням зубів. Але це не так: у здорової дитини у більшості випадків при прорізуванні зубів не виникає лихоманка.

Згідно з клінічними рекомендаціями Британського Національного інституту охорони здоров’я та передового досвіду (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) щодо ведення дітей віком <5 років з лихоманкою, треба взяти до уваги, що якщо у дитини віком ≥3 міс з лихоманкою наявний хоча б один із нижченаведених симптомів, а саме: блювання, відмова від їжі, млявість, занепокоєння, біль у животі, часте сечовипускання, дизурія — треба думати про гострий пієлонефрит і призначити дослідження сечі, тому що діагноз пієлонефриту підтверджується наявністю бактеріурії та лейкоцитурії [4–6]. Немовлятам і дітям з безпричинною лихоманкою (температура тіла ≥38,0 °С) тривалістю 24 год необхідно провести дослідження сечі.

Для встановлення бактеріурії та лейкоцитурії можна використовувати тест-смужку (визначення лейкоцитарної естерази, нітритів у сечі), а також провести мікроскопію (≥10 лейкоцитів у полі зору в нецентрифугованій сечі та ≥5 — в центрифугованій свідчать про наявність лейкоцитурії) та бактеріологічний посів сечі з обов’язковим визначенням чутливості до антибіотиків. Бактеріальний посів сечі треба зробити до призначення антибіотиків. За наявності лихоманки та іншої клінічної симптоматики у пацієнта будь-яка кількість виявлених бактерій (10³, 10⁴ або 10⁵) вказуватиме на наявність бактеріурії [3]. Причинами негативного результату бактеріологічного посіву сечі у дітей із ІСШ можуть бути застосування антибіотиків до забору сечі на бактеріологічний аналіз, низька концентрація сечі (надмірне вживання рідини), короткий час інкубації бактерій у сечовому міхурі у дітей раннього віку (<4 год) [10].

Важливим є одержання зразка сечі з мінімальним забрудненням. Забір сечі має здійснюватися після ретельної подвійної гігієнічної обробки зовнішніх статевих органів, шляхом вільного сечовипускання із забором середньої порції сечі у спеціальний стерильний контейнер. У Великій Британії забір сечі здійснюють за допомогою катетера, у США — методом надлобкової пункції. В Україні для цього зазвичай не використовують інвазивні методики.

Треба звернути увагу на те, що приблизно у 10% дітей з позитивним результатом посіву сечі та симптомами ІСШ лейкоцитурія відсутня. Це зумовлено тим, що діти, частіше віком <1 року, виділяють розведену сечу, що пов’язано з негативним результатом щодо лейкоцитурії [7]. Тому переконливим показником наявності лейкоцитурії, незалежно від концентрації сечі, є позитивна реакція на лейкоцитарну естеразу, яка виявляється за допомогою тест-смужки. Виконання цього дослідження дуже важливо, тому що вже через 2–3 хв після забору зразка сечі можна визначити наявність у пацієнта лейкоцитурії чи нітритурії (остання зумовлена тим, що під впливом ферментів грамнегативних уропатогенних бактерій нітрати, що входять до складу нормальної сечі, перетворюються в нітрити). Лейкоцитарна естераза має дуже високу чутливість для підтвердження лейкоцитурії у пацієнта — 48–86%, при цьому специфічність становить 17–93%. Щодо нітритурії ці показники становлять 45–60 та 85–98% відповідно [7]. Серед інших причин лейкоцитурії, крім ІСШ, слід відзначити вульвовагініт, баланопостит, гастроентерит, апендицит, інтерстиціальний нефрит, гломерулонефрит [9].

Можливий варіант отримання хибнонегативного результату на нітрити в сечі у разі пієлонефриту. Це відбувається у випадках, коли в етіології захворювання — інші (неграмнегативні) бактерії, а також при нестачі нітратів в раціоні (наприклад при недостатньому споживанні овочів), розведенні сечі (часто у дітей віком <1 року, тому нітрити не є дуже чутливим маркером у немовлят, які часто випорожнюють сечовий міхур), підвищеній кількості аскорбінової кислоти в сечі (тому за наявності в аналізі сечі аскорбінової кислоти «++» або «+++» — аналіз покаже хибнонегативний результат на нітрити) [8].

Стратегії тестування сечі у немовлят та дітей різного віку з підозрою на ІСШ

Стратегії тестування сечі немовлят та дітей віком від 3 міс до 3 років з підозрою на ІСШ. У випадку, коли показники і лейкоцитарної естерази, і нітритів негативні, — не слід призначати антибіотик та відправляти зразок сечі на мікроскопію та бактеріальний посів, якщо не виявлено хоча б однієї з клінічних ознак ІСШ. У разі коли лейкоцитарна естераза або нітрити, або обидва показники позитивні — слід відправити зразок сечі на бактеріальний посів та призначити антибіотик. У дітей віком <3 міс, навіть при позитивному результаті одного із зазначених показників, треба відправити зразок сечі на бактеріальний посів, а при наявних симптомах, які й дають привід для цього дослідження, — необхідно призначити антибіотики, тому що ризик гострого пієлонефриту дуже високий [5].

Стратегії тестування сечі за допомогою тест-смужок для дітей віком ≥3 років представлені в табл. 1.

Таблиця 1. Стратегії тестування сечі за допомогою тест-смужок для дітей віком ≥3 років

Треба підкреслити, що нормальний аналіз сечі не виключає наявності ІСШ зі впевненістю. У таких випадках лікарі повинні використовувати клінічні критерії при ухваленні своїх рішень [5].

Лікування пієлонефриту залежно від віку та ускладнюючих факторів

Критерії щодо визначення ускладненої та неускладненої ІСШ представлені в табл. 2. Неускладнена ІСШ розвивається у молодих невагітних жінок, характеризується відсутністю анатомічних та функціональних порушень сечовивідних шляхів (СВШ), нормальними функціями нирок та компетентною імунною системою. Під ускладненою ІСШ розуміють розвиток інфекційного процесу в органах сечової системи у новонароджених, вагітних, у пацієнтів з анатомічними або функціональними порушеннями СВШ, з нирковими та/або супутніми імунодефіцитними захворюваннями, чоловіків (вважають, що ізольованої ІСШ у чоловіків не буває, і найчастіше вона поєднується з патологією передміхурової залози). До того ж якщо пієлонефрит у пацієнта спричинений патогенами з мультирезистентністю, таке захворювання теж належить до категорії ускладненої ІСШ.

Таблиця 2. Ускладнена та неускладнена ІСШ [11]

Амбулаторне лікування гострого пієлонефриту

Амбулаторне ведення є доцільним у пацієнтів з неускладненим пієлонефритом, при цьому дуже важливо, щоб пацієнт знаходився у стабільному стані і міг приймати пероральну антибактеріальну терапію.

Більшість випадків неускладненого пієлонефриту відмічають у жінок молодого віку, дітей шкільного віку, які успішно лікуються амбулаторно, але амбулаторне лікування потребує ретельного спостереження: перший контрольний візит має відбутися через 1–2 дні. Будь-яке погіршення стану пацієнта потребує госпіталізації для внутрішньовенного введення антибіотиків та оцінки ризику розвитку можливих ускладнень. Амбулаторне лікування може полягати в парентеральному введенні одноразової дози антибіотика (наприклад цефтріаксон) з подальшою пероральною антибіотикотерапією за умови, що пацієнт перебуває під лікарським наглядом протягом перших 48 год для оцінки динаміки. Позитивна динаміка в стані пацієнта повинна з’явитися через 48–72 год [12].

Емпірична пероральна антибактеріальна терапія неускладненого пієлонефриту у дорослих представлена в табл. 3. Слід зазначити, що фторхінолони, такі як ципрофлоксацин та левофлоксацин, сьогодні є препаратами вибору в лікуванні дорослих пацієнтів з пієлонефритом. Щодо призначення триметоприму/сульфаметоксазолу: в Україні в більшості випадків існує резистентність до цього препарату на рівні >20%, тому розпочинати лікування ним не рекомендовано. Можна застосовувати цефалоспорини III покоління. Тривалість лікування залежить від призначеного антибіотика і становить 5–10 днів.

Таблиця 3. Емпірична пероральна антибактеріальна терапія неускладненого пієлонефриту у дорослих [13]

Емпірична парентеральна антибактеріальна терапія неускладненого пієлонефриту у дорослих

Протягом перших 2 днів амбулаторного лікування необхідне спостереження пацієнта. Якщо такої можливості немає — неможливість амбулаторного спостереження є одним із показань до госпіталізації (табл. 4).

Пацієнтам, які не можуть лікуватися амбулаторно та приймати перорально рідину та антибіотики, призначають парентеральне лікування — ципрофлоксацин, левофлоксацин та цефалоспорини III покоління (табл. 5). Абсолютні та відносні показання до госпіталізації дорослих пацієнтів представлені в табл. 4.

Таблиця 4. Показання до госпіталізації дорослих пацієнтів із гострим пієлонефритом [12]

Таблиця 5. Емпірична парентеральна антибактеріальна терапія неускладненого пієлонефриту у дорослих [13]

Стосовно пацієнтів, які не відповіли протягом 72 год на антибіотикотерапію або раніше застосовували призначені препарати, треба визначити, чи є у них мультирезистентність штамів, і застосовувати нові «захищені» антибіотики — карбапенеми, цефалоспорини III, IV, V покоління, нові аміноглікозиди (див. табл. 5).

Фактори ризику наявності мультирезистентних штамів при гострому пієлонефриті:

• застосування антибіотиків протягом останніх 3 міс, особливо фторхінолонів або антипсевдомонадних пеніцилінів;
• історія минулого виділення мультирезистентних мікроорганізмів;
• госпіталізація в останні 3 міс;
• наявність сечового катетера;
• подорож за кордон в останні 30 днів;
• урологічна анатомічна патологія [12].

Як показано в табл. 6, у дорослих пацієнтів з ускладненим пієлонефритом застосовують комбінацію двох антибіотиків. Таких хворих лікують тільки в стаціонарі, у більшості випадків — урологічному, адже у разі неефективності консервативного лікування вони можуть потребувати невідкладної інвазивної урологічної допомоги (встановлення трансуретрального катетера, надлобкової цистостомії, черезшкірної нефростомії або стентування сечоводу) [13].

Таблиця 6. Рекомендації щодо лікування ускладненого пієлонефриту у дорослих [13]

Рекомендації стосовно емпіричної антибактеріальної терапії пієлонефриту у дітей представлені в табл. 7. На амбулаторному етапі можливо лікування тільки неускладненого пієлонефриту у дітей з 6-місячного віку пероральним прийомом цефалоспоринів ІІІ покоління за відсутності ознак дегідратації. Доведено, що пероральні антибіотики також є ефективними для лікування пієлонефриту, як і внутрішньовенні [3]. Симптомами дегідратації є тривалий час наповнення капілярів (≥3 с), ненормальний тургор шкіри (≥2 с), патологічний дихальний патерн (частота дихання >50/хв у дитини віком 6–12 міс, >40/хв у дитини віком >12 міс), слабкий пульс, холодні кінцівки [4]. Слід пам’ятати, що задишка не завжди є ознакою пневмонії і може свідчити про дегідратацію пацієнта.

Таблиця 7. Емпірична антибактеріальна терапія пієлонефриту у дітей [3]

Показаннями до госпіталізації дітей у стаціонар є ускладнений пієлонефрит, неускладнений пієлонефрит у дітей віком 0–6 міс, тяжкий перебіг неускладненого пієлонефриту у дітей віком >6 міс у разі дегідратації. Таким пацієнтам потрібне внутрішньовенне введення антибіотиків (див. табл. 7). Дітям віком 0–6 міс та з ускладненою формою пієлонефриту призначають короткий курс (3–4 дні) двох антибіотиків внутрішньовенно з подальшою пероральною терапією та загальною тривалістю лікування 10–14 днів. У новонароджених парентеральна антибактеріальна терапія триває 7–14 днів із переходом на пероральний прийом до 14–21 днів. Тимчасове відведення сечі (трансуретральний катетер, надлобкова цистостомія, черезшкірна нефростомія або стентування сечоводу) може бути потрібне у разі неефективності консервативного лікування обструктивної уропатії. При неускладненому пієлонефриті у дітей віком >6 міс лише при тяжкому стані дитини, наявності ознак дегідратації та неможливості прийому пероральних препаратів показано внутрішньовенне введення антибіотика. Через 48 год та при клінічному поліпшенні слід перейти на пероральний прийом антибіотика.

Візуалізація СВШ при пієлонефриті у дорослих

У разі наявності лихоманки, нудоти, блювання, неможливості вживати рідину пацієнта направляють на госпіталізацію і, коли він потрапляє в стаціонар, дуже важливо якомога раніше вирішити: ускладнений чи неускладнений у нього пієлонефрит. При ускладненому пієлонефриті відзначають більш тяжкий перебіг захворювання із загрозою розвитку невідкладних урологічних розладів, сепсису та неефективності лікування. Вибір емпіричної антибактеріальної терапії залежить від наявності або відсутності ускладнюючих факторів [12, 13].

Ультразвукове дослідження (УЗД) нирок та сечового міхура необхідно проводити для виключення обструкції СВШ, у пацієнтів із СКХ, у пацієнтів із СКХ та урологічними аномаліями в анамнезі, порушенням функції нирок (підвищений креатинін крові) або високою рН сечі.

Спіральну комп’ютерну томографію проводять у випадках, коли лихоманка зберігається після 72 год лікування або при підозрі на ускладнення, наприклад сепсис, при погіршенні клінічного стану пацієнта.

Для діагностики ускладнюючих факторів у вагітних бажано використовувати УЗД або магнітно-резонансну томографію, щоб уникнути радіаційного ризику для плода [13].

Діагностична оцінка ускладненого та неускладненого пієлонефриту у дітей

У 1-шу добу пієлонефриту слід провести УЗД органів сечовивідної системи всім дітям з фебрильною лихоманкою на фоні ІСШ, дітям віком <2 років, а також у випадках, коли ІСШ асоціюється з болем або гематурією (тому що ці симптоми можуть бути ознакою обструкції, що пов’язана із СКХ) [11].

Додаткові обстеження в стаціонарі: загальний аналіз крові (для визначення ступеня запалення), креатинін крові (обов’язково, тому що при підвищенні його рівня треба виключати гостре пошкодження нирок у результаті обструкції, порушення уродинаміки), бактеріальний посів крові. Виявлення таких маркерів запалення, як С-реактивний білок, прокальцитонін, не допомагає у діагностиці та лікуванні пієлонефриту [12].

Пієлонефрит у вагітних

Частота пієлонефриту становить 2% усіх вагітностей, найчастіше (80–90% випадків) — у II та III триместр вагітності. Пієлонефрит у вагітних вважають абсолютним показанням до госпіталізації через дуже високий ризик розвитку гострого обструктивного пієлонефриту, який може потребувати оперативного відновлення пасажу сечі. Ризик септицемії та дихальної недостатності досить високий і становить 17% та 7% відповідно. Тому через підвищений ризик розвитку серйозних ускладнень вагітних з пієлонефритом слід госпіталізувати з метою парентеральної антибіотикотерапії та спостереження.

Варіанти лікування пієлонефриту в період вагітності обмежені через відсутність доказів безпеки застосування антибіотиків (табл. 8) [12]. Може бути розглянуто амбулаторне лікування з призначенням парентеральних антибіотиків за умови, що симптоми легкі і можливе ретельне спостереження. Після клінічного поліпшення стану парентеральна терапія може бути замінена пероральною із загальною тривалістю лікування 7–10 днів [12].

Таблиця 8. Антибіотики при пієлонефриті у вагітних [12]

Пієлонефрит у пацієнтів із ЦД

Пієлонефрит ускладнює контроль ЦД. Резистентність до інсуліну, нудота можуть обмежувати здатність пацієнта підтримувати нормальну гідратацію. У таких хворих підвищена схильність до розвитку ускладнень (абсцес нирки, емфізематозний пієлонефрит, папілярний некроз нирки, грамнегативний сепсис). ЦД та обструкція СВШ є факторами ризику розвитку емфізематозної ІСШ. Лікування не відрізняється від такого у хворих з ускладненим пієлонефритом (див. табл. 6) без ЦД ні щодо вибору антимікробного препарату, ані щодо тривалості терапії [14].

Рекурентний (рецидивуючий) пієлонефрит

Причини розвитку

Під рекурентним пієлонефритом розуміють 2 епізоди гострого пієлонефриту протягом 6 міс або 3 епізоди — протягом 1 року.

Для діагностики рецидиву обов’язкова наявність клінічних симптомів захворювання, лейкоцитурії та бактеріурії. Рецидив ІСШ слід діагностувати за допомогою бактеріологічного дослідження сечі [13].

Виділяють поведінкові, генетичні та біологічні фактори ризику рекурентної ІСШ у жінок молодого віку. Серед них статевий акт/сексуальна активність/новий сексуальний партнер, метод контрацепції (сперміциди, діафрагма), коротка відстань уретри до ануса, недавнє застосування антибіотиків, наявність ІСШ в анамнезі у матері, ІСШ у дитинстві (у віці <15 років), ожиріння, недавній епізод охолодження рук, ніг, спини або сідниць протягом >30 хв [13, 15]. У жінок літнього віку у більшості випадків мають значення функціональні порушення СВШ та атрофічний вагініт через дефіцит естрогенів [13].

Рекомендації з обстеження при рекурентному пієлонефриті

При рекурентному пієлонефриті як у дорослих пацієнтів, так і у дітей слід виключити ймовірність ускладненого пієлонефриту і провести пошук урологічного фактора ризику (СКХ, обструкція СВШ, функціональні порушення сечового міхура) (табл. 9). Такі пацієнти повинні бути направлені до уролога. Дітям деякі обстеження можна провести до направлення до дитячого уролога для того, щоб скоротити час обстеження. Дуже важливе розуміння того, що у деяких дітей із вродженою аномалією розвитку нирок та СВШ (синдромом CAKUT) є ризик рубцювання нирок. Предикторами розвитку синдрому CAKUT та ризику рубцювання нирок є ультрасонографічно виявлена патологія нирок та/або сечового міхура, сімейний анамнез міхурово-сечовідного рефлюксу, септицемія, відсутність клінічної відповіді на антибіотики протягом 48–72 год при лікуванні гострого пієлонефриту, бактеріурія (інші патогени, крім Escherichia coli), порушення сечовипускання, підвищення креатиніну в крові, артеріальна гіпертензія [16]. Тобто вже при першому епізоді атипового перебігу пієлонефриту у дітей показане детальне обстеження. Дітей, в яких при антенатальному скринінгу виявлений гідронефроз, збільшений розмір миски, необхідно постнатально досліджувати ультрасонографічно, звертаючи увагу не тільки на збільшення діаметра ниркової миски, але і на дилатацію чашечок та сечоводу, а головне — на зміну паренхіми нирок (табл. 10). Діти зі зміненою паренхімою нирок (гіперехогенна, кістозна, стоншена, відсутність диференціювання між кірковим та мозковим шаром), а також зі змінами сечового міхура мають високий ризик щодо рубцювання нирок (потовщення стінки, уретероцеле, дилатація задньої уретри).

Таблиця 9. Рекомендації з обстеження у разі рекурентного пієлонефриту [5, 13]

Таблиця 10. Класифікація дилатації СВШ (гідронефрозу) [17]

Слід зазначити, що у 41–88% випадків антенатальний гідронефроз може виявитися транзиторним або фізіологічним. Проте в етіології антенатального гідронефрозу обструкція пієлоуретрального сегмента становить 10–20%, міхурово-сечовідний рефлюкс — 10–20%, обструкція уретровезикального сегмента — 5–10%, полікістозна дисплазія нирок — 4–6%, клапан задньої уретри — 1–2%, уретероцеле, подвоєння сечових шляхів — 5–7% випадків, рідко — інші варіанти аномалій сечових шляхів [18].

Зміна парадигми в розумінні причинно-наслідкового зв’язку між МСР та рубцюванням нирок у дітей

Раніше вважали, що МСР у дітей є фактором ризику рецидивів ІСШ та зморщування нирки, розвитку протеїнурії, артеріальної гіпертензії, термінальної ниркової недостатності. Тому всім дітям віком <1 року за наявності пієлонефриту або дітям з рецидивом пієлонефриту проводили мікційну цистографію для виявлення МСР. Але аналіз даних за останні 50–60 років поставив під сумнів наявність причинно-наслідкового зв’язку між МСР і рубцюванням нирок [19, 20]. Крім того, встановлено, що МСР I–II ступеня спонтанно зникає практично в усіх дітей (81%), III ступеня — у 48%. При цьому МСР I–II–III ступеня не зумовлюють підвищення ризику рецидивів ІСШ та рубцювання нирок. Тільки при МСР IV–V ступеня ризик рецидиву ІСШ та рубцювання нирок у дітей високий [21]. На сьогодні показання до проведення мікційної цистографії обмежені та залежать від особливостей перебігу ІСШ та ультрасонографічних даних нирок

Стратифікація дітей для виявлення найвищого ризику синдрому CAKUT згідно з рекомендаціями NICE, Американської академії педіатрії, Канадського педіатричного товариства представлена в табл. 11.

Таблиця 11. Стратифікація ризику синдрому CAKUT у дітей [5, 22]

Дисфункція сечового міхура та кишечнику у дітей як причина рецидивуючого пієлонефриту

У дітей віком >5 років з порушеннями функції СВШ (часте сечовипускання, ургентні позиви до сечовипускання, затримка сечовипускання, денне нетримання та підтікання сечі, енурез, гіперактивний сечовий міхур, гіпоактивний сечовий міхур, дисфункціональне сечовипускання) відмічають також дисфункцію прямої кишки (закреп та енкопрез). Вважається, що у 64% дітей з функціональними закрепами наявна дисфункція нижніх СВШ [11]. При обстеженні таких дітей треба звернути увагу на наявність ямки в попереко-крижовому відділі для виключення spina bifida occulta, тому що в такому випадку, якщо у дитини наявна дисфункція нижніх СВШ, її треба направити до нейрохірурга.

Для виявлення у дитини дисфункції СВШ треба звернути увагу на маневри утримання сечі (підведення на носочки, сильне схрещування ніг, здійснення тиску на геніталії або передню черевну стінку, сидіння навпочіпки з п’ятою, притиснутою до промежини, сидіння на краю стільця). Перед тим, як направити дитину із дисфункцією сечовипускання до дитячого уролога, спершу треба амбулаторно заповнити щоденник сечовипускання (рис. 1). Для цього протягом 2 днів поспіль слід фіксувати кількість випитої дитиною рідини, а також в який час і в якій кількості вона виділяє сечу. Щоденник треба заповнювати без примушення дитини до сечовипускання. Режим повсякденної активності (прийом їжі, рідини) при цьому не слід змінювати.

Під підвищенням частоти сечовипускання розуміють частоту >8 разів на день, під зниженням — <3.

Також до того, як направити дитину до уролога, необхідно з’ясувати, чи є залишковий об’єм сечі (див. рис. 1).

УЗД сечового міхура у дітей з туалетними навичками повинно проводитися з повним сечовим міхуром з оцінкою об’єму сечового міхура до та після сечовипускання. Нормою вважається мінімальна кількість до 30 мл у дітей віком 4–6 років, 20 мл у дітей віком 7–12 років.

Протирецидивна терапія рекурентного пієлонефриту

Для того щоб протирецидивна терапія була ефективною, перш за все необхідно виявити та усунути урологічний фактор ризику [13]. Насамперед пацієнту слід надати рекомендації щодо модифікації поведінки:

• збільшення споживання кількості рідини;
• уникнення звичної та посткоїтальної затримки сечовипускання;
• доступ дітей, які перенесли ІСШ, до чистих туалетів, щоб їм не доводилося без необхідності відкладати сечовипускання;
• особиста гігієна зовнішніх статевих органів і промежини;
• гігієна статевого життя, відмова від застосування сперміцидів і діафрагм у якості методів контрацепції;
• застосування вільної бавовняної спідньої білизни, уникання оклюзійної білизни;
• лікування закрепів, уникнення витирання ззаду наперед після дефекації [13, 23].

Доведено, що обрізання крайньої плоті у хлопчиків знижує ризик розвитку ІСШ. Також воно дає додаткову користь хлопчикам віком <1 року з рецидивами ІСШ, МСР IV–V ступеня. У той самий час рутинне обрізання не рекомендується, і остаточне рішення залишається за батьками дитини. Застосування стероїдного крему при фізіологічному фімозі у хлопчиків із ІСШ значно знижує кількість рецидивів ІСШ [11].

Неантимікробна профілактика рецидивуючої ІСШ

Доведено, що імуноактивна терапія (ОМ-89, MV-140, СтроВак) більш ефективна, ніж плацебо, у жінок з рекурентною ІСШ. Імуноактивну профілактику слід застосовувати для зниження частоти рецидивів у жінок усіх вікових груп.

Інтравагінальні пробіотики (лактобактерії Lactobacillus rhamnosus GR-1, Lactobacillus reuteri В-54 та RC-14, Lactobacillus casei Shirota або Lactobacillus crispatus CTV-05) ефективні для відновлення вагінальної флори та демонструють тенденцію щодо профілактики ІСШ.

Хоча ефективність продуктів із журавлиною залишається нез’ясованою, за загальною думкою експертів, клініцисти можуть рекомендувати їх для профілактики ІСШ, які обізнані про слабку доказову базу через їх сприятливе співвідношення користі та шкоди. Однак немає чітких клінічних даних щодо відповідної дози та тривалості лікування препаратами журавлини.

Висока доказова база існує щодо застосування гормональної замісної терапії естрогенами у жінок у період постменопаузи.

Стосовно D-манози — дані щодо зменшення кількості епізодів ІСШ суперечливі.

Ендовезикальні інстиляції гіалуронової кислоти або комбінації гіалуронової кислоти та хондроїтин сульфату можна рекомендувати для запобігання рецидиву ІСШ у пацієнтів, в яких менш інвазивні профілактичні підходи були неефективними. При цьому пацієнтів слід інформувати про необхідність подальших досліджень, щоб підтвердити результати початкових випробувань.

У рандомізованому контрольованому дослідженні продемонстровано не меншу ефективність застосування метенаміну гіппурату 2 рази на добу порівняно з щоденною антибіотикопрофілактикою [13].

Переконливих доказів щодо профілактичного ефекту використання журавлини (у вигляді соку), пробіотиків, вітамінів А та Е у дітей із рекурентною ІСШ немає [11, 23].

Низькодозова антимікробна профілактика рецидивуючої ІСШ

Низькодозову антимікробну профілактику рецидивуючої ІСШ слід розглядати тільки при неефективності поведінкових модифікацій та неантимікробних заходів. Цей метод профілактики можна застосовувати безперервно (щодня) протягом тривалого періоду (3–12 міс) або у вигляді однієї посткоїтальної дози.

Згідно з рекомендаціями, препаратами 1-го вибору у дорослих пацієнтів є триметоприм (200 мг однократно при дії тригера або 100 мг на ніч) та нітрофурантоїн (100 мг одноразово при дії тригера або 50–100 мг на ніч) [13].

У дітей ефективність низькодозової антибіотикопрофілактики ІСШ сумнівна: можливе зниження рецидивів симптоматичної ІСШ, але не рубцювання нирок. Крім того, слід підкреслити, що призначення низькодозової антибіотикопрофілактики протягом 6–12 міс призводить до потенційного ризику розвитку бактеріальної резистентності. Рекомендації щодо проведення низькодозової антибіотикопрофілактики у дітей в різних настановах відрізняються. Антибіотикопрофілактика показана при дилатації СВШ високого ризику (Р3 за новою класифікацією антенатального гідронефрозу — див. табл. 10), дітям віком <1 року після пієлонефриту, незалежно від ступеня МСР, при рекурентній ІСШ та МСР IV–V ступеня, дисфункції сечового міхура та кишечнику [24].

У дітей віком <16 років дози препаратів відрізняються залежно від віку:

• для триметоприму: у віці 3 міс — 2 мг/кг маси тіла на ніч, 12–15 років — 100 мг на ніч;
• для нітрофурантоїну: у віці 3 міс–11 років — 1 мг/кг маси тіла на ніч, 12–15 років — 50–100 мг на ніч.

Препаратами 2-го вибору як у дорослих, так і у дітей, є амоксицилін та цефалексин (табл. 12).

Таблиця 12. Препарати для антимікробної профілактики ІСШ

Немає єдиної думки щодо оптимальної тривалості антимікробної профілактики. У дослідженнях повідомляється, що тривалість лікування становить 3–12 міс. Після відміни препарату ІСШ мають тенденцію до рецидиву, особливо у тих, хто переніс ≥3 інфекцій на рік.

Амбулаторне спостереження пацієнтів, які перенесли пієлонефрит

Не слід проводити рутинне амбулаторне спостереження пацієнтів, які перенесли 1-й епізод пієлонефриту та не мають змін при візуалізаційних методах дослідження. Аналіз сечі після лікування та посів сечі у безсимптомних пацієнтів після терапії не показані. Слід переконатися, що пацієнти (в тому числі діти, а також їхні батьки) знають про те, що ІСШ може рецидивувати і що важливо зберігати пильність і звертатися за допомогою при будь-якій підозрі на захворювання. Лікар повинен надати пацієнту інформацію про те, як розпізнати повторну ІСШ [5, 13].

Пацієнта із рецидивуючою ІСШ або аномальними результатами УЗД слід направити на обстеження до уролога/дитячого уролога.

Діти з синдромом CAKUT, рефлюкс-нефропатією, порушенням функції нирок, підвищеним артеріальним тиском або протеїнурією повинні знаходитися під наглядом та отримувати відповідне лікування у дитячого нефролога для уповільнення прогресування ХХН [5].

Патогенетичне обґрунтування застосування фітонірингового препарату Канефрон^® Н при ІСШ

Унікальне поєднання спеціального екстракту з кореня любистку, трави золототисячника і листя розмарину у складі препарату Канефрон^® Н роблять його цінним інструментом у лікуванні ІСШ. Завдяки знеболювальній дії препарату зменшується вираженість болю при сечовипусканні. Спазмолітичний ефект виявляється в усуненні спазму сечового міхура, зменшенні відчуття неповного випорожнення при частих позивах. Завдяки антиадгезивному ефекту пригнічується прилипання бактерій до слизової оболонки та створюються сприятливі умови для їх вимивання. Препарат чинить протизапальну, антибактеріальну, антиоксидантну дію, що визначає показання до його призначення як при циститі, так і при пієлонефриті. Таким чином, комплексний ефект препарату Канефрон^® Н дає патогенетичне обґрунтування для його застосування при ІСШ. Доведено, що препарат сприяє прискоренню регресії клінічних симптомів пієлонефриту у хворих із незначно й помірно зниженою функцією нирок (рис. 2, 3). Включення препарату Канефрон^® Н до схеми лікування з антибіотиком більш ефективно зменшувало вираженість клінічної симптоматики пієлонефриту у цієї категорії хворих порівняно з монотерапією антибіотиком, а також сприяло значному зниженню частоти загострень ІСШ як фактора прогресування ураження нирок. Застосування препарату Канефрон^® Н не впливало на швидкість клубочкової фільтрації і функціональний стан печінки. Також відмічено більш ефективне зниження інтенсивності процесів перекисного окиснення ліпідів, нормалізацію системи антиоксидантного захисту і більш виражений позитивний вплив на показники імунного статусу порівняно з монотерапією антибіотиком [25]. Препарат викликає мінімальну кількість побічних ефектів і безпечний щодо мікробіому. Таким чином, Канефрон^® Н можна безпечно й успішно застосовувати в лікуванні хворих із пієлонефритом зі зниженою функцією нирок.

Рисунок 2. Динаміка симптомів на 14-й день лікування

Рисунок 3. Динаміка аналізів сечі



Список використаної літератури

1. Shaikh N., Morone N.E., Bost J.E., Farrell M.H. (2008) Prevalence of urinary tract infection in childhood: a meta-analysis. Pediatr. Infect. Dis. J., 27(4): 302–308.

2. Gupta K. (2022) Acute complicated urinary tract infection (including pyelonephritis) in adults. www.uptodate.com/contents/acute-complicated-urinary-tract-infection-including-pyelonephritis-in-adults.

3. Stein R., Dogan H.S., Hoebeke P. et al.; European Association of Urology; European Society for Pediatric Urology (2015) Urinary tract infections in children: EAU/ESPU guidelines. Eur. Urol., 67(3): 546–558. doі: 10.1016/j.eururo.2014.11.007.

4. NICE (2021) Fever in under 5s: assessment and initial management. www.nice.org.uk/guidance/ng143.

5. NICE (2022) Urinary tract infection in under 16s: diagnosis and management. www.nice.org.uk/guidance/ng224

6. NICE (2022) Urinary tract infection in children and young people. www.nice.org.uk/guidance/qs36.

7. Nadeem Sh., Badawy M., Oke O.K. et al. (2021) Pyuria and Urine Concentration for Identifying Urinary Tract Infection in Young Children. Pediatrics, 147(2): e2020014068.

8. Araújo-Filho C.E.L., Galvão V.S., do Espírito Santo R.F. et al. (2023) Nitrite-negative results in urinary tract infection by Enterobacterales: does the nitrite dipstick test have low sensitivity? J. Med. Microbiol., 72(2). doі: 10.1099/jmm.0.001663.

9. Kouri T.T., Gant V.A., Fogazzi G.B. et al. (2000) Towards European urinalysis guidelines. Introduction of a project under European Confederation of Laboratory Medicine. Clin. Chim. Acta, 297(1–2): 305–311. doі: 10.1016/s0009-8981(00)00256-4.

10. Levtchenko E.N., Lahy C., Levy J. et al. (2001) Role of Tc-99m DMSA scintigraphy in the diagnosis of culture negative pyelonephritis. Pediatr. Nephrol., 16(6): 503–506.

11. ‘t Hoen L.A., Bogaert G., Radmayr Ch. et al. (2021) Update of the EAU/ESPU guidelines on urinary tract infections in children. J. Pediatr. Urol., 17(2): 200–207.

12. Herness J., Buttolph A., Hammer N.C. (2020) Acute Pyelonephritis in Adults: Rapid Evidence Review. Am. Fam. Physician., 102(3): 173–180.

13. EAU Guidelines on Urological Infections (2023) www.uroweb.org/guidelines/urological-infections.

14. Kamei J., Yamamoto Sh. (2021) Complicated urinary tract infections with diabetes mellitus. J. Infect. Chemother., 27(8): 1131–1136. doі: 10.1016/j.jiac.2021.05.012.

15. Scholes D., Hooton T.M., Roberts P.L. et al. (2000) Risk factors for recurrent urinary tract infection in young women. J. Infect. Dis., 182(4): 1177–1782. doі: 10.1086/315827.

16. Okarska-Napierała M., Wasilewska A., Kuchar E. (2017) Urinary tract infection in children: Diagnosis, treatment, imaging — Comparison of current guidelines. J. Pediatr. Urol., 13(6): 567–573. doі: 10.1016/j.jpurol.2017.07.018.

17. Nguyen H.T., Phelps A., Coley B. et al. (2022) 2021 update on the urinary tract dilation (UTD) classification system: clarifications, review of the literature, and practical suggestions. Pediatr. Radiol., 52(4): 740–751. doі: 10.1007/s00247-021-05263-w.

18. Chiodini B., Ghassemi M., Khelif K., Ismaili K. (2019) Clinical Outcome of Children with Antenatally Diagnosed Hydronephrosis. Front. Pediatr., 7: 103.

19. Downs S.M. (1999) Technical report: urinary tract infections in febrile infants and young children. The Urinary Tract Subcommittee of the American Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement. Pediatrics, 103(4): e54.

20. Meena J., Hari P. (2019) Vesicoureteral reflux and recurrent urinary tract infections. Asian J. Pediatr. Nehprol., 2(2): 61–70.

21. Garin E.H. (2019) Primary vesicoureteral reflux; what have we learnt from the recently published randomized, controlled trials? Pediatr. Nephrol., 34(9): 1513–1519.

22. Robinson J.L., Finlay J.C., Lang M.E., Bortolussi R.; Canadian Paediatric Society, Infectious Diseases and Immunization Committee, Community Paediatrics Committee (2014) Urinary tract infections in infants and children: Diagnosis and management. Paediatr. Child Health, 19(6): 315–319. doі: 10.1093/pch/19.6.315.

23. NICE (2018) Urinary tract infection (recurrent): antimicrobial prescribing. www.nice.org.uk/guidance/ng112.

24. Williams G., Craig J.C. (2019) Long‐term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children. Cochrane Database Syst. Rev. doі.org/10.1002/14651858.CD001534.pub4.

25. Мартинюк Л.П., Бутвин С.М., Мильнікова Т.О. та ін. (2018) Ефективність лікування рецидивуючого пієлонефриту з використанням Канефрону Н у хворих зі зниженою функцією нирок. Нирки, 7(3): www.mif-ua.com/archive/article/46309.