Дистанційна програма реабілітації при дисфункції м’язів тазового дна у жінок

Вступ

Дисфункція м’язів тазового дна (ДМТД) — актуальна проблема, яка негативно впливає на здоров’я жінки, її психічний стан, працездатність та якість життя. Відзначають прогресування симптомів ДМТД з віком. За статистичними даними, ДМТД діагностують у кожної 2-ї жінки віком >50–60 років, стресове нетримання сечі — приблизно у 50%, ректоцеле — у 30–80% жінок у всьому світі [1–4].

Недостатня поінформованість жіночого населення, а також брак знань стосовно сучасних методів діагностики та реабілітації призводять до того, що лише одна з 10–25 жінок своєчасно звертається за допомогою, і тільки 10–30% отримують кваліфіковану допомогу [2, 5]. Тому рання діагностика проявів ДМТД та своєчасні реабілітаційні втручання для профілактики або уповільнення прогресування патології на сьогодні є актуальним завданням [4, 6].

Мета: розробити програму реабілітації при початкових проявах ДМТД у жінок та реалізувати її у дистанційному форматі.

Об’єкт і методи дослідження

Дослідження проведено на клінічних базах кафедри фізичної та реабілітаційної медицини і спортивної медицини Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика. У дослідженні взяли участь 22 жінки віком 28–45 років, що народжували.

Проводили опитування за допомогою різних шкал та анкет, фізичне обстеження, застосовували розроблену програму реабілітації при початкових проявах ДМТД.

У ході огляду літератури встановлено, що в основному опитувальники та існуючі шкали запропоновані для виявлення характеру симптомів у жінок, що вже звернулися до клініки з очевидною дисфункцією [7, 8]. Нашою метою було застосувати опитування за різними шкалами та анкетами, що не лише визначатимуть групу симптомів, а й виявлять фактори ризику та суміжні симптоми ДМТД. Опитування поєднало запитання щодо неочевидних початкових симптомів ДМТД, які проаналізовані та враховані при складанні індивідуальної програми реабілітації. Це надавало можливість провести реабілітаційні втручання заздалегідь до суттєвого прогресування хвороби і звернути увагу жінок на те, що деякі стани організму не є нормою.

Використано такі шкали: PFDI-20 (Pelvic Floor Distress Inventory Questionnaire), ПД-ЯЖ (пролапс, дисфункція — якість життя), FSFI (Female Sexual Function Index), PISQ-IR (Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire), UR-CHOICE.

Опитування включало:

• збір анамнезу (особисті дані, спосіб життя, шкідливі звички, нозологічний анамнез, історія вагітності/-ей);
• пошук і відбір жінок, що вже мали початкові форми ДМТД (оцінка симптомів пролапсу, симптомів з боку товстого кишечнику, функції сечовипускання, сексуальної функції, хронічного тазового болю, вираженість яких оцінювали за Візуально-аналоговою шкалою (ВАШ);
• оцінка симптомів, що можуть бути пов’язаними з ДМТД, але не виявляються саме з боку тазового дна (біль у віддалених, але пов’язаних регіонах, що також оцінювали за ВАШ, спроможність довго стояти та рівно сидіти);
• оцінка факторів ризику, що можуть призводити до появи або прогресування ДМТД (пологи великим плодом — >4 кг), акушерські операції на м’язах тазового дна (МТД), індекс маси тіла, шкідливі звички, умови праці тощо;
• оцінка якості життя (оцінювали вплив симптомів на заняття спортом, соціальне, інтимне та сімейне життя).

Наступним етапом дослідження стало визначення функціонування жінки та обмеження її життєдіяльності.

Функціонування та обмеження життєдіяльності розглядали як комплексну взаємодію між станом здоров’я особи та контекстними факторами, до яких належать фактори середовища та персональні чинники. Рівень функціонування та ступінь обмеження життєдіяльності можна описати за допомогою компонентів Міжнародної класифікації функціонування, обмеження життєдіяльності та здоров’я (International Classification of Functioning, Disability and Health — ICF): функції та структури тіла, діяльність та участь, фактори середовища. ICF нейтральна щодо етіології захворювання і застосовується для всіх людей, незалежно від стану їхнього здоров’я. У дослідженні використовували компоненти функції тіла, структури тіла, фактори середовища.

Обрано такі функціональні методи обстеження:

1. Візуальне оцінювання з використанням фотодокументування до та після програми реабілітації з подальшим аналізом. Фотодокументування давало можливість оцінити поставу в цілому та відслідкувати її зміни. Фотографії робили в повний зріст з передньої, задньої та бічних проєкцій. Оцінювали положення плечей, трикутники талії, контурування живота, положення грудної клітки (ГК), голови та нахил таза, грудний кіфоз та поперековий лордоз. Окрім візуальної оцінки, проводили аналіз за допомогою додатка для оцінки постави APECS.
2. Оцінка функції дихання: положення ребер і ключиць, за рахунок чого відбувається вдих і куди він більшою мірою спрямований, оцінка екскурсії ГК за допомогою сантиметра.
3. Оцінка узгодженості роботи м’язів живота: візуальна оцінка наявності діастазу та зовнішнього вигляду живота при класичному скручуванні для м’язів живота з фотофіксацією. За наявності діастазу вище норми (20–25 мм вище пупка) проводили заміри проміжку розходження.
4. Тест Томаса для оцінки клубово-поперекового м’яза.
5. Оцінка сенсорного сприйняття м’язів МТД. При поганому сприйнятті МТД зазвичай пацієнтки скорочують більш «зрозумілі» великі м’язи.

I блок опитування стосувався збору анамнезу та виявлення факторів ризику. Розраховували індекс маси тіла (ІМТ), виявляли шкідливі звички, кількість пологів, операції під час пологів та в черевній ділянці, спосіб життя та наявність хронічних захворювань. Усі жінки, що брали участь у дослідженні, мали пологи через природні пологові шляхи, з них у 7 — великим плодом, 5 — із застосуванням епізіотомії, що є фактором ризику розвитку ДМТД.

Наступний блок запитань стосувався симптомів можливої ДМТД та явних симптомів. Оцінювали неможливість довго стояти та рівно сидіти без закидання ноги на ногу, потрапляння повітря в піхву та больовий синдром у попереку/грудному відділі (ГВ)/шиї/корінцеві синдроми (табл. 1). Частіше відмічали неможливість довго стояти, рівно сидіти, потрапляння повітря в піхву та біль у попереку. Явну ДМТД оцінювали з точки зору розладів, представлених у табл. 2. Згідно із симптомами, жінок можна поділити на тих, у кого більшою мірою наявні симптоми гіпотонусу МТД, а отже, більше виражена симптоматика нетримання, у кого більшою мірою є проблеми з порушенням сечовипускання та дефекації, що свідчить про наявність гіпертонусу, та жінок з поєднаною симптоматикою.

Таблиця 1. Результати опитування з приводу симптомів ДМТД

Таблиця 2. Результати опитування з приводу явної ДМТД

Візуальна оцінка та огляд дали змогу виявити індивідуальні порушення та дисфункції в кожної пацієнтки окремо і поєднати їх з даними опитування.

Візуальний огляд пацієнток проводили з фотофіксацією на фоні настінної сітки діаграми для постурального аналізу, де важливо оцінити зміни конфігурації хребта і постави (збільшення чи випрямлення кіфозу, лордозу), нахил тіла вперед, назад, вбік, ротаційне зміщення, положення таза, згинання чи перерозгинання в колінних та кульшових суглобах. Усі жінки мали асиметрію з нахилом центральної осі вправо (рис. 1).

Рисунок 1 Положення тулуба в проєкції спереду

Огляд збоку дав змогу виявити ступінь нахилу таза, по-різному виражений у кожної пацієнтки (рис. 2). Ступінь поперекового лордозу відрізнявся від гіперлордозу та гіполордозу, що може бути пов’язане з проявами ДМТД. Гіперлордоз свідчить про можливий гіпертонус клубово-поперекового м’яза, що перевірено за допомогою теста Томаса. Гіперлордоз і нахил таза вперед провокують зміну в роботі м’язів живота та спини, порушення регуляції черевного тиску та появу поперекового болю, який, за даними опитування, періодично турбував пацієнток.

Рисунок 2 Положення тулуба в проєкції збоку

У трьох жінок виявили зміщення шиї вперед різного ступеня, що є типовим порушенням статури сучасних жінок. Положення шиї взаємопов’язане з тазовим дном опосередковано через міофасціальні зв’язки, тому варто це враховувати при фізичній терапії. Також виявлено, що поверхнева фронтальна лінія за Т. Майєрсом знаходиться в розтягнутому стані, а поверхнева задня, відповідно, — в скороченому, що слід брати до уваги при реабілітаційних втручаннях для корекції постави.

Оцінка дихальної функції дала змогу виявити певні порушення в дихальному стереотипі. Дихання у жінок представлене переважно за рахунок піднімання плечей та м’язів шиї, що призводить до спазму шийного відділу. Дихання в живіт та горизонтальне дихання «в ребра» знизу майже не відбувається, що свідчить про незначну активацію дихальної діафрагми. Це призводить до порушення зворотного венозного відтоку від нижніх кінцівок і малого таза, стимуляції МТД, перистальтики кишечнику, а отже, створює підґрунтя для патологічних змін тазового дна та організму в цілому.

При дослідженні функції м’язів черевного преса у жінок виявлено незначну дискоординацію, що виявлялося у випинанні живота при класичному скручуванні. Це свідчить про порушену активацію поперечного м’яза та внутрішніх косих м’язів живота, які належать до локальної системи стабілізації і діють в синергії з МТД.

Оцінка сенсорного сприйняття МТД показала необхідність проведення теоретичного навчання жінок для пошуку та візуалізації цих м’язів для кращого тренування, адже на прохання скоротити саме МТД візуально бачили скорочення сідниць та м’язів живота.

Таким чином, опитування та функціональна оцінка дали змогу виявити симптоми і порушення в жінок з первинними проявами ДМТД; порушення були індивідуальними у кожної пацієнтки. Виявлені параметри проаналізовані та структуровані в рамках ICF (табл. 3).

Таблиця 3. Оцінювання пацієнток за ICF

Запропонована програма реабілітації спрямована в першу чергу на профілактику та припинення розвитку ДМТД з урахуванням того, що майже кожна жінка має ті чи інші прояви ДМТД, які можуть стати більш вираженими з віком. При цьому акцент робили не лише на саму ДМТД, а й на опрацювання факторів ризику, що можуть бути скориговані в рамках фізичного впливу.

Для розробки програми реабілітації проаналізовано авторські методичні посібники та наукові статті, що висвітлювали тему тренувань МТД та методи реабілітаційних втручань.

Розроблена програма реабілітації грунтувалася на SMART-цілях, які узгоджували з пацієнтками.

Короткострокові цілі:

1. Зменшення вираженості симптомів ДМТД: нормалізація сечовипускання, зменшенню вираженості болю у ділянці таза.

2. Корекція функції дихання.

3. Налагодження узгодженої роботи м’язів живота.

4. Корекція постави в цілому.

На реалізацію короткострокових цілей в рамках дослідження відводили 1 міс, проте для подальшого закріплення результатів рекомендовано продовжувати тренування в групі або самостійно.

Довгострокові цілі:

1. Профілактика розвитку або уповільнення прогресування ДМТД.

2. Поліпшення якості життя за рахунок зменшення вираженості симптомів ДМТД та покращання патерну руху.

Для досягнення цілей реабілітації поставлені такі завдання: тренування сили, витривалості та еластичності МТД; налагодження роботи дихальної діафрагми, мобілізація ГК та відпрацювання правильного стереотипу дихання; зменшення факторів ризику з боку постави: формування нормальних вигинів хребта, розвиток правильних стереотипів руху; функціональне тренування МТД з його інтеграцією в рухи тіла в цілому; робота з міофасціальними ланцюгами для налагодження координації тіла в цілому та його постуральної функції.

Відповідно до поставлених завдань підібрані такі методи роботи: зміцнення МТД за рахунок їх ізольованих тренувань; корекція дихальної діафрагми самомасажем та полегшеним варіантом вправи «вакуум»; самомасаж поверхневих шарів живота для покращення ковзання фасцій; міофасціальний реліз для опрацювання тригерних точок та «зажимів»; дихальні вправи та їх інтеграція в рухові вправи для навчання правильним стереотипам; вправи для мобілізації ГК для покращення екскурсії та функції дихання; вправи для мобілізації кульшових суглобів для покращання еластичних властивостей МТД; вправи на розтягнення клубово-поперекового м’яза для формування нормального поперекового лордозу; вправи для активації поперечного м’яза живота, МТД, а також інших глибинних м’язів, що входять до складу глибинної фронтальної лінії за Т. Майєрсом; навчання складним координаційним рухам.

Розроблену програму реабілітації реалізували повністю в онлайн-режимі. Перед початком практичної частини реабілітаційних втручань проводили теоретичне ознайомлення жінок з основними важливими аспектами при роботі з МТД; короткий анатомічний екскурс, що дає змогу краще візуалізувати м’язи в процесі роботи; навчання декільком методам пошуку МТД та самообстеження (обов’язковий пункт перед початком практичної частини); навчання правильним скороченням МТД, ознайомлення з протипоказаннями до вправ Кегеля.

Програму тренувань рекомендували відпрацьовувати щодня. Для цього жінкам пропонували завантажити додаток реабілітаційних вправ на телефон, який нагадував, що потрібно пройти тренування.

Домашнє завдання також включало самомасаж діафрагми, живота та полегшену версію вправ «вакуум». Для навчання цим методикам відзняте окреме відео з покроковими інструкціями. До розробленої програми тренувань входило 12 занять по 30 хв. Комплекс вправ записано на відео та надіслано пацієнткам поступово, того дня, коли необхідно пройти конкретне заняття. Реабілітаційна програма фізичних вправ поділена на 3 блоки за ступенем тяжкості. I блок навчав базовим стереотипам в маленькій та повільній амплітудах. У рамках I блоку використовували переважно техніки міофасціального релізу, мобілізації, розслаблення та м’якої активації. II блок включав інтеграцію здобутих навичок у складніші рухи. У вправах використовували більш активні функціональні рухи, менше пасивних методів. У III блоці змінювали положення тіла з положення лежачи у положення стоячи із залученням роботи всього тіла та активацією постуральних рефлексів.

Оцінка ефективності програми реабілітації

Після виконання реабілітаційної програми повторно оцінювали рівень болю та прояви ДМТД за результатами опитування пацієнток (табл. 4).

Таблиця 4. Результати повторного опитування пацієнток після завершення реабілітаційної програми

Результати візуальної оцінки відрізняються у трьох пацієнток. Так, у пацієнтки 1 відзначали значну зміну тонусу м’язів живота, зокрема поперечний м’яз почав виконувати свою стабілізаційну постуральну функцію, що усуває навантаження з попереку і в цілому нормалізує внутрішньочеревний тиск. Також відмічено значне розкриття плечей, що свідчить про розкриття ГК і поліпшення функції дихання. Таким чином, поперековий гіперлордоз та грудний гіперкіфоз стали більш згладженими (рис. 3). У пацієнтки 2 візуально не виявлено значних порушень, а отже, значних змін також не відбулося, проте поперековий лордоз став більш виявленим, що свідчить про наявні зміни з боку постави (рис. 4). У пацієнтки 3 відзначено зміну положення шиї, що може свідчити про вирівнювання в цілому вздовж глибинної фронтальної лінії, незначне відкриття плечей та більш нейтральне положення таза порівняно з першою оцінкою, що також може підтверджувати активацію локальних м’язів (рис. 5).

Рисунок 3. Результати пацієнтки 1

Рисунок 4. Результати пацієнтки 2

Рисунок 5. Результати пацієнтки 3

Візуальна оцінка дихання показала значне покращання в усіх випадках: збільшення екскурсії ГК, зменшення вираженого патологічного дихання шиєю та плечима, поява дихання в ребрах, животі та спині.

При оцінці функції м’язів черевного преса виявлено, що жінки сформували навички усвідомленого контролю під час виконання реабілітаційних вправ.

Обговорення

Результати терапії значно залежать від усвідомленості та відповідальності пацієнтів, адже акцент робиться не стільки на механічну дію вправ, скільки на перенавчання з усвідомленим контролем. Тому необхідний етап реабілітації — теоретичний блок та освіта жінок перед практичною частиною. У процесі практичної частини також важливо продовжувати навчання, акцентувати увагу на відчутті і розумінні того, що робить пацієнтка, звертати увагу на техніку виконання.

Запропонований саме онлайн-формат занять, який сьогодні дуже актуальний і максимально зручний для пацієнтів, які можуть займатися вдома в зручний для них час. Проте цей формат має певні недоліки: важко простежити, чи дійсно правильно жінка слідує рекомендаціям з відео і наскільки правильно вона виконує вправу. Відеозвіти від пацієнток або періодичні очні зустрічі можуть вирішити цю проблему.

Втручання проводили на невеликій групі, тому важко зробити суттєві статистичні висновки, проте акцент роботи зроблено саме на оцінці якісних результатів. Усі досліджувані жінки отримали певний позитивний результат, який необхідно закріплювати і вдосконалювати в подальшому. Результати неоднорідні, залежать від індивідуальних особливостей пацієнток, тому важливо аналізувати кожний клінічний випадок окремо. Отримані результати свідчать, що запропонований алгоритм реабілітаційної програми позитивно впливає на компенсаторні механізми, нормалізує дихальний стереотип, моторний контроль локальних м’язів, сприяє корекції постави.

Висновки

Розвиток ДМТД залежить як від факторів, на які фізична та реабілітаційна медицина може впливати опосередковано (пологи, дисплазія сполучної тканини, вік), так і від факторів ризику, що спричиняють прогресування патології (постава, дисфункція дихання, гіподинамія), на які можна впливати безпосередньо за допомогою реабілітаційних втручань, попереджаючи прогресування проявів дисфункції.

Першим етапом реабілітації має бути оцінка за ICF, що допоможе виявити фактори ризику, які можна коригувати: оцінка функції дихання, постави, координації м’язів живота, оцінка сенсорного сприйняття МТД.

Розслабленню МТД сприяють техніки міофасціального релізу, стретчингу, мобілізації кульшових суглобів і ГК, глибоке дихання з намаганням максимально розслабити МТД. Зміцненню м’язів сприяють силові ізольовані вправи, дихання з акцентом на видиху (або форсований видих, або з шиплячими звуками). Важливо залучати ексцентричну роботу м’язів, оскільки в цей момент вони зберігають властивості як скорочення, так і еластичності.

Запропонована програма реабілітації показала свою ефективність різною мірою, адже позитивні результати залежать від індивідуальних особливостей кожної жінки і персоналізованого підбору показаних реабілітаційних втручань.

Список використаної літератури

1. 1. Petros P. (2016) The Female Pelvic Floor Function, Dysfunction and Management According to the Integral Theory. 396 p.
2. 2. Яцина О.І. (2018) Якість життя жінок в її взаємозвязку із поширеністю розладів сечовипускання в Україні. Урологія, 4(87): 17–23.
3. 3. Grimes W.R., Stratton M. (2020) Pelvic Floor Dysfunction. StatPearls. Treasure Island.
4. 4. Matarazzo M.G., Di Pasqua S., Sarpietro G. et al. (2020) Impact of labour and delivery on pelvic floor: perineometry and clinical evaluation. Any protecting factor? Pelviperineol., 39: 90–95.
5. 5 .Орлик Т.В., Бунятян О.О. (2019) Хронічні тазові болі в жінок: клініко-діагностичний підхід у практиці ортопеда-вертебролога. Слово про здоров’я, 21. ozdorovie.com.ua/hronichni-tazovi-boli-v-zhinok-kliniko-diagnostychnyj-pidhid-u-praktyczi-ortopeda-vertebrologa/.
6. 6. Saeuberli P.W., Schraknepper A., Eichelberger P. et al. (2018) Reflex activity of pelvic floor muscles during drop landings and mini-trampolining-exploratory study. Int. Urogynecol. J., 29(12): 1833–1840.
7. 7. Egorov V., Lucente V., Raalte H.V. et al. (2019) Biomechanical mapping of the female pelvic floor: changes with age, parity and weight. Pelviperineol., 38: 3–11.
8. 8 .Uustal Fornell E., Wingren G., Kjølhede P. (2004) Factors associated with pelvic floor dysfunction with emphasis on urinary and fecal incontinence and genital prolapse: an epidemiological study. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 83(4): 383–389.

Надійшла до редакції/Received: 05.05.2023
Прийнято до друку/Accepted: 16.06.2023