Місце медикаментозної терапії в сучасній аритмології: від результатів конгресу EHRA 2023 до національної клінічної практики

Вступ

Сучасна аритмологія активно залучає інвазивні методи лікування та пристрої для лікування пацієнтів із порушеннями серцевого ритму та провідності. На додаток до традиційних приходять нові інтервенції на кшталт кардіонейро­абляції, безелектродних водіїв серцевого ритму, одночасного використання декількох пристроїв тощо. Таким чином, сучасна аритмологія, поряд зі звичайною загальною практикою, яку здійснюють сімейні лікарі, терапевти та загальні кардіологи, що не долучаються до інвазивних методів лікування, все більш активно використовує високо­спеціалізовану допомогу, що базується на втручаннях різного рівня складності.

Щорічний конгрес Європейської асоціації серцевого ритму (European Heart Rhythm Association — EHRA), що відбувся 16–18 квітня 2023 р. у Барселоні і цього року був ювілейним, 20-м, фактично повністю присвячений саме інтервенційній складовій ведення пацієнтів із порушеннями серцевого ритму та провідності. У першу чергу, це пов’язано з оприлюдненням результатів завершених багатоцентрових досліджень, які переважно стосувалися оцінки втручань та пристроїв. Цього року вперше делегати мали можливість безпосередньо ознайомитися і долучитися до нових методів втручань, діагностики та лікування в умовах «симуляційного містечка» (Simulation Village).

На конгресі представлено два важливі документи. Перший — Консенсус експертів EHRA з ведення аритмій у пацієнтів із синдромом крихкості, погоджений організація­ми різних континентів: Товариством серцевого ритму (Heart Rhythm Society — HRS), Азіатсько-Тихоокеанським товариством серцевого ритму (Asia Pacific Heart Rhythm Society — APHRS), Товариством серцевого ритму Латинської Америки (Latin America Heart Rhythm Society — LAHRS) та Товариством серцевої аритмії Південної Африки (Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa — CASSA) [1]. Тема синдрому крихкості є надзвичайно актуальною з огляду на кількість осіб похилого та старечого віку у світі. В оприлюдненому на сайті Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) та в журналі «EP Europace» документі на підставі доказів та судження експертів надана інформація щодо власне діагностики синдрому крихкості, кардіальних проблем, що можуть його супроводжувати, медикаментозного та інвазивного лікування порушень серцевого ритму, провідності та кардіальної ресинхронізувальної терапії у пацієнтів цієї когорти.

Другий документ, якому присвячено увагу під час конгресу, — клінічне консенсусне положення EHRA щодо імплантації стимуляторів провідної системи за сприяння APHRS, Канадського товариства серцевого ритму (Canadian Heart Rhythm Society — CHRS) та LAHRS [2].

Представлені нові дані та результати дискусій, безумовно, впливатимуть на формування нових рекомендацій майбутніх настанов та безпосередньо змінюватимуть клінічну практику. Очевидно, що роль інвазивних методів лікування, нових пристроїв та протоколів зростатиме. Чи збережеться роль медикаментозного лікування в умовах нових гіпотез та парадигм ведення пацієнта із порушенням серцевого ритму? Які основні здобутки конгресу EHRA 2023 р.?

Основні результати клінічних досліджень, оприлюднені на конгресі EHRA 2023

«In ICD we trust»

Назва однієї з сесій конгресу EHRA 2023

Як вже зазначено, найбільше уваги приділяли результатам досліджень, пов’язаних з інвазивними процедурами. Умовно їх можна поділити на такі групи:

• присвячені певним аспектам наслідків та ефективності;
• дослідження з оцінки та тактики при ускладненнях внаслідок інвазивних процедур;
• уточнення/зміни методики проведення інвазивних процедур лікування порушень серцевого ритму/провідності для досягнення найкращого результату.

Традиційно найбільш популярною патологією в цьому контексті є фібриляція передсердь (ФП).

Багато уваги приділено австралійському дослідженню, представленому J. Kalman, в якому група авторів вивчала наслідки ранньої та відстроченої стратегії лікування передсердних аритмій шляхом абляції. У цьому дослідженні розглядали такий показник ефективності втручання, як «тягар ФП». Щодо визначення цього поняття дотепер точиться дискусія. Ми звикли сприймати формулювання «cardiovascular burden» як швидше гіпотетичне, неконкретне визначення проблеми, але в аритмології «тягар», зокрема «тягар ФП», має чіткі визначення, кожне з яких можна використати в науковій роботі [3]:

• тривалість найдовшого епізоду ФП за визначений проміжок спостереження;
• кількість епізодів ФП за певний проміжок часу;
• період, впродовж якого в особи реєструють ФП, представлений у відсотках (найчастіше використовують, зокрема, у програмному забезпеченні приладів).

Для аналізу цього показника важливим є визначення ФП як такої, точніше мінімальної тривалості епізоду, який враховується як «пароксизм». Згідно з рекомендаціями Американської асоціації серця (American Heart Association — AHA) цей мінімальний інтервал становить 30 с.

У дослідженні, представленому J. Kalman, отримано переконливі дані на користь ранньої стратегії втручання при ФП (частота рецидивів ФП при ранньому втручанні — 43,7%, при відстроченій процедурі — 95,7%; р<0,001), а «тягар ФП» відсутній при ранній і становить 16% при відстроченій тактиці інвазивного лікування (р<0,001). У той самий час, аналізуючи передсердні порушення ритму загалом, переваг у раннього або відстроченого втручання виявити не вдалося, що, на думку авторів, підтверджує попередні дані про можливість застосування антиаритмічних препаратів (ААП) у пацієнтів із симптомною ФП там, де це прийнятно, щонайменше протягом 12 міс без негативного впливу на наслідки майбутньої абляції. Цікаво, що в цьому дослідженні застосовували найчастіше соталол та ААП класу Іс флекаїнід, а аміодарон займав 3-тє місце.

На конгресі представлені результати однорічного спостереження пацієнтів з ФП, яким зробили першу (de novo) абляцію імпульсним полем у дослідженні MANIFEST-PF, що включало 24 центри країн Європи. Цікаво, що 21,9% пацієнтів даного реєстру на початку спостереження отримували ААП І і тільки 17,8% — ІІІ класу. Ефективність процедури становила 78,1% для всієї когорти пацієнтів і була достовірно найбільш високою для пацієнтів із пароксизмальною ФП порівняно з показником у пацієнтів з персистуючою ФП (81,6 та 71,5% відповідно; р<0,001), при цьому не відмічено різниці в ефективності застосування процедури у пацієнтів з персистуючою та тривало персистуючою ФП.

Ефективність та безпеку гібридної епі-/ендокардіальної абляції порівнювали з показниками ендокардіальної катетерної абляції при персистуючій та тривало персистуючій ФП в дослідженні CEASE-AF. Згідно з попередніми результатами, оприлюдненими на конгресі, гібридна технологія була кращою, зокрема з достовірно меншою потребою в повторних втручаннях та зіставним профілем безпеки. Втім складність протоколу даної процедури дискутувалася рецензентом дослідження.

Шляхом інтервенційного вдосконалення та ускладнення також пішли науковці, які оприлюднили попередні результати моноцентрового дослідження Marshall-PLAN vs PV isolation. Незадоволеність результатами абляції, обмеженої ізоляцією легеневої вени при ФП, привела до розробки етапного лікування, що включало ізоляцію легеневої вени та лінійну абляцію лівого передсердя (план Маршала) з оцінкою результатів через рік. Згідно з отриманими результатами, втручання «план Маршала» продемонструвало кращу ефективність.

Не вдалося виявити переваг експериментальної методики швидкої радіочастотної абляції (РЧА) високої потужності (70 Вт, 9–10 с, не дозволена до використання в США) для ізоляції легеневих вен у пацієнтів із ФП в дослідженні POWER FAST III. Згідно з представленими попередніми даними, достовірно частішими в групі втручання з високою потужністю були емболічні ускладнення, інсульт, транзиторна ішемічна атака. Більше того, в окремому аналізі цього дослідження POWER FAST III SUBSTROKE встановлено наявність субклінічних уражень головного мозку за даними магнітно-резонансної візуалізації у 41,1% пацієнтів, яким виконували абляцію, але значно частіше в групі РЧА високої потужності (59,1 проти 25,3% групи низької потужності; р<0,001).

Цікавою з практичної точки зору була інформація, отримана в дослідженні ANTWOORD II Study, в якому зроблено спробу прогнозувати відновлення фракції викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ) у пацієнтів із серцевою недостатністю (СН) та ФП після процедури абляції. У цьому дослідженні за участю 605 пацієнтів проводили оцінку здатності передбачати кращий перебіг та валідацію раніше розробленої шкали ANTWERP, яка включає 4 позиції (відома етіологія — 2 бали; подовжений комплекс QRS — 2 бали, тяжка дилатація передсердь — 1 бал, пароксизмальна ФП — 1 бал). «Відновленням ФВ ЛШ» вважали для пацієнтів із базовим показником ФВ ЛШ 40–50% підвищення показника до ≥50%, для пацієнтів із ФВ ЛШ <40% — приріст ФВ ЛШ щонайменше 10% та показник ФВ ЛШ >40%. У цьому дослідженні встановлені наступні відношення (таблиця).

Таблиця. Шкала ANTWERP, вірогідність позитивного прогнозу, стратегія лікування [4]

Важливу інформацію стосовно ускладнень абляції надав аналіз найбільшого реєстру пацієнтів з езофагеальною фістулою внаслідок катетерної абляції при ФП — POTTER-AF study [5]. Це міжнародне дослідження, що включало дані >550 тис. абляцій, проведених у 35 центрах, вперше дало можливість досить точно визначити частоту такого несприятливого ускладнення — 0,025% для всієї когорти пролікованих (частота у 2,5 раза вища при застосуванні РЧА порівняно з кріобалонною абля­цією; р<0,001). Середній час до появи симптомів езофагеальної фістули становив 18 діб, до діагностування цього ускладнення — 21 добу, лихоманка та біль за грудниною були найчастішими його симптомами. Незважаючи на те що частота розвитку езофагеальної фістули в дослідженні POTTER-AF була надзвичайно невисокою, слід відзначити несприятливий прогноз цього стану: cмертність становила 65,8% та підвищувалася до 89,5% за умов консервативного ведення. Найнижча смертність внаслідок езофагеальної фістули, що викликана абляцією при ФП, відмічена при хірургічному лікуванні ускладнення, але й і в цьому випадку залишалася доволі високою — 51,9%.

Не оминули увагою на конгресі й аспекти шлуночкових порушень ритму. Цікавими є результати лікування синдрому Бругада, представлені професором C. Pappone з Італії. Впродовж 30 міс дослідники оцінювали ефективність імплантованого кардіовертера-дефібрилятора (ІКД) або ІКД з проведенням катетерної абляції. Рецидиви шлуночкової тахікардії/фібриляції відмічали в групі ІКД у 43%, в групі ІКД з проведенням катетерної абляції — у 5% пацієнтів (р<0,001).

У дослідженні TEMPO-HCM 30-денний моніторинг електрокардіограми у пацієнтів із гіпертрофічною кардіо­міопатією порівняно з добовим моніторуванням дав змогу виявити аритмію в 5 разів частіше (р<0,001), нестійкі аритмії — в 6 разів частіше (р<0,001), що, у свою чергу, може вплинути на зміну групи ризику пацієнта. Так, 22% потрап­лять у групу більш високого ризику, у 8% імплантацію ІКД необхідно розглянути, у 14% — можна розглянути.

Аналіз матеріалів, представлених на EHRA 2023, свідчить, що бездротові стимулятори, нові стратегії поєднаного застосування декількох пристроїв та можливість їх «комунікації» для найкращого результату, конформні «single shot» катетери решітчастої форми та інші інноваційні підходи сьогодні ще не дають змоги повністю вирішити проб­леми порушень серцевого ритму, натомість мають свої «шафи зі скелетами» — ускладнення, необхідність повторних процедур, складнощі з заміною пристроїв, зокрема бездротових. Яка ж позиція прибічників антиаритмічної медикаментозної терапії як першостратегії?

А як же медикаментозна терапія?

«Pharmacologic control must be tried before ablation»

Професор P. Kirchhof

Як зазначено вище, дискусія щодо вибору медикаментозного/немедикаментозного підходу до лікування порушень серцевого ритму зберігається, незважаючи на можливості сучасної інтервенційної аритмології, оскільки разом із досягненнями прийшли перші розчарування, складнощі, ускладнення.

Важливість медикаментозної антиаритмічної терапії обґрунтовано довів професор P. Kirchhof (Гамбург, Німеччина). У своїй доповіді він нагадав, що причиною порушень серцевого ритму та провідності не завжди є той субстрат, на який можуть ефективно впливати інтервенційні заходи, вони швидше ефективні при вже створеному аритмогенному субстраті — на тлі рубцевих змін, фокального фіброзу тощо (рис. 1) [6].

Рисунок 1. Причини порушень серцевого ритму та провідності й можливості інтервенційної терапії з їх усунення. Блакитним кольором позначено блоки, де використання інвазивних стратегій є ефективним, градієнтним «жовто-блакитним» — блоки, де інвазивні стратегії можуть бути корисними, але повністю проблеми не вирішують, жовтим — блоки, де ефективність інвазивних стратегій наразі не визначена (модифіковано з [6])

У своїй доповіді P. Kirchhof наголосив на важливості застосування не тільки ААП, але й засобів, що здатні впливати на першопричину створення аритмогенного субстрату: ішемічну хворобу серця, СН тощо, зокрема акцентував увагу на зміні парадигми лікування СН, згідно з якою нові препарати здатні впливати на прогноз та серцево-судинну смертність, у тому числі спричинену порушеннями серцевого ритму та провідності.

У цьому контексті традиційно приємно дивують препарати, що не є безпосередньо ААП, але здатні знизити ризик розвитку/прогресування порушення ритму серця та, які згідно з модифікованою класифікацією ААП 2018 р. M. Lie та співавторів [7] належать до VII класу ААП. На конгресі EHRA 2023 представлені результати дослідження за участю >50 тис. осіб з уперше діагностованою ФП, з яких майже 12 тис. отримували статини. У цьому дослідженні у групі пацієнтів, які приймали статини, ризик розвитку інсульту був значно нижчим: ішемічного інсульту/системної емболії — на 17%, транзиторної ішемічної атаки — на 15%, геморагічного інсульту — на 7%. Відмічено залежність позитивного ефекту статинів щодо церебропротекції від тривалості терапії — очікувано при більшій тривалості застосування статинів ризик таких подій був нижчим. При статинотерапії впродовж ≥6 років порівняно з тими, хто отримував ці препарати в період від 3 міс до 2 років, ризик геморагічного інсульту був нижчим на 44%, ішемічного інсульту/системної емболії — на 43%, транзиторної ішемічної атаки — на 42%. Таким чином, черговий раз обґрунтовано застосування статинів у пацієнтів із ФП [8].

У ході конгресу багато доповідачів зазначали, що обирали інтервенційні технології у разі неефективності медикаментозної терапії порушень серцевого ритму, таким чином, визнаючи важливу роль ААП в сучасній аритмології.

Вплив на вагусасоційовані порушення ритму

«We can NOT modify the autonomic nervous system»

З доповіді професора P. Kirchhof

Не оминула парадигма радикалізації ведення пацієнтів з порушеннями серцевого ритму та провідності і тему функціональних аритмій, зокрема, пов’язаних з дисавтономією. Важливу роль серед порушень ритму серця, зумовлених дисфункцією вегетативної нервової системи, відіграють вагусзумовлені аритмії. Вже певний час дискутується ефективність кардіонейроабляції гангліозного сплетіння з метою підвищення ефективності лікування рефлекторного (вазовагального) синкопе.

На конгресі EHRA 2023 представлені дані з ведення таких пацієнтів, у тому числі виокремлена сесія, повністю присвячена кардіонейроабляції при порушеннях ритму серця, що супроводжуються синкопе, деякі результати представлені як постери.

Так, чеські науковці оцінювали можливість лікування функціональних брадиаритмій шляхом РЧА верхнього гангліонарного сплетення (ГС) з метою коригування парасимпатичної іннервації синусного вузла (СВ) [9]. У цьому дослідженні 32 пацієнти (середній вік 41±13 років, 56% чоловіків, 25 з рефлекторним синкопе внаслідок гальмівного впливу на серце та 7 — із симптомною функціональною синусовою брадикардією) пройшли процедуру з нанесенням мінімум 2×2 та максимум 2×3 радіочастотних пошкоджень (на розсуд оператора) з обох боків верхньої частини міжпередсердної перегородки з налаштуванням 30 Вт/30 с зі строго контралатеральною конфігурацією. Ефективність оцінювали за показником відповіді на екстракардіальну стимуляцію блукаючого нерва (extracardiac vagus nerve stimulation — ECVS), яку виконували до та після абляції. Відповідь кількісно оцінювали за співвідношенням максимального індукованого інтервалу P–P і довжини циклу поточного синусного ритму (MaxPPratio). Відповідно до отриманих даних проведене втручання зумовлювало ослаблення відповіді на ECVS з 7,9±3,5 с до 0,9±0,2 с (рис. 2, зліва). Після абляції лише у 9 пацієнтів відмічали MaxPPratio >1,1 і в жодного — MaxPPratio >1,6 (рис. 2, справа). У 6 пацієнтів із MaxPPratio >1,3 розширення початкових уражень легко пригнічувало залишкову чутливість СВ до ECVS.

Рисунок 2. Результати біатріальної РЧА ГС з приводу функціональних брадиаритмій [9]

Автори зробили висновок, що біатріальна РЧА ГС за початковим протоколом викликала гостру практично пов­ну денервацію СВ у 72% пацієнтів, у решти пацієнтів дуже значної, але неповної денервації СВ досягали шляхом розширення оригінальних кластерів абляції. Однак у своєму дослідженні автори не відповідають на запитання щодо тривалості такої денервації та її клінічних наслідків з точки зору фізіології функціонування серця та прогнозу на майбутнє.

Результати іншого рандомізованого проспективного дослідження ROMAN II, оприлюднені на конгресі EHRA 2023, також зосередилися на оцінці РЧА ГС з метою лікування синкопе на тлі рефлекторної асистолії [10]. У цьому дослідженні автори обирали методику абляції з правого чи лівого передсердя. Пацієнтів розподілили на дві групи — початкового втручання з правого або лівого передсердя. У разі якщо повна вагусна денервація не досягалася з обраного доступу, відбувався перехід до другого передсердя з подальшою процедурою абляції. У групі «правого передсердя» повна вагусна денервація, підтверджена ECVS, досягнута у 7 (37%) пацієнтів, на відміну від 14 (82%) — у групі «лівого передсердя» (р=0,008). Тривалість процедури, доза рентгенівського опромінення та електрофізіологічні параметри, виміряні до та після процедури, були подібними в обох групах. Автори зазначили про відсутність ускладнень кардіонейроабляції та зробили висновок щодо доцільності проведення цієї процедури або з лівого передсердя, або з обох, підкресливши, що біатріальна кардіонейроабляція може бути кращим підходом.

Слід окремо відзначити високу ефективність методу кардіонейроабляції в лікуванні вагусзумовленого рефлекторного синкопе, встановлену цим самим колективом авторів у дослідженні, що тривало 2 роки після РЧА ГС [11]. З 48 пацієнтів, які взяли участь у дослідженні, поновлення епізодів вазовагального синкопе відмічено у 2 (8%) пацієнтів групи, в якій проводили РЧА ГС, та у 13 (54%) осіб групи контролю, в якій використовували нефармакологічні методи (р=0,0004). При цьому автори звертали увагу на значне підвищення частоти серцевих скорочень у пацієнтів основної групи та поліпшення якості життя.

Звісно, при лікуванні рефлекторних синкопе, зумовлених вагусактивацією з епізодами асистолії, сподіватися на високу ефективність нефармакологічних або медикаментозних заходів не доводиться, і кардіонейроабляція є цікавою та обнадійливою стратегією.

Проте слід звернути увагу, що зазвичай функціональні порушення ритму, так само як і дисавтономія per se, не є сталими, постійними. Більше того, впродовж життя парасимпатикотонія може змінюватися симпатикотонією чи зай­мати положення нормального балансу між автономними системами. Хоча ацетилхолін є основним медіатором пре- та постгангліонарних нейронів парасимпатичної нервової системи, він також є медіатором прегангліонарних нейронів симпатичної нервової системи (N-холінорецептори розташовані, зокрема, на постгангліонарних парасимпатичних та симпатичних нейронах) [12], що слід враховувати в заходах з денервації. Важливо й те, що дисавтономія часто є лише синд­ромом, що супроводжує певну внутрішню патологію [13]. Порушення функції вегетативної нервової системи відмічають при патологічній тривозі, різних тривожних розладах [14]. У пацієнтів, які перенесли COVID-19, часто виявляють ознаки дисавтономії, з чим пов’язують ряд симптомів післяковідного синдрому [15]. Такі зміни можуть бути нетривалими або, навпаки, тривати невизначено довго.

Очевидно, що за таких умов вдаватися до інтервенцій, що впливатимуть на іннервацію серця певний проміжок часу, є субоптимальним підходом, а усунення дисавтономії має відбуватися за рахунок корекції її першопричини. Як вже зазначено, однією з ключових, проте мало обговорюваних позицій, на конгресі EHRA 2023 було твердження, що інтервенційні методи слід застосовувати при неефективності медикаментозного лікування або коли лікування ААП малоймовірно забезпечить кращий результат.

То ж чи є альтернатива серед медикаментозних засобів у лікуванні інших вагусзумовлених порушень ритму, окрім синкопе?

Певні препарати здатні впливати на парасимпатикотонію системно, через мускаринові рецептори або шляхом блокади ацетилхолінзалежних калієвих каналів (IKACh, блокатори GIRK1 та GIRK4) [7, 16]. Саме тому певний час з метою зменшення проявів парасимпатикотонії застосовували різні засоби, що містять беладону, та інші препарати, що виявляють антихолінергічний ефект, тобто інгібітори М₂-рецепторів.

На даний час найбільш ефективною та перспективною вважають саме групу блокаторів IKACh, однак ці препарати знаходяться на стадії експериментальних досліджень (BMS 914392, XAF 1407) [7, 16, 17]. Цікаво, що на минулорічному конгресі EHRA 2022 представлені перші результати дослідження молекули XAF 1407. B. Linz та співавтори [17, 18] проводили оцінку впливу на індуковану при обструктивному апное сну ФП субстанції, що є блокатором IKACh, з використанням експериментальної моделі на свинях. Відповідно до отриманих даних препарат виявився надзвичайно ефективним в усуненні ФП при провокації (рис. 3), але особ­ливо важливим було те, що вплив на гіперактивність парасимпатичної нервової системи відбувався без впливу на активність симпатичної нервової системи.

Рисунок 3. Результати індукції ФП в експерименті на тлі застосування блокатора IKACh XAF 1407. Стрілками показана повна відсутність індукції ФП на тлі застосування досліджуваного засобу [18]

INAP (intermittent negative upper airway pressure) — періодично негативний тиск у верхніх дихальних шляхах.

Рисунок 4. Результати дослідження щодо утримання синусного ритму після його відновлення у пацієнтів із ФП [21]

НД — різниця недостовірна

Висновки

Незважаючи на активний поступ та розвиток інтервенційної аритмології та «кардіології приладів», медикаментозне лікування порушень серцевого ритму залишається важливим етапом та основною функцією лікарів терапевтичного профілю, зокрема «загальних кардіологів», при виявленні цієї патології. Розробка нових інвазивних підходів в усуненні впливу вагусу на серце не вирішує проблеми, коли йдеться про тимчасові порушення, що можуть бути усунені, коли кардіонейроабляція не є показаною та/або коли пацієнт відмовляється від інвазивного втручання. У цьому разі медикаментозна терапія залишається опцією вибору, а серед доступних на сьогодні засобів етацизин є чи не єдиним ААП, рекомендованим Асоціацією кардіологів України при вагусзумовленій ФП, та може бути корисним при лікуванні пацієнтів із внутрішньою патологією, що супроводжується парасимпатикотонією та порушеннями серцевого ритму за відсутності ознак тяжкого структурного ураження серця. У випадках, коли медикаментозна терапія не є ефективною, а порушення ритму серця зберігається, варто звернутися до спеціалістів для консультації щодо сучасних інвазивних методів усунення порушень серцевого ритму та провідності.



Список використаної літератури

• 1. Savelieva I., Fumagalli S., Kenny R.-A., et al. (2023) EHRA expert consensus document on the management of arrhythmias in frailty syndrome, endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Latin America Heart Rhythm Society (LAHRS), and Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa (CASSA). EP Europace, 25(4): 1249–1276. doі.org/10.1093/europace/euac123.
• 2. Burri H., Jastrzebski M., Cano O. et al. (2023) EHRA clinical consensus statement on conduction system pacing implantation: endorsed by the Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Canadian Heart Rhythm Society (CHRS), and Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS). EP Europace, 25(4): 1208–1236. doі.org/10.1093/europace/euad043.
• 3. Chen L.Y., Chung M.K., Allen L.A. et al.; American Heart Association Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Quality of Care and Outcomes Research; Stroke Council (2018) Atrial Fibrillation Burden: Moving Beyond Atrial Fibrillation as a Binary Entity: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, 137(20): e623–e644. doі.org/10.1161/CIR.0000000000000568.
• 4. Bergonti M., Spera F., Tijskens M. et al. (2022) A new prediction model for left ventricular systolic function recovery after catheter ablation of atrial fibrillation in patients with heart failure: The ANTWOORD Study. Int. J. Cardiol., 358: 45–50. doі.org/10.1016/j.ijcard.2022.04.040.
• 5. Tilz R.R., Schmidt V., Pürerfellner H. et al. (2023) A worldwide survey on incidence, management, and prognosis of oesophageal fistula formation following atrial fibrillation catheter ablation: the POTTER-AF study. Eur. Heart J., ehad250. doі.org/10.1093/eurheartj/ehad250.
• 6. Kirchhof P., Breithardt G., Eckardt L. (2006) Primary prevention of sudden cardiac death. Heart (British Cardiac Society), 92(12): 1873–1878. doі.org/10.1136/hrt.2006.087957.
• 7. Lei M., Wu L., Terrar D.A., Huang C.L.-H. (2018) Modernized Classification of Cardiac Antiarrhythmic Drugs. Circulation, 138(17): 1879–1896.
• 8. Huang J., Wu M.Z., Ren Q.W. et al. (2023) Statin use improves the outcomes in patients with atrial fibrillation: A population-based study. esc365.escardio.org/presentation/261061?query=statins%20AF%20stroke.
• 9. Stiavnicky P., Wichterle D., Jansova H. et al. (2023) Radiofrequency catheter denervation of sinus node by targetting the right anterior ganglionated plexus: towards minimizing the lesions set. esc365.escardio.org/presentation/261299.
• 10. Piotrowski R., Zuk A., Baran J. et al. (2023) Cardioneuroablation for asystolic reflex syncope­left or right atrial approach? A randomized prospective Roman II study: ­preliminary results. esc365.escardio.org/presentation/260992.
• 11. Piotrowski R., Baran J., Sikorska A. et al. (2023) Cardioneuroablation for Reflex Syncope: Efficacy and Effects on Autonomic Cardiac Regulation-A Prospective Randomized Trial. JACC. Clin. Electrophysiol., 9(1): 85–95. doі.org/10.1016/j.jacep.2022.08.011.
• 12. Алипов Н.Н. (2008) Основы медицинской физиологии. Практика, Москва, с. 95–96.
• 13. Feigofsky S., Fedorowski A. (2020) Defining Cardiac Dysautonomia — Different Types, Overlap Syndromes; Case-based Presentations. Journal of atrial fibrillation, 13(1): 2403. doі.org/10.4022/jafib.2403.
• 14. Owens A.P., Low D.A., Iodice V. et al. (2017) The genesis and presentation of anxiety in disorders of autonomic overexcitation. Autonomic neuroscience: basic & clinical, 203: 81–87. doі.org/10.1016/j.autneu.2016.10.004.
• 15. Carmona-Torre F., Mínguez-Olaondo A., López-Bravo A. et al. (2022) Dysautonomia in COVID-19 Patients: A Narrative Review on Clinical Course, Diagnostic and Therapeutic Strategies. Front. Neurol., 13. doі.org/10.3389/fneur.2022.886609.
• 16. Сидорова Н.М. (2021) Оновлення класифікації антиаритмічних засобів: королівський гамбіт для дослідників та практиків? Аналітичний огляд літератури. Сучасні аспекти військової медицини, 28(2): 214–235. doі.org/10.32751/2310-4910-2021-28-2-18.
• 17. Linz B., Thostrup A.H., Saljic A. et al. (2020) Pharmacological inhibition of acetylcholine-regulated potassium current (IKACh) and associated A₁– and M₂-pathways prevent atrial arrhythmogenic changes in a rat model for obstructive sleep apnea. Eur. Heart J., 41(Suppl. 2): ehaa946.3701. doі.org/10.1093/ehjci/ehaa946.3701.
• 18. Linz B., Hertel J.N., Sattler S.M. et al. (2022) Sympatho-vagal activation during obstructive respiratory events in pigs and blunted atrial arrhythmogenic effects by pharmacological IKACh-inhibition. esc365.escardio.org/presentation/246340.
• 19. Коваленко В.М., Лутай М.І., Сіренко Ю.М., Сичов О.С. (ред.) (2021) Серцево-судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування. 5-те вид., переробл. і доповн. Моріон, Київ, с. 239–240.
• 20. Попова Е.П., Лысковцев В.В., Каверина Н.В. (2005) Электрофизиологические эффекты и антиаритмическое действие препаратов I класса этмозина и этацизина в условиях активации парасимпатической нервной системы. Вест. аритмол., (37): 57–61.
• 21. Kokina B., Strēlnieks A., Pupkeviča I. et al. (2021) Sinus Rhythm Maintenance After Electrical Cardioversion for Atrial Fibrillation in High-Risk Patients — Comparative Efficacy of Antiarrhythmic Medications. Proceedings of the Latvian Academy of Sciences. Section B. Natural, Exact, and Applied Sciences, 75(1): 32–39. doі.org/10.2478/prolas-2021-0006.
• 22. Sydorova N. (2023) Class Ic antiarrhythmic drugs: informed choice. Proceedings of the Latvian Academy of Sciences. Section B. Natural, Exact, and Applied Sciences, 77(2): 20–30. DOІ: 10.2478/prolas-2023-00XX.

Надійшла до редакції/Received: 23.05.2023
Прийнято до друку/Accepted: 29.05.2023