Перипротезна інфекція: сучасні концепції та перспективи

Вступ

Остеоартрит (ОА) — одна з найпоширеніших проб­лем системи охорони здоров’я, пов’язаних зі старінням. Захворювання характеризується ураженням усього суглоба: хряща, кістки, синовіальної оболонки, а також зв’язок, меніску та м’язів. Хоча раніше вважали, що ОА є незапальним захворюванням, наразі відомо, що запалення відіграє ключову роль у його патогенезі. ОА колінного суглоба (КС) — гонартроз — одна з найпоширеніших форм ОА, що являє собою серйозну проблему для пацієнтів та медичних працівників [1]. Основні симптоми ОА КС включають біль та обмеження рухів, що зазвичай відмічають у віці >50 років, які призводять до значного зниження якості життя хворих, а в деяких випадках — до інвалідизації.

Відповідно до сучасних рекомендацій тотальне ендопротезування (ТЕП) суглоба — метод вибору при лікуванні пацієнтів із термінальною стадією гонартрозу. У світі щороку виконують близько 2 млн таких операцій із тенденцією до постійного збільшення їх кількості. За статистичними даними зарубіжних авторів, щорічно ендопротезування потребує 1 пацієнт на 1000 населення. В Україні потреба дещо нижча — 1 особа на 3 тис., тобто щорічно близько 15 тис. осіб потребують цього виду операції, тоді як згідно з реальними даними виконується близько 4,5–5 тис. операцій на рік, що в 3 рази менше за потребу [2].

З огляду на щорічне збільшення кількості операцій ТЕП КС, зростає кількість ускладнень, що потребують ревізійних операцій [3, 4]. Дані національних регістрів свідчать, що близько 12% ендопротезів кульшового і КС піддаються ревізії протягом 10 років після первинної операції. Протезасоційована інфекція, більш відома як перипротезна інфекція (ППІ) суглоба, є рідкісним та одним із найтяжчих ускладнень після ТЕП КС, що пов’язане зі значним фінансовим тягарем та зниженням якості життя пацієнтів [4]. Частота ППІ коливається в межах 1–2% під час первинного ТЕП. Відповідно до даних кількох національних реєстрів загальна середня частота ППІ становить 0,97% для кульшового та 1,03% для КС [5]. Через глобальну тенденцію до старіння населення в усьому світі очікується зростання потреби в ТЕП, що, відповідно, позначиться і на частоті ППІ [6, 7].

Згідно із сучасними даними, саме ППІ є ключовою причиною ревізійного втручання на КС, частка якої становить 36,1%, потім слідують асептична нестабільність (21,9%) і перипротезний перелом (13,7%) [8]. У структурі причин ревізійних операцій після первинного ендопротезування, за даними Національного реєстру ендопротезування Австралійської ортопедичної асоціації (Australian Orthopaedic Association) 2019 р., ППІ становила 23,7%, посідаючи 2-ге місце після асептичної нестабільності компонентів ендопротеза (24,7%) [9]. При цьому прогнозоване збільшення числа первинних ТЕП на 43% до 2050 р. призведе до ще більшого зростання кількості ревізійних операцій — на 90% [10].

Ще одним важливим питанням є перспективи після реендопротезування. Відомо, що реендопротезування після ППІ може бути складнішим процесом порівняно з первинним ендопротезуванням. Одна з головних причин — втрата функції суглоба, яка може виникнути внаслідок інфекційного запалення. ППІ потребує видалення пошкодженого ендопротеза, очищення суглобової порожнини від інфекції і встановлення нового ендопротеза. Після такої процедури реабілітація може бути складною, і повернення функції суглоба може зайняти тривалий час. Фізіотерапія та інтенсивна реабілітація можуть бути необхідними для відновлення рухливості і м’язової сили в КС. У деяких випадках можуть бути необхідні додаткові хірургічні втручання для відновлення пошкоджених тканин або стабілізації суглоба. Важливо враховувати, що успішність реендопротезування КС після ППІ залежить від кількох факторів, включаючи стан пацієнта, тип інфекції, стан кісткової тканини та відповідь на лікування. У деяких випадках може потребуватися виконання додаткових досліджень, щоб оцінити найкращий підхід до реендопротезування [11, 12].

Біоплівка як ключовий фактор у патофізіології ППІ

ППІ включає, з одного боку, вплив патогенної мікрофлори, з іншого — імунної системи. Приєднання бактерій до імплантату є першим кроком у патогенезі ППІ. Під час адгезії бактерій до поверхні імплантату відбуваються дві помітні фази: зворотна (неспецифічна) та незворотна (специфічна). Зворотне прикріплення працює на основі неспецифічних фізико-хімічних характеристик самих бактерій. Біоматеріал і навколишня суглобова рідина також відіграють певну роль у зворотному прикріпленні бактерій до імплантату. На відміну від цього, незворотна адгезія залежить від більш специфічних структур і рецепторів [13].

Патофізіологія розвитку інфекційного запалення пов’язана зі здатністю бактерій утворювати біоплівки, які, як правило, є резистентними до більшості антимікробних агентів та імунної системи пацієнта (рисунок). Біоплівка — складна структура, що складається з мікроорганізмів, «обгорнутих» макромолекулами глікокаліксу та іншими захисними структурами [14]. Прикріплення бактерій до поверхні включає адгезію між клітинами, мікроорганізмами та штучною поверхнею [15].

Рисунок. ППІ після ТЕП КС [16]

Сучасні дані свідчать на користь внутрішньоклітинної інтерналізації стафілококів як механізму, що зумовлює патогенез ППІ та резистентність до лікування [17]. Згідно з цією концепцією, стафілококи можуть проникати всередину клітин хазяїна, викликаючи тривалу персистенцію мікроорганізму в кістці через уникнення дії антибіотиків та реакцій імунної системи.

Наразі відома значна кількість мікроорганізмів, які можуть спричинити ППІ, більшість з них припадає саме на бактерії, тоді як грибкову флору визначають рідше. Так, збудниками інфекцій часто є мікробіота шкіри, яку інокулюють під час встановлення ендопротеза, хоча це не є правилом, оскільки інфекція до ендопротеза може проникати і після його встановлення гематогенно або через пошкоджені тканини локально. Дослідження D.B.G. Tai та співавторів (2022), присвячене мікробіології ППІ після ТЕП кульшового або КС, продемонструвало, що найпоширенішими мікроорганізмами, які спричиняють ППІ суглобів, є коагулазонегативні стафілококи (особливо Staphylococcus epidermidis), за якими слідували Staphylococcus aureus, деякі види стрептококів, ентерококи, кишкова паличка та ентеробактерії [18].

ППІ: критерії, фактори ризику та варіанти профілактики

На сучасному етапі з метою діагностики ППІ використовують різні міжнародні критерії та алгоритми. Найбільш застосовуваними з них є критерії, розроблені на Міжнародному консенсусі з перипротезної інфекції (International Consensus on Periprosthetic Joint Infection) у 2013 р., а потім на Міжнародному консенсусі з м’язово-скелетної інфекції 2018 р. (International Consensus Meeting on Musculoskeletal Infection) [19, 20], а також критерії та алгоритми, запропоновані Європейським товариством з інфекцій кісток і суглобів (European Bone and Joint Infection Society — EBJIS). Усі існуючі на сьогодні алгоритми, підходи та критерії мають як спільні, так і відмінні риси, тому практикуючому лікарю важко визначити найефективніші з них. З метою оцінки існуючих критеріїв визначення ППІ R. Sousa та співавтори (2021) провели дослідження [21], згідно з результатами якого нещодавно запропоновані критерії EBJIS виявилися найбільш точними (табл. 1).

Таблиця 1. Критерії EBJIS для діагностики клінічно підозрюваної ППІ [22]

Наразі ідентифіковано численні фактори ризику ППІ (табл. 2). Лише деякі з них, зокрема гіподинамія, вживання ін’єкційних наркотиків, недоїдання, недотримання режиму лікування, поганий контроль глікемії (при цук­ровому діабеті) та тютюнопаління потенційно піддаються модифікації [23]. Так, пацієнти, в анамнезі яких проведення кількох ТЕП і ППІ в одному суглобі, мають на 20% вищий ризик розвитку ППІ в іншому суглобі синхронно або метасинхронно (можливо, через роки). Сучасні дані свідчать, що тривалий час операції також підвищує ризик ППІ. Результати дослідження Q. Wang та співавторів (2019) свідчать про зв’язок між тривалістю операції та ризиком розвитку ППІ у пацієнтів з первинним ТЕП [24]. Учасники дослідження розділені на три групи залежно від тривалості операції (<60, 60–120 та ≥120 хв). У пацієнтів, у яких операція тривала ≥120 хв, відмічено значно вищий ризик розвитку ППІ порівняно з іншими групами. Ці результати підкреслюють важливість ефективного управління часом операції для зниження ризику розвит­ку інфекції у пацієнтів.

Таблиця 2. Фактори ризику ППІ [23]

Останні досягнення в діагностиці ППІ

Згідно з рекомендаціями Американської академії ортопедичних хірургів (American Academy of Orthopaedic Surgeons — AAOS), обстеження для діагностики ППІ починають з визначення стандартних лабораторних показників, а саме: швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) та СРБ через їх високу чутливість та прийнятну специфічність. За нормального рівня цих показників інфекція є малоймовірною, однак відхилення від норми будь-якого з них повинно спонукати до подальшого дослідження у вигляді аспірації суглоба. Поєднання серологічного дослідження та аспірації може допомогти клініцисту підтвердити або спростувати діагноз ППІ [25]. У дуже небагатьох пацієнтів, у яких хоча і наявна підозра щодо ППІ, але вона не може бути підтверджена, доцільним є призначення додаткових досліджень, таких як ядерна візуалізація.

Посів аспірованої суглобової рідини та зразків, взятих під час операції, відіграє важливу роль у діагностиці ППІ. Рекомендується брати 3–5 зразків з різних місць навколо ендопротеза, щоб підвищити ймовірність отримання позитивного результату. Культурально-негативну ППІ відмічають у 7% випадків [26]. Попереднє застосування антибіотиків, повільний ріст організмів та наявність біоплівок — деякі з відомих факторів, що негативно впливають на чутливість результатів культурального дослідження. L.H. Larsen та співавтори (2012) провели огляд сучасних методів діагностики ППІ з метою вдосконалення та оптимізації менеджменту пацієнтів. Продемонстровано, що культура синовіальної рідини у флаконах з культурою крові є більш чутливою порівняно з інтраопераційними культурами мазків і культурами тканин [27].

ШОЕ та СРБ є стандартними скринінговими тестами для всіх пацієнтів, які проходять ревізійну ТЕП. Відповідно до сучасних даних ШОЕ 30 мм/год і СРБ 10 мг/л демонструють чутливість 94,3 і 91,1% відповідно. Окрім того, поєднання ШОЕ та СРБ підвищило чутливість до 97,6%. У метааналізі 3909 ревізійних ТЕП Е. Berbari та співавтори (2010) оцінили точність наявних маркерів запалення для діагностики ППІ [28]. Виявлено діагностичне відношення шансів 314,7 для інтерлейкіну-6, 13,1 — для СРБ у сироватці крові, 7,2 — для ШОЕ та 4,4 — для кількості лейкоцитів.

Сьогодні існують переконливі докази на користь проведення аспірації КС в рамках обстеження ППІ у пацієнтів з аномальними рівнями ШОЕ або СРБ. Повторна аспірація суглобової рідини є обґрунтованим підходом у пацієнтів з аномальними показниками ШОЕ та/або СРБ, у яких аналіз синовіальної рідини є негативним при першій спробі її аспірації. Наявні дані вказують на те, що або кількість лейкоцитів у синовіальній рідині >1700 клітин/мкл (діапазон 1100–3000 клітин/мкл), або частка нейтрофілів >65% (діапазон 64–80%) є дуже вірогідними ознаками хронічної ППІ [29].

Враховуючи обмеженість наявних діагностичних тестів для виявлення ППІ, останніми роками зроблені спроби визначити нові тести, які можуть допомогти хірургам точніше виявляти пацієнтів зі справжньою ППІ. Тест-смужки на виявлення лейкоцитарної естерази (ЛЕ), визначення біомаркерів запалення в синовіальній рідині та специфічного біомаркера ППІ — α-дефензину — сьогодні посідають чільне місце в діагностиці ППІ.

ЛЕ — фермент, що виділяється активованими нейтрофілами, які мігрували до місця інфекції. Колориметричний тест на цей фермент використовують для діагностики інфекції сечовивідних шляхів протягом десятиліть. Колір реакції на смужці може бути негативним (без зміни кольору), слідовим, «+» або «++». Використання лейкоцитарної смужки для діагностики ППІ описано J. Parvizi та співавторами (2011) [30]. Виявлено чутливість 80,6% і специфічність 100%, якщо «++» використовують як ознаку ППІ. Результати дослідження N.G. Wetters та співавторів (2012) також підтвердили високу чутливість та специфічність ЛЕ [31]. Використовуючи кількість лейкоцитів у синовіальній рідині >3000 клітин/µл в якості індикатора ППІ, чутливість і специфічність ЛЕ смужок становила 92,9 і 88,8% відповідно. При використанні позитивних культур для діагностики ППІ чутливість і специфічність смужок з ЛЕ становила 93,3 і 77,0% відповідно [31]. Перевагою тесту на ЛЕ є його невисока вартість, а також те, що для визначення ППІ достатньо однієї краплі синовіальної рідини, і тест можна виконати за 1 хв. Основним недоліком тесту є те, що його не можна проводити із забарвленою кров’ю рідиною, оскільки він базується на колориметричній зміні. Проте останній фактор можна нівелювати за допомогою стандартної центрифуги.

Наступним варіантом діагностики ППІ є визначення маркерів запалення в синовіальній рідині. Сучасні дослідження демонструють багатообіцяючі перші результати. У 14 пацієнтів з ППІ та 37 — без ППІ рівні ІЛ-1 та ІЛ-6 у синовіальній рідині дали змогу виявити всі інфіковані випадки [32]. В іншому дослідженні рівень СРБ у синовіальній рідині показав чутливість 85% при пороговому значенні 9,5 мг/л, тоді як специфічність і точність тесту становили 95 і 92% відповідно [33].

Ще одним із новітніх засобів діагностики ППІ є тест на визначення α-дефензину, що за структурою є пептидом, який виділяється активованими нейтрофілами в процесі імунної відповіді на різні патогени [34]. Його чутливість становить 97–100%, специфічність — 96–97% [35, 36].

Сучасні стратегії лікування ППІ

Хоча встановлення точного діагнозу ППІ часто є проблематичним, найбільші труднощі та суперечки пов’язані саме з вибором методу лікування інфікованого суглоба. Нижче розглянуто найпоширеніший варіант лікування ППІ — двоетапне ендопротезування (ДЕП).

Лікування ППІ за допомогою ДЕП застосовують протягом >40 років [37]. I етап включає повну резекцію всього стороннього матеріалу, очищення навколишніх інфікованих м’яких тканин та встановлення цементного спейсера, просоченого антибіотиком. II етап передбачає видалення спейсера та
будь-яких додаткових некротичних тканин, ретельне промивання та встановлення нових протезних імплантатів.

Підхід до лікування ППІ у різних країнах відрізняється, проте у більшості країн з високим рівнем доходу надають перевагу саме ДЕП при лікуванні ППІ. Так, у США хронічну ППІ переважно лікують за допомогою ДЕП з 4–8-тижневим курсом внутрішньовенного введення антибіотиків між двома етапами [38].

Метод ДЕП доцільний з кількох причин. Спейсери не тільки дають змогу підвищити стабільність суглоба, але й запобігають скороченню м’яких тканин і полегшують процедуру реімплантації [37, 39]. Крім того, локальне застосування антибіотика забезпечує високу бактерицидну активність безпосередньо в місці ППІ, підвищуючи внутрішньосуглобову концентрацію антибіотиків та мінімізую­чи системні токсичні ефекти парентеральної терапії [39]. Однак, мабуть, найважливішим є час, який пацієнти мають без стороннього протезного матеріа­лу в суглобі під час ерадикації інфекції.

Висновок

Незважаючи на розвиток сучасної медицини, ППІ залишається серйозним ускладненням первинного ендопротезування, що може призвести до значного зниження якості життя та інвалідизації хворих і підвищення економічного навантаження на систему охорони здоров’я. Враховуючи складність вчасного виявлення ППІ, вибір стратегії діагностики є надважливим для практикуючого лікаря не лише з точки зору виявлення патогену, а й з метою подальшого етіотропного лікування, зокрема підбору ефективної антибіотикотерапії з урахуванням чутливості мікроорганізмів до антибіотиків. Ще одним з ключових аспектів успішного лікування ППІ є вибір оптимальної стратегії ендопротезування. Завдяки ДЕП забезпечується можливість більш ефективної боротьби з інфекцією. Тож сьогодні цю стратегію вважають золотим стандартом лікування ППІ серед хірургів ортопедів-травматологів, що пов’язано з вищими показниками успішних результатів лікування порівняно з іншими стратегіями терапії.

Список використаної літератури

• 1. Lambova S.N. (2023) Knee Osteoarthritis—How Close Are We to Disease-Modifying Treatment: Emphasis on Metabolic Type Knee Osteoarthritis. Life 2023, 13(1): 140. doі.org/10.3390/life13010140.
• 2. Корж М.О., Філіпенко В.А., Танькут В.О. (2012) Сучасний стан проблеми ендопротезування суглобів в Україні. Нов. мед. фармац., 11(421).
• 3. Bozic K.J., Kurtz S.M., Lau E. et al. (2010) The epidemiology of revision total knee arthroplasty in the United States. Clin. Orthop. Relat. Res., 468: 45–51.
• 4. Kurtz S.M., Lau E., Watson H. et al. (2008) Economic Burden of periprostheticjoint infection in the United States. J. Arthroplasty, 23: 984–991.
• 5. Springer B.D., Cahue S., Etkin C.D. et al. (2017) Infection burden in total hip and knee arthroplasties: an international registry-based perspective. Arthroplast. Today, 3(2): 137–140. doі: 10.1016/j.artd.2017.05.003.
• 6. Bourne R.B., Maloney W.J., Wright J.G. (2004) An AOA critical issue. The outcome of the outcomes movement. J. Bone Joint Surg. Am., 86(3): 633–640. doі: 10.2106/00004623-200403000-00026.
• 7. Yoon P.W., Lee Y.K., Ahn J. et al. (2014) Epidemiology of hip replacements in Korea from 2007 to 2011. J. Korean Med. Sci., 29(6): 852–858. doі: 10.3346/jkms.2014.29.6.852.
• 8. Postler A., Lützner C., Beyer F. et al. (2018) Analysis of Total Knee Arthroplasty revision causes. BMC Musculoskelet. Disord., 19(1): 55. doі: 10.1186/s12891-018-1977-y.
• 9. aoanjrr.sahmri.com/annual-reports-2020.
• 10. Klug A., Gramlich Y., Rudert M. et al. (2021) The projected volume of primary and revision total knee arthroplasty will place an immense burden on future health care systems over the next 30 years. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc., 29(10): 3287–3298. doі: 10.1007/s00167-020-06154-7.
• 11. Davidson D.J., Spratt D., Liddle A.D. (2019) Implant materials and prosthetic joint infection: the battle with the biofilm. EFORT Open Rev., 4(11): 633–639. doі: 10.1302/2058-5241.4.180095.
• 12. Van Belleghem J.D., Manasherob R., Miedzybrodzki R. et al. (2020) The Rationale for Using Bacteriophage to Treat and Prevent Periprosthetic Joint Infections. Front Microbiol., 11: 591021. doі: 10.3389/fmicb.2020.591021.
• 13. Gallo J., Kolar M., Novotny R. et al. (2003) Pathogenesis of prosthesis-related infection. Biomed. Pap. Med. Fac. Univ. Palacky Olomouc. Czech. Repub.,147: 27–35.
• 14. Costerton J.W., Montanaro L., Arciola C.R. (2005) Biofilm in implant infections: Its production and regulation. Int. J. Artif. Organs, 28: 1062–1068.
• 15. Ellington J.K., Reilly S.S., Ramp W.K. et al. (1999) Mechanisms of Staphylococcus aureus invasion of cultured osteoblasts. Microb. Pathog., 26: 317–323.
• 16. Patel R. (2023) Periprosthetic Joint Infection. N. Engl. J. Med., 388: 251–262. DOІ: 10.1056/NEJMra2203477.
• 17. Jevon M., Guo C., Ma B. et al. (1999) Mechanisms of internalization of Staphylococcus aureus by cultured human osteoblasts. Infect. Immun., 67: 2677–2681.
• 18. Tai D.B.G., Patel R., Abdel M.P. et al. (2022) Microbiology of hip and knee periprosthetic joint infections: a database study. Clin. Microbiol. Infect., 28: 255–259.
• 19. Parvizi J., Gehrke T., Chen A.F. (2013) Proceedings of the International Consensus on Periprosthetic Joint Infection. Bone Joint J., 95-B(11): 1450–1452. doі: 10.1302/0301-620X.95B11.33135.
• 20. Schwarz E.M., Parvizi J., Gehrke T. et al. (2019) 2018 International Consensus Meeting on pMusculoskeletal Infection: Research Priorities from the General Assembly Questions. J. Orthop. Res., 37(5): 997–1006. doі: 10.1002/jor.24293.
• 21. Sousa R., Ribau A., Alfaro P. et al. (2023) The European Bone and Joint Infection Society definition of periprosthetic joint infection is meaningful in clinical practice: a multicentric validation study with comparison with previous definitions. Acta Orthop., 94: 8–18. doі: 10.2340/17453674.2023.5670.
• 22. McNally M., Sousa R., Wouthuyzen-Bakker M. et al. (2021) The EBJIS definition of periprosthetic joint infection. Bone Joint J., 103-B(1): 18–25. doі: 10.1302/0301-620X.103B1.BJJ-2020-1381.R1.
• 23. Premkumar A., Kolin D.A., Farley K.X. et al. (2021) Projected economic burden of periprosthetic joint infection of the hip and knee in the United States. J. Arthroplasty, 36(5): 1484–1489.
• 24. Wang Q., Goswami K., Kuo F.C. et al. (2019) Two-Stage Exchange Arthroplasty for Periprosthetic Joint Infection: The Rate and Reason for the Attrition After the First Stage. J. Arthroplasty, 34(11): 2749–2756. doі: 10.1016/j.arth.2019.06.021.
• 25. Della Valle C., Parvizi J., Bauer T.W. et al. (2010) American Academy of Orthopaedic Surgeons.Diagnosis of periprosthetic joint infections of the hip and knee. J. Am. Acad. Orthop. Surg., 18: 760–770.
• 26. Berbari E.F., Marculescu C., Sia I. et al. (2007) Culture-negative prosthetic joint infection. Clin. Infect. Dis., 45: 1113–1119.
• 27. Larsen L.H., Lange J., Xu Y. et al. (2012) Optimizing culture methods for diagnosis of prosthetic joint infections: A summary of modifications and improvements reported since 1995. J. Med. Microbiol., 61(Pt. 3): 309–316.
• 28. Berbari E., Mabry T., Tsaras G. et al. (2010) Inflammatory blood laboratory levels as markers of prosthetic joint infection: a systematic review and meta-analysis. J. Bone Joint Surg. Am., 92: 2102–2109.
• 29. Kim H.S., Park J.W., Moon S.Y. et al. (2020) Current and future burden of periprosthetic joint infection from national claim database. J. Korean Med. Sci., 35(49): e410–e410.
• 30. Parvizi J., Jacovides C., Antoci V. et al. (2011) Diagnosis of periprosthetic joint infection: The utility of a simple yet unappreciated enzyme. J. Bone Joint Surg. Am., 93: 2242–2248.
• 31. Wetters N.G., Berend K.R., Lombardi A.V. et al. (2012) Leukocyte esterase reagent strips for the rapid diagnosis of periprosthetic joint infection. J. Arthroplasty, 27: 8–11.
• 32. Deirmengian C., Hallab N., Tarabishy A. et al. (2010) Synovial fluid biomarkers for periprosthetic infection. Clin. Orthop. Relat. Res., 468: 2017–2023.
• 33. Parvizi J., McKenzie J.C., Cashman J.P. (2012) Diagnosis of periprosthetic joint infection using synovial C-reactive protein. J. Arthroplasty, 27: 12–16.
• 34. Kelly M.P., Darrith B., Hannon C.P. et al. (2018) Synovial Fluid Alpha-Defensin Is an Adjunctive Tool in the Equivocal Diagnosis of Periprosthetic Joint Infection. J. Arthroplasty, 33(11): 3537–3540. doі: 10.1016/j.arth.2018.06.026.
• 35. Wyatt M.C., Beswick A.D., Kunutsor S.K. et al. (2016) The Alpha-Defensin Immunoassay and Leukocyte Esterase Colorimetric Strip Test for the Diagnosis of Periprosthetic Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis. J. Bone Joint Surg. Am., 98(12): 992–1000. doі: 10.2106/JBJS.15.01142.
• 36. Bonanzinga T., Zahar A., Dütsch M. et al. (2017) How Reliable Is the Alpha-defensin Immunoassay Test for Diagnosing Periprosthetic Joint Infection? A Prospective Study. Clin. Orthop. Relat. Res., 475(2): 408–415. doі: 10.1007/s11999-016-4906-0.
• 37. Insall J.N., Thompson F.M., Brause B.D. (1983) Two-stage reimplantation for the salvage of infected total knee arthroplasty. J. Bone Joint Surg. Am., 65: 1087–1098.
• 38. Fitzgerald S.J., Hanssen A.D. (2012) Surgical Techniques for Staged Revision of the Chronically Infected Total Knee Arthroplasty. Surg. TechnolInt., XXI: 204–211.
• 39. Hofmann A.A., Goldberg T., Tanner A.M. et al. (2005) Treatment of infected total knee arthroplasty using an articulating spacer: 2- to 12-year experience. Clin. Orthop. Relat. Res., 430: 125–131.

Надійшла до редакції/Received: 31.05.2023
Прийнято до друку/Accepted: 16.06.2023