Погляд на проблему резистентності, реактивності та загальноадаптивних реакцій організму в клініці внутрішніх захворювань

Протягом тисячолiтньої боротьби за виживання людина стикалася з рiзними природними факторами i постiйно намагалась пiдвищити рiвень свого благоустрою завдяки досягненням технiчного прогресу. На межі третього тисячоліття людство стоїть перед безпрецедентною за своїми масштабами проблемою невідповідності можливостей адаптації організму до умов навколишнього середовища, спричиненою вкрай високими темпами змін середовища внаслідок впливу негативних факторів науково-технічної революції. Протягом трьохсот поколінь тривав процес перетворення первісної людини у землероба і трьох останніх поколінь представника сучасного індустріального суспільства. Впровадження у повсякденне життя сучасних інформаційних технологій відбувається ще швидше. За таких умов протиріччя, що існують мiж умовами навколишнього середовища i можливостями адаптацiї (Dawkins R., 1982), набувають небезпечного характеру. Виникають певні особливі передумови для реалізації патогенетичних механізмів уражень внутрішніх органів. Все частіше для характеристики захворювань внутрішніх органів вживають такі терміни, як “хвороби цивілізації”, “дисгормональні” та “дисрегуляторні” розлади, “десинхроноз” тощо. Доцільним вважається пошук ланок патогенезу на організменному, міжсистемному, системному, органному (тканинному), клітинному та субклітинному рівнях у їх взаємозв’язку. Для проведення такого аналізу клініцисту необхідні адекватні методологічні підходи та засоби. Кроком до їх створення стала розроблена під керівництвом академіка П.К. Анохіна (1973) теорія функціональних систем.

Основним у діяльності функціональної системи є забезпечення кінцевого позитивного результату. Власне його досягнення і визначає структуру та особливості її функціонування. Проте, виникнувши в середині ХХ сторіччя, витримавши жорстку критику, ставши всесвітньо визнаною і одним із основних способів пізнання життєдіяльності людського організму, на жаль, у клініці внутрішніх захворювань теорія функціональних систем використовується, навіть у конкретних дослідженнях, недостатньо. Між тим, лікарі в своїй практичній діяльності постійно проводять системний аналіз, без якого неможливі діагностика та успішне лікування пацієнта. Серед клініцистів цей процес отримав назву “індивідуальний підхід” до хворого.

Для з’ясування переваг системного аналізу з позицій функціональної системи проведемо аналіз особливостей діяльності функціональної системи забезпечення оптимального рівня прохідності бронхів людини (ФС ЗОПБ) в сьогоднішніх умовах.

Позитивним результатом діяльності ФС ЗОПБ органiзму людини є забезпечення адекватного метаболiчним потребам газообмiну з одночасним уникненням впливу шкiдливих чинників. Тiльки успiшне виконання цих двох, до певної мiри протилежних, завдань може забезпечити нормальну життєдiяльнicть людини. При цьому принципове значення має рiвень напруження компенсаторних механiзмiв та енергетичних затрат. Крiм легеневого апарату, ФС ЗОПБ включає верхнi дихальнi шляхи, дихальнi мязи, нервову, імунну та ендокринну системи, кооперацiї тучних клітин, еозинофiльних гранулоцитів, тромбоцитів, різноманітних ферментних систем, брадикiнiнiв, катехоламінів, регуляторних пептидiв, вiдповiдних рецепторних структур та перекисне окислення лiпiдiв. При цьому бронхолегеневий апарат є ефекторним базисом цієї функціональної системи, а всi iншi складовi забезпечують регуляцiю, захист або постачають енергiю для проведення вентиляції.

При порушеннях прохідності бронхів значно зростає опiр руху повiтря по дихальних шляхах. Негайна компенсаторна реакцiя у такій ситуацiї виражається збiльшенням кількості скорочень дихальних мязiв i амплiтуди коливань грудної клітки. Такий рiвень функцiонування апарату зовнiшнього дихання характеризується непропорцiйними вiдносно незначного покращання вентиляцiї енергетичними затратами i певним ступенем декомпресiї бронхолегеневих структур. Ця первинна пристосувальна реакцiя створює передумови для бiльш досконалої реакції. Так, у разі виникнення експiраторного стенозу i (чи) колапсу обмеження потоку видоху здiйснюється на менших за норму обємах. Пiдвищується насиченість легеневої тканини повітрям. Вiдбувається змiщення рiвноваги мiж еластичними силами легень i грудної клiтки в iнспiраторний бiк. Значно зменшуються енергетичнi затрати органiзму для здійснення вентиляцiї за рахунок збiльшення еластичної вiддачi легень на видоху i радiального розтягування просвiту бронхiв. Такi компенсаторнi змiни носять суто пристосувальний характер i призводять до вiдповiдних змін в роботi ФС ЗОПБ на бiомеханiчному рiвнi. При усуненні причин, що призвели до обструкцiї дихальних шляхiв, на даному етапi можливий зворотний розвиток з повною нормалiзацiєю прохiдностi бронхів, а під час прогресування бронхообструктивного процесу вiдбувається становлення колатеральної альвеолярної вентиляцiї через пори Кона. Остання дає можливiсть збiльшити загальну поверхню дифузiї газiв i таким чином поліпшити умови газообмiну. Крім того, значно зростають постiйне насичення повітрям i спорожнення легеневих субодиниць з колатералями, посилюється вираженість неоднорiдностi легеневої тканини. Створюються умови для маятникоподiбного руху повiтря в таких альвеолах, збiльшення кондуктивного простору, порушення вентиляцiйно-перфузiйних вiдношень i формування обструктивної емфiземи. З цього моменту пристосувальнi механiзми бiомеханiчного рiвня ФС ЗОПБ вичерпали свiй позитивний потенцiал. Нарощування адаптивно-компенсаторних реакцiй поза межами дiапазону їх корисної дiї призводить до порушення функцiональної рiвноваги i неповноцiнностi цього рiвня ФС ЗОПБ. Для забезпечення належного газообміну відповідно до метаболiчних потреб органiзму життєво необхiдною є компенсаторна реакцiя судин малого кола кровообiгу, спрямована на нормалiзацiю вентиляцiйно-перфузiйних взаємовiдношень, але в цiлому сприяє зниженню резервних можливостей кардiореспiраторного комплексу. Залежно вiд особливостей бронхообструктивного процесу (генез, період формування, наявнiсть супутніх захворювань тощо) на певному його етапi можуть бути залученi до дiяльностi ФС ЗОПБ адаптивно-компенсаторнi реакцiї iмунної, нервової, ендокринної та iнших систем i органiв. Результати досліджень останніх років переконливо свідчать, що у таких хворих виникає дисрегуляція нервової, гіпофізарно-надниркової та імунної систем. Особливе значення мають порушення співвідношення протеолітичних ферментів та їх інгібіторів, мікроелементів, клітинних пулів слизової оболонки бронхів.

За даними вивчення динамiки пристосувальних змiн бiомеханiки дихання при порушенні прохiдностi бронхів встановлено, що тiльки повне виснаження i функцiональна неспроможнiсть бронхів є пусковим моментом реалiзацiї адаптивно-компенсаторних механiзмiв iнших рiвнiв ФС ЗОПБ. Такий механiзм функцiонування багаторiвневої ФС ЗОПБ сформувався протягом складного еволюцiйного процесу самоускладнення живої матерiї в умовах зростання енергетичних потреб i змін навколишнього середовища (Foley R., 1990; Fox F.R., 1992). Пiд впливом процесiв, зумовлених наслiдками науково-технiчного прогресу, ФС ЗОПБ не може належно адаптуватися до дiї комплексу негативних факторiв на всi її структурнi пiдрiвнi, зумовлюючи десинхронiзацiю їх дiяльностi. Існуючі засоби корекції порушень прохідності бронхів не завжди здатні нормалізувати внутрішньосистемні та міжсистемні відношення ФС ЗОПБ у пацієнтів з бронхообструктивними захворюваннями. Вiдсутнi еволюційно сформовані механiзми та засоби впливу, здатні забезпечити своєчасну синхронiзацiю дiяльностi різних рівнів функціональних систем у пацієнтів із захворюваннями внутрішніх органів.

Отже, теорія функціональних систем дає можливість визначити не тільки характер, а й основні тенденції в зміні функціонування внутрішніх органів. Особливо важливо, що такий підхід дозволяє виражати у вигляді математичних співвідношень взаємодію механізмів захисту та відхилення (МЗ>МВ, МЗ=МВ, МЗ<МВ). Цілком очевидно, що теорія функціональних систем на належному методологічному рівні забезпечує системний аналіз у межах вертикалі субклітинний рівень клітинний органний (тканинний) системний міжсистемний. У цьому її переваги, але, на жаль, і обмеження.

Заклик фундаторів вітчизняної терапевтичної школи лікувати не хворобу, а хворого, девіз, проголошений геніальним Ф.Г. Яновським ” ближче до хворого!”, набувають сьогодні особливого значення і конкретного змісту. Проте, навіть застосовуючи системний аналіз із використанням методології функціональних систем, без визначення стану і значення резистентності та реактивності організму неможливо з’ясувати причини такого стрімкого росту показників системних захворювань сполучної тканини, алергічної, онкологічної патології, вирішити інші актуальні проблеми клініки внутрішніх захворювань.

Одна з них, вкрай важлива для практичної медицини, проблема “феномен ренесансу” інфекції як причини виникнення патології людини. Відзначають ріст не тільки взагалі інфекційних, венеричних захворювань та туберкульозу, але й появу грізної та невідомої до цього часу ВІЛ-інфекції. Посилено вивчається взаємозв’язок кліщового бореліозу і уражень опорно-рухового апарату. У виникненні виразкової хвороби і розвитку широкого спектра уражень гастродуоденальної зони виключно важливого значення надають Helicobacter pylori. Вважають, що більшість гепатитів спричинені вірусною інфекцією. Немає одностайної думки щодо ролі хламідій у розвитку ішемічної хвороби серця. Тривала боротьба з традицiйними збудниками iнфекцiйних захворювань зумовила на даний час перевагу серед цiєй групи екзогенних факторiв вiрусiв, умовно-патогенної та сапрофiтної флори. Їх вплив на дiяльнiсть організму людини реалiзується принципово iншими механiзмами. Вiрусна iнфекцiя з її тропнiстю до епiтелiю дихальних шляхiв, ендотелiю судин i лiмфоцитiв призводить до розладу дiяльностi iмунної системи, мiсцевих клiтинних i гуморальних механiзмiв. Антигенна близкiсть умовно-патогенної та сапрофiтної флори сприяє реалізації еволюцiйно сформованого механiзму елiмiнацiї паразитiв, що полягає в альтернативнiй активацiї системи комплементу i мобiлiзацiї еозинофiльних гранулоцитів. На фонi постiйного впливу високо- i низькомолекулярних речовин це призводить до виснаження i зриву адаптивно-компенсаторних механiзмiв iмунної системи. При наявності інфекційного агента позитивний результат (у даному випадку протимікробний захист) забезпечується не тільки специфічними (імунологічними), а й неспецифічними механізмами та залежить від загального стану організму. Очевидно, основною причиною активації інфекційного фактора є модуляція резистентності і реактивності організму людини та певні зміни характеру інфекційного агента, що відбуваються під впливом негативних чинників науково-технічної революції. Дійсно пророчо твердив свого часу М.М. Сиротінін (1981): «Вивчити реактивність, вміти керувати нею, щоб успішно боротись із захворюваннями ось одна із основних задач теоретичної та практичної медицини».

Реактивність властива тільки живій матерії.

Тільки живий організм здатний активно (шляхом зміни характеру своєї життєдіяльності) відповідати (реагувати) на дію того чи іншого чинника. Реактивність організму людини в процесі еволюції зазнавала значних змін від гіперреактивності до ареактивності. Будь-який її стан має свою біологічну доцільність. Власне стан реактивності організму людини багато в чому визначає характер його взаємодії з тим чи іншим патогенним чинником.

Резистентність (від латинського resisto протистояти) це опірність організму дії того чи іншого патогену. При цьому організм повинен підтримувати відносну динамічну постійність внутрішнього середовища та забезпечувати адекватне функціонування всіх органів і систем на необхідному для його нормальної життєдіяльності рівні. Генетично закріплені межі резистентності визначають діапазон можливої реактивності організму. Зазначимо, що резистентність та реактивність організму є інтегральним проявом стану обміну речовин, нервової, ендокринної та ретикулоендотеліальної систем і перебувають у складній взаємодії. Використання закономірностей їх взаємодії може відкрити нові перспективні напрямки терапії у лікуванні широкого спектра захворювань внутрішніх органів. Так, за даними науково-дослідних робіт, виконаних під керівництвом професора А.П. Пелещука, підвищення резистентності організму людини внаслідок зниження його реактивності використано в лікуванні пацієнтів з виразковою хворобою. Висока ефективність застосування електросну для лікування хворих з цією патологією (Ревенок К.М., 1968) є наочним прикладом доцільності такого підходу.

Методологічні основи визначення резистентності та реактивності людського організму на сьогодні розроблені достатньо для здійснення науково-дослідних робіт у клініці. Л.Х. Гаркаві та співавтори (1990) не тільки встановили періодичну закономірність розвитку загальних та місцевих адаптивних реакцій, що забезпечують резистентність та реактивність організму, а й розробили методологічні підходи до їх визначення. Залежно від абсолютної та відносної величини фактора впливу і вихідного стану організму розвиваються якісно відмінні адаптивні реакції. Стан організму людини у кожний момент характеризується певною загальноадаптивною реакцією. Тип і фаза загальноадаптивної реакції, рівень реактивності, на якому вони реалізуються, і визначають стан резистентності та реактивності організму. Так, реакція тренування, спокійної та підвищеної активації на високих рівнях реактивності, підвищено-активаційна ареактивність відповідають стану здоров’я. Проміжний стан між здоров’ям та хворобою відображають реакції тренування, спокійної та підвищеної активації, ареактивність на низьких рівнях та стрес на високих рівнях реактивності. При їх реалізації висока ймовірність ушкодження функціонально перенавантажених органів та систем, особливо за наявності в них генетично детермінованих дефектів. Розвиток стрес-реакцій та переактивації на дуже низьких рівнях реактивності, неузгоджених і напружених реакцій тренування, активації є неспецифічною основою різних патологічних процесів. Власне вони створюють сприятливий фон для реалізації патогенного потенціалу специфічно діючих чинників. Базуючись на періодичній закономірності розвитку загальноадаптивних реакцій, Л.Х. Гаркаві та співавтори (1990) запропонували оригінальну схему активаційної терапії.

На нашу думку, на межі третього тисячоліття одним з основних завдань клініки внутрішніх хвороб є не тільки їх ефективна діагностика, а й обов’язкове визначення стану резистентності та реактивності організму пацієнта. Саме такий підхід надасть можливість повноцінно використовувати саногенетичний потенціал загальноадаптивних реакцій організму в лікуванні широкого спектра захворювань внутрішніх органів.

ЛІТЕРАТУРА

• Анохин П.К. (1973) Принципиальные основы общей теории функциональных систем. Принципы системной организации функций. Наука, Москва, с. 561.
• Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Уколова М.А. (1990) Адапта ционные реакции и резистентность организма. Изд-во Ростов. ун-та, Ростов-на-Дону, 224 с.
• Ревенок Е.А. (1968) Клинико-лабораторно-инструмен тальные исследования у больных язвенной болезнью до и после лечения электросном. Автореф. дис. канд. мед. наук, Киев, 21 с.
• Сиротинин Н.Н. (1981) Эволюция резистентности и реактивности организма. Медицина, Москва, 236 с.
• Dawkins R. (1982) The Extended Phenotype. Freeman, San Franciso, 132 p.