Двоступінчаста лікувальна тактика при плечолопатковому больовому синдромі

9 червня 2023
1726
УДК:  616.8-009.7:617.572+617.571-009.7
Резюме

Біль у плечі є третім найпоширенішим захворюванням опорно-рухового апарату в системі первинної медичної допомоги [1]. При цьому пацієнти із плечолопатковим больовим синдромом, які звертаються за медичною допомогою, очікують на швидке зменшення вираженості болю та відновлення працездатності [2]. Також лікарі, обираючи лікувальну тактику, орієнтуються на значно поширене бажання пацієнтів «отримати полегшення негайно», про що свідчить нещодавно проведене в Ірландії дослідження [3]. Як показують багаторічний досвід та результати досліджень, диклофенак у різних лікарських формах залишається «еталоном» навіть після появи нових нестероїдних протизапальних препаратів. Завдяки селективності до циклооксигенази 2-го типу диклофенак характеризується покращеним порівняно із неселективними нестероїдними протизапальними препаратами профілем безпеки щодо шлунково-кишкового тракту.

Плечолопатковий больовий синдром є симптомокомплексом поліетіологічного типу. Його клінічні прояви можуть бути зумовлені як ураженням зв’язково-м’язового апарату плечового або ключично-акроміального суглобів, так і самих суглобів (артрит, артроз), а також патологічними змінами на рівні шийного відділу хребта (шийний остеохондроз та спондилоартроз) [4]. Найчастішою фоновою причиною болю та обмеження рухів у плечовому суглобі визнається дегенеративно-запальне ураження сухожилків глибоких м’язів, що беруть участь у рухах плеча, — тендиніт. Це зумовлено анатомічними особливостями будови плечового суглоба — проходженням сухожилків у вузьких анатомічних каналах. Чинники, що призводять до розвитку захворювання, — генетичні, а також куріння, вживання алкоголю, гормональний дисбаланс, супутні захворювання, біохімічні, патологоанатомічні особливості та зміни в сенсорно-моторній корі [5].

Часте стискання та тертя, особливо в місцях, де сухожилок змінює розташування, може призводити до заміни фібро­еластичної на менш васкуляризовану фіброзно-хрящову тканину. Остання має гіршу відновлювальну здатність під впливом повторного мікротравмування [6]. З найбільшою вірогідністю саме такий механізм розвитку патологічного процесу переважає при розвитку «пошкоджень від перевантаження» (repetitive motion desorders) (табл. 1). Прикладами подібних синдромів є лікоть тенісиста, тендиноз ахіллового сухожилка у футболістів, легкоатлетів та танцюристів, пошкодження сухожилка надостьового м’яза у подавачів (пітчерів) у бейсболі), а також характерні для сезонних робіт у сільському та присадибному господарстві пошкодження.

Таблиця 1. Біомеханічні фактори, що зумовлюють біль у плечі [7]

Робота з піднятими руками

Низькочастотна вібрація

Швидкий темп

Монотонні рухи

Велике навантаження

Слід зазначити, що в Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду (1995 р.) періартикулярні ураження ділянки плечового суглоба представлені під рубрикою «М 75. Пошкодження плеча», тоді як у Міжнародній класифікації первинної медичної допомоги (International Classification for Primary Care — ІСРС) відповідні діагнози мають код «L92. Плечовий синдром». До найбільш поширених, часто згадуваних та добре розпізнаваних нозологічних форм належать: 1) синдром надостьового м’яза (болісного відведення, субакроміальний бурсит); 3) тендиніт надостьового м’яза з кальцифікацією або без неї; 2) ретрактильний капсуліт (РК), або «заморожене плече»; 4) тендиніт, або розрив коротких ротаторів плеча (обертальної манжети) [8, 9]. Диференційна діагностика між ними є складною задачею навіть за допомогою об’єктивних методів, включаючи медичну візуалізацію (табл. 2). Нижче наведено приклад алгоритму консервативного лікування плечолопаткового больового синдрому різної етіології [11]:

  • короткочасний відпочинок та іммобілізація (до 4 днів) лише на ранній стадії (за винятком переломів або вивихів плечової кістки), адже тривале знерухомлення посилює функціональну недостатність суглоба та веде до стійкого обмеження рухів;
  • лікувальна фізкультура (ЛФК), мануальна терапія, які зменшують вираженість симптомів та сприяють більшій рухливості [12];
  • поступове підвищення навантаження у міру розширення діапазону рухів та зменшення вираженості болю [13];
  • нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), рідше — парацетамол, а також періартикулярні ін’єкції глюкокортикоїдів [14, 15].

Таблиця 2. Найбільш поширені захворювання плечового поясу, їх основні ознаки, тактика на первинній ланці та показання до спеціалізованої допомоги [10]

Важливі запитання до хворого Червоні прапорці
Чи пов’язані біль та інші симптоми із рухами шиї?
Якщо так, плече, швидше за все, не є причиною проблем

Вивих чи перелом?

Інфекційний чи септичний артрит?

Об’ємна маса чи непояснена деформація — пухлина? На проксимальну частину плечової кістки припадає 7% кісткових метастазів.

Неможливість підняти перед собою руку на 90° (масивний розрив коротких ротаторів плеча (обертальної манжети))

Головною проблемою є
біль, скутість, слабкість чи нестабільність?
Чи є проблема з плечем
результатом травми?
Якої саме? Якщо ні, то опишіть активність, що провокує симптоми
Нозологічна одиниця Первинна ланка Направлення до фахівця
Нестабільність плечового суглоба:

  • травматична (молоді чоловіки)
  • атравматична (тендітні жінки)
ЛФК

Травматичний вивих

Атравматична зі значним порушенням функції

Адгезивний або ретрактивний капсуліт плечового суглоба (заморожене плече)

  • у жінок (рідше чоловіків) віком 45–60 років у разі сидячого способу життя;
  • біль посилюється при відведенні та зовнішній ротації плеча (розчісування), порушення сну внаслідок болю

Відпочинок,

НПЗП, анальгетики, глюкокортикоїди внутрішньосуглобово

Рентгенограма

Атипова або тяжка функціональна недостатність

Рентгенографічні ознаки артриту

Неефективність НПЗП та глюкокортикоїдів

Тендиніт або розрив обертальної манжети

Домінує слабкість, біль — у верхньозовнішньому відділі плеча (іноді іррадіює в лікоть), вік 35–75 років:

  • як правило, виникає після значних та незвичних фізичних навантажень, наприклад, після роботи з високо піднятими руками (тендиніт);
  • або після важкої праці (розрив)

Відпочинок, ЛФК, НПЗП, анальгетики, глюкокортикоїди субакроміально

Фізіотерапія

N.B.! Хоча ультразвукове дослідження та магнітно-резонансна томографія можуть мати діагностичне значення, в осіб літнього віку часто бувають субклінічні розриви

Рецидивуючий перебіг або неефективність лікування

N.B.! За винятком молодих пацієнтів із травмами, розрив обертальної манжети переважно розвивається на фоні дегенеративних явищ. Пацієнти із хронічним процесом та вираженою функціональною недостатністю є кандидатами на хірургічне відновлення цілісності м’язів

Ураження сухожилля надостьового м’яза або тканини субакроміальної сумки
(синдром дуги болісного відведення плеча — між 60° та 120°; нижче 60° та вище 120° біль відсутній чи незначний)

При залученні до патологічного процесу ключично-акроміального суглоба виявляється обмеження максимального відведення руки (понад 90° чи 120°)

Попередження перевантаження акроміоключичного з’єднання; НПЗП; ЛФК для попередження обмеження рухливості, фізіотерапія

Неефективність лікування

N.B.! Дегенеративні зміни в підакроміальному «суглобі» розвиваються здебільшого задовго до появи клінічних симптомів та можуть бути виявлені рентгенологічно

Артрит плечового
/ключично-акроміального суглоба

  • нічний біль;
  • біль при підвищенні активності;
  • скутість, крепітація, набряк
Анальгетики, НПЗП, внутрішньосуглобові ін’єкції, акупунктура, фізіотерапія

Сумніви щодо діагнозу.

Консервативне лікування виявилося неефективним, і пацієнт бажає розглянути можливість операції (заміна плечового суглоба або інші хірургічні варіанти)

Це лікування зазвичай триває 6–18 тиж і зумовлює пов­не одужання у 50–90% пацієнтів, особливо в поєднанні з фізіотерапією [16]. Роль НПЗП при цьому полягає у зменшенні вираженості запальних реакцій, пов’язаних з травмою та мікротравмою [17].

У свою чергу, належний контроль болю в плечі сприяє прискоренню реабілітації, ранній мобілізації, більш пов­ному відновленню працездатності, покращанню діапазону рухів плеча та м’язової сили [14, 15]. Ефективність НПЗП щодо болю та обсягу рухів у суглобі підтверджено результатами метааналізу [17].

При цьому періартикулярні ін’єкції стероїдів, згідно з результатами іншого метааналізу, не забезпечують переваг у полегшенні болю чи ризику ускладнень при спостереженні протягом 4–6 тиж, лише — дещо більше поліпшення функції плеча [18, 19]. До того ж НПЗП за сумою лабораторних та клінічних доказів (з використанням артроскопії) здаються безпечними та ефективними для зменшення вираженості болю без негативного впливу на загоєння м’яких тканин [20]. Зокрема, диклофенак натрію in vitro в концентраціях, еквівалентних тим, які досягнуті у людини, не пригнічує біосинтезу протеогліканів у хрящовій тканині.

Диклофенак — один із НПЗП, який у світі призначають найчастіше [21]. Він має селективність щодо циклооксигенази-2 (ЦОГ-2) майже у тому самому ступені, як целекоксиб, і схожий профіль безпеки (табл. 3). Порівняльні клінічні випробування свідчать, що диклофенак натрію у формі таблеток з кишково-розчинною оболонкою був принаймні таким самим ефективним і добре переносився, як і інші НПЗП, у пацієнтів з гострими пошкодженнями м’яких тканин [22, 23].

Таблиця 3. Характеристики НПЗП, які широко застосовують в ортопедії [25]

Селективність до ЦОГ-2 Категорія Лікарський засіб Спосіб застосування та дози Примітки
Селективність до ЦОГ-2 ЦОГ-2 селективні Целекоксиб 100–200 мг 2 рази на добу перорально Порівняно з неселективними НПЗП, гастротоксичність
Традиційні із селективністю до ЦОГ-2 Диклофенак 75–150 мг/добу у 2 або 3 прийоми, є форми для ін’єкцій

Схожий з целекоксибом профіль безпеки.

Накопичується у синовіальній рідині

Мелоксикам 7,5–15 мг/добу, є форми для ін’єкцій Лише 2 показання: короткотривале лікування загострення остеоартрозу та довготривале — ревматоїдного артриту та анкілозивного спондиліту
Відсутність селективності Неселективні ЦОГ-1 та ЦОГ-2 інгібітори Ібупрофен 200–800 мг кожні 8 год Через побічні ефекти прийом припиняють 10–15% пацієнтів
Селективність до ЦОГ-1 Селективність до ЦОГ-1 більша порівняно із ЦОГ-2 Ацетилсаліцилова кислота 325–650 мг кожні 4–6 год Незворотна інгібіція ЦОГ-1 та ЦОГ-2
Кеторолак 10–20 мг кожні 4–6 год, є форми для ін’єкцій, курс не більше 5 днів Виражений протибольовий та обмежений протизапальний ефект

При остеоартрозі диклофенак був та залишається «еталоном фармакотерапевтичного лікування», маючи порівнянну ефективність із новими НПЗП. Такий висновок зроблено за результатами систематичного огляду рандомізованих досліджень, у яких препаратами порівняння були селективні інгібітори ЦОГ-2 — еторикоксиб, целекоксиб, люміракоксиб і рофекоксиб; традиційні НПЗП — ацеклофенак, декскетопрофен, етодолак, лорноксикам, мелоксикам, набуметон і німесулід, а також парацетамол, трамадол, діацереїн, оксацепрол, ферменти та інші дієтичні добавки [24].

Зокрема, лорноксикам був порівнянним з диклофенаком за ефективністю та переносимістю після 4 тиж лікування у дорослих пацієнтів з остеоартрозом кульшового або колінного суглоба [25]. За даними подвійного сліпого рандомізованого дослідження диклофенак не поступався лорноксикаму за анальгезивною активністю, частотою та тяжкістю побічних ефектів при ішіасі [26]. Мелоксикам та диклофенак при остеоартрозі поперекового відділу хребта виявляли аналогічну ефективність [27]. Такий висновок підтверджено результатами двох подвійних сліпих рандомізованих досліджень [28]. Щодо зменшення вираженості болю та покращання рухливості плеча диклофенак (100 мг) зумовлював таку ж ефективність, що й фентіазак (400 мг/добу) [29].

Показовими є результати мережевого метааналізу, згідно з якими диклофенак 150 мг/добу та еторикоксиб 60 мг/добу є найефективнішими засобами проти болю у пацієнтів з остеоартрозом [30]. Диклофенак (150 мг/добу) мав величину ефекту –0,56, а еторикоксиб (60 мг/добу) –0,65. Ці два втручання продемонстрували схоже підвищення ризику розвитку будь-якої побічної реакції порівняно з плацебо (співвідношення шансів 1,27 і 1,56 відповідно) (рисунок).

Рисунок. Оцінка ефекту перорального прийому НПЗП* щодо болю порівняно з плацебо [30]
*У різних дозах, за винятком максимальних.

Важливо, що, окрім інгібіції синтезу простагландинів та тромбоксану, диклофенак може блокувати тромбоксан-простаноїдний рецептор, впливати на вивільнення та поглинання арахідонової кислоти, інгібувати ферменти ліпоксигенази та активувати антиноцицептивний шлях оксиду азоту — циклічного гуанозинмонофосфату. Інші механізми дії, що вивчаються, включають інгібування субстрату P, блокування кислоточутливих іонних каналів, зміну вироблення інтерлейкіну-6 та інгібування гіперальгезії рецепторів N-метил-D-аспартату [31].

Важливо, що цей НПЗП потрапляє в синовіальну рідину, де максимальну концентрацію реєструють через 2 год після досягнення пікових концентрацій у плазмі крові [32]. Через 2 год після «плазменного піку» концентрація діючої речовини у синовіальній рідині перевищує цей показник у плазмі крові і залишається вищою протягом періоду до 12 год.

До того ж доступність диклофенаку у формі для внутрішньом’язового введення — Диклоберл® № 75 («Берлін-Хемі/А. Менаріні Україна ГмбХ») — дає змогу досягати швидкого та потужного знеболення: після введення 75 мг диклофенаку шляхом внутрішньом’язової ін’єкції абсорбція розпочинається негайно, а середня максимальна концентрація у плазмі крові досягається через 20 хв. За ефективністю проти болю диклофенак натрію (75 мг), введений внутрішньом’язово, перевищує парацетамол (1 г) у формі внутрішньовенної інфузії [33].

Лікування препаратом Диклоберл® № 75 у вигляді ін’єкцій двічі на добу протягом 2–3 днів можна продовжити, застосовуючи лікарські форми для перорального або ректального введення, не перевищуючи добову дозу 150 мг. При цьому пік концентрації діючої речовини досягається в середньому впродовж 5–6 год після перорального прийому Диклоберл® Ретард 100 мг. Прийом їжі клінічно не впливає на всмоктуван­ня і системну біодоступність препарату в пролонгованій формі. При дотриманні рекомендованих інтервалів між прийомами окремих доз препарату кумуляції не відзначається. Протизапальна та анальгезивна дія Диклоберл® Ретард зумов­лює значне зменшення вираженості болю (як у спокої, так і під час руху), вранішньої скутості, припухлості суглобів і тим самим — поліпшення функціонального стану пацієнта. За наявності запалення, спричиненого травмою або хірургічним втручанням, Дик­лоберл® Ретард швидко усуває як спонтанний біль, так і біль під час руху, а також зменшує запальний набряк тканин і набряк у ділянці хірургічної рани. При одночасному застосуванні з опіоїдами для усунення післяопераційного болю Диклоберл® Ретард істотно зменшує потребу в опіої­дах.

Таким чином, препарат диклофенаку в будь-якій формі випуску ефективно усуває біль та інші симптоми захворювань опорно-рухового апарату. Біль, функціональні порушення, фізична активність та потреба в місцевій ін’єкції кортикостероїдів при постійному болю однаковою мірою зазнавали сприятливих змін при прийомі диклофенаку (150 мг/добу) та рофекоксибу (50 мг/добу) [34].

Підсумовуючи, слід зазначити, що призначення Дик­лоберл® № 75 внутрішньом’язово декілька днів із переходом на Диклоберл® Ретард по 1 капсулі на добу протягом кількох тижнів є раціональною лікувальною тактикою при плечолопатковому больовому синдромі. При тривалій терапії, як правило, достатнім є застосування 1 капсули Диклоберл® Ретард 100 мг на добу. Якщо симптоми захворювання найбільш виражені впродовж ночі або вранці, Диклоберл® Ретард необхідно застосовувати ввечері. Добова доза препарату не повинна перевищувати 150 мг. Така двоступінчаста терапія дозволяє адекватно зменшувати вираженість больового синдрому та прискорювати реабілітацію пацієнтів.

Список використаної літератури

  • 1. van Doorn P.F., de Schepper E.I.T., Rozendaal R.M. et al. (2021) The incidence and management of shoulder complaints in general practice: a retrospective cohort study. Fam. Pract., Sep 25; 38(5): 582–588.
  • 2. Lucas J., van Doorn P., Hegedus E. et al. (2022) A systematic review of the global prevalence and incidence of shoulder pain. BMC Musculoskelet. Disord., 23: 1073.
  • 3. Maxwell C., McCreesh K., Salsberg J. et al. (2022) ‘Down to the person, the individual patient themselves’: A qualitative study of treatment decision-making for shoulder pain. Health Expect, 25(3): 1108–1117.
  • 4. Meislin R.J., Sperling J.W., Stitik T.P. (2005) Persistent shoulder pain: epidemiology, pathophysiology, and diagnosis. Am. J. Orthop. (Belle Mead N.J.), 34(Suppl. 12): 5–9.
  • 5. AlRuthia Y., Alghadeer S., Balkhi B. et al. (2019). Efficacy of acetaminophen versus ibuprofen for the management of rotator cuff-related shoulder pain: Randomized open-label study. Saudi Pharm. J., 27(6): 882–888.
  • 6. Bonica’s Management of Pain, Third Ed. Edited by J.D. Loeser, S.H. Butler, C.R. Chapman et al. (2001) Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA, 2178 p.
  • 7. Masters S., Burley S. (2007) Shoulder pain. Aust. Fam. Physician, 36(6): 414–416.
  • 8. Маркс В.О. (2001) Ортопедическая диагностика (руководство-справочник). Прогесс, 512 c.
  • 9. Hegedus E.J., Goode A., Campbell S. et al. (2008) Physical examination tests of the shoulder: a systematic review with meta-analysis of individual tests. Br. J. Sports Med., 42: 80–92.
  • 10. Rees J.L., Kulkarni R., Rangan A. et al. (2021). Shoulder Pain Diagnosis, Treatment and Referral Guidelines for Primary, Community and Intermediate Care. Shoulder Elbow, 13(1): 5–11.
  • 11. Eubank B.H.F., Lackey S.W., Slomp M. et al. (2021) Consensus for a primary care clinical decision-making tool for assessing, diagnosing, and managing shoulder pain in Alberta, Canada. BMC Fam Pract 22: 201.
  • 12. Satpute K., Reid S., Mitchell T. et al. (2022) Efficacy of mobilization with movement (MWM) for shoulder conditions: a systematic review and meta-analysis. J. Man. Manip. Ther., 30(1): 13–32.
  • 13. Marinko L.N., Chacko J.M., Dalton D. et al. (2011) The effectiveness of therapeutic exercise for painful shoulder conditions: a meta-analysis. J. Shoulder Elbow Surg., 20(8): 1351–1359.
  • 14. Doiron-Cadrin P., Lafrance S., Saulnier M. et al. (2020). Shoulder Rotator Cuff Disorders: A Systematic Review of Clinical Practice Guidelines and Semantic Analyses of Recommendations. Arch. Phys. Med. Rehabil., 101(7): 1233–1242.
  • 15. Artus M., van der Windt D.A., Afolabi E.K. et al. (2017) Management of shoulder pain by UK general practitioners (GPs): a national survey. BMJ Open, 7: e015711.
  • 16. Cole B.J., McCarty L.P., Kang R.W. et al. (2007). Arthroscopic rotator cuff repair: prospective functional outcome and repair integrity at minimum 2-year follow-up. J. Shoulder Elbow Surg., 16(5): 579–585.
  • 17. Steuri R., Sattelmayer M., Elsig S. et al. (2017) Effectiveness of conservative interventions including exercise, manual therapy and medical management in adults with shoulder impingement: a systematic review and meta-analysis of RCTs. Br. J. Sports Med., 51(18): 1340–1347.
  • 18. Sun Y., Chen J., Li H. et al. (2015) Steroid Injection and Nonsteroidal Anti-inflammatory Agents for Shoulder Pain: A PRISMA Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Medicine (Baltimore), 94(50): e2216.
  • 19. Boudreault J., Desmeules F., Roy J.S. et al. (2014) The efficacy of oral non-steroidal anti-inflammatory drugs for rotator cuff tendinopathy: a systematic review and meta-analysis. J. Rehabil. Med., 46(4): 294–306.
  • 20. Trasolini N.A., Yanke A.B., Verma N.N. et al. (2022) Safety and Efficacy of Postoperative Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs in Sports Medicine. J. Am. Acad. Orthop. Surg., 30(12): 535–542.
  • 21. Cannon C.P., Curtis S.P., FitzGerald G.A. et al. (2006) Cardiovascular outcomes with etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison. Lancet, 368(9549): 1771–1781.
  • 22. Furberg B., Lerner A., Nyström B. et al. (1985) Antiphlogistics in acute inflammatory conditions in the soft tissues of the musculo-skeletal system — a double blind comparison of diclofenac and indomethecin. Curr. Ther. Res., 38: 523–527.
  • 23. Meaders M.A., Wiseman P.L. (1990) A randomized multicenter comparison of piroxicam and diclofenac in the treatment of acute musculoskeletal injuries. Curr. Ther. Res., 47: 971–981.
  • 24. Pavelka K. (2012) A comparison of the therapeutic efficacy of diclofenac in osteoarthritis: a systematic review of randomised controlled trials. Curr. Med. Res. Opin., 28(1): 163–178.
  • 25. Goregaonkar A., Mathiazhagan K.J., Shah R.R. et al. (2009) Comparative assessment of the effectiveness and tolerability of lornoxicam 8 mg BID and diclofenac 50 mg TID in adult indian patients with osteoarthritis of the hip or knee: A 4-week, double-blind, randomized, comparative, multicenter study. Curr. Ther. Res. Clin. Exp., 70(1): 56–68.
  • 26. Herrmann W.A., Geertsen M.S. (2009) Efficacy and safety of lornoxicam compared with placebo and diclofenac in acute sciatica/lumbo-sciatica: an analysis from a randomised, double-blind, multicentre, parallel-group study. Int. J. Clin. Pract., 63(11): 1613–1621.
  • 27. Valat J.P., Accardo S., Reginster J.Y. et al; International Meloxicam Lumbar Osteoarthritis Group (2001) A comparison of the efficacy and tolerability of meloxicam and diclofenac in the treatment of patients with osteoarthritis of the lumbar spine. Inflamm. Res., 50 Suppl. 1: S30–S34.
  • 28. Dreiser R.L., Le Parc J.M., Vélicitat P. et al. (2001) Oral meloxicam is effective in acute sciatica: two randomised, double-blind trials versus placebo or diclofenac. Inflamm. Res., 50 Suppl. 1: S17–S23.
  • 29. Thumb N., Kolarz G., Scherak O. et al. (1987) The efficacy and safety of fentiazac and diclofenac sodium in peri-arthritis of the shoulder: a multi-centre, double-blind comparison. J. Int. Med. Res., 15(6): 327–334.
  • 30. da Costa B.R., Pereira T.V., Saadat P. et al. (2021) Effectiveness and safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs and opioid treatment for knee and hip osteoarthritis: network meta-analysis. BMJ, 375: n2321.
  • 31. Gan T.J. (2010) Diclofenac: an update on its mechanism of action and safety profile. Curr. Med. Res. Opin., 26(7): 1715–1731.
  • 32. Fowler P.D., Shadforth M.F., Crook P.R. et al. (1983) Plasma and synovial fluid concentrations of diclofenac sodium and its major hydroxylated metabolites during long-term treatment of rheumatoid arthritis. Eur. J. Clin. Pharmacol., 25: 389–394.
  • 33. Pal A., Biswas J., Mukhopadhyay P. et al. (2014) Diclofenac is more effective for post-operative analgesia in patients undergoing lower abdominal gynecological surgeries: A comparative study. Anesth. Essays Res., 8(2): 192–196.
  • 34. Dougados M., Le Henanff A., Logeart I. et al. (2007) Short-term efficacy of rofecoxib and diclofenac in acute shoulder pain: a placebo-controlled randomized trial. PLoS Clin. Trials, 2(3): e9.