Обґрунтування застосування ентеросорбції у хворих на перитоніт в токсичній та термінальній стадіях

Вступ

Провідним фактором клініки і патогенезу найтяжчих форм розлитого перитоніту, як і інших станів, що супровод­жуються підвищеною альтерацією тканин, посиленими процесами катаболізму, недостатньою функцією печінки і нирок, розладами в системі макро- і мікроциркуляції, порушенням водно-електролітного, білкового, ліпідного та інших видів обміну, вважається ендогенна інтоксикація [1].

Доведено, що найбільш виражені прояви ендотоксикозу пов’язані не так з первинним, навіть досить значним руйнуванням тканин, як з повним виключенням їх життєдіяльності. Прогресуючий некробіоз тканин при розлитому і загальному перитоніті визначається ішемією внаслідок порушення мікроциркуляції і прогресування інфекції [2].

Ендотоксикоз при перитоніті розвивається в результаті прориву захисних сил організму і є основною причиною розвитку поліорганної недостатності в термінальній стадії перитоніту. У зв’язку з цим лікувальні заходи, спрямовані на боротьбу з ендотоксикозом, слід вважати найважливішим компонентом терапії при організації лікування хворих з розповсюдженим перитонітом у токсичній і термінальній стадіях [3].

Для очищення внутрішнього середовища організму широко застосовують екстракорпоральні методи детоксикації (гемосорбція, лімфосорбція, плазмаферез, зов­нішнє дренування грудної лімфатичної протоки, ультрафіолетове опромінення крові та ін.) [4]. Однак одними із найпростіших, доступних у будь-якій лікарні та дуже ефективних методів посилення природної детоксикації організму є ентеросорбція і форсований діурез.

Виражений ендотоксикоз розвивається в токсичній і термінальній стадіях перитоніту внаслідок парезу шлунково-кишкового тракту, в результаті чого тонкий кишечник розширюється і в його просвіті накопичуються травні соки, залишки їжі, рідина і гази [5]. У зв’язку з цим патогенетично обґрунтоване застосування ентеросорбції при перитоніті.

З 1979 р. паралельно з гемосорбцією починає своє відродження ентеросорбція. Поштовхом до цього послужили роботи з синтезу і вивчення мікросферичних ентеросорбентів на основі синтетичних активних вуглеців. Клінічна практика показала, що 3–4-разовий прийом ентеросорбенту Ентеросгель протягом декількох днів дозволяє досягнути лікувального ефекту, еквівалентного процедурі гемосорбції [1].

Метод ентеросорбції одразу ж почав активне суперництво з гемосорбцією завдяки ряду переваг, головними з яких є:

• відсутність необхідності оперативного втручання і пов’язаного з цим ризику можливих ускладнень, які характерні для гемосорбції;
• відсутність прямого пошкоджувального контакту з біологічними рідинами (кров, лімфа);
• можливість широкого застосування сорбційної терапії в будь-якому стаціонарі та в амбулаторних умовах.

Враховуючи все вищезазначене, тема цього дослідження є актуальною, а необхідність пошуку оптимальних ентеросорбентів для комплексного лікування пацієнтів у токсичній та термінальній стадії гострого перитоніту не викликає сумніву.

Мета: дослідження властивостей лікарського засобу Ентеросгель та ефективності ентеросорбції з його застосуванням у хворих на перитоніт у токсичній і термінальній стадіях.

Об’єкт і методи дослідження

Протягом 2022 р. в хірургічному відділенні Броварської багатопрофільної клінічної лікарні проліковано 222 хворих з перитонітом віком 18–93 роки; 119 (53,6%) чоловіків та 103 (46,4%) жінки. Захворювання, які стали причиною перито­ніту, наведено в табл. 1. Найчастішою причиною перитоніту були гострий апендицит (42,3%) та гострий холецистит (22,5%).

Таблиця 1. Структура захворювань, що зумовили розвиток перитоніту у пацієнтів

У табл. 2 наведено структуру перитоніту залежно від стадії. Токсичну та термінальну стадію перитоніту виявили у 124 (55,9%) пацієнтів. Слід відмітити, що у 50,0% пацієнтів зафіксовано токсичну стадію перитоніту.

Таблиця 2. Структура перитоніту залежно від стадії

Ентеросорбцію Ентеросгелем проводили у 31 пацієнта з розлитим і загальним перитонітом різного генезу в токсичній і термінальній стадіях. У 8 (25,8%) пацієнтів ентеросорбцію проводили через назоінтестинальний зонд, у 23 (74,2%) — перорально.

Ентеросгель застосовують перорально по 30 г 3 рази на добу. Однак за наявності стійкого парезу шлунково-кишкового тракту ентеросорбція малоефективна, у зв’язку з цим нами розроблений метод ентеросорбції Ентеросгелем при наявності інтубаційного зонда в кишечнику.

Ентеросгель вводять у просвіт кишки у формі зависі на 300–400 мл 0,9% розчину натрію хлориду по 30 г 3 рази на добу. Через 3–4 год після введення ентеросорбенту кишечний вміст евакуюють шприцом Жане або електровідсмоктувачем. Тривалість ентеросорбції залежить від перебігу захворювання і, як правило, становить 5–7 діб.

Для визначення ефективності ентеросорбції у хворих визначено цитолітичну активність аутологічної сироватки крові та її альбумінової фракції, токсинзв’язувальну здатність альбуміну і вміст молекул середньої маси (МСМ) як показники вираженості ендогенної інтоксикації, а також функціональну спроможність нейтрофільних гранулоцитів до фагоцитозу в спонтанному та індукованому НСТ-тесті [6–8].

Результати та їх обговорення

Ентеросгель являє собою один із найефективніших ентеросорбентів, який при внутрішньому застосуванні чинить активну детоксикаційну дію. Препарат адсорбує з кишечного вмісту і крові (через мембрану з ворсинок слизової оболонки кишечнику) токсичні речовини, продукти незавершеного метаболізму, призупиняє прояви токсикозу, покращує функцію кишечнику, печінки, нирок, нормалізує показники крові і сечі, обволікає слизову оболонку шлунка та кишечнику, попереджує і захищає її від ерозивних процесів. Ентеросгель у кишечнику не всмоктується.

Наявність глобулярної пористої структури з визначеним набором пор за радіусами й органічна природа поверхні кремнійорганічного сорбенту Ентеросгель забезпечили практично повну відповідність властивостей, які характеризують «ідеальний» ентеросорбент. На відміну від гідрофільних сорбентів, які при тривалому застосуванні (>10 днів) можуть викликати атонію кишечнику, Ентеросгель не проникає в клітини епітелію слизової оболонки і не пошкоджує її. Більше того, його особливістю є обволікаючо-захисна, регенеруюча дія на слизову оболонку, завдяки чому здійснюється активна черезмембранна сорбція з крові та лімфи середньомолекулярних метаболітів. Ентеросгель за величиною сорбційної ємкості практично у 2–2,5 раза перевершує інші типи сорбентів.

Зміни, що пов’язані з тяжкою ендогенною інтоксика­цією при септичних ускладненнях, призводять до зниження природної резистентності та імунологічної реактивності. Основними компонентами системи резистентності є білки плазми крові, фіксовані макрофаги, нейтрофільні гранулоцити (НГ) і моноцити [9]. Порушення їх функцій можуть призвести до розвитку інфекційних процесів з подальшою генералізацією. Кількість і функціональна активність цих клітин є визначальним фактором у перебігу гнійно-септичних процесів. При тяжких септичних станах знижуються кількість НСТ-позитивних лейкоцитів, вміст у них катіонних білків, активність пероксидази, кислої і лужної фосфатаз, що пов’язано з токсичним пошкодженням клітин [10].

Відмічають також недостатність транспортної функції білків сироватки крові, що значною мірою викликано зниженням комплексоутворювальної (лігандзв’язувальної) активності сироваткового альбуміну внаслідок відсутності вакантних місць зв’язування. Порушення зв’язувальної функції альбуміну зумовлює зниження сумарної ефективності дії всіх основних детоксикаційних систем організму [11–14].

Пригнічення детоксикаційних систем організму призводить до того, що виникає потреба в спеціальних заходах, спрямованих на елімінацію з організму токсинів та надлишку метаболітів. Для цього застосовують системну трансфузійну терапію за принципом гемодилюції та форсованого діурезу, екстракорпоральні методи детоксикації (гемосорбція, плазмаферез, ультрафільтрація), а також сорбційні методи детоксикації (аплікаційна сорбція, ентеросорбція).

У результаті проведених досліджень, результати яких наведені в табл. 3, визначено, що цільна аутологічна сироватка периферичної крові виявляла значні токсичні властивості по відношенню до лейкоцитів у хворих на перитоніт, що є маркером розвитку ендотоксикозу. При цьому визначено, що найбільш цитотоксичну дію чинили альбумінова фракція сироватки крові та фракція сполук середнього розміру (100–200 нм).

Таблиця 3. Показники рівнів ендогенної інтоксикації у хворих на перитоніт (M±m), n=21

Як показано на табл. 3, ці тенденції свідчать про накопичення в сироватці крові хворих на перитоніт продуктів перекисного окиснення ліпідів, олігопептидів, МСМ, які мають здатність брати участь у прямому пошкодженні лейкоцитів периферичної крові у хворих цієї категорії. При цьому визначено підвищення вмісту МСМ до 0,93±0,07 од. оптичної щільності при показниках здорових осіб 0,44±0,16 од. оптичної щільності, які мають значні токсичні властивості. Зазначені показники у 2,11 раза перевищували референтні значення (p<0,05). Ці сполуки чинять значну пошкоджувальну дію на функціональну активність фагоцитуючих клітин — НГ. Вони швидко зв’язуються з мембранами клітин та внутрішньоклітинними білками, пошкоджуючи їх структуру, підвищуючи проникність мембран та знижуючи їх ферментну активність. У результаті цього знижується функціональність ефекторних клітин природної резистентності, а саме кисневозалежної фази фагоцитозу, внаслідок чого ці клітини втрачають спрямованість функціонування по відношенню до мікробних антигенів Escherichia coli — основ­ного патогенного чинника захворювання.

Висока цитолітична активність альбумінової фракції крові вказує на значну декомпенсацію токсинзв’язувальної активності важливого ефектора детоксикаційного гуморального захисту. У результаті проведених досліджень встановлено, що у цієї категорії хворих виявлено значне зниження токсинзв’язувальної здатності альбуміну по відношенню до референтних показників у 1,5 раза (р<0,05). Зниження детоксикаційних можливостей альбуміну сироватки периферичної крові викликає накопичення в периферичній крові токсинів мікробного походження, продуктів тканинного розпаду, що зумовлює значний вплив на функціональний стан ефекторних клітин неспецифічної антимікробної резистентності.

Як свідчить табл. 3, призначення в комплексному лікуванні хворих на перитоніт детоксикаційної терапії із застосуванням ентеросорбенту Ентеросгель сприяє зниженню цитолітичної активності аутологічної сироватки крові по відношенню до лейкоцитів периферичної крові відносно вихідних значень в 1,18 раза (р<0,05). Ці тенденції супроводжувалися зниженням активності альбумінової фракції та підвищенням токсинзв’язувальної здатності альбуміну відносно вихідних значень в 1,25 та 1,22 раза відповідно (р<0,05).

У хворих досліджуваної групи встановлено значне пригнічення функціональної активності ефекторних клітин природної резистентності (табл. 4). Ці процеси характеризувалися значною активацією НГ та різким пригніченням функціонального потенціалу цих клітин під впливом бактеріального антигену Escherichia coli. Оскільки спонтанний НСТ-тест відображає функціональну спроможність цих клітин до фагоцитозу, а індукований НСТ-тест є маркером здатності до завершення фагоцитозу, значне підвищення показників спонтанної реакції свідчить про надмірне антигенне навантаження НГ та високий ступінь функціональної переактивації фагоцитуючих клітин in vivo. Зниження показників функціональної активності НГ за наявності клітинних бактеріальних антигенів у НСТ-тесті свідчить про декомпенсацію їх функції і зниження потенційної готовності до завершення фагоцитозу. Індекс стимуляції відображає рівень компенсації функції НГ у відповідь на активацію бактеріальними антигенами.

Таблиця 4. Показники функціональної активності НГ в НСТ-тесті (М±m), n=21

Як свідчить табл. 4, отримані тенденції зумовлюють зниження токсичного навантаження на ефектори антимікробної резистентності та сприяють збереженню функціональної активності цих клітин на субкомпенсованому рівні. Це відображається в підвищенні активності НГ в індукованому НСТ-тесті відносно вихідних значень у відповідь на стимуляцію клітинними антигенами Escherichia coli у 2,1 раза, а також рівнів індексу стимуляції в 3,2 раза.

Висновки

1. За своєю ефективністю ентеросорбція не поступається гемосорбції, рівень МСМ на 5-ту добу знижується в 1,8 раза (р<0,05).

2. Методика ентеросорбції проста, не потребує додаткового обладнання і може бути проведена в будь-якій лікарні.

3. Найбільш достовірними показниками ефективності ентеросорбції є визначення цитологічної активності аутологічної сироватки крові та її альбумінової фракції, токсинзв’язувальної здатності альбуміну і вмісту МСМ як показників вираженості ендогенної інтоксикації, а також функціональної спроможності НГ до фагоцитозу в спонтанному та індукованому НСТ-тесті.

4. У результаті проведених досліджень встановлено, що у хворих на перитоніт ендогенна інтоксикація зумовлена пригніченням детоксикаційних можливостей білків крові, а саме зниженням токсинзв’язувальної здатності альбуміну та накопиченням МСМ. Ці тенденції зумовлюють токсичне пошкодження функціональних можливостей основних ефекторних клітин природної антимікробної резистентності — НГ. Застосування ентеросорбції в комплексному лікуванні хворих цієї групи сприяє тенденції до відновлення детоксикаційних можливостей альбуміну плазми крові та зумовлює функціонування ефекторних клітин фагоцитозу на субкомпенсованому рівні.



Список використаної літератури

• 1. Біляєва О.О. (1999) Комплексне лікування перитоніту та профілактика його ускладнень (експериментально-клінічне дослідження). Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Київ, 36 с.
• 2. Белый В.Я. (1987) Патофизиологические аспекты и пути патогенетической терапии острого разлитого перитонита. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Ленинград, 32 с.
• 3. Павляк А.Я. (2017) Діагностична цінність неспецифічних гематологічних і клінічних показників ендотоксикозу у хворих з розповсюдженим гнійним перитонітом. Клінічна анатомія та оперативна хірургія, 16(4): 86–90. DOI: 10.24061/1727-0847.16.4.2017.107.
• 4. Гантімуров А.В. (2016) Поліорганна недостатність та ендогенна інтоксикація як основні ускладнення гострого гнійного розлитого перитоніту. Вісн. наук. досл., 1: 4–5.
• 5. Бойко В.В., Лихман В.М., Шевченко О.М. та ін. (2019) Показники гомеостазу, центральної гемодинаміки та ендотоксемії при синдромі ентеральної недостатності у хворих з гострою кишковою непрохідністю. Харківська хірургічна школа, 3–4 (96–97): 37–41. doi.org/10.37699/2308-7005.3-4.2019.07.
• 6. Годлевський А.І., Саволюк С.І. (2015) Діагностика та моніторинг ендотоксикозу у хірургічних хворих: монографія. Нова Книга, Вінниця, 232 с.
• 7. Андрущак А.В., Коновчук В.М., Максимчук Н.О. (2016) Спосіб оцінки перебігу ендогенної інтоксикації. Патент № 112508.
• 8. Пастер Е.У. (ред.) (1989) Иммунология: практикум. Вища школа, Київ, 304 с.
• 9. Mira J.C., Gentile L.F., Mathias B.J. et al. (2017) Pathophysiology of sepsis, chronic critical illness and persistent inflammation-immunosuppression and catabolism syndrome. Crit. Care Med., 45: 253–262. doi: 10.1097/CCM.0000000000002074.
• 10. Calum H., Moser C., Jensen P.О. et al. (2009) Thermal injury induces impaired function in polymorphonuclear neutrophil granulocytes and reduced control of burn wound infection. Clin. Exp. Immunol., 156(1): 102–110. doi: 10.1111/j.1365-2249.2008.03861.x.
• 11. Oettl K., Birner-Gruenberger R., Spindelboeck W. et al. (2013) Oxidative albumin damage in chronic liver failure: relation to albumin binding capacity, liver dysfunction, and survival. J. Hepatol., 59: 978–983. doi: 10.1016/j.jhep.2013.06.013.
• 12. Fanali G., Di Masi A., Trezza V. et al. (2012) Human serum albumin: from bench to bedside. Mol. Aspects Med., 33(3): 209–290. doi: 10.1016/j.mam.2011.12.002.
• 13. Dalhoff A. (2018) Seventy-five years of research on protein binding. Antimicrob. Agents Chemother., 62(2): e01663–17. doi: 10.1128/AAC.01663-17.
• 14. Baldassarre M., Naldi M., Zaccherini G. et al. (2021) Determination of effective albumin in patients with decompensated cirrhosis: clinical and prognostic implications. Hepatology, 74(4): 2058–2073. doi: 10.1002/hep.31798.

Надійшла до редакції/Received: 23.03.2023
Прийнято до друку/Accepted: 14.04.2023