Аутоімунокомплексна терапія у хворих на акантолітичну пухирчатку

ВСТУП

Акантолітична пухирчатка (АП) — захворювання з тяжким перебігом, походження АП остаточно не з’ясовано. Найбільше значення у виникненні цього дерматозу надають аутоімунним порушенням в організмі. В останній час з’явилися дані щодо значної ролі так званих імунотоксинів у патогенезі аутоімунних захворювань (Vietta E.S. et.al., 1991). Лікування АП є однією з найскладніших проблем сучасної дерматології, основним його компонентом є застосування глюкокортикостероїдних препаратів (ГКСП).

Найбільш поширеними та ефективними засобами дезінтоксикації при АП вважають екстракорпоральні методи — гемосорбцію та плазмаферез (Грандо С.А. и соавт., 1988). Їх терапевтична дія полягає в тимчасовому зменшенні кількості циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) та циркулюючих пемфігусних антитіл (АТ) (Гребенников В.А. и соавт., 1990). Деякі автори визнають позитивну дію ентеросорбції. Однак встановлено, що ентеросорбенти сприяють виведенню із організму мікроелементів, зокрема калію, що може негативно позначитися на загальному стані хворих, особливо з серцево-судинними ускладненнями. Інфузії розчинів декстранів з метою дезінтоксикації у хворих з АП протипоказані, бо можуть спричиняти загострення захворювання. У літературі є дані щодо позитивного дезінтоксикаційного ефекту гемотрансфузій та препаратів крові сироватки, плазми, еритроцитарної маси (Машкиллейсон А.Л., 1965), глобуліну, альбуміну (Кулага В.В. и соавт., 1988). Найбільш ефективним є застосування трансфузії крові реконвалесцентів, які перехворіли на АП.

Щодо використання аутогемотерапії (АГТ) для лікування АП, зокрема з метою дезаутоінтоксикації, у вчених немає одностайної думки (Кулага В.В. и соавт., 1988; Ord. Antihomotoxica, 1990) .

На основі власного теоретичного обгрунтування патогенезу АП, за яким аутоімунотоксинами при цьому захворюванні є імунокомплексні сполуки, переважно середньої молекулярної маси, що створені з надлишком антигену (АГ) чи АТ, нами запропоновано новий підхід до лікування цього дерматозу. Він передбачає використання для дезаутоінтоксикації препаратів аутоімунокомплексної терапії (АІКТ), що готуються індивідуально для кожного хворого і вводяться при регресі або ремісії захворювання.

ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Препарати АІКТ — імунокомплексні сполуки, переважно середньої молекулярної маси, які вилучають з аутокрові і зберігають в стерильних умовах за температури — 10 °С протягом до 12 міс. Кров для виготовлення таких препаратів беруть у період прогресування АП, коли вміст токсичних речовин в ній максимальний (Федорич П.В., 1997). Введення препаратів АІКТ в акупунктурні точки МС (ІХ) 8 (лаогун), подразнення яких активує надниркові залози (Кривенко В.В. и соавт., 1990), забезпечує додаткову фармакопунктурну рефлексогенну дію.

Методика АІКТ передбачає підшкірне введення почергово в обидві акупунктурні точки МС (ІХ) 8 (лао-гун) препарату АІКТ. Введення показано пацієнтам у період регресу або ремісії АП. Вводять по 0,4 мл 1% (за вмістом білка) препарату через 1–3 доби 5–14 разів на тлі індивідуальної підтримувальної дози ГКСП.

Відсутність мікробного росту за даними бактеріологічного дослідження та незмінність забарвлення препаратів АІКТ протягом 12 міс свідчать про стійкість збереження їх якості при тривалому зберіганні.

АІКТ проведена 30 хворим на АП, з них 8 (26,7%) —  чоловіків та 22 (73,3%) —  жінки. Звичайна пухирчатка діагностована у 26 (86,6%), листовидна — у 2 (6,7%), себорейна — у 2 (6,7%) пацієнтів; ураження тільки шкіри відзначали у 8 (26,7%), тільки слизових оболонок — у 6 (20%), шкіри та слизових оболонок — у 16 (53,3%). Вік пацієнтів від 44 до 75 років (в середньому — 55 років). Тивалість захворювання від 2 міс до 15 років. У 20 (67%) пацієнтів АІКТ проводили у період регресу АП, у решти — в міжрецидивний період в плановому порядку. У 25 (83%) хворих рецидиви захворювання виникали від 2 до 4 разів на рік (в середньому — 2,5 разу), що вимагало лікування в умовах стаціонару. Решта пацієнтів (17%) захворіли вперше. У період подальшого спостереження хворих протягом 6 міс — 2 років (в середньому 1 рік) рецидиви відзначали 1–2 рази на рік (в середньому 1,6 разу). У більшості випадків вони не потребували госпіталізації.

У певної кількості хворих відзначали дуже тривалі прояви АП, стійку резистентність до ГКСП, інфекційні ускладнення, тобто злоякісну форму захворювання. Результати наших спостережень свідчать, що застосування АІКТ у таких пацієнтів дає лише незначний «поштовх епітелізації», тому є недоцільним. У хворих з прогресуючою та стійкою АП використання АІКТ може спричинити загострення.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Частота рецидивів АП значно знизилась (в середньому на 36%). Крім частоти рецидивів, оцінювали їх вираженість до та після лікування з застосуванням АІКТ. Вираженість проявів захворювання оцінювали за поширенням висипу, важкістю загального стану, необхідною добовою дозою ГКСП, наявністю та тяжкістю ускладнень. Застосовували 4-бальну систему, наведену в табл. 1. Після стандартного лікування хворих з АП вираженість рецидивів становила в середньому 3,4 бала, з використанням АІКТ — 1,9 бала. Проводили статистичне оброблення отриманих даних за методом Стьюдента. Встановлено статистично достовірну різницю (p<0,05).

Отже, позитивний ефект проведення АІКТ хворим з АП доводить можливість та доцільність застосування саме протирецидивних заходів, є суттєвим аргументом на користь припущення, що імунологічні аутотоксини належать переважно до ЦІК середної молекулярної маси.

Введення комплексних сполук — нестабільних і утворених за умови надлишку АГ (у період прогресування АП), в стадії регресу, коли має місце надлишок АТ, дозволяє впливати на дисбаланс імунної системи. Внаслідок цього знижується інтенсивність формування «порочного кола» патогенезу АП, що виявляється зниженням частоти рецидивів (на 36%) та їх вираженості, тобто подовженням ремісій.

Таблиця 1

Оцінка вираженості проявів АП

* Еквівалент преднізолону

Проведення дезаутоінтоксикації на початку ремісії або у період регресу АП аутоімунокомплексними сполуками на фоні використання ГКСП є методом саме протирецидивного лікування. Нами не знайдено жодної згадки в літературі про можливість проведення такого лікування у пацієнтів з АП.

Спираючись на власне теоретичне обгрунтування патогенезу АП, можна дати трактування попередніх спроб використання АГТ в лікуванні цього захворювання (Кулага В.В. та співавт., 1988). Так, відомо, що класична АГТ передбачає введення в мязи або під шкіру щойно чи недавно взятої аутокрові або її компонентів. Отже, в період першого чи другого етапів формування імунологічної реактивності АП (Федорич П.В., 1997), коли, на нашу думку, утворюється надлишок АГ або АТ, проведення звичайної АГТ відповідно збільшує їх кількість, що призводить до погіршення стану хворого.

Існують модифікації АГТ, за якими передбачається здійснювати ультрафіолетове чи лазерне опромінювання крові перед введенням, що підвищує її імуногенність. За розробленим нами методом ультрафіолетове опромінювання застосовують з метою стерилізації. Вплив ульрафіолетового опромінення на ефективність препаратів АІКТ не вивчали, оскільки це не входило до задач дослідження.

Отже, АІКТ метод, який у комплексі лікування дає змогу досягти дезаутоінтоксикації у хворих на АП у стадії регресу або ремісії на більш тривалий період, ніж при використанні лише традиційної терапії. Крім того, після проведення АІКТ у більшості пацієнтів рецидиви в подальшому менш виражені.

Розроблений нами спосіб АІКТ – модифікація АГТ. Вона може бути віднесена також і до фармакопунктури. Основною особливістю методу є урахування двохетапності формування імунологічної реактивності при АП, зокрема її гуморальної ланки (Федорич П.В., 1997). АІКТ слід використовувати лише на другому етапі, який можна визначати за даними лабораторних методів за співвідношенням середніх та великих ЦІК в сироватці та плазмі крові.

Протипоказаннями до проведення АІКТ є: загострення АП; тривалий перебіг АП без істотних змін стану хворого; співвідношення середніх та великих ЦІК в сироватці та плазмі крові менше 1.

ВИСНОВКИ

АІКТ за розробленим нами методом, що забезпечує високий протирецидивний ефект у пацієнтів з АП, передбачає проведення на тлі індивідуального підтримувального лікування ГКСП у стадії ремісії захворювання (що клінічно співпадає з другим етапом формування гуморального компонента імунологічної реактивності) курсу інєкцій власних ЦІК середньої молекулярної маси вилучених у період прогресування захворювання (співпадає з першим етапом формування гуморального компонента імунологічної реактивності). Це, на нашу думку, дозволяє зменшити вираженість порушення вмісту АГ/АТ в імунокомплексних сполуках, тим самим позбавляючи їх токсичних властивостей і, таким чином, провести дезаутоінтоксикацію.

ПОДЯКА

Автори висловлюють щиру подяку співробітникам Науково-дослідного лабораторного центру при Національному медичному університеті, (завідувач — професор В.П. Яценко) за надану технічну допомогу.

ЛІТЕРАТУРА

• Грандо С.А., Глухенький Б.Т., Романенко А.Б., Чаюн О.А., Доля С.В. (1988) Механизм терапевтического действия экстракорпоральной детоксикации при аутоиммунных буллезных дерматозах. Вестн. дерматологии и венерологии, 7: 611.
• Гребенников В.А., Белевский А.Д., Каминский М.Ю., Кузина З.А., Литвиненко Т.А. (1990) Изучение иммунокорригирующего действия гемосорбции, плазмафереза и энтеросорбции при пузырчатке. Вестн. дерматологии и венерологии, 5: 3337.
• Кривенко В.В., Потебня Г.П., Лисовенко Г.С., Сядро Т.А. (1990) Нетрадиционные методы диагностики и терапии. Наук. думка, Київ, 343 с.
• Кулага В.В., Романенко И.М. (1988) Лечение заболеваний кожи. Здоровя, Киев, 300 с.
• Машкиллейсон А.Л. (1965) Частная дерматология. Медицина, Москва, 521 с.
• Федорич П.В. (1997) Два етапи формування імунологічної реактивності при вульгарній пухирчатці. Лік. справа, 3: 107109.
• Ordinatio Antihomotoxica et materia medica (1990) Distributed by the Scientific Department of Biologische Heilmittel Heel GmnH. Baden-Baden, Germany, II, 320 p.
• Vietta E.S., Thorpe P.E. (1991) Immunotoxins containing ricing or its a chain. Seminars in Cеll Biology, 2(1): 4758.