Лечение больных с урогенитальным трихомониазом ниморазолом

ВВЕДЕНИЕ

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) трихомониазом ежегодно заболевают около 200 млн человек, то есть количество вновь заболевших ежегодно в четыре раза превышает численность населения такой страны, как Украина. Трихомониаз считается самым распространенным протозойным заболеванием жителей умеренного климатического пояса.

По разным оценкам распространенность трихомониаза среди женщин колеблется в пределах 5–30% в зависимости от обследуемого контингента. Причем выявленные при обследовании в поликлинике больные составляют 1622%. Среди проституток распространенность трихомониаза превышает 70%.

Распространенность этого заболевания среди мужчин также достаточно высока, 6–15% мужчин являются носителями, у 2,5–4% практически отсутствуют клинические проявления заболевания. 10% всех инфекционных заболеваний у мужчин приходится на трихомониаз.

Неблагополучная эпидемиологическая ситуация по трихомониазу объясняется двумя факторами: 1) интенсивными миграционными процессами и социальными условиями, способствующими случайным сексуальным контактам; 2) широким распространением контрацепции (женщины, пользующиеся внутриматочными спиралями, болеют гораздо чаще).

Трудность лечения трихомониаза обусловлена специфическими свойствами возбудителя. Одноклеточный организм-паразит — трихомонада — по типу своего метаболизма может быть отнесена к факультативным анаэробам, что отличает трихомонад от клеток хозяина и делает их уязвимыми для препаратов группы 5-нитроимидазолов. Помимо этой особенности для данных паразитов характерен переход от дихотомического деления к интенсивному множественному делению при воздействии неблагоприятных факторов внешней среды, что часто проявляется резким увеличением насыщенности трихомонадами секретов в начале лечения. От факторов клеточного иммунитета хозяина трихомонада защищается маскировкой белками плазмы хозяина путем фиксации на своей поверхности антитрипсина.

Будучи факультативными анаэробами, трихомонады весьма чувствительны к факторам, оказывающим влияние на электронную передачу. Группа препаратов 5-нитроимидазолов включает в себя химические вещества, для которых характерно наличие нитрогруппы в пятой позиции на имидазольном кольце. Поскольку электронный аффинитет нитрогруппы сильнее, чем у ферроредуксина  — фермента анаэробного дыхания, она перехватывает 4–6 электронов из ферроредуксиновой системы. За счет этого угнетается анаэробное дыхание электроны «не доходят» до конца дыхательной цепи и паразит «задыхается».

Препараты группы 5-нитроимидазолов проникают в трихомонаду путем как пассивного, так и активного транспорта, избирательно накапливаясь в клетке. Промежуточные продукты биологической редукции нитрогруппы также обладают трихомонацидным действием, что частично объясняется необратимым торможением синтеза ДНК.

Лекарственные препараты этой группы хорошо известны уже много десятков лет. Их эпоха началась с метронидазола, создание которого совершило в свое время настоящую революцию. Однако сегодня излечиваемость больных трихомониазом с помощью метронидазола снизилась до 9%. Столь низкая эффективность объясняется реинфицированием пациентов, недоступностью для метронидазола всех микроочагов инфекции в организме больных, фоновыми заболеваниями и в первую очередь широким распространением метронидазолустойчивых штаммов трихомонад.

Устойчивость возникает в результате изменения ультраструктуры трихомонад, а именно: одномембранные органеллы облекаются еще одной мембраной или включаются в состав ретикулярной системы.

В этих условиях эффективным окажется то лекарственное средство, которое обладает повышенной способностью проникать через биологические мембраны или разрушать их.

Для получения таких свойств, а также для уменьшения выраженности побочных эффектов метронидазола один за другим создавались препараты II поколения 5-нитроимидазолов, характеризующиеся более высокой эффективностью, липофильностью, лучшей всасываемостью из пищеварительного тракта и меньшей токсичностью,  — ниморазол, орнидазол, карнидазол, тинидазол, секнидазол, Go10213 и т. д.

Единственным доступным препаратом ниморазола в Украине является НАКСОДЖИН производства компании «Фармация и Апджон».

Ниморазол (нитримидизин) — относится ко II поколению 5-нитроимидазолов. Структура ниморазола отличается от метронидазола наличием в первой позиции группы CH₂ CH₂ NO — морфолина (рис. 1), также обладающего значительной трихомонацидной активностью. Промежуточные метаболиты ниморазола имеют выраженную антипротозойную активность.

При терапии НАКСОДЖИНОМ, как и при использовании других 5-нитроимидазолов, рекомендуется:

• одновременно лечить сексуального партнера;
• сочетать НАКСОДЖИН с препаратами других групп в ходе комплексного лечения;
• исключить алкоголь.

Ниморазол избирательно накапливается в ваги нальном секрете, причем в концентрациях, превышающих в несколько раз концентрации в плазме крови (рис. 2).

Рис. 1. Химическая структура метронидазола и ниморазола (НАКСОДЖИНА)

Рис. 2. Концентрации ниморазола в биологических жидкостях

Сопутствующая бактериальная инфекция притрихомониазе отсутствует или не может быть обнаружена лишь в 1,3% случаев. По этому признаку данное заболевание считается классическим примером микстинфекции. В порядке снижения частоты распространенности трихомониаз сочетается с инфицированием гонококками, хламидиями, микоплазмами, кандидами, вирусами, L-формами микроорганизмов и другими анаэробами и аэробами. Врач обязан провести лечение гонореи, хламидиоза или других заболеваний у больных трихомониазом, поскольку последний часто является их сопутствующим заболеванием.

По данным Г.Н. Бочарниковой (1981), приблизительно в 98,7% случаев при трихомониазе обнаруживается та или иная сопутствующая неспецифическая флора, изменяющая нормальные соотношения микроорганизмов во влагалище. Такая ситуация, являющаяся по сути локальной «экологической катастрофой», резко осложняет лечение трихомониаза. Дисбактериоз влагалища является тем фоном, на котором возможно развитие специфических инфекционных агентов.

Бактериальный вагиноз при относительной легкости лечения требует от врача постоянной настороженности, так как в большинстве случаев не проявляется клинически.

Помимо того что трихомонады выступают как компонент микстинфекции, они зачастую являются «прикрытием» для дремлющих инфекций. За их внешней мембраной многие бактерии продолжают свой жизненный цикл. Гибнущая трихомонада высвобождает такие микроорганизмы, трансформируя одну нозологическую форму в другую. За счет фаговой конверсии находящиеся внутри трихомонад бактерии приобретают новые признаки, что может менять клиническую картину заболевания и осложнять лечение.

Все вышесказанное требует применения ниморазола в сочетании с комплексным лечением микстинфекций в целях предупреждения рецидивирования или развития сопутствующих заболеваний.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В гинекологических и дерматовенерологических клиниках г. Днепропетровска накоплен значительный опыт применения НАКСОДЖИНА. Мы располагаем материалами о результатах лечения 1278 пациентов в возрасте старше 16 лет с бактериоскопически подтвержденным диагнозом трихомониаза, обязавшихся на время лечения и в последующие 12 дней воздерживаться от половых контактов. Ниморазол назначали в курсовой дозе 9 г. Применяли дозовый режим: 2 г одномоментно на ночь, по 1 г утром и вечером на второй день и по 0,5 г утром и вечером в последующие 5 дней. Таблетки больные принимали внутрь после еды.

У некоторых пациентов системное лечение до полнялось местным применением антисептиков и метронидазолсодержащих препаратов. Все больные были разделены на группы по определенным критериям (таблица). Контроль излеченности проводили трехкратно в течение 7–10 дней после последнего приема препарата.

Таблица

Эффективность применения ниморазола в группах больных (обследовано 1278 пациентов)

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Положительный эффект был достигнут у 92,6% пациентов.

Среди мужчин отмечена тенденция к более высокой излечиваемости, чем в группе женщин, однако выявленные отличия были недостоверны.

Эффективность препарата в целом не зависела от возраста пациента, однако среди женщин было отмечено существенное снижение показателя излечиваемости у женщин старше 35 лет (до 86,2%).

Не вызвала удивления прямая зависимость эффекта препарата от длительности заболевания. Если эффективность препарата была выше 95% среди больных с длительностью заболевания менее чем 2 месяца, то среди пациентов с более длительным течением болезни она не превышала 88%.

Зависимость эффективности препарата от час тоты возникновения рецидивов также была ярко выражена. Если обострение было четвертым и более, то эффективность ниморазола снижалась с 94% до уровня ниже 60%, что, по-видимому, является проявлением перекрестной устойчивости трихомонад к препаратам нитроимидазолового ряда.

Частота возникновения рецидивов составляла около 8%. Рецидивы отмечали на 3–6-й неделе после окончания лечения. Активное обследование пациентов для выявления рецидивов заболевания позднее 2 месяцев после окончания лечения не проводили. Для больных с длительностью заболевания более одного года проводили дополнительный курс лечения ниморазолом в тех же дозах с интервалом 1 месяц.

Отмечается хорошая переносимость препарата.

Только около 6% пациентов предъявляли жалобы на сонливость, тошноту. У 0,8% отмечали боли в правом подреберье. У 1% больных были зарегистрированы некоторые изменения в составе периферической крови, что не обязательно обусловлено приемом препарата.

Высокая эффективность ниморазола, выявленная нами в исследуемых группах больных, вновь делает актуальным вопрос о распространенности и скорости формирования резистентности к препаратам урогенитальных трихомонад. В западноевропейской литературе в 70-х годах появились восторженные отзывы о ниморазоле, а в 80-х — уже более сдержанные. Появление и распространение устойчивых к ниморазолу штаммов трихомонад в Западной Европе произошло за короткий период (жизнь одного поколения). Врачи бывшего СССР могли судить об этом препарате лишь по зарубежным публикациям — в странах соцлагеря препарат применяли крайне редко. Медицинская литература в Америке не содержала сведений о ниморазоле (из всех 5-нитроимидазолов в США применяется только метронидазол). Все это делало проблематичным широкое применение ниморазола.

В проведенном нами исследовании выявлена высокая (более 92%) эффективность ниморазола при лечении больных с урогенитальным трихомониазом. Наверное, объяснение данного явления кроется в том самом «железном занавесе», который отделял нас от Западной Европы еще совсем недавно. У больных трихомониазом в странах бывшего соцлагеря персистируют штаммы трихомонад, сохранившие чувствительность к ниморазолу. Каким длительным будет период до появления и распространения устойчивых штаммов, сказать сложно. Пример Западной Европы подсказывает, что это может произойти в течение нескольких ближайших десятков лет. Однако необходимо проведение дополнительных исследований для изучения динамики изменения эффективности ниморазола во времени, что имеет не только практическое, но и научное значение.

ВЫВОДЫ

• НАКСОДЖИН является эффективным и хорошо переносимым средством для лечения больных с урогенитальным трихомониазом.
• Доказана эффективность применения препарата в дозах: 2 г однократно на ночь, по 1 г утром и вечером на 2-й день, затем — по 0,5 г утром и вечером в течение последующих 5 дней.
• Больным с длительно не леченным трихомониазом целесообразно проведение 12 повторных курсов терапии НАКСОДЖИНОМ с интервалом 3–4 нед. Лечение женщин целесообразно начинать в 1-й день менструального цикла.