Профессиональная бронхиальная астма, обусловленная воздействием хрома

Описан редкий клинический случай развития профессиональной бронхиальной астмы (ПБА) под воздействием хрома у пациента в возрасте 28 лет, который с 19 лет работал в строительной компании кровельщиком. Основными жалобами больного были кашель, одышка при незначительной физической нагрузке, приступы удушья, насморк, головная боль. Состояние больного значительно ухудшалось при выходе на работу после перерыва (выходные дни, пребывание на листке нетрудоспособности), а также при распиливании шифера. Исходные данные спирометрии были в пределах нормы, по результатам провокационного теста с карбаколом выявлена бронхиальная гиперреактивность средней степени. Аппликационная кожная проба с хромом была отрицательной. При проведении специфического ингаляционного теста с пылью шифера, используемого на рабочем месте пациента, отмечено снижение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) на 14%. При ингалировании больным раствора калия бихромата (K2Cr2O7) в концентрации 0,1 мг/мл в течение 30 мин зарегистрировано немедленное снижение ОФВ1 на 20%. Одновременно выявлено значительное повышение бронхиальной гиперреактивности. Проведенный специфический провокационный тест является единственным объективным показателем для установления этиологического фактора в развитии БА и используется как “золотой стандарт” при установлении диагноза ПБА в странах Европейского Союза.

ВВЕДЕНИЕ

Бронхиальная астма (БА), вызванная воздействием металлов в условиях производства, хорошо известна (Nemery B., 1990). Однако данные литературы свидетельствуют, что БА, обусловленная воздействием хрома, объективно подтверждена и признана профессиональным заболеванием лишь в немногих случаях (Novey H. et al., 1983; Olaguibel J., Basomba A., 1989; Park H., Jung K., 1994). Риску воздействия хрома и его солей на организм подвергаются рабочие различных профессий, включая сварщиков, строителей и др. Мы описываем клинический случай изолированной профессиональной бронхиальной астмы (ПБА), вызванной воздействием хрома, этиология которой подтверждена аллергической реакцией немедленного типа в ответ на ингаляционное поступление в организм соли хрома в условиях стационара.

Работа выполнена в отделе профессиональной патологии регионального университетского госпиталя Морван, Брест, Франция.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Больной П., 28 лет, работает в строительной компании кровельщиком с 19 лет. По роду своей работы контактировал с различными материалами в зависимости от конструкции крыш: деревом (дуб, ель), металлическими рамами, шифером. Контакт с указанными веществами не включал сварку, работы проводили исключительно вне помещения. В последнее время каких-либо значительных изменений в технологический процесс не вносили, однако в течение 5 последних лет стали использовать только шифер.

В подростковом возрасте у больного диагностирована экзема. Дед по материнской линии страдал

БА. Пациент курил с 15 до 24 лет. Через 6 лет после начала работы у больного появились прогрессирующие симптомы со стороны органов дыхания: кашель, одышка, чувство сдавления грудной клетки. Часто возникали насморк и головная боль. Во время отпуска и в выходные дни состояние пациента улучшалось, но при возобновлении работы симптомы появлялись вновь и особенно усугублялись в периоды, когда производили распиливание шифера. Через 1 год после начала заболевания больной принимал стероидные препараты в ингаляционной форме и ингаляционные β₂-агонисты в качестве базисной терапии. Во время пребывания на листке нетрудоспособности в течение 6 мес состояние пациента улучшилось, что позволило отказаться от применения гормональных препаратов. Через 3 мес после возобновления работы вновь появились жалобы со стороны бронхолегочной системы, больной обследован.

Исследование проводили через 24 ч после отмены ингаляционных препаратов. Кожные скарификационные тесты со стандартным набором 15 общих аллергенов были отрицательными, отмечена положительная реакция на контрольный раствор гистамина фосфата (1 мг/мл). Аппликационные пробы выполняли с 0,5% раствором калия бихромата: через 48 ч реакция отрицательная.

При исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) отношение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁) к функциональной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) (ОФВ₁/ФЖЕЛ) составило 3,60/4,48 л (80%), что соответствует ОФВ₁ 93% и ФЖЕЛ 98% от должного уровня (Quanjer P., 1983). Провокационную пробу с карбаколом выполняли по стандартной методике (Sterk P. et al., 1993) (дозиметр MB 3, Mefar Electromedical, Brescia, Italy). Кумулятивная доза, вызвавшая снижение ОФВ₁ на 20% (ПД₂₀), составила 1,6 мг/кг, что соответствует бронхиальной реактивности средней степени.

Специфический ингаляционный провокационный тест выполняли в условиях стационара в течение 3 дней. Осуществляли мониторинг показателей спирометрии после ингаляции изотонического раствора NaCl через каждые 30 мин, однако значимых изменений (более 10% от исходного уровня) показателя ОФВ₁ в течение 1-го дня не обнаружено.

Во 2-й день проводили специфический провокационный тест с пылью шифера, собранной на рабочем месте больного. ФВД через 5 мин после начала провокации не изменилась. Через 25 мин у больного появилось чувство сдавления грудной клетки, зарегистрировано снижение ОФВ₁ на 14%.

В конце 2-го дня ПД₂₀ составила 0,14 мг/мл, что свидетельствует о значительном увеличении бронхиальной реактивности. На 3-й день проводили дозированную ингаляцию калия бихромата (K₂Cr₂O₂) в концентрации 0,1 мг/мл. Через 30 мин от начала ее проведения (доза препарата к этому моменту составила 0,42 мг) у больного появились чувство сдавления грудной клетки, насморк, головная боль, отмечено снижение ОФВ₁ на 20% от исходного уровня (рисунок). В конце 3-го дня ПД₂₀ составила 0,29 мг/мл. В течение этих трех дней не обнаружены изменения содержания лейкоцитов крови, температура тела была нормальной.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Риску воздействия солей хрома подвергаются рабочие гальванических цехов, предприятий по производству красок, строительных материалов и др.(Chang-Yeung M., Malo J., 1994). В противоположность контактному дерматиту, который хорошо известен как заболевание, возникающее от воздействия хрома, БА данной этиологии наблюдают довольно редко. Указание в анамнезе у больного на контактный дерматит, предшествующий развитию БА (как в данном случае), существенно облегчает диагностику профессионального заболевания. Однако такое сочетание не является правилом (Nemery B. et al., 1985; Park H., Jung K., 1994; Bright P., Boran A., 1997). Установление диагноза ПБА может быть затруднено в том случае, когда профессия пациента не предполагает контакта с аллергеном как с основным производственным материалом, что и произошло в описанном случае, когда основной профессиональной вредностью являлась древесная пыль. Распиливание шифера приводит к выделению в окружающую среду значительных концентраций пыли и рабочие, занятые в подобном производстве, подвергаются высокому риску развития ПБА.

В нашем исследовании мы предположили, что соли хрома явились этиологическим фактором в развитии ПБА. Зависимость доза/эффект, наблюдаемая после ингаляции пыли шифера (2-й день исследования), после ингаляции соли хрома (3-й день исследования), объективно подтверждает указанный диагноз. Вместе с тем мы не можем объяснить раздражающего действия пыли шифера, проявившегося увеличением неспецифической бронхиальной реактивности во 2-й день. Однако О. Vandenplas и соавторы (1996) на основании результатов последних исследований считают, что увеличение неспецифической бронхиальной реактивности наиболее вероятно является ранним признаком реакции бронхолегочной системы на воздействие профессиональных вредностей. При этом механизм развития БА до настоящего времени неизвестен. Некоторые авторы указывают на наличие положительных кожных тестов при БА (Vanderplas O. et al., 1996). Но проведенные нами пробы были отрицательными. В любом случае, контактный дерматит чаще представляет собой клеточную (Nemery B., 1990), а не IgEиндуцированную аллергическую реакцию. Результаты определения специфических антител к хрому противоречивы: только Н. Novey и соавторы (1983), J. Olaguibel, A. Basomba (1989) опубликовали данные об обнаружении специфических IgE у 1 пациента.

ВЫВОДЫ

Проведенный нами специфический провокационный тест является единственным объективным показателем для установления этиологического фактора в развитии БА, и используется как золотой стандарт при установлении диагноза ПБА в странах Европейского Союза. Будущие исследования данной проблемы следует сосредоточить на изучении иммунологических показателей у рабочих, подвергающихся воздействию хрома и его соединений, в целях оценки распространенности сенсибилизации.

БЛАГОДАРНОСТЬ

Авторы статьи выражают глубокую признательность профессору В. Немери за любезно предоставленную методику бронхиального провокационного теста, а также медицинской сестре отделения функциональной диагностики госпиталя Морван Мари-Франс Берту за техническое ассистирование.

ЛИТЕРАТУРА

Bright P., Boran A. (1997) Occupational asthma due to chrome and nickel electroplating. Thorax, 52: 2833.
Chang-Yeung M., Malo J. (1994) Aetiological agents in occupational asthma. Europ. Respir. J., 7: 346371.
Nemery B. (1990) Metal toxicity and respiratory tract. Europ.Respir. J., 3: 202219.
Nemery B., de Raeve H., Demedts M. (1985) Dermal and respiratory sensitization to chromate in a Floorer. Europ. Respir. J., 8 (19): 222S.
Novey H., Habib M., Wells I. (1983) Asthma and IgE antibodies induced by chromium and nickel salts. J. Allergy Clin. Immunol., 72: 407412.
Olaguibel J., Basomba A. (1989) Occupational asthma induced by chromiun salts. Allergol. Immunopath.,17: 133136.
Park H., Jung K. (1994) Occupational asthma caused by chromium. Clin. Exp. Allergy, 24: 676681.
Quanjer P. (1983) Standardised lung function testing. Bull. Eur.Physiopath. Respir., 19: 728.
Sterk P., Fabbri L., Quanjer P., Cockcroft D.W., OByrne P.M., Anderson S.D., Juniper E.F., Malo J.L. (1993) Airway responsiveness. Standardised challenge testing with pharmacological physical and sensitizing stimuli in adults. Europ. Respir. J., 6 (16): 5383.
Vanderplas O., Delwiche J.P., Jamart J., Van de Weyer R.(1996) Increase in nonspecific bronchial hyperresponsiveness as an early marker of bronchial responce to occupational agents during specific inhalation challenge tests. Thorax, 51: 472478.

Девітт Ж Д, Леруає К, Басенець Анжела Володимирівна, Бут М

Резюме. Описано рідкий клінічний випадок розвитку професійної бронхіальної астми (ПБА) під впливом хрому у пацієнта віком 28 років, що з 19 років працював в будівельній компанії покрівельником. Основними скаргами хворого були кашель, задишка при незначному фізичному навантаженні, напади задухи, нежить, головний біль. Стан хворого значно погіршувався при виході на роботу після перерви (вихідних днів, листка непрацездатності), а також, коли на робочому місці проводили розпилювання шиферу. Вихідні дані спірометрії були в межах норми, за результатами провокаційного тесту з карбаколом виявивлена бронхіальна гіперреактивність середнього ступеня. Аплікаційна шкірна проба з хромом була негативною. Під час проведення специфічного інгаляційного тесту з пилом шиферу, що використовується на робочому місці пацієнта, відзначено зниження об’єму форсованого видоху за 1 с (ОФВ1) на 14%. При інгалюванні хворим розчину калію біхромату (K2Cr2O7) в концентрації 0,1 мг/мл протягом 30 хв було зареєстровано негайне зниження ОФВ1 на 20%. Одночасно виявлено значне зростання бронхіальної гіперреактивності. Проведений провокаційний тест є єдиним об’єктивним показником для встановлення етіологічного чинника у розвитку БА і використовується як “золотий стандарт” для діагностики професійної БА в країнах Європейського Союзу.

Ключові слова:бронхіальна астма, бронхіальна гіперреактивність, провокаційний тест, хром

Devitt J D, Leruae К, Basenets Angela V, Butu М

Summary. We describe a 28-year-old subject employed as a roofer in a construction company since the age of 19, who developed work-related symptoms of a cough, shortness of breath, wheezing, rhinitis and headaches. A description of a usual day at work suggested that the symptoms worsened while he was sawing corrugated fiber cement. Baseline spirometry was normal, and there was a mild bronchial hyperresponsiveness to carbachol. A skin patch test to chromium was negative. A specific inhalation challenge showed a boderline fall in forced expiratory volume in 1 s (FEV1) after exposure to fiber cement dust. Exposure to nebulisation of potassium dichromate (K2Cr2O7), at 0,1 mg/ml for 30 min, was followed by an immediate fall by 20% FEV1. Simultaneously, a significant increase in bronchial hyperresponsiveness was demonstrated. Specific challenge test is the only objectiv index to confirm specific etiological agent of bronchial asthma, it is the “gold standard” for recognising of occupational asthma in countries of European Community.

Key words: bronchial asthma, bronchial hyperresponsiveness, provocation test, chromium