ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНА РЕФЛЮКСНА ХВОРОБА ЯК АКТУАЛЬНА ПРОБЛЕМА СУЧАСНОЇ КЛІНІЧНОЇ ПРАКТИКИ

У клінічній практиці лікар часто зустрічається з проявами гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Так, в 20–60% випадків причиною болю у ділянці грудей є власне гастроезофагеальний рефлюкс (Sontag S.J., 1993; Трухманов А.С., 1997). Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба може симулювати стенокардію (Castell D.O., 1993; Пелещук А.П. та співавт., 1995; Нестеров Ю.И. и соавт., 1996; Кубышкин В.А. и соавт., 1998). Гастроезофагеальний рефлюкс, викликаючи спазм вінцевих артерій, може зумовлювати напад рефлекторної стенокардії (Шептулин А.А. и соавт., 1995). Рефлюкс-езофагіт може спричиняти порушення серцевого ритму: синусову брадикардію, екстрасистолію, непостійну блокаду ніжок пучка Гіса (Шептулин А.А. и соавт., 1995).

У дітей рефлюкс шлункового вмісту навіть у дистальні відділи стравоходу може призводити до рефлекторного ларингоспазму, розвитку апное і навіть стати причиною синдрому раптової смерті (Степанов Э.А., 1998).

У пацієнтів з прогресуючою гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, поєднанні дистального і проксимального стравохідного рефлюксу виникає закид агресивного вмісту до дихальних шляхів. Відзначають так звані позастравохідні прояви гастроезофагеальної рефлюксної хвороби: ларингеальні симптоми (захриплість голосу, стійкий надсадний, іноді нападоподібний кашель, звичне покашлювання), розвивається хронічний рефлюксний ларингіт, фарингіт, синусит, отит (Дейнеко Н.Ф. та соавт., 1991; Patti M.G. et al., 1993; Калинин А.В., 1996; Фролькис А.В., 1996; Cestari R., Missale G., 1997). Гастроезофагеальну рефлюксну хворобу діагностують у 21% хворих із хронічним кашлем (Ing A.J. et al., 1994), у 78% — хронічною захриплістю голосу (Доценко Н.Я., 1998). Легенева патологія, що пов’язана з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, проявляється задишкою, становленням рефлекторного та ірритативного бронхоспазму з можливою трансформацією у бронхіальну астму, повторною аспіраційною пневмонією (Пархоменко Л.К., Радбиль О.С., 1994; Трухманов А.С., 1997). У 82% хворих з бронхіальною астмою (Доценко Н.Я., 1998)виявляють гастроезофагеальний рефлюкс. За даними Лаймена И. Билхари (1998), у 30–80% хворих з бронхіальною астмою кислотний рефлюкс виникає частіше і триває довше, ніж в загальній популяції.

Гастроезофагеальний рефлюкс часто відзначають у хворих на неврастенію, з астенодепресивним, фобічним синдромами (Ревенок Е.Н. и соавт., 1989; Roland J. et al., 1996). Рефлюкс в нічні години зумовлює фрагментацію сну (Henning B.F. et al., 1997). У хворих із гастроезофагеальною рефлюксною хворобою частіше виявляють ураження зубів (Silvei-
ra J.C.B. et al., 1992; Krechenbul L., Schefer M., 1997). Гастроезофагеальний рефлюкс відзначають у пацієнтів при багатьох захворюваннях травного тракту (виразкова хвороба, хронічний холецистит, хронічний панкреатит, хронічний ентероколіт та ін.), що пов’язано зі змінами моторики гастродуоденальної зони при цих захворюваннях, звільненні певних речовин, що сприяють розслабленню нижнього стравохідного сфінктера (Пелещук А.П. та співавт., 1995). Під час езофагогастродуоденофіброскопії ознаки рефлюкс-езофагіту виявляють у 10–22% хворих (Трухманов А.С., 1997; Фролькис А.В., 1996). У пацієнтів з виразковою хворобою гастроезофагеальний рефлюкс діагностують у 13–60% хворих (Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1996), приблизно у 50% хворих з проявами гастроезофагеальної рефлюксної хвороби — грижу стравохідного отвору діафрагми (Smouth A.J., Akkermans L.M., 1993; Кубышкин В.А. и соавт., 1998).

З віком поширеність гастроезофагеальної рефлюксної хвороби зростає (Пелещук А.П. та співавт., 1995; Фролькис А.В., 1996; Biancani P. et al., 1997).

Термін “рефлюксна хвороба” відомий з 1966 р. Його використовують для позначення клінічних проявів та асоційованих з ними морфологічних змін стінки стравоходу внаслідок закиду шлункового і (або) дуоденального вмісту у хворих з патологічним гастроезофагеальним рефлюксом (Рысс Е.С., Фишзон-Рысс Ю.И., 1994). Патологічний гастроезофагеальний рефлюкс діагностують при рН у стравоході понад 5,5–7,0 протягом часу, який перевищує 4,2% від загального часу спостереження. Кількість епізодів закиду шлункового вмісту до стравоходу більше 50 за добу є також ознакою наявності патологічного гастроезофагеального рефлюксу (Fisher R.S., Ogorek C.P., 1994; Трухманов А.С., 1997, Кубышкин В.А. и соавт., 1998). Ураження слизової оболонки стравоходу залежить від рН рефлюксату, порушення стравохідного кліренсу та неповноцінного функціонування механізмів захисту слизової оболонки стравоходу.

Гастроезофагеальну рефлюксну хворобу відносять до найпоширеніших захворювань травного тракту (Трухманов А.С., 1997; Шептулин А.А. и соавт., 1998). Близько 13% дорослого населення проводять антирефлюксне лікування з застосуванням лікарських засобів (Кубышкин В.А. и соавт., 1998). Але поширеність цієї патології остаточно не з’ясована, що пов’язано з її поступовим розвитком, епізодичними початковими проявами, несвоєчасним звертанням хворих по медичну допомогу (Castell D.O., 1997). Певною мірою така ситуація зумовлена невизначеністю критеріїв діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби.

Загальновизнано, що печія — кардинальний симптом гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Печію кожного дня відчувають від 4 до 10% припустимо здорових людей (Kuster E. et al., 1994; Sonnenberg A., El-Serag H.,1997; Доценко Н.Я., 1998). Близько 40% населення відзначають цей симптом не менше ніж 1 раз на місяць (Spechler S., 1992; Testoni P.A., 1997). У 25–48% жінок у період вагітності виникає печія (Howard P.J., Heading R.C., 1992; Лаймен И. Билхари, 1998). Проте А.А. Шептулин, А.С. Трухманов (1998) вважають основним симптомом гастроезофагеальної рефлюксної хвороби тільки таку печію, що періодично виникає. Діагноз гастроезофагеальної рефлюксної хвороби автори застосовують стосовно всіх випадків патологічного закиду вмісту шлунка незалежно від розвитку запалення слизової оболонки стравоходу. На думку Е.С. Рысса, Ю.И. Фишзон-Рысс (1994), якщо печію відзначають відносно постійно, її поява залежить від положення тіла та поєднується з іншими клінічними ознаками цього захворювання, її можна розглядати як вияв рефлюкс-езофагіту (морфологічної основи гастроезофагеальної рефлюксної хвороби). Проте перебіг рефлюкс-езофагіту іноді може бути безсимптомним (Григорьев П.Я, Яковенко Э.П., 1996). І, навпаки, за наявності клінічної симптоматики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби морфологічні зміни в стравоході можуть бути не виявлені. Зважаючи на це, А.С. Трухманов (1997)вииділяє поняття «ендоскопічно позитивної гастроезофагеальної рефлюксної хвороби» та «ендоскопічно негативної гастроезофагеальної рефлюксної хвороби». У першому випадку передбачається наявність рефлюкс-езофагіту, в другому — відсутність ендоскопічних виявів езофагіту. При ендоскопічно негативній гастроезофагеальній рефлюксній хворобі діагноз встановлюють на підставі типової клінічної картини і даних інструментальних досліджень. На думку Лаймена И. Билхари (1998), гастроезофагеальну рефлюксну хворобу можна розцінювати і як суто клінічний діагноз. Він базується на скаргах хворого і необов’язково повинен підтверджуватися результатами інструментальних досліджень. На нашу думку, такий підхід є перспективним. Він сприяє ранньому виявленню гастроезофагеального рефлюксу та своєчасному проведенню лікувальних заходів.

Розрізняють первинну та вторинну гастроезофагеальну рефлюксну хворобу. Первинну гастроезофагеальну рефлюксну хворобу розцінюють як первинне порушення замикаючої функції стравохідно-шлункового переходу, пов’язане з недостатньою чутливістю насамперед нижнього стравохідного сфінктера до пресорних речовин (Полуэктов В. и соавт., 1995). Вторинна гастроезофагеальна рефлюксна хвороба виникає на тлі патологічних процесів, за яких нормальне функціонування антирефлюксного бар’єра неможливе (Пелещук А.П. та співавт., 1995; Кубышкин В.А. и соавт., 1998).

Умови для виникнення гастроезофагеальної рефлюксної хвороби створюються внаслідок прямого пошкодження анатомічної складової антирефлюксного бар’єра після операцій на органах черевної порожнини, ваготомії та у пацієнтів з певною патологією (склеродермією) (Григорьев П. Я., Яковенко Э.П., 1996, 1997).

Для виявлення гастроезофагеального рефлюксу застосовують такі інструментальні методи: рН-моніторинг різної тривалості (протягом 1, 12 год, 1 доби), ендоскопічний, манометричний, рентгенологічний, радіонуклідний (Smouth A.J., Akkermans L.M., 1993; Калинин А.В., 1996).

Манометричне дослідження дозволяє оцінити стан нижнього стравохідного сфінктера, здатність його до релаксації під час ковтання, скоротливу функцію стравоходу (Пасечников В.Д., Ковалева Н.А., 1997; Кубышкин В.А. и соавт., 1998).

Проведення рентгенологічного дослідження дозволяє отримати дані щодо анатомічного стану стравоходу та шлунка, виявити грижі стравохідного отвору діафрагми, стриктури стравоходу, ознаки запального та виразкового процесу у стінці стравоходу. Однак за даними цього дослідження можна виявити тільки досить виражені органічні зміни (Лаймен И. Билхари, 1998).

Застосовують також радіонуклідний метод — сцинтиграфію стравоходу радіоактивним ізотопом технецію. Затримка ізотопу у стравоході понад 10 хв свідчить про зниження стравохідного кліренсу (Калинин А.В., 1996).

За допомогою ендоскопічного методу вдається підтвердити наявність морфологічного субстрату (рефлюкс-езофагіту, ерозії, виразки стравоходу) та визначити ступінь важкості захворювання, а також певною мірою дозволяє диференціювати синдром Баррета і рак кардіоезофагеальної зони (Дмитриева С.Д. и соавт., 1998). Додатково виконують біопсійне дослідження.

Існує багато ендоскопічних класифікацій гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Найбільш поширена — ендоскопічна класифікація рефлюкс-езофагіту Savary — Miller (1978) та її модифікація G.N.J. Tytgat і співавторів (1990) (Kuster E. et al., 1994, Калинин А.В., 1996; Шептулин А.А. и соавт., 1995; Шептулин А.А. и соавт., 1998). “MUSE” — класифікація відображає наявність (відповідно літерам) метаплазії, виразки, стриктури, ерозії, розрізняючи їх за трьома ступенями важкості. Вираженість патологічного процесу слизової оболонки стравоходу відображає класифікація «L.A.» (Armstrong D., 1997). У вітчизняній літературі наведені класифікації за стадіями гастроезофагеальної рефлюксної хвороби та за вираженістю рефлюкс-езофагіту (Рысс Е.С., Фишзон-Рысс Ю.И., 1994; Васильев Ю.В., 1998).

Ендоскопічний метод вважають “золотим стандартом” (Шептулин А.А. и соавт., 1995; Jones R., 1997; Шептулин А.А., Трухманов А.С., 1998). Проте, на думку E. Kuster (1994), «золотим стандартом» треба вважати добовий рН-моніторинг, бо суттєве значення має саме час, протягом якого рН стає нижче за 4,0, та кількість епізодів гастроезофагеального рефлюксу. Кореляція між результатами добового рН-моніторингу та клінічними симптомами становить 90% позитивних збігів.

На сучасному етапі добовий рН-моніторинг використовують навіть в амбулаторних умовах (Чернобровий В.М. та співавт., 1998; Лаймен И. Билхари, 1998). Власне тільки раннє виявлення саме патологічного гастроезофагеального рефлюксу може правильно зорієнтувати як лікаря, так і пацієнта. Тоді відповідні заходи, спрямовані на запобігання подальшому прогресуванню процесу, можуть бути вжиті своєчасно і в повному обсязі. Між тим, діагностування гастроезофагеального рефлюксу як «кислого» чи «лужного» можливе тільки за допомогою рН-моніторингу. Це має особливо важливе значення, оскільки «лужний» гастроезофагеальний рефлюкс часто ускладнюється утворенням виразок слизової оболонки стравоходу та кровотечею (Джумабаев Х.Д., 1998). Метод дозволяє визначити висоту гастроезофагеального рефлюксу (Григорьев П. Я., Яковенко Э.П., 1996), підібрати індивідуальні оптимальні дози лікарських засобів та час їх введення (Чернобровий В.М. та співавт., 1998, 1999), а також визначити положення тіла у просторі, коли гастроезофагеальний рефлюкс буде мінімальним або відсутнім (Степанов Э.А., 1998).

За E. Kuster (1994), встановлення діагнозу гастроезофагеальної рефлюксної хвороби грунтується на виявленні спонтанного рефлюксу зависі барію (під час рентгенологічного дослідження), ерозій і (або) виразок (ендоскопічного дослідження), морфологічних змін у стравоході (щипкової біопсії), зниження тиску в ділянці нижнього езофагеального сфінктера до 7 мм рт. ст. і менше (дослідження моторики стравоходу), рН < 4,0 за даними стандартного тесту рефлюксу кислоти (під час рН-моніторингу протягом 24 год). E. Kuster і співавтори (1994) вважають, що для встановлення діагнозу достатньо позитивних результатів двох із зазначених досліджень.

Відносини між гастроезофагеальною рефлюксною хворобою та Helicobacter pylori (НР)-інфекцією на сьогодні остаточно нез’ясовані. На думку В.Т. Івашкіна (1997), гастроезофагеальна рефлюксна хвороба не пов’язана з НР. На думку О.В. Галимова та співавторів (1997), R.M. Centa та співавторів (1994), НР відводиться важлива роль: їх наявність у слизовій оболонці кардіального відділу шлунка та стравоходу погіршує перебіг рефлюкс-езофагіту. У низці робіт зазначається більша інфікованість НР у пацієнтів з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою. Проте, у таких пацієнтів, як правило, відзначають гастрит. Не обов’язково (0–62%) НР присутня у слизовій оболонці стравоходу і при синдромі Баррета (Трухманов А.С., 1997). Відомо також, що після ерадикації НР підвищується ймовірність розвитку рефлюкс-езофагіту у пацієнтів з виразковою хворобою дуоденальної локалізації (Calam J. H., 1997).

 Лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби складне. Його ефективність залежить від вираженості пошкодження слизової оболонки стравоходу, тривалості захворювання і певною мірою — від того, чи є гастроезофагеальна рефлюксна хвороба у пацієнта первинною чи вторинною, певних анатомічних змін, що потенціюють гастроезофагеальний рефлюкс, насамперед, грижі стравохідного відділу діафрагми, супутніх захворювань. За сучасними уявленнями (Шептулин А.А. и соавт., 1995; Kahrilas P.J., 1997; Трухманов А.С., 1997) грижа далеко не завжди спричинює гастроезофагеальну рефлюксну хворобу, але є чинником, що потенціює патологічний процес у стравоході, негативно впливає на перебіг гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, досить часто зумовлює недостатню ефективність лікування.

Консервативне лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби тривале, хворим часто призначають підтримувальну терапію. Можливі рецидиви захворювання після припинення лікування. Тому надзвичайно важливо саме раннє діагностування та адекватна корекція гастроезофагеального рефлюксу, що безперечно поліпшує прогноз.

Ефективність лікування залежить від часу, впродовж якого у стравоході рівень рН перевищує 4,0 (Трухманов А.С., 1997; Sachs G., 1997). Досягти цього можна використанням антацидних, антисекреторних препаратів та прокінетиків.

Вибір терапевтичних заходів у пацієнтів з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою залежить найбільше від її вираженості. Існуючі методи і алгоритми лікування зводяться до двох визнаних терапевтичних схем: “поетапно наростаючої” (“step-up” treatment) і “що поетапно знижується” (“step-down” treatment) (Tytgat G.N.J. et al., 1996; Tyt-
gat G.N.J., 1997; Шептулин А.А., Трухманов А.С., 1998). Поетапно наростаюча схема передбачає на першому етапі зміну стилю життя, дотримання дієти. Хворий повинен не вживати продукти, котрі розслаблюють нижній стравохідний сфінктер, уповільнюють евакуацію хімусу із шлунка та безпосередньо подразнюють слизові оболонки. За необхідності доцільно призначати антацидні засоби, зважаючи на те, що кожний епізод печії або болю слід усувати. Ці симптоми відображають прогресування ушкодження слизової оболонки стравоходу. Отже, використання цієї схеми доцільно за наявності епізодичних клінічних проявів гастроезофагеальної рефлюксної хвороби та відсутності в більшості випадків морфологічних змін слизової оболонки стравоходу. При подальшому прогресуванні захворювання доцільно нарощувати потужність терапії прокінетиками, Н2-блокаторами. Більшість авторів вважають, що призначати Н2-блокатори під час лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби слід у дозі не нижче 450–600 мг ранітидину або 60–80 мг фамотидину на добу (Шептулин А.А. и соавт., 1995; Howden C.W., Freston J.W., 1996; Tytgat G.N.J. et al., 1996; Трухманов А.С. 1997). Якщо вжиті заходи виявилися неефективними на третьому етапі поряд зі зміною стилю життя застосовують комбінації блокаторів протонного насоса, Н2-блокаторів та прокінетиків. Саме адекватному дозуванню та комбінації препаратів сприяє використання добового рН-моніторингу. Отже, подана схема лікування більш придатна, якщо тривалість захворювання незначна і не має ускладнень.

При тяжких і ускладнених формах гастроезофагеальної рефлюксної хвороби доцільно використовувати другу схему — що поетапно знижується. За цією схемою передбачається використання блокаторів протонного насоса з поступовим в подальшому (після досягнення позитивного клініко-інструментального ефекту) застосуванням Н2-блокаторів та прокінетиків. Можливо поєднання блокаторів протонного насоса та Н2-блокаторів, оскільки Н2-блокатори більш ефективні для пригнічення підвищеної вночі кислотопродукції, ніж третя доза омепразолу (Robinson M., 1997).

Підтримувальна терапія, яка на сучасному етапі може проводитись як монотерапія або шляхом комбінації прокінетиків, Н2-блокаторів та блокаторів протонного насоса, показана в першу чергу пацієнтам із рефлюкс-езофагітом ІІІ–ІV ступеня за Savary — Miller, із синдромом Баррета, вторинною гастроезофагеальною рефлюксною хворобою. В таких ситуаціях ці препарати впливають на основні патогенетичні ланки основного захворювання. Підтримувальна терапія прокінетиками показана у випадках порушень моторики, коли саме цей механізм виникнення гастроезофагеальної рефлюксної хвороби є основним.

При “лужному” рефлюксі, котрий часто супроводжує жовчнокам’яну хворобу, доцільно застосовувати комбінації сукральфату, урсофальку та прокінетика (Калинин А.В., 1996; Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 1997).

Хворий обов’язково повинен знати, які препарати потенціюють патологічний гастроезофагеальний рефлюкс, розслаблюючи нижній стравохідний сфінктер, чи справляють пошкоджувальну дію на слизову оболонку стравоходу при лікуванні основного захворювання, тобто за наявності вторинної гастроезофагеальної рефлюксної хвороби.

У разі неефективності консервативної терапії показаннями до хірургічного лікування є ускладнений перебіг гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ІІІ та ІV ступінь езофагіту), наявність грижі стравохідного отвору діафрагми, позастравохідні прояви гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, поєднання з іншими захворюваннями, що потребують хірургічного (лапароскопічного) втручання (Кубышкин В.А. и соавт., 1998). Проте хірургічні втручання найбільш прогностично сприятливі у пацієнтів віком до 50 років.

Посилання

• 1. Будзак І.Я., Гриценко В.І., Гриценко І.І. та ін. Під ред.
• 2. В.М. Чернобрового (1999). Внутрішньопорожнинна рН-метрія шлунково-кишкового тракту: Практичне керівництво. Логос, Вінниця, 80 с.
• 3. Васильев Ю.В. (1998) Координакс в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 3: 23–26.
• 4. Галимов О.В., Федоров С.В., Нуртдинов М.А., Абдуллина Г.А., Шумкин А.М., Ханов В.О. (1997) Клинико-морфологические аспекты инвазии Helicobacter pylori при рефлюкс-эзофагите. Клін. хірургія, 1: 17–18.
• 5. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. (1996) Недостаточность кардии и рефлюкс-эзофагит. Рос. мед. журн., 5: 11–14.
• 6. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. (1996) Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. Медицина, Москва, 515 с.
• 7. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. (1997) Справочное руководство по гастроэнтерологии. Мед. информ. агентство, Москва, 480 с.
• 8. Дейнеко Н.Ф., Яблучанский Н.И., Бабак О.Я. (1991) Диагностика и лечение заболеваний органов пищеварения в клинике внутренних болезней. Основа, Харьков, 272 с.
• 9. Джумабаев Х.Д. (1998) Диагностика и лечение гастроэзофагеального рефлюкса при гастродуоденостазах. Тез. съезда научн. об-ва гастроэнтерологов России (10–12 февраля 1999 г.) Рос. гастроэнтерол. журн., 4: 109–110.
• 10. Дмитриева С.Д., Легостаев В.М., Попова Г.Н. (1998) Эндоскопическая дифференциальная диагностика пищевода Баррета и рака кардиоэзофагальной зоны. Росс. гастроэнтерол. журн., 4: 110–114.
• 11. Доценко Н.Я. (1998) Современные технологии в лечении заболеваний пищевода и желудка. Запорожье, 31 с.
• 12. Ивашкин В.Т. (1997) Helicobacter pylori: биологические характеристики, патогенез, перспективы эрадикации. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1: 21–23.
• 13. Калинин А.В. (1996) Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2: 6–11.
• 14. Калинин А.В. (1996) Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (патогенез, диагностика, лечение). Терапевт. арх., 8: 71–75.
• 15. Кубышкин В.А., Корняк Б.С., Азимов Р.Х., Чернова Т.Г. (1998) Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — современные тенденции лечения заболевания. Рос. гастроэнтерол. журн., 4: 8–14.
• 16. Кубышкин В.А., Чернова Т.Г., Корняк Б.С., Азимов Р.Х. (1998) Роль функциональных исследований пищевода в выборе метода лечения гастроэзофагальной рефлюксной болезни. Тез. съезда научн. об-ва гастроэнтерологов России (10–12 февраля 1999 г.) Рос. гастроэнтерол. журн., 4: 208–209.
• 17. Нестеров Ю.И., Костин В.И., Раевская Л.Г. (1996) Ошибки в диагностике кардиального синдрома при рефлюкс-эзофагите. Терапевт. арх., 4: 53–54.
• 18. Пархоменко Л.К., Радбиль О.С. (1994) Желудочно-пищеводный рефлюкс и бронхиальная астма. Клин. медицина, 6: 4–7.
• 19. Пасечников В.Д., Ковалева Н.А. (1997) Возможности внутрипищеводной манометрии в диагностике рефлюкс-эзофагита. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии, 4: 33–36.
• 20. Пелещук А.П., Передерій В.Г., Свінцицький А.С. (1995) Гастроентерологія. Здоров’я, Київ, 304 с.
• 21. Полуэктов В., Чудинов А., Ленберг В., Кузьмин В. (1995) Диагностика первичного рефлюкс-эзофагита. Врач, 4: 17–18.
• 22. Ревенок Е.Н., Горголь В.А., Моисеенко В.А., Свинцицкий А.С., Кушин М.Ф. (1989) Диагностика и лечение вторичного желудочно-пищеводного рефлюкса. Актуальные проблемы гастроэнтерологии: Тез. докл. 2-го съезда гастроэнтерологов УССР. Днепропетровск, с. 263.
• 23. Рысс Е.С., Фишзон-Рысс Ю.И. (1994) Рефлюксная болезнь: клинические проявления, диагностика, лечение. Терапевт. арх., 2: 80–82.
• 24. Степанов Э.А. (1998) Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1: 88–90.
• 25. Трухманов А.С. (1997) Новейшие данные о рефлюксной болезни пищевода. Успехи консервативного лечения. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1: 39–44.
• 26. Трухманов А.С. (1998) Место ингибиторов протонного насоса в лечении рефлюкс-эзофагита. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 5: 99–103.
• 27. Фролькис А.В. (1996) Современные подходы к терапии рефлюксной болезни пищевода. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 4: 18–22.
• 28. Чернобровий В.М., Мелащенко С.Г., Резніченко І.Г., Коваль В.М., Заїка С.В., Степанюк Н.Г. (1998) Комп’ютерна внутрішньошлункова рН-метрія та сучасна фармакотерапія виразкової хвороби (пептичної виразки) дванадцятипалої кишки. Матеріали XIV з’їзду терапевтів України, Київ с. 377–379.
• 29. Шептулин А.А., Хромов В.Л., Санкина Е.А. (1995) Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении рефлюкс-эзофагита. Клин. медицина, 6: 11–14.
• 30. Шептулин А.А., Трухманов А.С., Хромов В.Л., Заин А. (1998) Сравнительная оценка эффективности лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни координаксом и метоклопрамидом. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 4: 94–97.
• 31. Шептулин А.А., Трухманов А.С. (1998) Новое в диагностике и лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ахалазии кардии. Клин. медицина, 5: 15–19.
• 32. Лаймен И. Билхари (1998) Осложнения гастроэофагеальной рефлюксной болезни. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 5: 69–76.
• 33. Armstrong D. (1997) Endoscopic Evaluation of Gastro-Esophageal Reflux Disease. GERD: the last word..? pp. 54–55.
• 34. Biancani P., Harnett K.M., Cao W., Kim N., Sohn U.D., Rich H., Behar J. (1997) Signal Transduction in Contraction of Esophageal and LES Circular Muscle. GERD: the last word..? pp. 20–21.
• 35. Calam J. (1997) H. Pylori Modulation of Gastric Acid. GERD: the last word..?, pp. 36–37.
• 36. Castell D.O. (1993) Chest pain of undetermined origin. Progress in understanding and management of gastrointestinal motility disorders, pp.131–148.
• 37. Сastell D.O. (1997) Introduction to pathophysiology of gastroesophageal reflux. Gastroenterology International, 10(3): 100–110.
• 38. Centa R.M., Huberman R.M., Graham D.Y. (1994) The gastric cardia in Helicobacter pylori infection. Hum. Path., 25: 915–919.
• 39. Cestari R., Missale G. (1997) Gastroesophageal Reflux Disease and Respiratory Manifestations, Clinical Experience. Gastroenterology International, 10 (Suppl. 2): 52–55.
• 40. Fisher R.S., Ogorek C.P. (1994) Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Part One: patogenesis, symptoms and diagnosis. Pract., Gastroent., 28 (9): 21–26.
• 41. Henning B.F. et al. (1997) 24-Stunden Oesophagus-pH-Metrie. Foederung de indikations gerechten Verbreitung internist prax., 37: 477–488.
• 42. Howard P.J., Heading R.C. (1992) Epidemiology of gastroesophageal reflux disease. Wld J. Surg., 16: 288–293.
• 43. Howden C.W., Freston J.W. (1996) Setting the “gold standards” in the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroent. Today., 6: 1–4.
• 44. Ing A.J., Ngu M.C., Breslin A.B.X. (1994) The pathgenesis of Chronic persistent cough associated with gastroesophageal reflux. Amer. J. Resp. Crit. Care Med., 149: 160–167.
• 45. Jones R. (1997) The Primary Care Strategy. GERD: the last word..?, рр. 56–57.
• 46. Kahrilas P.J. (1997) Hiatus Hernia and GERD. GERD: the last word..?, рр. 52–53.
• 47. Krechenbul L., Schefer M. (1997) A Place for the Surgical Treatment of Gastroesophageal reflux disease. Chirurgische Gastroenterologie, 13 (Suppl. 2): 143–146.
• 48. Kuster E., Ros E., Toledo-Pimentel V., Pujol A., Bopdas J.M., Grande L., Pera C. (1994)
• 49. Predictive factors of the long term outcome in gastroesophageal reflux disease: six year follow up of 107 patients. Gut., (35): 8–14.
• 50. Patti M.G., Debas H.T., Pellegrini C.A. (1993) Clinical and functional characterization of high gastroesophageal reflux. Amer. J. Surg., 165(1): 163–186.
• 51. Robinson M. (1997) Drugs, bugs and esophageal pH profiles. GERD: the last word..?, рр. 32–33.
• 52. Roland J., Dhaenen H., Humphrey R., Peters O., Piepsz A. (1996) Oesophageal motility disorders in patients with psychiatric disease. Europ. J. Nucl. Med., 23(12): 1583–1587.
• 53. Sachs G. (1997) PPIs and Gastro-Esophageal Reflux Disease. GERD: the last word..?, рр. 44–47.
• 54. Silveira J.C.B., Barbosa J., Barreiros J., Beija B. (1992) Cisapride versus ranitidine in the treatement and prevention of reccurent oesophagitis. 1. United European Gastroenterology Week. Abstract, Athens, р. 324.
• 55. Smouth A.J., Akkermans L.M. (1993) Normal and disturbed motility of the gastrointestinal tract. Petersfield, 313 p.
• 56. Sonnenberg A., El-Serag H. (1997) Epidemiology of gatroesophageal reflux disease. GERD: the last word..?, р. 51.
• 57. Sontag S.J. (1993) Rolling review: gatroesophageal reflux disease. Aliment. Pharmacol. Ther., 7: 293–312.
• 58. Spechler S. (1992) Epidemiology and natural history of gastroesophageal reflux disease. Digestion, 51 (Suppl. 1): 24–29
• 59. Testoni P.A. (1997) Gastroesophageal Reflux Disease. Etiopathogenesis and Clinical Manifestations. Gastroenteology International.,. 10 (Suppl. 2): 14–17.
• 60. Tytgat G.N.J., Janssens J., Reynolds J.C., Wienbeck M. (1996) Update on the pathophysiology and management of gastro-esophageal reflux disease: the role of prokinetic therapy. Europ. J. Gastroenterol. Hepatol., 8: 603–611.
• 61. Tytgat G.N.J. (1997) Medical therapy of gastroesophageal disease in secondary and
• 62. tertiary care settings. GERD: the last word..?, рр. 58–59.