КОНЦЕПТУАЛЬНОЕ ВИДЕНИЕ СТРАТЕГИИ И ТАКТИКИ РЕФОРМИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Системная разбалансированность существующей модели украинского здравоохранения с переходом государства на рыночную экономику, продолжающиеся деструктивные процессы с угрожающими последствиями обусловлены многими объективными причинами. К ним относят несовершенство законодательной и нормативной базы, нехватку финансовых средств, технологическое отставание от мировых медицинских стандартов, излишнюю численность отдельных ресурсных компонентов (кадры, койки, сеть лечебно-профилактических учреждений и др.) и их нерациональное использование (Бобров В.Я., 1995; Васильченко С.А., Мостипан А.В., 1995; Калашников И.Я., Казарин Б.В., 1995).

Бесспорно, доля истины в этих утверждениях есть. Однако указанные причины и факторы все же второстепенны, то есть имеют следственный характер. Гносеологические корни кризиса отрасли находятся в другой плоскости — неадекватность организационной модели системы здравоохранения и схем управления формирующимся рыночным отношениям.

Главной целью системы здравоохранения на современном этапе — этапе перехода к рыночной экономике, многоукладности — является организация качественно новых моделей инфраструктуры и схем управления в соответствии с требованиями теории систем, менеджмента и реальными условиями. Поэтому в нынешних экономических условиях функционирующая система здравоохранения подлежит существенным организационно-управленческим изменениям на научной основе.

Попытки отраслевого реформирования системы здравоохранения, в том числе и в соответствии с имеющейся Концепцией МЗ Украины (Концепція реформування системи охорони здоров’я України, 1997), путем введения новых отношений хозяйствования и организационных моделей ее функционирования носят преимущественно локальный характер, осуществляются бессистемно, без надлежащей законодательно-нормативной базы и служебно-должностной инициативы, изучения мнения непосредственно медицинских работников органов и учреждений, общественности, взглядов на проблему и предложений, касающихся путей ее решения, руководителей государства, госадминистраций, депутатов.

Став членом Совета Европы в Страсбурге, Украина укрепила свои позиции равноправного партнера в Региональном бюро ВОЗ, которое приступило к процессу реформ в рамках программы «Евроздоровье». Это ко многому обязывает наше государство.

Необходимость реформирования существующей системы здравоохранения актуальна еще и потому, что универсальных и совершенных систем нет, так как, обладая респонсивными свойствами, они должны периодически реструктуризовываться и видоизменяться.

Анализ данных литературы (Малер Х., 1982; Алиев М.А., 1991; John H. Bryant, 1994; Некрасова Л.С., 1995; Пиріг Л.А., 1997; Джердж С., 1997; Dzupa K., Rohac I., 1997) и системный подход к решению проблемы свидетельствуют о невозможности заимствовать систему здравоохранения в других странах для внедрения в Украине вследствие ряда особенностей: географических и природно-климатических, геополитических и экономических, этнических, демографических, медико-санитарных, экологических, психологических, культурных и др.

Следовательно, с системно-логических позиций, организация дееспособных систем охраны здоровья и медицинской помощи требует реализации государственно-территориального принципа, на основе которого и возможно стратегическо-тактическое моделирование. А именно, на государственном уровне должны разрабатываться идеологические (стратегические) требования к модели системы медицинской помощи, а на региональном — адаптированные оперативно-тактические (то есть каждый регион с учетом местных особенностей и специфики принимает собственные решения относительно ее организационной структуры, схемы-модели деятельности и управления). здравоохранения, ориентированная на новые организационные принципы и управленческие схемы, а также целевые установки и функции, — факт, не требующий комментария. Но любые реструктивные процессы обречены, если их оптимизационные модели не основываются на приумножении достигнутого, то есть необходим системно-исторический подход.

И еще одно условие. Процессы реформирования требуют компетентного управления, что невозможно без единой, сплоченной команды единомышленников, экспертов в медицинской отрасли и политике, без адекватной законодательной и нормативной базы. Кроме того, проблемы здоровья населения должны затрагивать интересы государства, общества и лично каждого человека.

В качестве важнейших направлений стратегии и тактики реформирования здравоохранения Украины можно выделить следующие.

1. Сохранение государственных (конституционных) гарантий в области охраны здоровья населения и медицинской помощи (Основи законодавства України про охорону здоров’я, 1993; Конституція України, 1996).

Это направление имеет исключительную значимость и прежде всего общественно-политическую (Джердж С., 1997). Подтверждением являются официально провозглашенные Всемирной Ассамблеей ВОЗ новые подходы к проблемам здоровья на XXI столетие — «Право на здоровье — фундаментальное право для всех». Это значит:

• здоровье рассматривается как основной ресурс общества, государства;

• право на здоровье должно быть зафиксировано в Кодексах всех государств;

• государства обязаны обеспечить право каждого гражданина на сохранение, укрепление и восстановление его здоровья.

2. Дифференциация существующей системы здравоохранения на две подсистемы:охраны здоровья и медицинской помощи.

Концепция МЗ Украины (Концепція реформування системи охорони здоров’я, 1997) предполагает восстановление утраченного здоровья, то есть обеспечение населения медицинской помощью, а не охраной здоровья, что принципиально отличается подходом к реализации его функций — сохранения, укрепления и восстановления. Первые две касаются преимущественно социально-экономических аспектов и должны обеспечиваться органами государственной власти и общественностью, третья — деятельности медицинских учреждений. В этом контексте созвучно и новое уточненное понятие «здоровье», предложенное в 1998 г. Ассамблеей ВОЗ, согласно которому здоровье — это динамический процесс полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических пороков.

Тем не менее, на практике вопросы охраны здоровья населения возложены фактически на существующую систему здравоохранения, хотя ее функциональное назначение состоит преимущественно в решении проблем восстановления здоровья и осуществлении медицинской профилактики. Это определяет необходимость функционально-структурной реорганизации существующей системы здравоохранения на всех ее уровнях за счет четкого разграничения функций подсистем «охрана здоровья», как общегосударственных мероприятий, так и непосредственно «медицинской помощи». Этот подход при поддержке мэра города уже реализован в г. Чернигове в 1995 г.

3. Организация единой государственной системы медицинской помощи наряду с существованием альтернативных моделей (то есть многоукладность), их конкурентоспособностью.

Новые экономические отношения позволяют переходить и к негосударственным формам предоставления лечебно-профилактических услуг. Но одновременное функционирование в государстве нескольких дублирующих бюджетных систем медицинской помощи различного ведомственного подчинения (Минестерства обороны; железнодорожного, воздушного, морского и водного транспорта и др.) нельзя считать «удачным управленческим решением» с экономических, медицинских, социальных и политических позиций.

Бюджетной системой медицинской помощи должна быть только одна — государственная. Остальные могут быть организованы за счет прибыли конкретного физического лица, юридического субъекта или ведомства. Однако для реализации этого направления необходимы изменения принципов и механизмов налогообложения в пользу заинтересованности ведомств, работодателей и др.

Вместе с тем, сегодня становится очевидным, что наиболее приемлемым принципом создания действительно эффективной системы медицинской помощи является постепенно совершенствуемое комбинирование подходов общественного и, например, частного или ведомственных секторов, а не бездумное разрушение существующей государственной системы. При этом развитие частного, коммерческого или ведомственного сектора должно регулироваться и контролироваться государством, обществом.

4. Усовершенствование и переход на новые схемы-модели системы управления и управленческой деятельности. В их основу должны быть положены разработки современного менеджмента: демократичность, сокращение ступеней и этапов управления, усиление управленческой самостоятельности руководителей всех уровней, перераспределение функций между субъектами управления отраслью (вышестоящие обеспечивают реализацию функций стратегического управления, а нижестоящие — оперативно-тактического управления) и др.

При моделировании управленческих схем важно учесть и то, что системы охраны здоровья и медицинской помощи, основанные только на методах централизованного управления или исключительно рыночных принципах, одинаково не подходят для них. Поэтому при их обосновании необходимо стремиться к надлежащему соотношению центрального управления и децентрализованного участия подведомственных структур, то есть к переходу от преимущественно отраслевого принципа управления отраслью к территориальному с концентрацией соответствующей доли материальных и финансовых ресурсов на ее развитие в распоряжении местной власти. Это предусмотрено и «Законом о самоуправлении»;

• сбалансированности управленческих механизмов в центре и на местах, учитывая при этом особенности региона и др.

5. Использование стратегического планирования, то есть модель действий, необходимых для достижения поставленных целей путем координации и распределения ресурсов системы (Васильченко С.А., Мостипан А.В., 1995).

6. Переход на финансовое планирование в организации медицинской помощи и управлении ее ресурсами. Существенной составной методики финансового планирования является функционально-стоимостная оценка оказываемых видов медицинской помощи. Этот подход позволяет обеспечить, в отличие от нормативного планирования, согласование, например, государственных гарантий с финансовым обеспечением и структурой существующего здравоохранения.

До 1980 г. было принято считать, что рыночные механизмы, конкуренция и все микроэкономические факторы не приемлемы для медицины, и они рассматривались как противоречащие медицинской этике (Закирова С.А., 1996). Финансовое планирование в условиях рыночной экономики предполагает механизмы конкурентоспособности среди субъектов, предоставляющих медицинские услуги. Однако при этом необходим учет ряда обстоятельств:

а) свобода рынка рабочей силы и приватизация в медицине могут «работать» лишь в определенных пределах. В частности, они не могут гарантировать доступность медицинской помощи и надлежащее обслуживание по ценам, которые потребители могут себе позволить. Следовательно в процессе перехода от экономики, основанной на централизованном планировании, к рыночной государство должно позаботиться о том, чтобы избежать дорогостоящих ошибок, которые уже были совершены на этом пути в западных странах;

б) в условиях ограниченного финансирования необходимо отказаться от штатного и другого ресурсного излишества, содержания необязательных управленческих и вспомогательных структур (каких сегодня необоснованно много!). Мы убедились в бесперспективности существования (не говоря уже о развитии!), находясь только на бюджетном финансировании (Юрченко В.Д., Козлюк В.М., 1995);

в) потребность в определенном временном промежутке для реструктуризационных процессов и психологической перестройки мышления руководителей национального, республиканского уровня и лечебных учреждений;

г) предоставляемая пациенту свобода выбора медицинских работников и занятость последних на контрактной основе приведут к повышению качества и сокращению расходов, например, в результате конкуренции. Однако на практике этот подход может привести к финансовому неравенству и экономической неэффективности. К примеру, в США прямые расходы на частные службы одинаковы для всех граждан независимо от доходов (Jarmen B., Bosangner N., 1992);

д) высокие затраты на маркетинг наряду с расходами, которые необходимы для получения прибылей и содержания управленческого штата;

е) конкурирующий рынок должен гарантировать потребителю свободный выбор на основе его знаний и опыта. Это затруднено (но возможно!) в медицине, так как знания потребителя в области здоровья и медицины обычно недостаточны для того, чтобы он мог принять самостоятельное обоснованное решение.

7. Введение медицинского страхования. Медицинское страхование следует рассматривать как составную часть нового вида социально-экономических отношений в отрасли, адекватных рыночной экономике. Однако введение системы медицинского страхования потребует наличия многочисленного управленческого персонала, в обязанности которого будет входить регистрация вкладчиков и иждивенцев, сбор взносов, разбор жалоб, взаимодействие с лицами, обеспечивающими медицинскую помощь, и оплата медицинских услуг. Содержание этого штата, по мнению авторов (Калашников И.Я., Казарин Б.В., 1995), порой требует значительно больших затрат, чем государственная система всеобщей медицинской помощи.

В Украине дважды вводили систему медицинского страхования через больничные кассы — до 1917 г. и в период НЭПа — системы рабмеда (рабочей медицины). Однако в 1927 г. система рабмеда Украины, активно использующая принципы страховой медицины и элементы рыночных отношений, была упразднена. Утвердилась централизованная система здравоохранения, отличительной особенностью которой стало монопольное владение производством медицинских услуг и финансирования по остаточному принципу.

8. Рационализация инфраструктуры сети системы медицинской помощи и повышение эффективности использования ресурсов. Очевидными являются необходимость реорганизации существующих медико-организационных этапов оказания помощи, введение современных стандартов медицинских технологий на всех ее этапах, исключение дублирующих служб, пересмотр принципа «терапевтический участок» в пользу «территориального участка» с бригадной организацией работы. Это позволит для организации первичной медицинской помощи использовать «принцип семейной медицины» и до 80% пациентов лечить на первом медико-организационном этапе. Это направление, при активном участии областного управления здравоохранения и поддержке облгосадминистрации, уже частично внедрено в Закарпатской области.

9. Упорядоченность налоговой политики по отношению к деятельности бюджетных организаций. Нужны новые подходы и принципы финансирования отрасли, механизмы рефинансирования бюджета (например, доходы оставлять на развитие медицинских учреждений, освобождать их от платы за коммунальные услуги как учреждения территориальной коммунальной формы собственности и др.).

10. Согласование функции системы медицинской помощи с возможностями отрасли (технологическими, финансовыми, информационными и др.). Для этого необходимы:

• изменение структуры медицинской помощи в пользу ресурсосохраняющих видов, в первую очередь амбулаторно-поликлинической;

• перепрофилирование ряда медицинских учреждений (прежде всего амбулаторно-поликлинических) с организацией отделений медико-социальной помощи, хосписов, больниц сестринского ухода, сети дневных и домашних стационаров;

• рационализация коечного фонда в зависимости от потребности населения в конкретной медицинской помощи и финансовых ресурсов при сокращении мощности медицинских учреждений. Коечный фонд нужен только для пациентов, требующих круглосуточного наблюдения;

• отказ от системоразрушающих нормативов, ограничений (особенно касающихся медицинских технологий — функция врачебной должности, оборот койки и др.):

• аккредитация и лицензирование медицинских учреждений;

• внедрение системы единой медицинской доктрины;

• развитие и организация медико-экономической статистики и медико-экономического анализа.

11. Утверждение правительством гарантированного уровня и объема медицинской помощи и услуг, то есть формирование госзаказа.

Опыт экономически развитых стран доказывает, что ориентация только на рыночные отношения, уменьшение доли бюджетного финансирования лечебно-консультативной деятельности способны подорвать организационно-экономические основы развития службы здоровья.

12. Реформирование медицинского образования с ориентацией на достижения мировых стандартов в подготовке врачей и других специалистов отрасли.

Особенно актуальна подготовка и повышение квалификации медицинских работников первичного звена, а также аппарата управления, экономистов, юристов и медицинских психологов. Кроме того, сегодня нужны оптимизационные системы, механизмы повышения квалификации и аттестации специалистов.

13. Реформирование науки, ее фундаментальный и прикладной характер, комплексирование научно-поисковых исследований.

14. Повышение уровня санитарной культуры населения, привлечение его к решению проблем охраны здоровья, формирования здорового образа жизни.

Таким образом, реформирование существующей системы государственного здравоохранения и аппарата управления, деятельности ее региональных подсистем следует осуществлять системно, комплексно и целенаправленно по научно-обоснованным и законодательно определенным схемам-моделям в интересах государства и населения, а также с учетом традиций, культурно-духовного наследия украинского народа, опыта. Игнорирование этих обстоятельств и неосознание реальной действительности чревато неудачами, дорогостоящими ошибками и все большим отставанием от стран, ставших на путь прогрессивных преобразований в системы охраны здоровья и медицинской помощи.

Украине с имеющимися современными научными наработками, опытом организации и управления системами охраны здоровья и медицинской помощи населению есть с чем выходить на международную арену и рынок!

Ссылки

• 1. Алиев М.А. (1991) Медицина в условиях перехода на рыночные отношения. Здравоохр. Казахстана, 3: 17–20.
• 2. Бобров В.Я. (1995) Основи ринкової економіки. Підручник. Либідь, Київ, 320 c.
• 3. Васильченко С.А., Мостипан А.В. (1995) Первый этап реформы здравоохранения: перераспределение ресурсов. Медицина Украины, 3: 36–37.
• 4. Джердж С. (1997) Сприяння здоров’ю: політика і дія. Укр. мед. вісті, 1: 10–12.
• 5. Закирова С.А. (1996) К сущности рыночной конкуренции в медицине. Врач, 57: 11–17.
• 6. Калашников И.Я., Казарин Б.В. (1995) Некоторые особенности охраны здоровья в условиях медицинского страхования населения. Здравоохр. Рос. Федерации, 3: 24–27.
• 7. Конституція України: Прийнята на п’ятій сесії Верховної Ради України 28 червня 1996 р. Просвіта, Київ, 79 с.
• 8. Концепція реформування системи охорони здоров’я України (1997), Київ.
• 9. Малер Х. (1982) Что означает «здоровье для всех к 2000 г.». Всемирный форум здравоохранения, 2: 5–7.
• 10. Некрасова Л.С. (1995) Система здравоохранения Канады. Медицина Украины, 3: 10–11.
• 11. Основи законодавства України про охорону здоров’я (1993) Від. Верховної Ради України, 4: 59–84.
• 12. Пиріг Л. (1997) Охорона здоров’я в державній політиці України на сучасному етапі, Укр. мед. вісті, 1: 3–5.
• 13. Райс Д., Клипэн К. (1996) Вопросы организации управления в российском здравоохранении ХХI века: стиль, стратегия, система. Врач, 5: 6–12.
• 14. Юрченко В.Д., Козлюк В.М. (1995) Новое в медико-санитарном обеспечении населения Украины. Медицина Украины, 3: 4–7.
• 15. Dzupa K., Rohac I. (1997) Financovanie a obmenovavie v zdravotnictve. Hospodarske noviny, 12: 10.
• 16. Jarmen B., Bosangner N. (1992) Primary health care on London — changes since the Acheson report. Brit. med. J., 305(6862): 1130–1133.
• 17. John H. Bryant (1994) Будущее здравоохранения. Здоровье мира, 5: 3.