ВЛИЯНИЕ СЕРМИОНА НА ЦЕРЕБРАЛЬНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ОСТАТОЧНЫМИ ЯВЛЕНИЯМИ ИШЕМИЧЕСКОГО ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В КАРОТИДНОМ БАССЕЙНЕ

30 жовтня 1999
4285
Резюме

Отражены результаты исследования влияния СЕРМИОНА на церебральную гемодинамику у больных пожилого возраста с остаточными явлениями ишемического острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в каротидном бассейне. Отмечены улучшение кровотока в интракраниальном отделе внутренней сонной и средней мозговой артерий, значительно выраженное суммарное благоприятное влияние на церебральный кровоток при наличии у больных венозной дисциркуляции. Полученные результаты позволяют рекомендовать СЕРМИОН к применению в комплексной реабилитации больных пожилого возраста с остаточными явлениями ишемического ОНМК в каротидном бассейне.

Инсульт — заболевание, вызывающее целый ряд нарушений в различных звеньях церебральной гемодинамики, метаболизма мозга, в системе гемостаза. Степень и адекватность коррекции этих нарушений, особенно мозгового кровообращения, определяют эффективность лечения больных как в острой стадии инсульта, так и в период реабилитации (Маньковский Н.Б. и соавт., 1989). Принимая во внимание широкий спектр фармакотерапевтической активности СЕРМИОНА (ницерголина), препарат эффективно используют для лечения больных с церебральной сосудистой патологией (Ищенко М.М., Шкробот С.И., 1992; Эниня Г.И. и соавт., 1994). При клинико-экспериментальном исследовании влияния СЕРМИОНА на различные функционально-биохимические и молекулярно-клеточные процессы изучены механизмы фармакологического действия препарата. СЕРМИОН является синтетическим производным алкалоидов спорыньи и относится к блокаторам a-адренорецепторов, оказывает спазмолитический эффект, увеличивает потребление кислорода и глюкозы, активирует аденилатциклазу, блокирует фосфодиэстеразу, повышает содержание цАМФ, усиливает процессы метилирования и синтез РНК, тормозит агрегацию тромбоцитов. СЕРМИОН повышает содержание фактора роста нервов, обладает нейропротекторной активностью, предотвращая нейрональный апоптоз (Nobuhara K., 1993; Canonico P.L. еt al., 1995). Действие СЕРМИОНА на ЦНС обусловлено полинейромедиаторным эффектом. СЕРМИОН активирует дофаминергическую систему, повышает уровень норадреналина, увеличивает высвобождение ацетилхолина из холинергических терминалий (Carfagna N. et al., 1992). В эксперименте установлено, что применение СЕРМИОНА у старых животных оказывает ноотропное и вазоактивное действие, которое проявляется в повышении выработки условных рефлексов, увеличении двигательной активности (Moretti А. et al., 1988; Carfag-na N. et al., 1996; McArthur R.A. et al., 1997). Отмечают оптимизацию функциональной активности центральной нервной системы, улучшение процессов обучения и мнестических функций, нормализацию показателей ЭЭГ (Кальменева И.М., Кайшибаев С.К., 1987; Маньковский Н.Б. и соавт., 1989; Лебедева Н.В., Храпова Е.В., 1990). Ряд авторов исследовали влияние СЕРМИОНА на системную и церебральную гемодинамику у больных с дисциркуляторной энцефалопатией на фоне атеросклеротического поражения магистральных артерий головного мозга (Ищенко М.М., Шкробот С.И., 1992; Токарь А.В. и соавт., 1992; Гара И.И., 1993; Эниня Г.И. и соавт., 1994).

Цель нашей работы — изучение влияния СЕРМИОНА на центральную и церебральную гемодинамику (с учетом состояния ее венозного звена) у больных пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У 20 больных, перенесших ишемическое острое нарушение мозгового кровообращения в каротидном бассейне, проведено курсовое (в течение 21 дня) лечение СЕРМИОНОМ пороизводства компании «Pharmacia & Upjohn» в дозе по 10 мг 3 раза в день в восстановительный и резидуальный период (у 11 — до 1 года, у 9 — от 1 года до 3 лет, у 2 из них — с повторным ОНМК). Возраст пациентов — от 60 до 80 лет (в среднем — 67 лет). Изучали состояние церебральной гемодинамики до и после лечения.

Исследование мозговой гемодинамики проводили на ультразвуковом допплерографе «Logidop-5», регистрирующем линейную скорость кровотока (ЛСК). ЛСК — интегральный показатель, зависящий от диаметра сосуда, реологических свойств крови, насосной функции миокарда, эластотонических свойств сосудистой стенки. Наиболее информативной является максимальная систолическая линейная скорость кровотока (МССК). ЛСК определяли в общих (ОСА) и внутренних (ВСА) сонных артериях соответственно, а также в надблоковых артериях (НБА) с применением датчика с частотой 8 мГц, в средних мозговых артериях (СМА), задних мозговых артериях (ЗМА), сифоне внутренней сонной артерии, интракраниальном сегменте позвоночных артерий (ПА) и основной артерии (ОА) — с использованием датчика с частотой 2 мГц в импульсном режиме. Венозный кровоток исследовали во внутренних яремных венах (ВЯВ), позвоночном венозном сплетении и надблоковых венах (НБВ) с использованием датчика с частотой 8 мГц. Для изучения состояния путей коллатерального кровотока проводили компрессионные пробы (Никитин Ю.М., 1983). Определение возрастных норм ЛСК в церебральных и прецеребральных сосудах проведено у 30 пациентов пожилого возраста.

В результате комплексного клинико-физиологического обследования больных установлено нарушение коронарного кровообращения — у 7 пациентов, стенокардия напряжения и покоя III функционального класса — у 3, стенокардия напряжения II функционального класса — у 8. У 2 больных диагностирован сахарный диабет средней степени тяжести, у 1 — легкой степени тяжести. У всех пациентов была гипертоническая болезнь, существовавшая в течение от 5 до 25 лет. В среднем АД составляло 155/95 мм рт. ст. (у 70% больных — 140–159/90 мм рт. ст., у 30% — 160–185/100 мм рт. ст.). Уровень холестерина был повышен у всех больных и составлял в среднем 6,8 ммоль/л. У 15% пациентов выявлен гемипарез IV степени (по шкале Пороховой), у 35% — III степени, у 50% — II степени.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) церебральных и прецеребральных сосудов у больных с остаточными явлениями ОНМК выявлены атеросклеротические и гипертонические изменения. Стенозирование ОСА диагностировано у 55% больных, в области сифона ВСА — у 25%, диффузное стенозирование сифона ВСА и средней мозговой артерии на фоне стенозирования и петлеобразования экстракраниального отдела ВСА — у 10%, и только у 10% обследованных стенозирования сосудов не выявлено. Дистония ВЯВ установлена у 45% больных, затруднение венозного оттока по ВЯВ — у 40%.

У больных по сравнению с контрольной группой была достоверно ниже МССК в ОСА, сифоне ВСА, в СМА на стороне поражения, ЗМА и ПА (табл. 1). Наиболее выраженное снижение (на 20%) ЛСК отмечали в ОСА и СМА на стороне поражения, а также в экстракраниальном постстенотическом участке. Кроме того, у больных с остаточными явлениями ОНМК отмечена перегрузка НБА, проявлявшаяся увеличением соотношения ЛСК в НБА и ОСА (НБА/ОСА). Так, НБА/ОСА у лиц контрольной группы составляла 0,72, у больных с остаточными явлениями ОНМК — 1,09.

Таблица 1

МССК в церебральных и прецеребральных сосудах у больных с остаточными явлениями ОНМК до и после лечения СЕРМИОНОМ, см/с

Артерия

Контрольная группа
(здоровые)

Больные с остаточными явлениями ОНМК

до лечения

после лечения

сдвиг DМ±m

ОСА

73±4,2

ОСА I

58,4±2,4

63,5±2,4

5,07±0,76

ОСА II

66,5±2,79

73,3±2,8

6,7±0,5

ВСА

65,5±3,4

ВСА I

56,6±3,34

61,8±2,97

5,1±0,55

ВСА II

69±3,09

68,9±2,24

-0,06

Участок п.с.

49,6±3,03

49,6±3,03

59,8±2,99*

8,57±0,58

НБА/ОСА

0,72

1,09

0,86

Сифон ВСА

62±2,5

с.ВСА I

57,1±2,82

66,6±3,21*

9,47±0,34

с.ВСА II

75,7±2,8

81,8±4,22

6,1±0,49

СМА

70,5±3,3

СМА I

55,8±3,2

67,8±3,69*

12±0,55

СМА II

73,2±3,04

75,7±2,93

6,36±0,93

Основная

40,5±2,6

36,1±2,17

44,05±2,64*

7,95±0,4

ЗМА

44±1,5

ЗМА I

32,2±2,7

45±2,5*

12,5±0,35

ЗМА II

30,5±2,8

31±2,7

0,5

ПА

31±3,2

ПА I

26±2,2

33±2,25*

6,5±0,35

ПА II

27±2,3

34±2,5*

6,5±0,37

Примечание. *p<0,05; участок п.с. — экстракраниальный постстенотический участок; НБА/ОСА — соотношение МССК в НБА к МССК в ОСА; I — артерия на стороне ишемизированного бассейна; II — артерия на противоположной ишемизированному бассейну стороне.

После курса лечения СЕРМИОНОМ у больных ЛСК достоверно увеличилась в СМА на стороне поражения на 12±0,55 см/с, в ЗМА на стороне поражения — на 12,5±0,35 см/с, в сифоне ВСА на сто роне поражения — на 9,47±0,34 см/с, в основной артерии — на 7,95±0,4 см/с и в обеих ПА, а также в экстракраниальном постстенотическом участке. Наиболее выраженно увеличилась ЛСК после лечения в пораженных СМА и ЗМА (соответственно на 21 и 39%). Нормализовалось соотношение НБА/ОСА (0,86).

Увеличение кровотока в интракраниальном отделе ВСА происходило за счет включения коллатерального кровотока из вертебробазилярного бассейна по задним соединительным артериям. Это подтверждается тем, что у пациентов с нарушением функционирования задних соединительных артерий повышение кровотока в СМА не наблюдали.

Степень увеличения ЛСК у больных после приема СЕРМИОНА в пораженной СМА зависела от исходного уровня ЛСК. У больных с ЛСК в СМА менее 40 см/с после лечения ЛСК повысилась на 31–47%, 40–50 см/с — на 10–43%, 55–65 см/с — на 10–29%, более 65 см/с — на 2–21%. Таким образом, отмечена обратная корреляция между исходным уровнем ЛСК в СМА и ее увеличением после курса лечения СЕРМИОНОМ.

Оценивали влияние СЕРМИОНА на церебральную гемодинамику у больных с остаточными явлениями ОНМК также по шкале эффективности действия вазоактивных препаратов на мозговое кровообращение, разработанной на основании данных УЗДГ с учетом изменений артериального и венозного звеньев (Сливак Е.А., 1999) (табл. 2).

При общей сумме 8 баллов и более эффект расценивали как значительный положительный, от 3 до 8 — как умеренный положительный, от 0 до 3 — как незначительный и менее 0 баллов — как отрицательный.

У 70% больных отмечен значительный положительный эффект, у 20% — умеренный положительный, у 5% — незначительный, у 5% — отрицательный. По данным анализа суммарного эффекта воздействия СЕРМИОНА на церебральную гемодинамику у больных с затруднением оттока крови по ВЯВ (у 8), у 7 (87,5%) установлен значительный положительный эффект, хотя венозный кровоток у них затруднен.

Сравнивая влияние СЕРМИОНА на церебральную гемодинамику с влиянием курсового лечения нимодипином (в дозе 30 мг 3 раза в день в течение 3 нед) на мозговое кровообращение, следует отметить, что значительный положительный эффект при использовании нимодипина достигнут у 10% больных с остаточными явлениями ОНМК, умеренный положительный — у 70% и незначительный — у 20% (Сливак Е.А., 1999). Таким образом, при курсовом приеме СЕРМИОНА у больных, перенесших инсульт, отмечено более выраженное регулирующее влияние на церебральную гемодинамику, чем при приеме нимодипина.

После курса лечения СЕРМИОНОМ отмечено достоверное снижение систолического АД на 12% и диастолического АД — на 8%. 

Таблица 2

Шкала оценки влияния вазоактивных препаратов на церебральную гемодинамику (по данным УЗДГ)

Критерии

Баллы

ЛСК в СМА (при исходно сниженном уровне) на стороне ишемизированного бассейна
• Повышение более чем на 15%
• Повышение на 5–15%
• Незначительное изменение на ± 5%
• Снижение на 5–15%
• Снижение более чем на 15%

+5
+3
0
-3
-5

Ангиоспазм
• Исчезновение
• Уменьшение
• Сохранение
• Усугубление
• Возникновение

+2
+1
0
-1
-2

ЛСК в основной артерии
• Повышение более чем на 15%
• Повышение на 5–15%
• Незначительное изменение на ± 5%
• Снижение на 5–15%
• Снижение более чем на 15%

+2
+1
0
-1
-2

ЛСК в ОСА (при исходно сниженном уровне) на стороне ишемизированного бассейна
• Повышение более чем на 25%
• Повышение на 5–25%
• Незначительное изменение на ± 5%
• Снижение на 5–25%
• Снижение более чем на 25%

+2
+1
0
-1
-2

Кровоток в СМА на противоположной ишемизированному бассейну стороне
• Повышение ЛСК более чем на 15% при повышении ЛСК в СМА на стороне ишемизированного бассейна на 5% и более
• Повышение ЛСК на 5–15%
• Незначительное изменение ЛСК
• Снижение ЛСК более чем на 5%
• Возникновение синдрома “обкрадывания”

+3
+2
0
-3
-4

Кровоток в ОСА на противоположной ишемизированному бассейну стороне
• Повышение ЛСК более чем на 25% при повышении ЛСК в ОСА на стороне ишемизированного бассейна на 5% и более
• Повышение ЛСК на 5–25%
• Незначительное изменение ЛСК
• Снижение ЛСК более чем на 5%
• Возникновение синдрома “обкрадывания”

+2
+1
0
-1
-2

Исчезновение УЗДГ-признаков венозной дисциркуляции (исчезновение ретроградного заброса крови в ВЯВ и затруднения венозного оттока в ВЯВ, снижение асимметрии ЛСК по ВЯВ с уровня 50% и выше к пределам нормы (до 50%), исчезновение ретроградного (из полости черепа) кровотока в НБВ) +6
Появление УЗДГ-признаков венозной дисциркуляции (появление ретроградного заброса крови в ВЯВ, затруднение венозного оттока (появление участков снижения ЛСК до 0) в ВЯВ, увеличение асимметрии ЛСК по ВЯВ до уровня 50% и выше, появление ретроградного (из полости черепа) кровотока в НБВ)

-6

У больных с остаточными явлениями ОНМК при эхокардиографическом исследовании выявлено умеренное снижение фракции выброса и повышение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). У всех больных после курсового лечения СЕРМИОНОМ отмечено достоверное снижение ОПСС и повышение фракции выброса. Учитывая, что ОПСС является одним из основных звеньев в патогенезе артериальной гипертензии, снижение этого показателя после курса лечения СЕРМИОНОМ у больных с остаточными явлениями ОНМК на фоне гипертонической болезни, возможно, определяет изменение у них церебральной гемодинамики.

Выводы

У больных с остаточными явлениями ишемического ОНМК курсовое лечение СЕРМИОНОМ производства компании «Pharmacia & Upjohn» в дозе 10 мг 3 раза в течение 21 дня способствует выраженному улучшению кровотока в интракраниальном отделе ВСА и СМА за счет включения коллатерального кровотока из вертебробазилярного бассейна. СЕРМИОН оказывает значительный суммарный положительный эффект на церебральный кровоток при наличии венозной дисциркуляции, хотя непосредственно на состояние венозного оттока не влияет. СЕРМИОН обладает умеренно выраженным центральным гемодинамическим эффектом, снижая АД и ОПСС и увеличивая фракцию выброса. Результат анализа влияния СЕРМИОНА на центральную и церебральную гемодинамику дают основания рекомендовать его к применению в комплексной реабилитации больных пожилого возраста, страдающих атеросклеротически–гипертонической энцефалопатией с остаточными явлениями ишемического ОНМК в каротидном бассейне.

Ссылки

  • 1. Гара И.И. (1993) Журн. невропатол. и психиатр., 3: 28–32.
  • 2. Ищенко М.М., Шкробот С.И. (1992) Врачеб. дело, 10: 100–102.
  • 3. Кальменева И.М., Кайшибаев С.К. (1987) Здравоохранение Казахстана, 9: 49–50.
  • 4. Лебедева Н.В., Храпова Е.В. (1990) Сов. медицина, 1: 60–63.
  • 5. Маньковский Н.Б., Минц А.Я., Бачинская Н.Ю., Кочубей Н.В. (1989) Врачеб. дело, 4: 60–63.
  • 6. Никитин Ю.М., Сниткова В.П., Стрельцова Е.Н. (1983) Журн. невропатол. и психиатр., 9: 1295–1299.
  • 7. Сливак Е.А. (1999) Проблемы старения и долголетия, 1: 56–61.
  • 8. Токарь А.В., Ахаладзе Н.Г., Ена Л.М. и др. (1990) Проблемы старения и долголетия, 2: 27–30.
  • 9. Эниня Г.И., Пуриня И.В., Тимофеева Т.Н. (1994) Журн. невропатол. и психиатр., 1: 13–15.
  • 10. Arcari L., Dorigotti L., Fregnon L. et al. (1968) Brit. J. Pharmacol., 34(3): 70–71.
  • 11. Canonico P.L., Cavallaro S., D’Agata V. et al. (1995) Pharmacological basis for the clinical effects of nicergoline in dementia: protective action in vitro models of neurodegeneration (abstract). Proc. Of the First Europ. Congr. Of Pharmacol, Milan, Italy, June: 16–19.
  • 12. Carfagna N., Cavanus S., Damiani D. et al. (1996) Neurosci. Let., 209(3): 189–192.
  • 13. Carfagna N., Cavanus S., Caccia C. et al. (1992) Effect of nicergoline (Sermion) on basal and agonist-stimulated phosphoinositide turnover in the rat brain. Pharmacol. Res., 26 (Suppl.), 1: 64.
  • 14. Hamilton W.F. (1962) Handbook of Physiology. Washington, Sect. 2, Circulation, Vol. 1: 551–558.
  • 15. McArthur R.A., Carfagna N., Banfi L. et al. (1997) Brain Res. Bull., 43(3): 305–311.
  • 16. Moretti A., Carfagna N., Caccia C. et al. (1988) Arch. Int. Pharmacodyn, 294: 33–45.
  • 17. Nobuhara K. (1993) Seishin Shinkeigaku Zasshi, 95(5): 392–416.
>ВПЛИВ СЕРМІОНУ НА ЦЕРЕБРАЛЬНУ ГЕМОДИНАМІКУ У ХВОРИХ ЛІТНЬОГО ВІКУ З ЗАЛИШКОВИМИ ЯВИЩАМИ ІШЕМІЧНОГО ГОСТРОГО ПОРУШЕННЯ МОЗКОВОГО КРОВООБІГУ В КАРОТИДНОМУ БАСЕЙНІ

Кузнєцова С М, Сливак О А, Приходько В Ю

Резюме. Відображено результати дослідження впливу СЕРМІОНУ на церебральну гемодинаміку у хворих літнього віку із залишковими явищами ішемічного гострого порушення мозкового кровообігу (ГПМК) в каротидному басейні. Відзначені поліпшення кровотоку в інтракраніальному відділі внутрішньої сонної і середньої мозкової артерій, значно виражений сумарний сприятливий вплив на стан церебрального кровотоку за наявності у хворих венозної дисциркуляції. Отримані результати дозволяють рекомендувати СЕРМІОН до застосування у комплексній реабілітації хворих літнього віку з залишковими явищами ішемічного ГПМК в каротидному басейні.

Ключові слова:гостре порушення мозкового кровообігу, энцефалопатія, лікування, реабілітація, СЕРМІОН, ніцерголін

>EFFECT OF SERMION ON CEREBRAL HEMODYNAMICS IN AGED PATIENTS WITH RESIDUES OF ISCHEMIC STROKE IN CAROTID BASIN

Kuznetsova S M, Siyvak E A, Prihodko V Yu

Summary. The results of the study of Sermion effect on cerebral haemodynamic in aged patients with residues of ischemic stroke in carotid basin are reflected. The improvement of blood flow in intracranial part of a. carotis interna and a. cerebri media as well as total substantial favourable influence on the cerebral blood flow in case of venous discirculation were registered. According to the obtained results Sermion may be recommended for the complex rehabilitation in aged patients with residues of ischemic stroke in carotid basin.

Key words: stroke, encephalopathy, treatment, rehabilitation, Sermion, nicergoline