ОЦЕНКА АДЕКВАТНОСТИ ГЕМОДИЛЮЦИИ ВО ВРЕМЯ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Основная задача трех взаимосвязанных систем: кровообращения, внешнего дыхания и системы крови — доставка кислорода к тканям и удаление из них продуктов обмена. Искусственное кровообращение (ИК) должно обеспечить поддержание этих функций на уровне, адекватном потребностям организма. К проблеме выбора критериев адекватности ИК нет единого подхода. Не существует, прежде всего, единого мнения относительно термина “критерии адекватности ИК” (Осипов В.П. и соавт., 1992). Под адекватным кровообращением, в том числе и искусственным, следует понимать такое состояние кровообращения, при котором удовлетворяются потребности каждой клетки организма в кислороде (Осипов В.П., 1976).

Поскольку гематокрит (Ht) связан с кислородтранспортной функцией крови и ее суспензиальной стабильностью, он является одной из ключевых характеристик ИК. Величина Ht приобретает особое значение в условиях гипотермической гемоперфузии.

Исследованиями многих авторов установлено, что гемодилюция не только не ухудшает транспорт кислорода, но напротив, даже улучшает его (Кнышов Г.В. и соавт., 1990; Eliott M.J. et al., 1996). В норме, в состоянии покоя, наиболее благоприятные показатели вязкости и суспензиальной стабильности, а также кислородтранспортной функции крови обеспечиваются при Ht, равном 32% (Suder-Plassman L. et al., 1970). По величине Ht и с учетом других параметров перфузии можно ориентировочно оценивать качество ИК (Ht 20–30% — хорошо, 18–20% — удовлетворительно, менее 18% — неудовлетворительно) (Lowenmark Kaarsen A. et al., 1995; Pedersen C. et al., 1996).

Гемодилюция, наряду с положительными эффектами — улучшение реологических свойств, снижение вязкости крови, — имеет и отрицательные последствия — снижение кислородной емкости, нарушение коллоидно-осмолярного состояния крови.

Хотя различные аспекты гемодилюции подробно освещены во многих работах, в реальных условиях ИК выбор ее оптимальной величины в каждом конкретном случае по-прежнему актуален. До настоящего времени недостаточно изучена клиническая значимость гемодилюции во взаимосвязи с другими характеристиками ИК.

Цель работы — исследование влияния величины гемодилюции при различных температурных режимах проведения ИК на изменение параметров перфузии и вероятность развития ранних послеоперационных осложнений: острой сердечной недостаточности (ОСН), острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК).

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы 559 пациентов, которым произведена коррекция врожденных (ВПС), приобретенных пороков сердца (ППС), а также ишемической болезни сердца (ИБС). Исследования проводили на трех этапах ИК: охлаждения, полной гипотермической перфузии, при согревании (всего 1475 наблюдений). Изучали показатели гемодинамики и транспорта кислорода, гематокрит (Ht), содержание гемоглобина (Hb), кинематическую вязкость крови (КВК), средний относительный объем эритроцитов (Ht/Hb), индекс общего периферического сопротивления (ИОПС), гемодинамическую (ГдЭТК) и гемостатическую (ГсЭТК) эффективность транспорта кислорода. Данные обрабатывали на ПЭВМ стандарта IBM.

Величина Ht составляла 16–44%, уровень гипотермии достигал 16 °C. В ранний послеоперационный период также оценивали тажесть состояния и осложнения.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе влияния гемодилюции на качество и результат применения ИК установлено, что из взаимозависимых показателей Ht, Hb, КВК наиболее информативным для прогнозирования развития ОСН является КВК. Увеличение гемодилюции (снижение Ht, Hb, КВК) при различных уровнях температуры сопровождалось снижением ГдЭТК (рис. 1) и ГсЭТК (рис. 2).

В связи с тем что гемодилюция предрасполагает к отеку тканей, параллельно со снижением КВК в каждом температурном интервале отмечен рост ИОПС (табл. 1). Отмечено увеличение среднего Ht/Hb (рис. 3), который является косвенным признаком отека эритроцитов (Ганущак Ю.М. и соавт., 1990).

Таблица 1

Индекс общего переферического сопротивления, дин•сек•см^–5

В каждом температурном интервале повышение гемодилюции сопровождалось повышением частоты регистрации ОСН в ранний послеоперационный период.

По данным альтернативного дисперсионного анализа, влияние величины КВК при гипотермии на вероятность развития ОСН составило 6,04% (р<0,05), что является существенным, по удельному весу в патогенезе осложнений, в сравнении с другими случайными или неучтенными факторами.

В каждом температурном интервале определяли величину КВК, уровень Ht, при которых выраженность отрицательных эффектов гемодилюции была минимальна. Таким образом, установлены безопасные пределы гемодилюции, снижающие вероятность развития ОСН (табл. 2).

Таблица 2

Оптимальная величина Ht (%), при которой вероятность развития осложнений минимальна

В каждом температурном интервале выход гемодилюции за пределы, указанные в таблице 2, сопровождался ухудшением условий капиллярного кровотока (рост ИОПС, Ht/Hb) и транспорта кислорода (снижение ГдЭТК, ГсЭТК). Клинически это проявлялось повышением частоты послеоперационной ОСН. Установлено, что для прогнозирования развития ОСН наибольшее значение имела величина КВК, ОНМК и показателя общей летальности – Ht.

Нами проанализировано влияние величины гемодилюции при гипотермии на вероятность развития ОНМК и общую летальность в ранний послеоперационный период. При температуре 37 °C оптимальным является Ht 23–30% (“зона оптимума”), При увеличении этого показателя отмечают повышение летальности в ранний послеоперационный период в 1,2–1,7 раза. При снижении температуры смещаются и пределы зоны оптимума.

По данным альтернативного дисперсионного анализа, влияние интраоперационной величины Ht на вероятность развития послеоперационных летальных осложнений при различных температурных режимах составляет 1,8% (p < 0,05). Более выраженное влияние изменения величины Ht при гипотермии отмечено у больных с ВПС (табл. 3).

Зона оптимума показателей Ht/температура, вероятно, обусловлена, с одной стороны, допустимым для различных уровней гипотермии, снижением кислородной емкости крови, а с другой — изменением КВК при снижении температуры. Именно соотношение интенсивности процессов величина доставки условия капиллярного кровотока обусловливает наличие зоны оптимума. Смещение пределов этой зоны может привести к тканевой гипоксии и стать пусковым механизмом развития патологических реакций. Это проявляется в ранний послеоперационный период прежде всего ростом вероятности возникновения неврологических расстройств и показателя общей летальности.

Таблица 3

Значимость изменения величины Ht на вероятность развития осложненного течения при операциях с применением ИК

В формировании зоны оптимума показателей КВК/температура важное значение имело отклонение нескольких показателей, свидетельствующих об изменении условий капиллярного кровотока (ИОПС, Ht/Hb), а также ГдЭТК, ГсЭТК. Выход за пределы зоны оптимума сопровождается повышением развития ОСН в ранний послеоперационный период.

ВЫВОДЫ

1. Из взаимозависимых показателей — Ht, Hb, КВК — наиболее информативным для прогнозирования развития ОСН является КВК, а для прогнозирования ОНМК и уровня летальности — Ht.

При нормотермической перфузии уровень Ht необходимо поддерживать в пределах 25–30%; при гипотермии 32 °C — 23–27%, при 28 °C — 22–25%, при 24 °C — 20–23%; ниже 20 °C — 22%.

Ссылки

• 1. Ганущак Ю.М., Цыганий А.А., Настенко Е.А., Шестунов А.Э. (1990) Клиническое значение среднего относительного объема кровообращения при операциях на открытом сердце. Материалы 3-й Республ. конф. анест. и реаниматологов Грузии, Тбилиси, с. 295–296.
• 2. Кнышов Г.В., Максименко В.Б., Цыганий А.А. и др. (1990) Методы искусственного кровообращения и защиты миокарда при операциях на открытом сердце. Метод. рекомендации. Киев, Минздрав УССР, 23 с.
• 3. Осипов В.П. (1976) Основы искусственного кровообращения. Медицина, Москва, 318 c.
• 4. Осипов В.П., Лурье Г.О., Деменьтева И.И. и др. (1992) Искусственое кровообращение: прошлое и настоящее. Анналы НЦХ РАМН, Москва, Вып. 1, с. 13–78.
• 5. Eliott M.J., Hamilton J.R.L., Clark J. (1996) Perfusion for pediatric open heart surgery. Perfusion, 5: 1–8.
• 6. Lowenmark Kaarsen A., Benze S., Pedersen C. (1995) An Approach Towards Total Quality Assurance in Cardiopulmonary Bypass: Which Data to register and how to assess Perfusion Quality. Scanmag., 1: 22–25.
• 7. Pedersen C., Lowenmark Kaarsen A., Benze S. (1996) An approach towards total quality assurance in cardiopulmonary bypass: which data to register and how to assess perfusion quality. Perfusion, 11: 39–44.
• 8. Sunder-Plassman L., Klovekorn W.P., Holper K. et al. (1971) The physiological significance of acutely induced hemodilution. In.: Ditzel J., Lewis D.H. (Ed.). 6th Eur. of Conf. Micrоcirc., Basel, p. 23–28