Тернистий шлях до щелепно-лицьової хірургії — довжиною в тисячу і 29 років

29 листопада 2022
1498
Спеціальності :
Резюме

Медицина, як і інші галузі людських знань і діяльності, постійно розвивається разом із людством, тому практично щелепно-лицьова хірургія виникла у світі тисячі років тому, а юридично — в роки Першої світової війни в Європі. У різних країнах це відбувалося по-різному і переважно на початку ХХ ст., під час Першої–Другої світових війн. Втім, у колишньому СРСР станом на 1991 р. такої спеціальності офіційно в цивільній медицині не було, хоча у військовій медицині ці термін, спеціальність, спеціалізовані відділення і кафедри подекуди існували. І зараз, перш ніж викладати цю довгу історію етапів і практичних дій, що покликані довести необхідність включення спеціальності «щелепно-лицьова хірургія» в загальний державний перелік лікарських спеціальностей України, потрібно обґрунтувати поняття «хірург-стоматолог» і «щелепно-лицьовий хірург», що між ними спільного і в чому різниця, де між ними та іншими сумісними спеціальностями реальні кордони.

Найкраще в даному випадку, на нашу думку, зробити посилання на одного з вітчизняних патріархів хірургічної стоматології, члена-кореспондента Академії медичних наук (АМН) СРСР О.І. Євдокімова, який стоїть біля витоків структурування всієї вітчизняної стоматології та формування спеціальності щелепно-лицьової хірургії (рис. 1).

Рисунок 1. Академік О.І. Євдокімов

Є сенс навести кілька цитат з чудового підручника «Хірургічна стоматологія», який видано ще в 1959 р. та багаторазово перевидано за редакцією О.І. Євдокімова і Г.А. Васильєва. У ньому детально описано шлях розвит­ку від зубної хірургії до хірургічної стоматології та щелепно-лицьової хірургії. Останній термін зобов’язаний своїм виникненням операції резекції верхівки кореня зуба. На думку О.І. Євдокімова, «ця операція зіграла роль проміжної ланки між зубною і, власне, щелепною хірур­гією і, по суті справи, стала кінцевим етапом, «стелею» зубної хірургії».

Історично люди потребували допомоги при пошкодженнях обличчя і щелеп, як і всі тварини, які при бійках намагалися знешкодити дуже важливу частину тіла ворога — обличчя. Саме воно містить життєво важливі органи: очі, дихальні шляхи, поруч головний мозок, а також найнебезпечнішу зброю — ікла (рис. 2).

Рисунок 2. Обличчя — важлива частина тіла. «Гектор його списом улучає під щелепу, і зуби вибила гостра мідь і посередині розсікла язик» (Гомер, «Іліада», VIII cт. до н.е.)

Про травми обличчя згадував Гіппократ, у художніх творах про Троянську війну вказують на пошкодження різними знаряддями обличчя, шиї, щелеп, порожнини рота, язика. На схематичних малюнках пошкоджень тіла людини у війнах XIV–XV ст. травми обличчя становлять близько 20–25% пошкоджень різною зброєю. Це практично співпадає з частотою сучасних вогнепальних поранень обличчя в локальних конфліктах, коли тулуб і череп захищено бронежилетом і шоломом, а обличчя залишається майже відкритим — звідси до 25–30% ран обличчя. Тобто поранення обличчя і в мирний, і воєнний час відбуваються чи не найчастіше.

Серйозним поштовхом до формування спеціальності у зв’язку з появою у ХIХ–ХХ ст. нових видів зброї, збільшенням кількості постраждалих і обсягом оперативних втручань в європейських і локальних війнах, двох світових війнах і багатьох інших конфліктах стала розробка нових операцій, інструментарію, засобів знеболення, фіксуючих пристроїв та апаратів.

У їх розробці разом із хірургами загального профілю взяли участь спочатку дантисти, зубні лікарі, а потім і віт­чизняні хірурги-стоматологи. Можна перераховувати безліч гідних фахівців країни, починаючи з М.І. Пирогова, Ю.К. Шимановського, які створили і розвивали на практиці в середині ХIХ ст. новий тоді важливий напрям: щелепно-лицьова хірургія. Водночас на підставі свого досвіду і вивчення досвіду війн у Європі вони ще в 1855 р. радили створити в університетах кафедри військово-польової хірургії.

Це віддзеркалилося у стажуванні в 1901 р. з щелепної хірургії в Німеччині майбутнього першого завідувача кафедри в Києві М.Й. Шапіро, створенні близько 1910 р. щелепного відділення в Київському військовому шпиталі, у 1919 р. — стоматологічного факультету з кафедрою хірургії щелеп і порожнини рота, в назві якої вже тоді зазначено два фахи. До 1931 р. хірургічна стоматологія в колишньому СРСР і УРСР зокрема сформувалася остаточно, і в її складі знаходилася щелепно-лицьова хірургія. Відомі завідувачі кафедри того часу — М.Й. Шапіро, С.Н. Вайс­блат, М.Б. Фабрикант та деякі інші мали високу підготовку із загальної хірургії, отриману на лікувальних та стоматологічних факультетах/дентальних школах. Відтак стоматологи забезпечували потреби клініки із щелепно-лицьової хірургії, працюючи в мирний і навіть у час Великої Віт­чизняної війни 1941–1945 рр. в якості загальних хірургів у медико-санітарних батальйонах і військових шпиталях, на викликах до хворих з щелепно-лицьовими травмами санітарною авіацією тощо, бо були заздалегідь добре підготовлені до загальної військово-польової хірургії.

Завдяки клінічним потребам у 1943 р. були створені великі спеціалізовані щелепно-лицьові відділення і шпиталі на 200–500 ліжок, де працювали переважно хірурги-стоматологи, тому якість лікування поранених стала помітно кращою. До 1960–1965 рр. майже в усіх обласних лікарнях СРСР, у тому числі УРСР, створено щелепно-лицьові відділення, які здебільшого сором’язливо називали тоді «стоматологічними» відділеннями або відділеннями «хірургічної стоматології», хоча в них виконували повний спектр щелепно-лицьових операцій: лікували запальні процеси, пошкодження, доброякісні і злоякісні пухлини, вроджені і набуті вади обличчя, небажані косметичні зміни обличчя та шиї.

Тут виник серйозний юридичний дисонанс, який ніхто тоді так і не вирішив, — стоматологи були зобов’язані проводити операції на шиї, що рятують життя (трахеотомія, перев’язка сонної артерії, розкриття флегмон шиї тощо), але не мали на це юридичного права, бо це вже інша анатомічна ділянка — шия, а не порожнина рота, де вони тільки і мали право працювати. І чи нададуть вони хірургічну допомогу і врятують життя хворому, чи не нададуть її і хворий загине — в обох випадках лікар був винен і міг бути покараний або за надання, або за ненадання такої спеціалізованої допомоги.

Свою роль у цьому у скрутних економічних умовах країни зіграла і думка деяких відомих лікарів, що «стоматологи годуються від лікування, видалення і протезування зуба, тому інша спеціальність їм не потрібна».

Відтак, завершуючи опис еволюції розвитку хірургічної стоматології, О.І. Євдокімов робить наступний висновок: «Усе ж є тенденція виділити щелепно-лицьову хірургію в особливу дисципліну, пов’язану більше з клінікою загальнохірургічних хвороб, ніж з клінікою хірургічної стоматології. Такий поділ не може вважатися правильним ні з педагогічної, ні з клінічної, ні з організаційної точки зору. Досвід клініки хірургічної стоматології включає в коло своєї оперативної і лікувальної діяльності всі види щелепно-лицьової патології, говорить проти виділення стоматологічної та щелепно-лицьової хірургії». Ця думка відомого вченого, лікаря, керівника, організатора, педагога стала тоді основою для збереження такого положення в організації медицини країни на довгі роки.

Дійсно, на початку ХХ ст. в Росії та СРСР була необхідність визначення і введення стоматології, в тому числі хірургічної, в загальну систему вітчизняної медицини, в перелік лікарських спеціальностей.

Однак розвиток медицини в цілому і хірургії зокрема, поява сучасних можливостей знеболювання, розширення обсягу операцій, розробка та впровадження нових ліків, апаратів, пристроїв, інвентарю все більше вели до зростання відмінностей між характером роботи амбулаторного хірурга-стоматолога і роботою щелепно-лицьового хірурга. Особливо це стало помітним, коли фахівці з Києва почали з 1964 р. брати участь у з’їздах і публікаціях за кордоном, переважно в країнах — членах Варшавського договору, вступати в професійну асоціацію цих країн, куди приймали хірургів-стоматологів. Але подекуди у країнах Європи з Першої світової війни практично і юридично вже існувала медична спеціальність «щелепно-лицьова хірургія».

У той самий час при підготовці зарубіжних клінічних ординаторів зіставлення навчальних програм і планів з підготовки хірурга-стоматолога на стоматологічних факультетах у вищих медичних навчальних закладах України ще до 1991 р. показало їх повну відповідність і достатню повноту та якість підготовки студентів з щелепно-лицьової хірургії, як і в інших розвинутих країнах світу. Це давало право в дипломі зарубіжного клінічного ординатора, який навчався в Україні і повертався працювати додому, за його бажанням і дозволом Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України після 1991 р. вказувати спеціальність «щелепно-лицьова хірургія».

Розпад СРСР, з одного боку, певною мірою зруйнував професійні зв’язки, з іншого — дав можливість самостійного розвитку, розширення міжнародних професійних контактів і вдосконалення щелепно-лицьової хірургії в Україні. Особливо це було помітно в діяльності стаціонарів і кафедр хірургічної стоматології стоматологічних факультетів університетських міст — Києва, Харкова, Одеси, Полтави, Львова та ін.

У 1992 та 1993 р. в Україну, Київ, двічі приїздив Президент (1990–1992 рр.) Європейської асоціації черепно-щелепно-лицьових хірургів (European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery — EACMFS) професор Рудольф Фріс (Rudolf Fries), Австрія. Він прочитав дві лекції, запросив спеціалістів з України та країн СНД до співпраці і вступу до ЕАCMFS, участі в конгресі 1992 р. в Інсбруку (там були присутні делегації з України, Росії, Литви, Молдови, Вір­менії та інших країн СНД: Ю.Й. Бернадський, О.І. Неробеєв, Н.О. Плотніков, Є.Г. Матякін, В.О. Маланчук та ін.). 23.06.1993 р. Р. Фріс взяв участь в організаційних зборах зі створення Української асоціації черепно-щелепно-лицьових хірургів.

У 1992 та 1994 р. делегації з України вперше взяли участь у конгресах ЕАCMFS (Інсбрук, Гаага). У 1992 р. членом Ради ЕАCMFS від України став В.О. Маланчук, у 1992–1993 рр. членами EACMFS та Міжнародної асоціації оральних та щелепно-лицьових хірургів (International Association of Oral and Maxillofacial Surgeons — ІАОMFS) стали 18 професорів з України (Г.І. Семенченко, Ю.Й. Бернадський, О.М. Солнцев, О.Є. Малевич, В.І. Вакуленко, В.О. Маланчук, В.С. Процик, В.І. Куцевляк, Г.П. Рузін, О.В. Рибалов, А.Ф. Коваленко, Л.В. Харьков, Ю.Ф. Григорчук, Ю.В. Вовк, В.Г. Центіло, І.В. Бердюк, І.С. Черкашин та ін.). Вони почали отримувати профільний журнал, інформацію щодо подій в асоціації, розвитку науки.

У 1994 р. у «Білу книгу» ЕАCMFS з питань освіти надані дані щодо стану щелепно-лицьової хірургії в Україні (В.О. Маланчук); в Конфедерацію національних асоціацій від України увійшли професори Л.В. Харьков і В.І. Куцевляк та асистент В.О. Маланчук. 12.01.1996 р. в Україні створена Українська асоціація черепно-щелепно-лицьових хірургів (УАЧЩЛХ), біля витоків якої стояли її почесний президент, професор Ю.І. Бернадський, доктор медичних наук В.О. Маланчук, професор Г.П. Рузін, професор В.С. Процик, професор В.Г. Центіло, провідні спеціалісти України і численні колеги. Відомі фахівці з Європи та України стали її почесними засновниками (рис. 3).

Рисунок 3. Засновники УАЧЩЛХ
а) 1-й ряд: В.О. Маланчук, Ю.В. Вовк, Ю.Й. Бернадський, О.В. Рибалов, В.І. Куцевляк, 2-й ряд: В.Г. Центіло, Г.П. Рузін, В.С. Процик, Л.М. Яковенко, Є.Д. Бабов (Київ, 12.01.1996 р.); б) емблема УАЧЩЛХ.

Відтоді зроблено величезний обсяг багатопланової організаційної і практичної роботи, спеціальність у країні почала швидко розвиватися. У 1995 р. кафедрою Національного медичного університету (НМУ) імені О.О. Богомольця була радикально перероблена, доповнена новими темами й апробована програма з хірургічної стоматології (та щелепно-лицьової хірургії) для студентів відповідно до вимог і стану спеціальності в розвинутих країнах Європи та світу. Потім програма підтримана професорами О.В. Рибаловим і Г.П. Рузіним і затверджена МОЗ України у 1997 р., 2002 р. та подальших роках, ухвалена на загальних зборах завідувачів профільних кафедр вищих медичних навчальних закладів України у 2000 р. У період 1995–1997 рр. в країні почали розвиватися клітинні, цифрові технології, 3D-друк, біомеханіка, біотехнології та інші напрями як частина регенеративної медицини в щелепно-лицьовій хірургії.

Більшість кафедр хірургічної стоматології в Україні доповнили свою назву, включивши в неї «… і щелепно-лицьової хірургії». В НМУ імені О.О. Богомольця опорною кафедрою МОЗ України видано національний підручник з фаху у двох томах (2011 р.), інші нові численні підручники, посібники і монографії державною й англійською мовами, які отримали визнання не тільки в Україні, а й за кордоном.

З 1998 р. в Україні проведено близько 100 щорічних міжнародних з’їздів, конференцій і конгресів з проблем щелепно-лицьової хірургії, дентальної імплантації, стоматології. У 2006 р. частина нової програми щодо черепно-щелепно-лицьової хірургії була рецензована в ЕАCMFS і визнана однією з кращих в Європі.

У 2003 р. членами-кореспондентами АМН України за ініціативою Президента АМН академіка О.Ф. Возіанова вперше стали 3 стоматологи (планувався лише один): К.М. Косенко (терапевт) і 2 щелепно-лицьові хірурги — Л.В. Харьков і В.О. Маланчук. У 2016 р. за підтримки президента Національної АМН (НАМН) України академіка В.І. Цимбалюка рішенням загальних зборів НАМН змінила назву «Одеський науково-дослідний інститут стоматології» на сучасну: Державна установа «Інститут стоматології та щелепно-лицьової хірургії НАМН України». У 2017 р. вперше серед стоматологів за час існування країни хірург-стоматолог (щелепно-лицьовий хірург) А.В. Рибачук, голова Ради молодих вчених НАМН України, отримала премію Президента України для молодих вчених.

У 2019 р. група із 7 стоматологів за поданням Державного комітету з присвоєння Державних премій України (голова — академік Б.Є. Патон) Указом Президента України від 13.01.2020 р. № 4/2020 вперше за всю історію в 50 років отримала Державну премію України в галузі науки і техніки: 3 терапевти-стоматологи (С.А. Шнайдер, О.В. Деньга, І.П. Мазур), 3 щелепно-лицьові хірурги (В.О. Маланчук, А.М. Лихота, А.В. Рибачук) і 1 ортодонт (М.С. Дрогомирецька), які представляли провідні профільні державні і громадські наукові і педагогічні установи Києва (НМУ імені О.О. Богомольця, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Українська військово-медична академія) і Одеси (ДУ «Інститут стоматології та щелепно-лицевої хірургії НАМН України», Одеський національний медичний університет), провідні фахові асоціації (Асоціація стоматологів України, УАЧЩЛХ, Асоціація ортодонтів України та ін.).

І хоча з 1995 р. у більшості країн СНД ввели фах «щелепно-лицьова хірургія», але, що парадоксально, цієї важливої спеціальності, незважаючи на всі наведені приклади, в Україні станом на 01.04.2021 р. ще не існувало, а з 1850 р. щелепно-лицьових ліжок в Україні за період 1991–2020 рр. залишилося близько 1300.

Тому саме час звернутися до назви нашої публікації. Дійсно, цей непростий шлях і численні активні дії зайняли період з 1992 дo 2021 р. (а це — 29 років!), коли спеціальність «щелепно-лицьова хірургія» була нарешті прийнята в Україні досвідченим міністром охорони здоров’я, який мав значний досвід державотворення, М.В. Степановим (наказ МОЗ України від 23.04.2021 р. № 799) і загальновизнана як реально існуюча, успішно працююча і потрібна в Україні, особливо сьогодні.

Початок цього шляху покладено ще в 1992–1993 рр. на засіданнях завідувачів профільних кафедр на чолі з професором Ю.І. Бернадським і президентом ЕАCMFS 1990–1992 рр. професором Р. Фрісом. Останні роки ХХ ст., та й початок поточного часто характеризувалися відмовами в розгляді або затвердженні обґрунтованих вимог, що аргументовано викладені в численних відповідних документах, неодноразово поданих до МОЗ України, зокрема підтримкою введення цього фаху керівниками 9 вищих медичних закладів освіти і 17 управлінь охорони здоров’я обласних державних адміністрацій України (1998 р.).

Але навесні 1993 р. за рішенням керівників медичної галузі Києва і Київського медичного інституту було зруйновано перший комплексний стоматологічний і щелепно-лицьовий центр (на 60 ліжок) Київського медичного інституту на вул. Зоологічній, який ефективно працював як зразок для країн Європи і СРСР у 1963–1993 рр. Втім, зараз немає потреби аналізувати і шукати причини цього, бо основний потрібний Україні результат вже отримано, хоча державний центр щелепно-лицьової хірургії ще не створено, зруйноване треба відновити, а автори тієї помилкової події відомі.

У той самий час великим і багатообіцяючим кроком було ініціювання окремого доручення Кабінету Міністрів України від 29.12.1999 р. № 28531/96 до МОЗ України (підпис віцепрем’єр-міністра, академіка Національної академії наук України В.П. Семиноженка, усне розпорядження першому заступнику міністра 29.12.1999 р.) щодо введення зазначеної спеціальності і створення державного центру щелепно-лицьової хірургії як клінічної бази головної кафедри країни; отримано обіцянки від міністра.

У результаті створена робоча група з метою «…опрацювання матеріалів щодо впровадження спеціальності щелепно-лицьової хірургії та посади щелепно-лицьового хірурга» (наказ МОЗ України від 19.01.2000 р. № 9-АДМ підписав заступник міністра В.Л. Весельский) у складі професорів В.І. Вакуленка, В.О. Маланчука, О.Є. Малевича, О.В. Рибалова, Г.П. Рузіна та завідувача щелепно-лицьового відділення Херсонської обласної клінічної лікарні М.А. Лук’яненка. Ця група розробила і подала до МОЗ України необхідні документи для Кабінету Міністрів України (вх. № 22/59 від 09.03.2000 р.). Але в січні 2000 р. знову змінився міністр МОЗ України (замість Р.В. Богатирьової став В.Ф. Москаленко), і знову новим міністром, окрім наказу про створення робочої групи в зазначеному складі для підготовки документів для практики, нічого не зроблено.

Пізніше створено пункт № 7 доручення Президента України № 1-1/103 від 31.01.2003 р. щодо перегляду номенклатури лікарських спеціальностей з упровадженням необхідних і сучасних (трансплантології, щелепно-лицьової хірургії, пластичної хірургії, дитячої гематології та ін.), але і тоді позитивного результату не отримано.

У 2019 р. практичній щелепно-лицьовій хірургії і першій профільній кафедрі в Україні виповнилося 100 років; отримано вітання від колег, президента EACMFS Жана-Поля Менінго (Jean-Paul Meningaud). У 2020 р. Україна включена в перелік країн IAOMFS, де можуть стажуватися щелепно-лицьові хірурги з усіх країн світу, що є свідченням визнання у світі високого професійного рівня нашої хірургії. Однак і після таких досягнень жодних рішень і дій з боку МОЗ України не було. Знову ж таки, зараз немає необхідності розбиратися в питанні, чому так сталося. Можливо, занадто часто змінювалися міністри охорони здоров’я і не встигали розбиратися в купі проблем, серед яких була і наша. Але величезне значення мали також активні дії і спілкування з чиновниками МОЗ України, Київської міської державної адміністрації професора В.О. Маланчука, який у 2002–2005 рр. працював у Адміністрації Президента України завідувачем відділу з питань охорони здоров’я, та ін.

Проте такий довгий шлях нарешті успішно пройдений, але, на жаль, провідні фахівці, професори Г.І. Семенченко, Ю.Й. Бернадський, В.І. Вакуленко, О.Є. Малевич, О.В. Рибалов, В.І. Куцевляк, Є.В. Гоцко, С.І. Черкашин та деякі інші, які були у витоків початку роботи з упровадження спеціальності, багато зробили для реалізації задуманого, не дійшли до завершального етапу цього тривалого шляху (рис. 4).

Рисунок 4. Сприяли введенню фаху «щелепно-лицьова хірургія»: віцепрем’єр-міністр України, академік НАН України В.П. Семиноженко, член-кореспондент НАМН України В.О. Маланчук, міністр охорони здоров’я України М.В. Степанов, професор О.А. Голубовська

01.03.2021 р. міністр охорони здоров’я України М.В. Степанов прийняв професора В.О. Маланчука і професора О.А. Голубовську (завідувач кафедри інфекційних хвороб НМУ імені О.О. Богомольця, головний епідеміолог МОЗ України під час епідемії COVID-19), і знову до МОЗ України подані обґрунтування щодо введення фаху. Після тривалого і ґрунтовного спілкування, ознайомлення з документами і реальним станом речей міністр підтримав наші багаторічні зусилля та доручив створити в країні спеціальність «щелепно-лицьова хірургія», виділити в Університетській клініці НМУ імені О.О. Богомольця, яка щойно передана університету, ліжка для хворих щелепно-лицьового профілю, де має працювати профільна кафедра хірургічної стоматології і щелепно-лицьової хірургії (опор­на кафедра МОЗ України).

Документи погоджені в Кабінеті Міністрів України, і 23.04.2021 р. міністр охорони здоров’я України М.В. Степанов підписав наказ МОЗ України № 799 щодо введення в реєстр медичних спеціальностей нової спеціальності — «щелепно-лицьова хірургія». За процедурою документи затверджено в Міністерстві юстиції України. Це — чудовий подарунок народу і медицині України, всім медикам, практикам і науковцям до 180-ліття НМУ імені О.О. Богомольця, 25-річчя існування профільної асоціації та 7 з’їзду УАЧЩЛХ 14.05.2021 р. у Києві.

Звичайно, попереду багато роботи зі структурування фаху, питань вдосконалення системи надання допомоги населенню з щелепно-лицьової хірургії, практичного вдосконалення освіти для отримання лікарями цієї складної спеціальності, поліпшення клінічної роботи, створення сучасних клінічних і наукових установ, узгодження юридичних моментів, розвитку міжнародної діяльності та ін.

Сьогодні здається, що повне практичне здійснення задуманого після юридичного оформлення спеціальності, раціональна колективна практична доробка і втілення в життя правильних первинних документів, задумів і матеріалів надасть нові можливості в реалізації численних завдань і планів розвитку повністю узаконеної в Україні спеціальності — щелепно-лицьової хірургії, непересічне унікальне значення якої постійно показує саме життя.

EACMFS у 2020 р. відзначила свій перший 50-літній ювілей. До цієї події з усіх профільних асоціацій країн Європи були зібрані дані щодо історії розвитку і стану спеціальності в кожній із країн; надала інформацію-звіт за 2 роки на засіданні Ради асоціації і УАЧЩЛХ. Усе це, а також рекомендації щодо підготовки щелепно-лицьових хірургів в Європі, надруковано в ювілейних історичних довідкових книжкових виданнях, які розповсюджені на XХVІ Конгресі ЕАСMFS, що проходив 27–30.10.2022 р. у Мадриді. Отримала цю інформацію і українська делегація, що, безперечно, буде використано в практичній роботі і сприятиме подальшому розвит­ку спеціальності.

І тоді, як написано в гімні щелепно-лицьових хірургів України ще у 2010 р., повною мірою здійсниться мрія багатьох поколінь щелепно-лицьових хірургів і хірургів-стоматологів України:

«І нехай важливе місце обличчя хірургії отримає хірургія обличчя!».