НЕЙРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ СУИЦИДАЛЬНОСТИ

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ САМОУБИЙСТВА

Суицид является актуальной медико-социальной проблемой в большинстве развитых стран. Например, в США уровень самоубийств составляет 15 на 100 000 населения, в Германии — 18 на 100 000 (Knowlton L., 1995; Лаукс Г., 1996). В Украине в последние годы отмечено неуклонное повышение частоты самоубийств. Так, в 1993 г. этот показатель в среднем по стране составлял 24 на 100 000 населения, в 1996 г. — 29,9 на 100 000 (Mokhovikov A.N., Donets O.Yu., 1996; Чуприков А.П., Пилягина Г.Я., 1998), в отдельных областях— 40 и более на 100 000. Наиболее высокий уровень самоубийств отмечают в промышленных юго-восточных регионах Украины, минимальный — в западных (Чуприков А.П. и соавт., 1998). Распространенность самоубийств принято связывать с социально-экономическим положением страны, что, безусловно, соответствует ситуации в Украине и других странах СНГ, особенно с учетом приведенной динамики. Так, A. Varnik (1997) выявила существенное снижение частоты суицида в странах бывшего СССР в период перестройки (1984–1986 гг. — период социального оптимизма и резкого ограничения потребления алкоголя), который к концу 80-х — началу 90-х годов сменился периодом неуклонного роста суицидальности. В то же время следует подчеркнуть, что в целом ряде благополучных во всех отношениях, не испытывающих социальных потрясений европейских странах также традиционно высок уровень суицида. Это касается, в частности, Дании и Финляндии (25 и 27 на 100 000 населения соответственно) (Bille-Brahe U., 1998). При этом, как правило, частота парасуицида, то есть попыток самоубийства, на порядок превышает частоту завершенного суицида. Чтобы реально оценить масштабы проблемы, отметим, что в США регистрируют около 30 000 смертей в год вследствие суицида и около 300 000 случаев, требующих немедленной психиатрической и психологической помощи, в Украине — 15 000 и 150 000 соответственно.

По данным многочисленных эпидемиологических исследований установлено, что суицид зависит от множества факторов, как личностных, так и внешних, определяемых окружающей средой. Значение социального фактора стало очевидным после выхода свет в 1897 г. фундаментального труда Дюркгейма (Дюркгейм Э., 1998). По статистическим данным, мужчины совершают суицид в 2–3 раза чаще, чем женщины, как правило в среднем возрасте (Bille-Brahe U., 1998). В основном это — представители низших социальных слоев, в связи с чем можно говорить о социальной наследуемости суицида (Kreitman N., 1993).

В то же время, нет сомнений в существовании биологического наследования суицида. Известно, что факторами повышенного риска суицида являются: психические заболевания, тяжелые соматические болезни, алкоголизм, наркомания, подверженность хроническому стрессу. Поскольку многие из них, если не все, имеют наследственную природу, можно было бы предположить, что суицид — лишь сопутствующий фактор. Однако специальные семейные и «близнецовые» исследования свидетельствуют о самостоятельных механизмах наследования суицида. Так, у первого поколения потомков самоубийц частота попытки и завершенного суицида примерно в 4 раза выше, чем в контрольной группе, причем повышение вероятности не связано с наличием психических заболеваний (либо с их отсутствием в специально подобранной контрольной группе, либо по результатам статистического контроля вклада психического заболевания) (Roy A., 1983; Brent D.A. et al., 1998). В ряду родители—дети вероятность наследования суицидального поведения составляет 12–18%, у сибсов — 10–15% (Brent D.A. et al.,1996).

Возникает вопрос о роли семейного анамнеза, особенностей воспитания и психологической сенситивности подрастающего поколения в период возрастных кризисов, которые опосредуют возможность усвоения паттернов суицидального поведения (Whitaker К., 1998). Однако, как свидетельствуют результаты специальных исследований, если усыновленные дети, в семейном анамнезе которых были сведения о сиуциде, попадают в «несуицидную» семью, у них наблюдается повышение в 6 раз частоты суицидальных попыток по сравнению с контрольными усыновленными детьми, чьи биологические родители не совершали таких попыток (Schulsinger F. et al., 1979; Wender P. et al., 1986). О генетически обусловленной природе суицидального поведения свидетельствуют и результаты «близнецовых» исследований. Так, вероятность завершенного суицида у монозиготных близнецов примерно в 20 раз выше, чем у дизиготных, но у последних — в 3,5 раза выше среднего уровня в популяции (Roy A. et al., 1995).

Таким образом, достаточно много данных, свидетельствующих, что суицид — генетически обусловленный паттерн поведения. В связи с этим возникает вопрос, какие нейрохимические механизмы мозга принимают участие в формировании суицидального поведения и как они изменяются у лиц, демонстрирующих такое поведение, или какова нейробиологическая природа суицида. Еще одним важным вопросом является определение генетических механизмов формирования этих нейрохимических особенностей. Следует отметить, что исследования в этом направлении только начинаются.

Существует точка зрения, в соответствии с которой психопатологической основой суицида являются склонность к депрессии и потеря контроля над агрессивными импульсами (Wolk-Wassermann D., 1986). Безусловно, эти проявления определяются взаимодействием многих медиаторных биохимических механизмов мозга. В то же время можно достаточно обоснованно утверждать, что наибольшее отношение к их формированию и патологическому усилению имеют прежде всего серотонинергическая и мноаминергическая системы. Взаимосвязь медиаторных систем, а также в более широком смысле гипоталамо-гипофизарно-кортикоидной, иммунной систем и некоторых особенностей метаболизма, в частности нарушений липидного обмена и суицидального поведения, обсуждаются в современной литературе (Mann J., Arango V., 1998; Traskman-Bendz L. et al., 1998).

СЕРОТОНИНЕРГИЧЕСКАЯ МЕДИАЦИЯ И СУИЦИД

Серотонинергическая система имеет отношение к формированию различных типов социального поведения (пищевого, полового, агрессивного) и депрессии. Исследования связи нарушений обмена серотонина и суицидальности начались еще в 60-х годах. Было отмечено снижение уровня серотонина в стволовых структурах мозга у самоубийц post mortem (Mann J. et al., 1992; Asberg M., 1996; Mann J., Arango V., 1998). Многие авторы сообщали о снижении в ткани мозга уровня основного метаболита серотонина — 5-гидроксиуксусной кислоты (5-ГИУК). Это послужило основанием для выдвижения гипотезы, согласно которой торможение метаболического оборота серотонина в некоторых отделах мозга, в частности, в стволовых структурах и префронтальной коре, является одним из нейробиологических механизмов формирования суицидального поведения. В дальнейших исследованиях, объектом которых был биоматериал in vivo, установлена большая вероятность суицидальной попытки у лиц с пониженным уровнем 5-ГИУК в спинномозговой жидкости (СМЖ) (Asberg M. et al., 1976). Таким образом, появилась перспектива использования биохимических маркеров для определения склонности к суициду и соответственно — предупреждения его совершения. Результаты многочисленных исследований достаточно убедительно свидетельствуют, что у пациентов с психическими заболеваниями снижение уровня 5-ГИУК в СМЖ коррелирует либо с наличием в анамнезе попыток самоубийства, либо с высоким риском самоубийства в дальнейшем. Эта связь подтверждена многими исследователями, использовавшими различные методические и статистические приемы, в том числе метаанализ (Lester D., 1995; Mann J. et al., 1998). Мы не анализируем результаты всех многочисленных работ в этом направлении, поскольку данный вопрос был освещен в обзорах (Mann J., Arango V., 1998; Mann J., Arango V., 1999).

Спинномозговая пункция — агрессивная медицинская процедура, поэтому большое внимание уделяли поиску таких показателей обмена серотонина, которые можно было бы исследовать в крови или в моче как в более доступном материале. У пациентов с суицидальным поведением, находящихся на лечении в психиатрической клинике, содержание 5-ГИУК в суточной моче достоверно ниже по сравнению с лицами, не склонными к самоубийству (Dickov A. et al., 1995). Данные исследования недостаточно убедительны, поскольку не контролируется терапевтическое влияние антидепрессантов на системный уровень серотонина и его метаболизм. В то же время, в эпидемиологическом исследовании, охватывающем когорту из 781 лица обоего пола в возрасте 21 года, установлено, что повышенный (по сравнению со среднестатистическим) уровень серотонина в цельной крови коррелирует с проявлениями агрессии и насилия, в частности у мужчин (Moffitt T.E. et al., 1998). По данным A.J. Cleare (1997), уровень серотонина в цельной крови у пациентов в состоянии тяжелой депрессии достоверно ниже, чем у здоровых лиц. Аналогичные данные приведены M.L. Rao и соавторами (1998). O. Rilke и соавторы (1998) предприняли попытку соотнести степень снижения уровня серотонина в крови с типологией парасуицида.

Данные исследования дают новый импульс к изучению роли метаболизма серотонина в развитии депрессии и суицидального поведения. Роль серотонинергической системы в этих процессах в соответствии с рабочей схемой такова. Серотонинергическая система мозга имеет непосредственное отношение к формированию депрессивных состояний и участвует в контроле деятельности других медиаторных систем, прежде всего ГАМК-ергической и моноаминергической, имеющих отношение к коррекции импульсивного поведения. Поскольку все процессы происходят в мозге, те или иные находки системного характера (изменения уровня серотонина и его метаболитов в крови и моче) всегда рассматривали как артефакты или случайные совпадения, поскольку системные показатели обмена серотонина практически никак не отражают состояние его пула в головном мозге. При ином подходе можно задаться вопросом — в какой степени системные изменения обмена серотонина оказывают влияние на его динамику в головном мозге и формируют склонность к суициду?

Интригующими являются результаты исследований на приматах, проведенные J.D. Higley и соавторами (1993). Выявлено, что 5–10% макак резус в популяции отличаются повышенной импульсивностью и агрессивностью, что сочетается со сниженным уровнем 5-ГИУК в СМЖ. Эти свойства являются генетически предопределенными, проявляются сразу после рождения и передаются, по-видимому, по материнской линии. В то же время, если детеныши, в том числе с нормальным уровнем 5-ГИУК, воспитываются без матери, в течение определенного времени они приобретают патологические наклонности и это сопровождается снижением уровня 5-ГИУК. Таким образом, микросоциальное окружение оказывает влияние на генетическую природу с одной стороны, а с другой — формирует патологический паттерн на фоне нормального метаболизма.

Метаболический оборот — достаточно грубый и слишком общий показатель для такого тонкого регулятора, как серотонин, осуществляющего медиаторные функции. Существенными являются такие показатели, как состояние рецепторов серотонина, его трансмембранных транспортеров и функциональные нейрофизиологические и нейрохимические показатели активности серотонинергической системы. Все эти параметры также являются объектом исследований в целях выявления зависимости их изменений и формирования суицидального поведения. Данные о связывании меченых аналогов серотонина с серотониновым транспортером плазматических мембран нейроцитов многочисленны и противоречивы, что обусловлено разнообразием методических подходов и сложностью выявления кинетических различий в аутопсийном материале. Тем не менее, результаты ряда исследований свидетельствуют о вовлечении серотонинового транспортера (чаще — снижение его аффинитета к лиганду) в процессе формирования суицидальности, причем картина весьма неоднородна в различных отделах мозга (Mann J., Arango V., 1998). Специфические рецепторы серотонина чрезвычайно разнообразны и насчитывают 15 субтипов, причем их количество, вероятно, будет увеличиваться по мере исследований. По данным большинства авторов, у жертв суицида происходит усиление связывания аналогов серотонина, причем результаты исследований также отличаются в зависимости от локализации и типа рецептора (Mann J., Arango V., 1998; Traskman-Bendz L. et al., 1998).

Представляет интерес использование периферических рецепторов и систем синтеза серотонина, в частности в тромбоцитах, для разработки оценочных и прогностических тестов. Так, N. Pivak и соавторы (1997) отмечают снижение уровня серотонина в тромбоцитах у психотических пациентов с суицидальным поведением по сравнению с теми, кто не склонен к суициду. У лиц, совершивших попытки суицида, в тромбоцитах выявлено снижение связывания имипрамина и поглощения серотонина (Maruzzitti D. et al., 1995). По данным G.N. Pandey и соавторов (1995), существенное и достоверное увеличение количества рецепторов серотонина в тромбоцитах у пациентов с суицидальным поведением не зависит от основного психического заболевания. Эти данные важны для дальнейшей разработки оценочных тестов, которые могут быть использованы для предикции суицида и, в то же время, дополнить наши представления о системной вовлеченности серотониновой системы в патогенез суицидальности.

Другим подходом к поиску предикторов и оценке состояния серотониновой системы являются нагрузочные пробы с использованием метаболических прекурсоров или блокаторов эффектов серотонина. В этом случае фиксируется какой-либо функциональный эффект серотонинергической системы, в частности, выброс в кровь пролактина или кортизола, которые контролируются серотонином. Так, у подростков в кризисном состоянии безысходности, с суицидальными попытками и пограничными расстройствами личности выявлен притупленный эффект фенфлурамина на высвобождение пролактина (Coccaro E.F. et al., 1989; Mann J., Arango V., 1998). У пациентов с тяжелой депрессией обнаружен ослабленный выброс кортизола в ответ на нагрузку фенфлурамином, причем у лиц с суицидальными наклонностями этот эффект был наиболее выражен (Cleare A.J. et al., 1996).

Таким образом, роль серотониновой системы мозга в формировании суицидального поведения наиболее изучена. Несмотря на несовпадение результатов многих исследований, формируется убеждение, что дефицит серотонинергической медиации является важным механизмом суицидальности. В это понятие вкладывается снижение метаболического оборота серотонина, что сопровождается увеличением количества и повышением аффинности некоторых видов серотониновых рецепторов и снижением аффинности серотонинового транспортера нейроцитов. Наиболее убедительные данные получены в отношении префронтальной коры головного мозга, имеющей отношение к контролю ряда поведенческих паттернов. Иными словами, у жертв суицида и у лиц с высоким риском его совершения, по-видимому, происходит локальное снижение серотониновой медиации, сопровождающееся повышением активности соответствующих постсинаптических рецепторов. Одним из убедительных подтверждений этого является эффективность применения антидепрессантов — селективных блокаторов обратного нейронального захвата серотонина при депрессии с суицидальными попытками. Не решены многие вопросы генеза этих проявлений, в частности, являются ли их причиной генетические дефекты или констелляции определенных генов, передаваемых по наследству, или же их возникновение — следствие влияния факторов окружающей среды. Системные изменения метаболической и физиологической динамики серотонина, обнаруживаемые при суициде, свидетельствуют о влиянии окружающей среды. С другой стороны, явное биологическое наследование суицидальности однозначно свидетельствует о генетической природе этого поведенческого паттерна.

МОНОАМИНЕРГИЧЕСКАЯ, НЕКОТОРЫЕ ДРУГИЕ МЕДИАТОРНЫЕ СИСТЕМЫ И СУИЦИД

Роль катехоламинов в реализации ответа на стрессорные факторы хорошо известна. Активация катехоламинергических нейронов в locus ceruleus в ответ на сенсорные стимулы, по-видимому, имеет значение в реакции ориентации и внимания на контрастирующие воздействия. В этом плане беспокойство и страх могут рассматриваться как ненормально высокая реакция на относительно слабый или несущественный стресс вследствие каких-либо нарушений состояния соответствующих нейрональных групп. Дофаминергические нейроны сконцентрированы в мезолимбических и мезококортикальных путях. Они имеют отношение к восприятию положительных эмоциональных стимулов (Brodie M.S. et al., 1990; Wize R.A., Hofmann D.C., 1992; McBride W.J. et al., 1993). В связи с этим можно предположить, что нарушения в дофаминергической системе способствуют усилению или формированию агедонии, беспомощности, отсутствию мотивации, депрессии и безотчетного страха.

При исследованиях post mortem у жертв суицида выявлены уменьшение количества норадренергических нейронов в locus ceruleus, снижение концентрации норадреналина, повышение активности тирозингидроксилазы — основного регулируемого фермента синтеза катехоламинов, повышение аффинности и увеличение количества a1-адренорецепторов (Mann J., Arango V., 1998). Эти данные могут свидетельствовать о возможности быстрого истощения норадренергической системы у жертв суицида в ответ на стресс. По данным функциональных исследований, патологическая агрессивность и суицидальность сопровождаются поышением уровня в СМЖ 3-метокси-4-гидрокси-фенилгликоля (МГФГ) — одного из конечных продуктов метаболизма норадреналина. Определенный интерес представляют измерения уровня самих катехоламинов. Так, соотношение норадреналин/адреналин в моче было высоким у агрессивных лиц, в то время как у лиц с суицидальными наклонностями — значительно ниже (Gerra G. et al., 1997). Нагрузочные пробы (оценка выброса гормона роста в ответ на нагрузку a2-агонистом клонидином или агонистом дофамина апоморфином) также свидетельствуют о функциональных изменениях указанных систем при проявлениях суицидальности. Немногочисленные и противоречивые данные о состоянии адренорецепторов в нервной ткани у пациентов, склонных к суициду, трудно поддаются интерпретации (Callado L.F. et al., 1998). В целом, существует точка зрения, что роль моноаминергической медиации в формировании суицидальных наклонностей в основном связана с ее участием в реализации механизмов стресса. По-видимому, формированию суицидальности предшествует период повышенной функциональной активности дофаминергической и катехоламинергической систем, что может привести к их истощению и способствовать последующему развитию депрессии. По мнению J. Mann и соавторов (1999), норадренергическая реакция отражает воздействие факторов среды, в то время как состояние серотониновой системы генетически обусловлено и отражает личностный фон, на который накладывается средовое воздействие.

Цель некоторых исследований — изучение состояния других медиаторных систем организма при суициде: в частности, системы гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), опиоидной, ацетилхолиновой систем и системы возбуждающих аминокислот. В ряде работ существенных изменений холинергической и ГАМК-ергической медиации не выявлено, однако показано повышение связывания бензодиазепинов; в одних работах изменений в системе NMDA-рецепторов не выявлено, в других — обнаружено снижение связывания некоторых лигандов. Выявлены разнонаправленные изменения на эффекторном уровне, в частности, изменения в системе G-белков. Эти немногочисленные данные пока не позволяют сделать определенных выводов о роли этих систем в формировании суицидальности (Mann J. et al., 1999).

ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНО-КОРТИКОИДНАЯ СИСТЕМА И СУИЦИД

Учитывая роль этой системы в реализации стрессовых реакций можно ожидать ее изменений у пациентов, склонных к суициду. Имеются убедительные данные о том, что агрессивность у пациентов с личностными расстройствами негативно коррелирует с уровнем кортизола и b-эндорфина в плазме крови, а также с уровнем свободного кортизола в моче (Gerra J. et al., 1997). Снижение уровня кортизола в моче выявлено у лиц, совершивших серьезные попытки самоубийства на фоне алкоголизма (Engstrom G. et al., 1996). Одним из убедительных свидетельств является ослабление реакции подавления выброса кортизола дексаметазоном (Lester D., 1995). У пациентов с психотическими расстройствами или с суицидальными наклонностями уровень кортизола в плазме крови был более высоким по сравнению с контролем. По тесту супрессии выброса кортизола дексаметазоном среди пациентов с психотическими и депрессивными расстройствами выявляют тех, у кого наблюдается супрессия, и тех, у которых супрессия отсутствует (Pivac N. et al., 1997). Причем авторы считают, что уровень кортизола в плазме крови и содержание серотонина в тромбоцитах являются независимыми биологическими маркерами различных типов депрессии. По другим данным, существует связь между содержанием кортизола в крови и состоянием серотонинергической системы (Traskman-Bendz L. et al., 1986). В целом следует признать наличие связи между состоянием гипоталамо-гипофизарно-кортикоидной системы и склонностью к самоубийству — эта система опосредует стрессовые стимулы и создает определенный фон для формирования суицидальности.

ИММУННАЯ СИСТЕМА И СУИЦИД

Состояние иммунной системы при суициде может изменяться вследствие иммуносупрессорного эффекта при депрессии. С другой стороны, изменения иммунного ответа можно рассматривать как патогенетический механизм психотических расстройств. Так, например, повышенный титр антител к дофамину в СМЖ рассматривают как один из механизмов развития или усугубления психотических расстройств (Berquist J. et al., 1993). Аналогичные изменения выявлены у пациентов, совершивших попытку суицида (Traskman-Bendz L. et al., 1998). Другим примером является выявление в крови суицидентов высокого уровня растворимого рецептора интерлейкина-2 по сравнению с контролем. Интерлейкины выполняют в организме важную функцию обеспечения взаимодействия клеток иммунной системы, иными словами при склонности к суициду имеются признаки напряжения и активации иммунитета (Nassberg L., Traskman-Bendz L., 1993). По данным наших исследований, почти у 40% молодых солдат, совершивших серьезные попытки самоубийства, в крови выявляли повышенные титры антител к «мозговому антигену» — белковому комплексу, экстрагированному из мозговых тканей человека. Это может свидетельствовать о повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера, возможно, вследствие перенесенной травмы, нейроинфекции, нейроинтоксикации, и о наличии аутоиммунного конфликта (Rozanov V.A. et al., 1996).

ЛИПИДНЫЙ ОБМЕН И СУИЦИДАЛЬНОСТЬ

Внимание к обмену липидов было обращено после нескольких находок при анализе смертности пациентов, принимавших холестеролснижающие препараты в целях снижения риска инфаркта миокарда и мозгового инсульта (Muldoon M.F. et al., 1990; Lindberg G. et al., 1992; Zureik M. et al., 1996). Отмечено, что среди мужчин с низким уровнем холестерола среди причин смерти самоубийство встречается чаще. По данным M. Zureik и соавторов (1996), относительный риск самоубийств у мужчин в возрасте 43–53 лет со сниженным уровнем холестерола в крови (<4,78 ммоль/л) составляет 3,16. Появляется все больше данных о взаимосвязи естественно низкого или фармакологически сниженного уровня холестерола в крови и повышенной смертности не только вследствие самоубийств, но и травм и несчастных случаев (Kaplan J.R. et al., 1997; Kunugi H. et al., 1997). Это дает основания предположить наличие отклонений в поведении, в частности, агрессивности, импульсивности и депрессии. Одним из аргументов может быть и то, что послеродовая депрессия у женщин также часто сочетается со снижением уровня холестерола.

Следует отметить, что собственно биохимическая (метаболическая) связь между обменом холестерола и серотонина, роль которого в формировании суицидальности более или менее определена, не выяснена. G. Engstrom и соавторы (1995) не выявили связи между уровнем 5-ГИУК в СМЖ и содержанием холестерола в крови у парасуицидентов. Однако J.A. Golier и соавторы (1995) на довольно большом материале (650 пациентов) с учетом всех превходящих медицинских и социально-экономических факторов убедительно продемонстрировали наличие связи между уровнем холестерола в крови и частотой попыток самоубийства у мужчин, но не у женщин. По нашим данным, у 70% молодых солдат, совершивших серьезные попытки самоубийства и поступивших на психиатрическую экспертизу, обнаружено снижение уровня холестерола в крови по сравнению с физиологической возрастной нормой (Розанов В.А. и соавт., 1998). При этом у них отмечали также повышенную чувствительность к оксидативному стрессу (повышение исходного и индуцированного уровня маркеров перекисного окисления липидов).

В связи с этим необходимо установить, может ли снижение уровня холестерола, обусловленное фармакологически или соблюдением диеты (вследствие ограничений в рационе, алиментарной недостаточности, применения холестеролснижающих препаратов), быть причиной нарушений настроения и формирования депрессии — шага на пути к суициду? В соответствии с одной из гипотез, биохимические стимулы, обусловленные снижением уровня этого важного показателя нормального питания, влекут за собой рисковое поведение, направленное на поиск источников пищи, или депрессию как проявление фрустрации (Kaplan J.R. et al., 1997). Однако в экспериментах на песчанках повышение уровня холестерола в крови за счет диеты до необычайно высокого (более 20 ммоль/л) не сопровождалось сколько-нибудь значительными изменениями гидроксилирования триптофана и содержания серотонина и 5-ГИУК ни в тканях мозга, ни в крови (Fernstrom M.H. et al., 1996).

Тем не менее, большинство авторов единодушно считают, что изменения уровня холестерола в крови за счет пока неясного механизма воздействия на биохимические процессы в мозге оказывают влияние на поведение и настроение человека, причем риск суицида определенно повышается при низких показателях. Отмечены изменения уровня холестерола при различных психических заболеваниях, а не только при суицидальности (Boston P.F. et al., 1996). Однако J. Rybakowski и соавторы (1996) у 143 пациентов с шизофренией, эндогенными депрессией и манией, лечившихся в психиатрической клинике, выявили снижение уровня общего холестерола, холестерола в липопротеидах низкой и высокой плотности, триглицеридах и общих липидах только у тех, кто имел стойкие суицидные установки.

Ряд авторов полагают, что дело не столько в холестероле, сколько в полиненасыщенных жирных кислотах крови. Так, J.R. Hibbeln и соавторы (1998) приводят данные о выявлении у алкоголиков тесной корреляции между содержанием в крови полиненасыщенных высших жирных кислот и уровнем серотонина и 5-ГИУК в СМЖ, в то же время, связь между холестеролом и показателями обмена серотонина отсутствует. M. Maes и соавторы (1997) пытаются установить зависимость снижения в крови содержания холестерола в липопротеидах высокой плотности у лиц с суицидальными наклонностями с признаками воспалительно-аутоиммунного процесса в организме, о чем свидетельствуют изменения профиля Т-лимфоцитов. Авторы считают, что причиной снижения уровня холестерола в крови являются нарушения его транспорта в системе печень—кровь.

В целом результаты этой серии исследований открывают наибольшие перспективы дальнейшего поиска (выяснение причинно-следственной связи, если таковая существует, между уровнем холестерола и обменом серотонина, изучение всех аспектов динамики холестерола и взаимосвязанных с ними видов обмена при суицидальности, оценка роли факторов питания, витаминов, антиоксидантов, взаимосвязь между уровнем холестерола и уровнем синтезируемых из него гормонов при суицидальности и др.). С другой стороны, «холестероловая гипотеза суицида» заставляет еще раз обратиться к изучению роли внешних факторов в генезе суицида, а также целесообразности широких мер по ограничению поступления холестерола с пищей и уж тем более — фармакологических мер по целенаправленному снижению его уровня, особенно с помощью препаратов, тормозящих начальные стадии синтеза этого важнейшего метаболита в организме. Высокий риск суицида при этом не оправдывается незначительным снижением риска возникновения инфаркта.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Суицид является результатом сложного взаимодействия между индивидуально-личностными качествами, факторами окружающей среды (становление характера, воспитание, микро- и макросоциальное окружение, влияние стресса, химическая зависимость, физические заболевания) и нейробиологическими генетически обусловленными особенностями, а также системными метаболическими закономерностями. В последние годы заметен значительный прогресс в понимании нейробиологических механизмов суицида. Установлена роль дефицита серотонинергической медиации в формировании аутоагрессии. Наиболее веским аргументом в пользу этого (наряду с данными многочисленных патобиохимических исследований) является высокая эффективность применения селективных ингибиторов обратного нейронального захвата серотонина при лечении депрессии. Можно обозначить зону патобиохимических нарушений при суициде — это прежде всего префронтальная кора головного мозга. Полученные данные позволяют обсуждать, как генетические особенносnb психотравматизирующие ситуации детского и подросткового возраста, алкоголизм и химическая зависимость, психические заболевания, возраст, пол, а также такие системные биохимические показатели, как содержание холестерола и высших жирных кислот в крови, влияют на риск суицида посредством модуляции серотонинергической системы мозга.

В то же время, ни в коей мере современное понимание нейробиологических основ суицидальности не сводится только к роли серотонинергической системы. По-видимому, справедливо рассматривать суицид с биохимических позиций как трехкомпонентную систему: 1) моноаминергическая медиация и гипоталамо-гипофизарно-кортикоидная система как путь срочной реализации стрессового напряжения и связанного с ним возбуждения и беспокойства; 2) серотонинергическая система как механизм контроля агрессивных импульсов и формирования депрессии; 3) иммунная система и липидный обмен как «системный контекст», способный усиливать патохимический паттерн мозга, на фоне которых собственно и возникают нейробиологические нарушения.

Генетически обусловленные изменения в этих системах могут быть причиной того или иного дефицита или гиперреакции их звеньев, формируя неблагоприятные сочетания таких черт, как агрессивность, импульсивность, неустойчивость при стрессах, ангедония, депрессия, или акцентуированная циклоидность. Эти заложенные в генетическую программу черты поведения с возрастом деформируются вследствие развития тех или иных гормональных нарушений, под воздействием внешней среды, химических факторов зависимости, при стрессовых ситуациях и кризисных состояниях. Итогом является устойчивая суицидальность, в основе которой, как оказывается, лежит определенное сочетание биохимических особенностей мозга.

На сегодняшний день важность обсуждаемых данных заключается прежде всего в том, что с помощью биологических предикторов можно более точно выделить группы лиц повышенного риска суицида еще до первых признаков суицидального поведения и принять превентивные меры. В ряде случаев, при наличии суицидальности, биохимические показатели могут быть важным аргументом в пользу госпитализации или срочной фармакокоррекции.

Несмотря на множество данных, нейробиологические основы суицидальности еще долго будут уточнять, особенно по мере накопления данных о генетических механизмах, формирующих специфические биохимические особенности мозга у склонных к самоубийству лиц.

Ссылки

• 1. Mokhovikov A.N., Donets O.Yu. (1996) Suicide in the Ukraine: epidemiology, knowledge and attitute in the population. Crisis, 17(3): 128–134.
• 2. Моховиков А.Н., Паламарь А.Д., Журавский А.Л., Розанов В.А. (1998) Суицидальное поведение и посттравматические стрессовые нарушения в современной украинской армии. В кн.: Суицидология. Теория и практика, Киев, КИВД, с. 68–70.
• 3. Rozanov V.A., Zhuravsky A.L., Palamar A.D. et al. (1996) Suicidal behavior and the posttraumatic stress disorders in military servants: epidemiology and some biological markers. In: Abstr. Symp. on Suicidal Behavior (21–22 August, 1996), Budapest, p. 87–89.
• 4. Розанов В.А. (1998) Нейробиологические аспекты самоубийств и перспективы изучения биомаркеров суицидального поведения в Украине. В кн.: Суицидология. Теория и практика, Киев, КИВД, с. 71–73.
• 5. Чуприков А.П., Пилягина Г.Я. (1998) Национальная программа по борьбе с ростом суицидальной активности в Украине. Разработка. Осуществление. В кн.: Суицидология. Теория и практика, Киев, КИВД, с. 3–5.
• 6. Чуприков А.П., Пилягина Г.Я., Никифорук Р.И. (1998) Проблема суицидов вУкраине.
• 7. Международный медицинский журнал. 1: 52–57.
• 8. Asberg M. (1996) Biochemical aspects of suicidal behaviour. In: 6th Europ. Sypm. on suicide and suicidal behaviour, 12–15 June 1996, Lund, p. 66.
• 9. Asberg M., Traskman L., Thoren P. (1976) 5-HIAA in the cerebrospinal fluid: a biochemical suicide predictor. Arch. Ge. Psychiatry. 33: 1193–1197.
• 10. Дюркгейм Э. (1998) Самоубийство. Социологический этюд. (Пер. с франц.) Союз: Санкт-Петербург, 494 с.
• 11. Bille-Brahe U. (1998) Suicidal behaviour in Europe. WHO, 31 p.
• 12. Berquist J., Berquist S., Axellson R. et al. (1993) Demonstration of immunoglobulin G with affinity for dopamine in cerebrospinal fluid from psyvhotic patients. Clin. Chim. Acta., 217: 129–142.
• 13. Brent D.A., Bridge J., Johnson B.A. et al. (1998) Suicidal behavior runs in families. In: Suicide Prevention. The global context. N.Y., London: Plenum Press, p. 51–65.
• 14. Brent D.A., Bridge J., Johnson B.A. et al. (1996) Suicidal behavior runs in families. A controlled study of adolescent suicide victims. Arch. gen. Psychiatry. 53: 1145–1152.
• 15. Boston P.F., Dursun S.M., Reveley M.A. (1996) Cholesterol and mental disorder. Br. J. Psychiatry, 169(6): 682–689.
• 16. Brodie M.S., Shefber S.A., Dunwiddie T.V. (1990) Ethanol encreases the firing rate of dopamine neurons of the rat ventral tegmental area in vivo. 508: 65–69.
• 17. Сallado L.F., Meana J.J., Grijalba B. et al. (1998) Selective increase of a2A-adrenoreceptor agonist binding sites in brains of suicide victims. J. Neurochem., 70: 1114–1123.
• 18. Cleare A.J. (1997) Reduced whole blood serotonin in major depression. Depress. Anxiety, 5(2): 108–111.
• 19. Cleare A.J., Murray R.M., O’Keane V. (1996) Reduced prolactin and cortisol responces to d-fenfluramine in depressed compared to healthy matched control cubjects, Neuropsychopharmacology, 14(5): 349–354.
• 20. Coccaro E.F., Siever L.J., Klar H.M. et al. (1989) Serotoninergic studies in patients with affective and personality disorders. Arch. Gen. Psychiatry, 46: 587–599.
• 21. Dickov A., Katanic D., Misic-Pavkov G. (1995) The value of urinary 5-HIAA in suicidal and non suicidal patients. In: Suicide, disease, disadvantage. A holistic approach. Abstr. 18th Congr. of IASP, 4–8 June Venice, p. 65.
• 22. Engstrom G., Alling C., Oreland L. et al. (1996) The Marke-Nyman Temperament (MNT) scale in realtionship wiht monoamine metabolism and corticosterol measures in suicide attempters. Archives of suicide research, 2: 145–159.
• 23. Engstrom G., Alsen M., Regnell G. et al. (1995) Serum lipids in suicide attempters. Sucide and Life-Threatening Behavoir., 25: 393–400.
• 24. Fernstrom M.H., Verrico C.D., Ebauch A.L. et al. (1996) Diet-induced changes in serum cholesterol concentrations do not alter tryptophan hydroxylation rate or serotonin cocncentrations in gerbil brain. Life Sci., 58(17): 1433–1444.
• 25. Gerra G., Zaimovic A., Avanzini P. et al. (1997) Neutotransmitter-neuroendocrine responces to experimentally induced agression in humans: influence of personality variable. Psychiatry Research, 66: 33–43.
• 26. Golier J.A., Marzuk P.M., Leon A.C. et al. (1995) Low serum cholesterol and attempted suicide. Am. J. Psychiatry, 152(3): 419–423.
• 27. Hibbeln J.R., Linnoila M., Umhau J.C. et al. (1998) Essential fatty acids predict metabolites of serotonin and dopamine in cerebrospinal fluid among healthy control subjects, and early- and late-onset alcoholics. Biol. Psychiatry, 44(4): 235–242.
• 28. Higley J.D., Thompson W.W., Champoux M. et al. (1993) Paternal and maternal genetic and environmental contributions to xerebrospinal fluid monoamine metabolites in rhesus monkeys. Arch.Gen.Psychiatry, 50(8): 615–623.
• 29. Kaplan J.R., Muldoon M.F., Manuck S.B. et al. (1997) Assessing the observed relationship between low cholesterol and violence-related mortality. Implication for suicide risk. Ann. N.Y. Acad. Sci., 836: 57–80.
• 30. Knowlton L. (1995) Scientists study serotonin markers for suicide prevention. Psychiatric Times, Sept.
• 31. Kreitman N. (1993) Risk factors fоr suicide and undetermined death among in-parient alcoholics in Scotland. Addiction., 88: 757–766.
• 32. Kunugi H., Takei N., Aoki H. et al. (1997) Low serum cholesterol in suicide attempters. Biol. Psychiatry, 41(2): 196–200.
• 33. Лаукс Г. (1996) Психофармакология суицидальности. Pharmedicum, 1: 6–7.
• 34. Lester D. (1995) The concentration of neurotransmitter metabolites in the cerebrospinal fluid of suicidal individuals: a meta-analysis. Pharmacopsychiat., 28: 45–50.
• 35. Lindberg G., Rastam L., Gullberg B. et al. (1992) Low serum cholesterol concentrations and short term mortality from injuries in men and women. B. M. J., 305: 277–279.
• 36. Maes M., Smith R., Cristophe A. et al. (1997) Lower aerum high-density lipoprotein cholesterol (HDL0C) in major depression and in depressed men with serious suicidal attempts: repationship with immune-inflammatory marekers. Acta Psychiatr. Scand., 95(3): 212–221.
• 37. Mann J., Arango V. (1998) The neurobiology of suicidal behavior. In: The Harvard Medical School guide to suicide assessment and intervention. Jossey-Bass Publishers, San Francisco, p. 98–114.
• 38. Mann J.J., Malone K.M., DeMeo M. et al. (1995) Positron emission tomographic imaging of serotonin activation effects on prefrontal cortex in healthy volunteers, Neuropsychopharmacology, 13(1): 53–64.
• 39. Mann J., McBride A., Brown R. et al. (1992) Relationship between central and peripheral serotonin indexes in depressed and suicidal inpatients. Arch. Gen. Psychiatry. 49: 442–446.
• 40. Mann J., Oquendo M., Underwood M.D. et al. (1999) The neurobiology of suicide risk: a review for the clinician. J. Clin. Psychiatry, 60: 113–116.
• 41. Maruzzitti D., Presta S., Silvestry S. et al. (1995) Platelet markers in suicide attempters. Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry, 19(3): 375–383.
• 42. McBride W.J., Murphy J.M., Gatto G.J. et al. (1993) CNS mechanisms of alcohol self-administration. Alcohol Alcoholism Supll., 2: 463–467.
• 43. Moffitt T.E., Brammer G.L., Caspi A. et al. (1998) Whole blood serotonin relates to violence in an epidemiological study. Biol. Psychiatry., 43(6): 446–457.
• 44. Muldoon M.F., Manuck S.B., Matthews K.A. (1990) Lowering cholesterol concentrations and mortality: a quantitative review of pramary prevention trials. B. M. J., 301: 309–314.
• 45. Nassberg L., Traskman-Bendz L. (1993) Increased soluble interleukin-2 receptor concentrations in suicide attempters. Acta Psychiatr. Scand., 88: 48–52.
• 46. Pandey G.N., Pandey S.C., Dwivedy Y. et al. (1995) Platelet serotonin 2A receptors: a potentioal biological marker for suicidal behavior. Am. J. Psychiatry, 152(6): 850–855.
• 47. Pivac N., Jakovljevich M., Muck-Seler D. et al. (1997) Hypothalamic-pituitary-adrenal axis function and platelet serotonin concentration in depressed patients. Psychiatry Res., 73(3): 123–132.
• 48. Rao M.L., Hawellek B., Papassotiropoulos A. et al. (1998) Upregulation of the platelet Serotonin 2A receptor and low blood serotonin in suicicdal psychiatric patients. Neuropsychobiology, 38(2):84–89.
• 49. Rilke O., Safar C., Israel M. et al. (1998) Differences on whole blood serotonin levels based on a typology of parasuicide. Neuropsychobiology, 38(2): 70–72.
• 50. Roy A. (1983) A family history of suicide. Arch. Gen. Psychiatry.,
• 51. 40: 971–974.
• 52. Roy A., Segal N.L., Sarchiapone M. (1995) Attempted suicide among living co-twins of twin suicide victims. Am. J. Psychiatry., 152: 1075–1076.
• 53. Rybakowski J., Ainiet J., Szajnerman Z. et al. (1996) The study of the relationship between cholesterol and lipid concentration and suicidal behavor in patients with schizophrenia affective illness. Psychiatr. Pol., 30(5): 699–712.
• 54. Schulsinger F., Kety S., Rosenthal D. et al. (1979) A family story of suicide. In: Origins, prevention and treatment of affective disoreders (Ed. M.Schou & E.Stromgen). N.Y.: Academic Press, p. 277–278.
• 55. Traskman-Bendz L., Alsen M., Engstrom G., Westrin A., Lindstrom M. (1998) Have biological studies of suicide attempts influenced our management? In: Suicide Prevention. The global context. N.Y., London: Plenum Press, p. 223–230.
• 56. Traskman-Bendz L., Haskett R., Zis A.P. (1986) Neuroendocrine effects of L-tryptophan and dexamethasone. Psychopharmacology, 89: 85–88.
• 57. Varnik A. (1997) Suicide in the Baltic countries and in the former republics of the USSR. Dissertation. Dep. of clinical neuroscience. Huddinge hospital, Karolinska Institute, Stockholm.
• 58. Wender P., Kety S., Rosenthal D., Shulsinger F. et al. (1986) Psychiatric disorders in biological and adoptives families of adopted individuals with affective disorders. Arch. Gen., Psychiatry. 43: 923–929.
• 59. Wolk-Wasserman D. (1986) Attempted suicide — the patient’s family, social network and therapy. Dissertation. Dep. of psychiatry, University Hospital, Karolinska Institute, Stockholm.
• 60. Whitaker K. (1998) Полночные размышления семейного терапевта. М.: Класс, 208 с.
• 61. Wize R.A., Hofmann D.C. (1992) Localization of drug reward mechanisms by intracranila injections. Synapse, 10: 247–263.
• 62. Zureik M., Courbon D., Ducimeti’ere P. (1996) Serum cholesterol concentration and death from suicide in men: Paris prospective study. B. M. J., 313(7058): 649–651.