Терапевтичні взаємовідносини при нозогенних реакціях різного типу

Вступ

Розмаїття психічних та неврологічних розладів у психіатрії достеменно відрізняються від соматичної патології наявністю підвищеної невротизації хворих, що утруднює проведення лікувально-профілактичних заходів [1]. Реальне ставлення пацієнта до хвороби, адекватність сприйняття власного стану та правильна мотивація на видужання є основою проведення лікувально-профілактичних заходів. У пацієнтів, що мають схильність до тривожних реакцій, з часом формується складний психопатологічний синдром — нозогенії, частка якого становить 20–30% у соматичних стаціонарах. У поліклінічній ланці загальносоматичні нозогенії відмічають рідше — близько 15%, у психіатричній практиці цей показник сягає 63% [2, 3]. Зазначимо, що з кінця 1990-х років нозогенії кваліфікують як самостійний та окремий підклас широкого спектра психосоматичних розладів [4, 5].

Згідно з Європейською декларацією охорони психічного здоров’я і Європейським планом дій, до якого у 2005 р. приєдналася Україна, важливим є приведення функціонування психотерапевтичної і медико-психологічної служби в нашій країні до європейських і світових стандартів [6]. Модель сучасного діалогу «лікар — пацієнт» в Україні — це свідоме підпорядкування пацієнта класичним медичним рекомендаціям лікаря, який має певні переваги перед пацієнтом, враховуючи його професіоналізм. Такий підхід суперечить засадам поваги до автономії пацієнта, нівелює активну позицію в його лікуванні, не враховує індивідуальних особливостей та характеру реагування пацієнта на захворювання.

Психопатологічне відреагування (саме відреагування, а не захворювання) на первинний підхід пацієнта до захворювання з позиції адаптаційних реакцій може виявлятися у вигляді гіпернозогнозії (високої суб’єктивної значущості переживання тілесного неблагополуччя), гіпонозогнозії (низької значущості відповідних переживань) та повним запереченням хвороби (анозогнозія). Класифікація сприйняття хвороби налічує 12 типів реагування на захворювання: гармонічний, ергопатичний, анозогностичний, тривожний, іпохондричний, неврастенічний, апатичний, меланхолічний, сенситивний, егоцентричний, паранояльний і дисфоричний [3–7].

Сьогодні наведені різні типи ставлення до захворювання: адекватне, зневажливе, запереч­ливе, агравуюче, іпохондричне, рентне, байдуже. Відповідно, можливі різні форми поведінки пацієнта: дисимуляція (гіпонозогнозія), агравація (гіпернозогнозія), неусвідомлення (анозогнозія), «занурення у хворобу». Взаємовідносини в команді «лікар–пацієнт–психотерапевт» повинні враховувати різні типи ставлення пацієнта до захворювання і, звичайно, займати активну позицію при лікуванні, що в кінцевому результаті відновить працездатність і дасть можливість пацієнту залишатися повноцінним членом соціуму.

Лікар сьогодні займає активну позицію в інформуванні пацієнта про діагноз і можливі терапевтичні заходи, виявляє ініціативу при зборі анамнестичних даних та скарг. Відповідно, пацієнт — той, хто просто сприймає і приймає чи не приймає цю інформацію для себе. З цього випливає, що відповідальність за результати лікування лікар бере на себе і не припускає думки про певну роль пацієнта в процесі лікування. Такий розподіл обов’язків і відповідальності не сприяє їх співпраці. Лікар і пацієнт повинні бути рівноправними партнерами вже з самого початку терапевтичних взаємовідносин з чітким розподілом обов’язків і сфер впливу членів усієї терапевтичної команди [2]. Беручи до уваги глибинні знання етіології і патогенезу, лікуючий спеціаліст стає експертом і відповідальним за діагностику і призначення лікування. Інші члени терапевтичної команди доповнюють один одного, налагоджують комплементарні стосунки між собою, спрямовані на позитивний результат.

Суб’єктивні переживання і страждання пацієнта з приводу хвороби, дані обстежень і погляд лікаря на хворобу повинні бути спрямовані на корекцію і формування мотивації до лікування. Таке сприйняття захворювання з позиції адаптаційних реакцій пацієнта дасть можливість вийти на новий рівень усвідомлення його ставлення до хвороби. Якщо ж пацієнт надає надмірне значення своєму стану (поводить себе гіпернозогностично), активну позицію бере на себе психотерапевт як член терапевтичної команди. При спілкуванні психотерапевта з пацієнтом початковий антагонізм, який виник між лікарем і пацієнтом, зникає і перетворюється на продуктивну співпрацю завдяки діалогу «лікар — пацієнт», які, незважаючи на різні позиції, стають рівними партнерами в комунікації. Розпочинається процес взаємного обміну і наближення між усіма учасниками терапевтичного процесу — «коорієнтація», яка передбачає спільні комунікативні дії і спрямована на покращення здоров’я пацієнта. Зміст, форма і мета терапевтичної співпраці не визначаються одноосібно, а терапевтичний процес забезпечується партнерськими взаємовідносинами лікаря, пацієнта і психотерапевта — членів терапевтичної команди.

Мета дослідження: встановити частоту нозогенних реакцій при шизофренії, алкогольній залежності, їх роль у процесі формування комплаєнсу пацієнта з визначенням терапевтичної стратегії і тактики.

Об’єкт і методи дослідження

Методи: експериментально-психологічний, емпірично-кількісний, додаткові клініко-лабораторні дослідження, ретроспективна оцінка стаціонарної карти пацієнта.

Дослідження проводили на базі КЗ ЛОР «Львівська обласна клінічна психіатрична лікарня», клінічного відділення № 3 кафед­ри психіатрії та психотерапії ФПО Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, КЗ ЛОР «Львівський обласний клінічний психоневрологічний диспансер». У дослідження включили 46 хворих з алкогольною залежністю та 24 — з діагнозом «шизофренія».

Клініко-психопатологічне обстеження пацієнтів проводили шляхом детальної діагностичної співбесіди, уточнення і детального опису скарг, виявлення типових психопатологічних симптомів, опису індивідуальних особливостей поведінки, внутрішніх переживань і їх вербалізації хворими та родичами. Опис психічного анамнезу проводили за стандартною схемою з фіксацією стану свідомості, особ­ливостей поведінки, міміки, мови, мислення, сприйняття, інтелектуально-мнестичної, емоційно-вольової сфер, стану критики.

Анамнестичне інтерв’ю (в середньому по 4–5 год протягом 3–5 анамнестичних розмов) проводили за схемою:

1. Збір скарг, про які пацієнти повідомляли в довільній формі з максимально ґрунтовною фіксацією скарг, які розцінювали як активні (спонтанно повідомлені досліднику).

2. Анамнестичне дослідження у вигляді детальної співбесіди з пацієнтами та їхніми родичами, опрацювання даних наявних архівних історій хвороб зі з’ясуванням:

а) сімейного анамнезу — відомостей про батьків і найважливіших членів сім’ї пацієнта. Водночас приділяли увагу характерологічним особливостям батьків та інших членів сім’ї, їхнім стосункам між собою та з пацієнтом. Детально з’ясовували ставлення пацієнта до найближчого оточення, дитячі переживання, пов’язані зі стосунками в сім’ї та сімейними традиціями. Ця частина анамнезу необхідна також для з’ясування «стилю сімейних стосунків» та його порівняння з «позасімейним стилем», наприклад у стаціонарі, в стосунках з лікарями;

б) особистого анамнезу — з’ясування біографічних даних, відомостей про перенесені захворювання, умов життя, ранніх спогадів пацієнта, важливих подій у житті, особливостей реакції на стрес, адаптації до нових життєвих умов, також досліджували процес формування особистості пацієнта, його зацікавленості, життєві погляди, мрії, плани (суб’єктивна реальність). Вивчали специфіку стосунків у позасімейних ситуаціях (зокрема з особами протилежної статі). Детально з’ясовували вплив конфлікт­них, стресових, адаптаційних моментів на психологічне самопочуття пацієнта в різні періоди життя (фіксували наявність періодів зниженого настрою, їх зв’язок із життєвими подіями, особливості суб’єктивного емоційного переживання таких станів). Окремо вивчали особливості взаємовідносин пацієнтів із лікарями, їх здатність до терапевтичної співпраці;

в) історії хвороби в контексті життєвих обставин, за яких виникав розлад, наявність симптомів розладу в минулому. Встановлювали зв’язок депресії з психотравмуючими ситуаціями й обставинами та їх відображення в клінічній картині депресії. Детально вивчали особливості клінічної динаміки, видозміну симптомів протягом перебігу хвороби, методи лікування і реакцію на терапію.

Особлива увага під час анамнестичної процедури була спрямована на «життєву криву» пацієнта, кризові моменти (психотравмуючі ситуації) та способи реагування на них.

Соматичний і неврологічний стан пацієнтів оцінювали за допомогою стандартних методик загальноклінічного обстеження з урахуванням даних аналізів, додаткових обстежень і консультацій суміжних спеціалістів. Для виключення супутньої соматичної патології пацієнтам проведено клініко-лабораторні дослідження (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, кал на яйця гельмінтів, реакція Вассермана, аналіз на HbsAg, біохімічні показники крові: рівні глюкози, аланінамінотрансферази, аспартат­амінотрансферази, білірубіну (загального, прямого, непрямого), іонів калію, натрію, літію, кальцію, інструментальні обстеження (електрокардіографія, електроенцефалографія), за потреби — консультація спеціалістів (терапевт, невропатолог, окуліст, гінеколог, уролог).

Відмінності відносних показників визначали з використанням критеріїв Стьюдента, Фішера і вважали достовірними при р<0,05. Статистичну обробку даних проводили з використанням комп’ютерних програм Excel та «Statistica for Windows 5.5».

Результати та їх обговорення

Фактори, які формували внутрішню картину хвороби, згруповані в табл. 1. Враховуючи велику кількість факторів, що впливають на формування концепції хвороби, існують різні типи ставлення пацієнтів до хвороби (табл. 2).

Таблиця 1. Фактори формування нозогенії

Таблиця 2. Типи реагування хворих

З метою діагностики вищезазначених типів реагування на хворобу використано шкалу Спілбергера — Ханіна, що являє собою стандартний психологічний тест для самооцінки емоційної напруженості людини за даними про особисту та реактивну тривожність. Отже, наявність тривожного компонента нами підтверджено за допомогою використання шкали тривоги Спілбергера — Ханіна (табл. 3). З 70 пацієнтів двох груп високий рівень тривоги відмічено у 22,86%. Корекція таких станів за допомогою оптимізації терапевтичної поведінки пацієнтів сприятиме покращанню терапевтичних взаємовідносин, що підвищить ефективність лікування.

Таблиця 3. Показники за шкалою Спілбергера — Ханіна

Висновок

Встановлено, що кожен хворий із досліджуваної групи по-різному реагував на сам факт хвороби, шкоду, яку несе хвороба, і мав власну позицію стосовно лікування — від визнання та активної терапевтичної співпраці до повного несприйняття запропонованого лікування, що чинило прямий вплив на його ефективність.

Головну роль у формуванні реакцій нозогенного типу відіграє не стільки патогенний вплив соматичної шкоди, скільки саме сприйняття, семантична значущість сприйнятого й усвідомленого пацієнтом встановленого діагнозу. Таке афективне сприйняття виступає в ролі психогенного стресора, який формує реакцію нозогенного типу.

Патологічні варіанти ставлення пацієнтів обох груп до хвороби і лікування створюють великі проблеми у проведенні лікувального процесу, особливо тривалого, і потребують обов’язкової психотерапевтичної корекції.

Список використаної літератури

• 1. Сергина В.А., Логинов И.П. (2014) Коморбидность расстройств депрессивного спектра и алкогольной зависимости. Дальневосточ. мед. журн., 3: 100–106.
• 2. Шестопалова Л.Ф., Кожевнікова В.А., Бородавко О.О. (2011) Особливості терапевтичного альянсу у хворих на психічні та неврологічні розлади. Укр. вісн. психоневрології, 19(2): 74–76.
• 3. Шестопалова Л.Ф., Артюхова В.В. (2011) Типологічні особливості терапевтичного альянсу між лікарем і хворим у закладі психоневрологічного профілю. Журн. психиатрии и мед. психологии, 2(27): 8–12.
• 4. Шестопалова Л.Ф., Бородавко О.А. (2013) Роль доверия в процессе формирования терапевтического альянса у пациентов с неврологическими и психическими заболеваниями. КГМУ, Курск, с. 340–344.
• 5. Stewart K., George J., Mc Namara K.P. et al. (2014) A multifaceted pharmacist intervention to improve antihypertensive adherence: a cluster-randomized, controlled trial (HAPPy trial). J. Clin. Pharm. Ther., 39(5): 527–534.
• 6. Аведисова А.С., Жабин М.О., Акжигитов Р.Г., Гудкова А.А. (2018) Проблема множественной соматической и/или психической патологии. Журн. неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова, 118(5): 5–13.
• 7. Лавриненко О.В. (2017) Депрессивные расстройства у больных, злоупотребляющих алкоголем. Клиника, психопатология, лечение. Москва, 21 с.

Надійшла до редакції/Received: 23.09.2022
Прийнято до друку/Accepted: 10.11.2022