ПРИЧИНИ НЕЕФЕКТИВНОГО ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ, ХВОРИХ НА МУКОВІСЦИДОЗ

Останніми роками досягнуто певного прогресу в лікуванні хворих на муковісцидоз (МВ). З 30-х до 90-х років ця недуга з «убивці білих дітей», від якої помирали близько 80% хворих у віці до 2 років, перетворилася на патологію, що виникає у дітей та дорослих різного віку, в середньому 30 років і старших (Чучалин А.Л., Самальчук Е.И., 1993; Fredriksen B. et al.,1996). З’ясування етіології, патогенезу МВ та розроблення на їх основі методів діагностики, лікування та реабілітації хворих дозволили значно покращити якість життя та рівень соціальної адаптації цих пацієнтів. Багато з них працюють на відповідальних посадах; у жінок, хворих на МВ, народжуються здорові діти, материнська смертність при цьому не перевищує загальнопопуляційної; система пренатальної та передімплантаційної діагностики запобігає народженню хворої дитини в сім’ях з високим ризиком МВ. Однак неефективність лікування хворих на МВ становить від 38,9 до 78,4%, а середня тривалість життя хворих на МВ в Україні дуже низька — близько 10–12 років (Чучалин А.Л., Бабій І.Л., 1993; Резник Б.Я. та співавт., 1994; Старець О.О. та співавт., 1996; Самальчук Е.И., 1993; Thomas J. et al., 1995; Fredriksen B. et al., 1996). Вивчення причин неефективності лікування хворих на МВ дасть змогу уникнути помилок і поліпшити результати.

Оскільки МВ — тяжка спадкова хвороба з прогредієнтним характером розвитку, а лікування і спостереження за хворим на МВ продовжується все життя, тому цілковите одужання хворого не можна оцінювати як хороший результат. Мова може йти про певну проміжну ефективність лікування.

Результат лікування оцінювали за такими критеріями. Поліпшення — позитивні зміни (суб’єктивні та об’єктивні) стану хворого, показників клініко-лабораторного та інструментального обстеження, подовження тривалості і покращання якості життя, психосоматичного стану, досягнення соціальної адаптації (навчання в школі, робота тощо). Стабілізація — стабільний протягом певного часу стан пацієнта до лікування. Прогресування — негативний ефект лікування, коли прояви МВ у порівнянні з періодом до лікування неухильно посилюються, погіршується суб’єктивний та об’єктивний стан хворого, показники клініко-лабораторного та інструментального обстеження, можуть з’явитись ускладнення. Смерть хворого на МВ незалежно від її причини (муковісцидоз, його ускладнення, супутня патологія та її ускладнення, нещасний випадок).

Ми вивчали ефективність лікування 60 хворих на МВ методом метааналізу первинної медичної документації у період, що передував їх зверненню до Київського регіонального центру діагностики, лікування та профілактики МВ, та після корекції лікування хворих у центрі. Хлопчиків було 32 (53,33%), дівчат — 28 (46,67%). У віці до 2 років було 23 (38,33%) пацієнта, від 3 до 6 років — 15 (25%), від 7 до 11 років — 10 (16,67%), від 12 до 14 років — 12 (20%).

На час першого обстеження в Центрі поліпшення стану відзначили у 3 (5%) хворих, стабілізацію процесу — у 12 (20%), прогресування — у 45 (75%). Оскільки ефективність лікування цих пацієнтів аналізували за період після вперше встановленого у них діагнозу МВ до консультації в Центрі, тому летальних наслідків і вибулих із спостереження на цьому етапі не було.

Отже, прогресування хвороби відзначали у 3 рази частіше, ніж поліпшення та стабілізацію процесу (відповідно 75 і 25%, р<0,001), і в 15 разів частіше, ніж поліпшення (відповідно 75 і 5%, р<0,001). Якщо поліпшення і стабілізацію вважати позитивним результатом, то неефективність лікування хворих із діагностованим МВ становить 75%.

Крім того, ми порівняли отримані результати з ефективністю лікування 211 хворих з різними попередньо встановленими діагнозами, які були направлені до Центру з метою уточнення діагнозу МВ. Хлопців було 100 (47,39%), дівчат — 111 (52,61%); віком до 2 років — 55 (26,07%), від 3 до 6 років — 29 (13,74%), від 7 до 11 років — 56 (26,54%), від 12 до 14 років — 55 (26,07%). У 60 (28,44%) хворих цієї групи діагноз МВ було підтверджено, у 151 (71,56%) — ні; діагностику МВ здійснювали за стандартним протоколом (Горовенко Н.Г., 1999). Проте лікування отримували всі хворі, навіть з хибним діагнозом. Поліпшення стану відзначили у 3 (1,42%) пацієнтів, стабілізацію процесу — у 12 (5,69%), прогресування — у 196 (92,89%). Отже, неправильний діагноз МВ збільшує частоту неефективності лікування на 17,89% (з 75% при діагностованому МВ до 92,89% в цілому — при виявленому та невиявленому МВ; р<0,003). Це свідчить про низьку ефективність лікування хворих на МВ за місцем їх проживання. Необхідно з’ясувати причини неефективного лікування цих дітей.

Причини неефективності лікування проаналізовані у 196 хворих методом метааналізу, тобто ретроспективного аналізу, та експертної оцінки медичної документації. Для статистичної аргументації отриманих результатів застосовували критерій c2, порівнюючи результати в досліджуваній групі з такими ж у 15 хворих, лікування яких було визнано ефективним.

Усі причини неефективності лікування хворих ми розподілили на п’ять груп.

Перша група — неефективне лікування 151 (77,04%) хворого з недіагностованим МВ. Оскільки діагноз не був встановлений, хворі на МВ одержували лікування за протоколами інших захворювань, яке звичайно було хибним і неефективним (c2=5,85, р<0,05). Як бачимо, справдився древній лікарський постулат «Хто погано діагностує, той погано лікує». Цих хворих лікували різні фахівці, але МВ не був діагностований як першопричина клінічних проявів. Лікування хворих проводили суто із вузькопрофільних позицій як банальний неспецифічний процес (гострий бронхіт, бронхіальна астма, ферментопатія, панкреатит, гастрит та ін.), не коригуючи при цьому порушень, спричинених МВ.

Другою групою причин неефективності лікування 95 (48,47%) хворих були несвоєчасне виявлення захворювання та пізно розпочате лікування. У них МВ діагностували у віці 5–14 років (c2=13,09, р<0,05). Через багаторазові рецидиви запальних процесів у бронхах — у 47 (49,47%) хворих, додаткових пазухах носа — у 54 (56,84%), порушень функції підшлункової залози — у 95 (100%), розвиток резистентності патогенної мікрофлори до антибіотиків — у 33 (34,74%) лікування ускладнювалось, ефективність його знижувалась.

Встановлено, що чим пізніше у хворого діагностують МВ, тим тяжче його перебіг і нижче ефективність лікування (r=0,76, р<0,003). Результати проведеного нами аналізу карт розвитку дитини, історій хвороб у співставленні з даними анамнезу 174 хворих на МВ жителів різних регіонів України свідчать, що у 37% з них перші клінічні прояви захворювання виникли протягом першого місяця життя, у 64% — першого року. Діагноз МВ встановлено у віці до 1 року у 31% хворих, від 2 до 5 років — у 37%, від 5 до 16 — у 25%, після 16 років — у 7% хворих, у 12% з них — у термінальній стадії або під час патолого-анатомічного дослідження. Результати переконують, що діагноз МВ слід вважати своєчасно встановленим протягом перших 2 років життя, без ускладнень та при дуже доброму, доброму та задовільному стані хворого (за Швахманом) (Schwachman H. еt al., 1958). Звичайно, ідеальним можна вважати виявлення хворих на МВ під час неонатального скринінгу і початок лікування одразу ж після встановлення діагнозу навіть за відсутності клінічних проявів (Practical Guidelines for Cystic Fibrosis Care, 1998; Padoan R. et al., 1999). Результати впровадження такого підходу вражаючі. Діагностування ж МВ у віці старше 1–2 років або в поєднанні з ускладненнями, в термінальній стадії та середньотяжкому й тяжкому стані хворого (за Швахманом) доцільно вважати несвоєчасно виявленим, або занедбаним, МВ, оскільки тією чи іншою мірою негативно впливає на ефективність лікування, яке можна інтерпретувати як запізніле. Винятком є легкий перебіг захворювання та його атипові форми. Особливості їх діагностики описані нами раніше (Горовенко Н.Г., 1999).

Хибну лікувальну тактику, нераціональне лікування МВ та передчасне його припинення (третя група причин) відзначали у 196 (92,89%) досліджуваних хворих (c2 = 181,16, р<0,05).

По-перше, незважаючи на наявність виражених клінічних ознак панкреатичної недостатності у 172 (87,76%) пацієнтів, ферментотерапію проводили тільки 37 (21,51%), причому доза ферментів була заниженою, неадекватною ступеню панкреатичної недостатності, препарати застосовували виключно у формі драже, в той час як доведено високу ефективність мікрогранульованих ферментних препаратів підшлункової залози в ентеросолюбільній оболонці (Stern M., 1998). Тому таку ферментотерапію не можна кваліфікувати як адекватну замісну. Цей недолік суттєво вплинув на ефективність лікування хворих на МВ (c2=104,31, р<0,05). До того ж, замість щоденного лікування 12 (6,98%) хворим ферментотерапію проводили не постійно, а протягом (9,45±1,24) діб.

По-друге, нікому з 11 (5,61%) хворих з набряково-анемічним синдромом і вираженою гіпопротеїнемією не призначали ферментотерапію та агресивне ентеральне годування через назогастральний зонд з використанням лікувальних сумішей. Ефективність якісної неадекватної інфузійної терапії, яку проводили 3 з 11 дітей, була низькою. Слід зазначити, що цей стан діагностований нами під час консультації у 4 хворих з припущенням МВ, у 7 — за даними аналізу медичної документації після смерті дітей (у 4 з них діагноз МВ вставлено прижиттєво, у 3 — під час патологоанатомічного дослідження).

По-третє, із 45 (22,96%) дітей із діагностованим МВ 40 (88,89%) замість раціональної ферментотерапії була призначена сувора дієта з обмеженням жирів. Подібні помилки в дієтотерапії пов’язані певним чином з поглядами лікарів на МВ як на різновид панкреатиту, що не тільки не відповідає дійсності, а й дуже шкодить хворому, оскільки відбувається ятрогенне посилення процесів гіпотрофізації організму та полідефіцитного стану. Ця складова нераціонального лікування, безумовно, впливає на його ефективність (c2=27,08, р<0,05).

По-четверте, із 93 (47,45%) хворих, у яких були клінічні ознаки хронічного бронхіту, у 56 (60,22%) не проводили спеціальні лікувальні заходи, спрямовані на розрідження та видалення густого харкотиння, (c2=6,88, р<0,05). Жоден із зазначених хворих не отримував планової антибіотикотерапії (c2=68,12, р<0,05), щоправда, 66 (70,97%) дітей отримували антибіотики у період загострення хронічного бронхіту (c2=2,46, р>0,05)

По-п’яте, спеціальні фізіотерапевтичні методи лікування на амбулаторному та стаціонарному етапах лікування застосовували лише у 7 (15,56%) пацієнтів із 45 з діагностованим МВ, хоча цей метод лікування був показаний всім хворим (c2=33,43, р<0,05).

По-шосте, жовчогінні та гепатопротекторні засоби отримували лише 3 (13,04%) хворих із 23, яким, судячи з медичної документації та результатів огляду більшості пацієнтів в подальшому, вони були показані (c2=10,68, р<0,05).

По-сьоме, із 45 (22,96%) хворих із діагностованим МВ полівітаміни призначали 37 (82,22%), не беручи до уваги при цьому, чи є серед інгредієнтів жиророзчинні вітаміни і в якій дозі (c2=4,75, р<0,05).

По-восьме, лікування мікро- та макроелементами не проводили жодному хворому, хоча за даними клініко-лабораторних досліджень воно було показане щонайменше 99 (50,51%). Лише 5 (5,05%) з них лікарі рекомендували вживати мінералізовану воду, тоді, як усім хворим на МВ необхідно щоденно вживати від 3 до 5 г NaCl, компенсувати дефіцит Se, Mo, Zn та ін. Симптоми гострої втрати солі відзначали у 34 хворих із 196 (17,35%). Отже, хиби щодо нормалізації порушень мікро- й макроелементного метаболізму виявлені у 94 (94,95%) хворих при c2=51,91, р<0,05.

Лікування, яке проводили деяким хворим цієї групи, загалом тривало (1,2±0,03) міс і його припиняли до наступного загострення МВ.

Четверта група причин неефективності лікування хворих включала помилки лікування ускладнень МВ та супутніх захворювань. Ці причини виявили у 36 (18,37%) хворих (c2=16,98, р<0,05). Вони стосувалися нераціонального призначення ліків, вибору, поєднаного застосування препаратів, тривалості і тактики лікування хворих у деяких станах. Прикладом може бути виконання операції з приводу випадіння прямої кишки замість раціональної ферментотерапії (prolapsus recti при МВ є наслідком масивної стеатореї і зникає протягом 2–7 днів лише шляхом корекції дози панкреатичних ферментів).

До п’ятої групи причин неефективності лікування хворих на МВ належать недоліки диспансеризації, санаторного лікування і реабілітації хворих та реадаптації їх сімей, які спостерігали у 28 (62,2%) хворих із 45 з діагностованим МВ (c2=15,10, р<0,05). Це і формальне здійснення диспансеризації, неправильні вибір досліджень, тактика лікування тощо. Копрологічне обстеження на диспансерному етапі проводили лише 8 (17,78%) хворим, причому лікар не вимагав письмового підтвердження присутності нейтрального жиру в результатах дослідження. Дітям, як правило, призначали полівітамінні препарати, рекомендували сувору дієту. Один курс разового санаторного лікування проведено 5 (11,11%) хворим, причому були припущені деякі помилки, які свідчать про низький рівень знань лікарів щодо МВ. Лікування хворих було некомплексним, в основному призначали преформовані санаторні фактори: масаж, лікувальну фізкультуру, прогулянки, вживання мінеральної води, інгаляції, електросон. Все це здійснювали на фоні суворої дієти і відсутньої (у 2 пацієнтів) та недостатньої в інших замісної терапії панкреатичної недостатності.

Науково обгрунтовані реабілітаційні заходи, комплекс заходів щодо реадаптації їх сімей практично не проводили у жодному випадку діагностованого МВ.

Отже, ефективність лікування хворих на МВ складає 7,11%, причому неефективність лікування у неспеціалізованих лікувальних закладах становить 92,89%. Проте серед хворих із діагностованим МВ частота досягнення позитивного клінічного ефекту підвищується до 25%, неефективність лікування становить 75%. Несвоєчасне діагностування МВ підвищує частоту неефективності лікування на 17,89%, або із 75% при діагностованому МВ до 92,89% при діагностованому й недіагностованому МВ.

Нами виділені п’ять груп причин неефективності лікування хворих на МВ: 1) лікування недіагностованого МВ; 2) несвоєчасне виявлення хворих і пізно розпочате лікування; 3) хибна лікувальна тактика, нераціональне лікування та передчасне його припинення; 4) помилки у лікуванні ускладнень МВ та супутніх захворювань; 5) недоліки диспансеризації, санаторного лікування і реабілітації цих хворих та реадаптації їх сімей. Запорукою поліпшення ефективності лікування хворих на МВ є активне усунення зазначених причин у повсякденній практиці.

Посилання

• 1. Бабій І.Л. (1993) Діагностика муковісцидозу на сучасному етапі. Педіатрія, акушерство, гінекологія, 1: 18–19.
• 2. Горовенко Н.Г. (1999) Узгоджені рекомендації щодо діагностики, лікування і профілактики муковісцидозу. Укр. пульмонол. журн., 1: С.
• 3. Резник Б.Я., Бабий И.Л., Лившиц Л.А. (1994) Муковисцидоз у детей и подростков. Київ, Здоров’я, 144 с.
• 4. Старець О.О., Крайня Ж.В., Ліфшиць Л.А. (1996) Пренатальна діагностика муковісцидозу молекулярно-генетичними методами. Педіатрія, акушерство, гінекологія, 5–6: 45–46.
• 5. Чучалин А.Л., Самальчук Е.И. (1993) Муковисцидоз — состояние проблемы. Тер. арх., 65(8): 3–8.
• 6. Fredriksen B., Lanng S., Koch C., Hoiby N. (1996) Improved survival in the Danish cystic fibrosis centre: result of aggressive treatment. Pediatr. Pulmonol, 21: 153–158.
• 7. Thomas J., Cook D.J., Brooks D. (1995) Chest physical therapy management of patients with cystic fibrosis. A meta-analysis. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 151(3): 846–850.
• 8. Padoan R., Radaelli P., Russo M. et al. (1999) Newborn screening and early treatment: Which outcomes at 5 yеаrs? Netherl. J. Med., 54(Suppl.): 33–34.
• 9. Practical Guidelines for Cystic Fibrosis Care (1998) Hill C. (Edit.). Churchill Livingstone, Edinburgh. 203 p.
• 10. Schwachman H., Kulczyncki L. (1958) Long term study of one hundred and five patients with cystic fibrosis. Amer. J. Dis. Child., 96: 6–15.
• 11. Stern M. (1998) Treatment of gastrointestinal manifestations in cystic fibrosis. Pancreatic disease. Lankisch P., DiMagno E (edit). Berlin, Springer, P. 180–192.