ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИНФИЦИРОВАННЫМ НЕКРОТИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ

ВВЕДЕНИЕ

Острый панкреатит является одной из сложных и окончательно не решенных проблем хирургии. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в последние десятилетия в консервативном и оперативном лечении больных с данной патологией, летальность еще очень высока и составляет, по данным разных авторов, от 5 до 10% (Banks P.A., 1997; Mergener K. et al., 1998). Развитие острого некротического панкреатита (ОНП) значительно ухудшает состояние пациентов и приводит к повышению уровня заболеваемости и смертности. Прогноз при этой патологии зависит в основном от наличия или отсутствия инфекции в очаге некроза поджелудочной железы (ПЖ). Доказано, что если участок некротизированных тканей остается неинфицированным, летальность обычно не превышает 10% (Beger H.G. et al., 1988; Basic C. et al., 1989; Bradley E.L. et al., 1991; Rattner D.W. et al., 1991). Инфицирование участков некроза, которое развивается у 30–70% пациентов, приводит к повышению уровня летальности до 30% и выше (Beger H.G. et al., 1997; Rau B. et al., 1997). ОНП обычно не ограничивается поражением ПЖ и, как правило, сопровождается вовлечением в процесс различных органов и систем, нередко приводя к развитию органной и/или полиорганной недостаточности.

До сих пор в разных странах мира не существует единой тактики лечения больных с ОНП. Высокий уровень смертности при осложненном остром панкреатите (ОП) побуждает ученых всего мира к поиску наиболее оптимальных подходов к лечению больных с этой патологией. Мы попытались обобщить собственный многолетний опыт лечения больных с некротическим панкреатитом (НП) и дать некоторые практические рекомендации по ведению данной категории больных.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами изучено течение заболевания у 119 пациентов с ОНП, которые находились на лечении в Институте клинической и экспериментальной хирургии АМН Украины. Мужчин было 39, женщин — 80. Возраст больных — от 15 до 75 лет (в среднем — 44,7 года). В заключительный анализ были включены 70 больных с инфицированным НП, которые соответствовали целям и задачам исследования. Больные были распределены на две группы. В 1-ю — включены 36 больных с инфицированным НП, течение которого осложнилось развитием абсцессов брюшной полости и/или забрюшинного пространства. Во 2-ю — вошли 34 больных с ОНП, течение которого осложнилось развитием диффузного перитонита и/или забрюшинной флегмоны. Диагноз инфицированного некротического поражения ПЖ подтверждали во время проведения оперативного вмешательства при обнаружении гнойного содержимого в очаге некроза и в близлежащих тканях, абсцессов брюшной полости, а также по данным бактериологического исследования содержимого в очаге некроза и перитонеальной жидкости. После подтверждения диагноза ОНП и проведения соответствующей предоперационной подготовки все больные были оперированы. Объем оперативного вмешательства определяли в зависимости от объема поражения ПЖ и окружающих тканей. Обычно осуществляли некрэктомию и/или секвестрэктомию некротизированных участков ПЖ, дренирование очага панкреонекроза, абсцессов брюшной полости или забрюшинного пространства, флегмоны забрюшинного пространства. Тяжесть состояния больных до и после операции, а также эффективность проводимой терапии оценивали по системе APACHE II. В послеоперационный период проводили интенсивную терапию, направленную на коррекцию кислотно-основного состояния, водно-электролитного баланса, белкового равновесия, а также устраняли развивающуюся или имеющуюся полиорганную недостаточность. В течение всего периода нахождения пациентов в отделении реанимации оценивали эффективность применяемых методов интенсивной терапии, режимов антибактериальной, сопутствующей терапии, энтерального и парентерального питания, влияние различных факторов на летальность и длительность госпитализации.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обе группы пациентов сопоставимы по возрасту, массе тела и полу. Различия между этими показателями статистически недостоверны (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика больных обеих групп (М±m)

В табл. 2 представлены результаты оценки состояния больных обеих групп по шкале APACHE II. Более высокие показатели отмечены у больных 2-й группы как в дооперационный, так и в ранний послеоперационный период (3 дня после оперативного вмешательства), хотя эти различия не достигли уровня статистической достоверности. Возрастание показателя APACHE II в 1-е сутки после проведения оперативного вмешательства по сравнению с дооперационным уровнем может свидетельствовать о влиянии операции на тяжесть состояния пациентов с некротическим панкреатитом. В дальнейшем снижение этого показателя свидетельствует об эффективности проводимой терапии.

Таблица 2

Показатели шкалы APACHE II (М±m)
до операции и в течение 3 дней после ее выполнения

Во 2-й группе была выделена подгруппа, в которую вошли 12 пациентов, поступивших в клинику в септическом состоянии.

Критериями сепсиса были: температура тела выше 38 °С или ниже 36 °С; частота сокращений сердца (ЧСС) более 90 в 1 мин; частота дыхания (ЧД) более 20 в 1 мин; количество лейкоцитов более 12•109/л или менее 4•109/л, или более 10% незрелых форм нейтрофильных гранулоцитов.

Показатель APACHE II до операции у пациентов этой подгруппы составил 7,5±1,2 по сравнению с 4,9±1,4 у пациентов 2-й группы (р<0,05). Пациенты с септическим состоянием не отличались по другим показателям от остальных пациентов 2-й группы. Летальность в подгруппе была значительно выше, чем у остальных пациентов 2-й группы (91,6 и 46,6% соответственно; р<0,05). Эти различия подтверждают положение о том, что исходная тяжесть состояния оказывает непосредственное влияние на летальность.

В послеоперационный период всем больным проводили инфузионную терапию, направленную на коррекцию водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и белкового равновесия. Внутривенно вводили такие кристаллоидные растворы, как раствор Рингера, 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы и др. Общий объем кристаллоидных растворов составил 25,02±1,4 мл/кг в сутки у пациентов 1-й группы и 24,9±2,6 мл/кг в сутки — 2-й группы (различия статистически недостоверны). Коррекцию коллоидно-осмотического давления плазмы крови проводили путем внутривенной инфузии плазмозаменителей (реополиглюкина, гемодеза), нативной плазмы и белков плазмы крови (5–20% альбумина). Больным 2-й группы в значительно большем объеме переливали коллоидные растворы, чем пациентам 1-й группы (2,86±0,8 и 5,58±1 мл/кг в сутки соответственно; р<0,00007). Это было связано с тем, что более тяжелым больным 2-й группы требовалось переливание большего объема белковых растворов для поддержания гемодинамики и коллоидно-осмотического давления плазмы крови.

У 33% больных 1-й группы и 57% — 2-й группы для коррекции анемии переливали цельную кровь. Гемотрансфузию начинали при показателях гематокрита менее 0,29 и гемоглобина менее 80 г/л.

В целях коррекции спланхнического кровотока и стимуляции репаративных процессов в области ПЖ у 62% больных 1-й группы и 60% — 2-й группы применяли раннее энтеральное и/или смешанное энтерально/парентеральное питание. Раннее парентеральное питание начинали в среднем со 2-х суток, а раннее энтеральное или смешанное энтерально/парентеральное — в среднем с 3-х суток послеоперационного периода.

Для стимуляции моторной функции кишечника в ранний послеоперационный период в течение всего времени пребывания больных в отделении реанимации 58% больных 1-й группы и 67% — 2-й группы назначали симпатолитики (орнид) в дозе 0,6 и 0,72 мг/кг в сутки соответственно. Ингибиторы протеаз применяли у 48% больных 1-й группы и 70% — 2-й группы. Дальнейший анализ показал, что введение ингибиторов протеаз не оказывало влияния на летальность. Антибактериальная терапия у пациентов обеих групп чаще всего включала аминогликозиды, цефалоспорины ІІ поколения или их комбинации, препараты, активные в отношении анаэробных микроорганизмов. Целесообразность назначения антибиотиков этих групп обусловлена спектром их антимикробного действия и способностью накапливаться в высокой концентрации в очаге инфекции.

Длительность пребывания больных в отделении реанимации составила: в 1-й группе — 5,75±1,55 и во 2-й — 6,8±2,52 дня, в целом в стационаре — 29,3±5,09 и 32,2±10,45 дня соответственно (различия между группами статистически недостоверны).

Общая летальность составила 31,4%. Летальность при очаговом инфицированном НП составила 17,3%, при субтотальном и тотальном инфицированном панкреонекрозе — 35,4% (р<0,03); при инфицированном некрозе, осложненном образованием абсцессов брюшной полости и/или забрюшинного пространства, — 11,1%, при инфицированном панкреонекрозе, осложненном развитием диффузного перитонита и/или образованием флегмоны забрюшинного пространства, — 52,9% (р<0,05).

Основными факторами, оказавшими влияние на летальность у пациентов с осложненными формами НП, были: распространенность некроза в ПЖ; септическое состояние до операции; степень распространенности патологического процесса в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

Основной причиной смерти пациентов обеих групп явилась полиорганная недостаточность.

Лечение больных с панкреонекрозом всегда было трудной задачей для врачей любого профиля. Консервативные подходы к лечению таких пациентов, на наш взгляд, не оправдали себя, поскольку не способствовали снижению летальности. Мы считаем оправданным активное хирургическое лечение больных с деструктивными формами ОП, независимо от того, является ли участок некротизированных тканей инфицированным или нет. Выполнение оперативного вмешательства у пациентов с неинфицированным НП, как правило, не сопряжено с риском летального исхода. В то же время, течение процесса может изменяться и существует вероятность инфицирования, что реально может стать угрозой для жизни пациента. Следует отметить, что хирургическая тактика должна быть активной при наличии признаков инфицирования ОНП и/или начальных явлениях полиорганной недостаточности. При этом основная цель оперативного вмешательства — устранение очага инфекции и удаление токсического инфицированного материала из брюшной полости. В дальнейшем применение антибактериальной терапии, направленной на угнетение роста патогенных микроорганизмов в очаге инфекции, а также интенсивной терапии, направленной на поддержание функции жизненно важных органов, являются взаимодополняющими методами при лечении больных с данной патологией.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Считается доказанным, что для эффективной борьбы с инфекцией необходимым условием является наличие антибиотиков высокой концентрации в очаге инфекции. Не все антибиотики одинаково проникают и накапливаются в ткани ПЖ. По данным ряда авторов, наилучшей способностью проникать в ткань ПЖ обладают хинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин и др.), антианаэробные агенты и имипенем-циластин, наихудшей — канамицин (Buchler M. et al., 1992; Beger H.G. et al., 1993). Поскольку развитие инфекции в области некроза ПЖ существенно повышает летальность при панкреонекрозе, предупреждение инфицирования или борьба с уже возникшей инфекцией относятся к основным задачам лечения этой категории больных (Bassi C. et al., 1998). При ранних исследованиях эффективности различных режимов антибактериальной терапии пациентов с ОНП не выявлено преимуществ какого-либо антибиотика относительно снижения летальности. Это, очевидно, было связано с тем, что в исследования были включены больные как с отечными формами ОП, так и с ОНП (Steinberg W. et al., 1994). Результаты более поздних исследований свидетельствуют о значительном снижении частоты инфицирования участков некротизированных тканей ПЖ у пациентов, которым внутривенно вводили имипенем-циластин (Pederzoli P. et al., 1993), однако не отмечено снижения летальности. Теоретически, фторхинолоны также должны иметь преимущества перед другими антибиотиками в предупреждении инфицирования зоны некротизированных тканей ПЖ. Однако по недавно опубликованным результатам рандомизированного исследования установлено, что у пациентов, которых лечили пефлоксацином, частота развития инфекции в очаге некроза была значительно выше, чем у тех, которым назначали имипенем-циластин, — соответственно 34 и 10% (Bassi C. et al., 1998).

Наиболее часто при развитии инфицированного ОНП обнаруживают кишечную палочку, клебсиеллу, энтерококки и анаэробные микроорганизмы, группы бактероидов (Bacteroides spp.). Они поступают в очаг ОНП из кишечника путем транслокации бактерий через неповрежденную стенку кишки или через микроперфорации из толстой кишки. Мы считаем, что до получения данных бактериологических исследований в отношении чувствительности высеваемых из брюшной полости микроорганизмов к антибактериальным агентам антибиотиками выбора для начальной (эмпирической) терапии при инфицированном некрозе являются цефалоспорины ІІІ поколения, хинолоны и препараты, активные в отношении анаэробных микроорганизмов. После получения данных о чувствительности высеваемой микрофлоры к антибиотикам необходимо проводить коррекцию антибактериальной терапии.

Антибактериальная терапия при инфицированном НП, осложненном развитием локализованного или диффузного перитонита, образованием абсцессов и/или флегмоны забрюшинного пространства, требует особого подхода к назначению эмпирической антибактериальной терапии. С одной стороны, назначаемые антибиотики должны хорошо проникать в ткань ПЖ, с другой — должны накапливаться в высокой концентрации в полости абсцессов, перитонеальном экссудате и забрюшинном пространстве. Особое внимание следует уделять сочетанной антибактериальной терапии, которая должна влиять как на аэробные, так и на анаэробные патогенные микроорганизмы. Предпочтение следует отдавать хорошо зарекомендовавшим себя комбинациям аминогликозидов с антианаэробными препаратами или цефалоспоринов с антианаэробными препаратами. Этот принцип двоякого воздействия на аэробно/анаэробные микроорганизмы стал «золотым стандартом» в лечении пациентов с внутрибрюшными инфекциями. При неэффективности указанных комбинаций и нарастании тяжести состояния пациента необходимо рассматривать вопрос о проведении повторных оперативных вмешательств. Методом выбора в лечении этих пациентов является метод «открытого живота» или осуществление плановых релапаротомий (программированного лаважа брюшной полости).

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Несмотря на то, что в развитии некроза ПЖ важную роль играет множество факторов, наиболее значимым является нарушение микроциркуляции в области ПЖ. Кроме общепринятых подходов, направленных на стабилизацию кислотно-основного состояния, водно-электролитного и белкового равновесия, мы хотели бы остановиться на роли раннего энтерального или смешанного энтерально/парентерального питания в комплексном лечении больных с инфицированными формами НП. Известно, что наиболее благоприятные условия для репаративных процессов в различных органах и тканях создаются только при их рабочей гиперемии (Зубков В.И. и соавт., 1990, 1991). Фармакологическая коррекция сниженного кровотока в органах спланхнической зоны при деструктивных формах ОНП не всегда успешна, поэтому предпринимаются попытки увеличить спланхнический кровоток с помощью энтерального введения смесей. В клинике разработан и широко применяется метод раннего чреззондового энтерального питания у различных категорий больных, в том числе и с деструктивными формами ОП (Зубков В.И. и соавт., 1992). Результаты анализа полученных данных свидетельствуют, что коррекция кровотока органов спланхнической зоны за счет создания рабочей гиперемии органов, адекватного обеспечения пластическими и энергетическими материалами способствовало ускорению репаративных процессов в ПЖ и окружающих тканях, а также уменьшению выраженности ишемии кишечника, предупреждению транслокации бактерий и предупреждению развития вторичной полиорганной недостаточности (Саенко В.Ф. и соавт., 1996). Бесспорно, применение энтерального чреззондового питания наиболее целесообразно только у тех больных, которые вследствие тяжести состояния не могут самостоятельно адекватно питаться (при обширном поражении тканей ПЖ и соседних органов; использовании аппарата искусственной вентиляции легких; наличии признаков полиорганной недостаточности). У больных в менее тяжелом состоянии рекомендуется применять раннее смешанное энтерально/парентеральное питание, поскольку только путем парентерального питания не всегда возможно достичь адекватного обеспечения энергетических потребностей организма, особенно при гиперметаболизме, который возникает у тяжелых больных после выполнения операций.

До недавнего времени считали, что применение энтерального питания через тонкокишечный зонд или микроеюностому у пациентов с ОП и его осложнениями не всегда оправдано, поскольку существовала гипотеза о необходимости «пищевого покоя» для ПЖ в острую фазу процесса. По данным F. Kalfarentzos и соавторов (1997), A.C. Wintsor и соавторов (1998), применение энтерального питания у таких пациентов благоприятно влияет на течение заболевания. Эффективность парентерального и энтерального питания практически одинакова в плане адекватного снабжения организма энергетическими субстратами. При энтеральном питании в течение 48 ч от начала заболевания не отмечали каких-либо побочных эффектов. Применение метода энтерального питания способствовало снижению частоты развития общих и местных инфекционных осложнений, снижению тяжести заболевания и выраженности реакции организма в острую фазу воспаления (Wintsor A.C. et al., 1998). По мнению многих авторов, использование метода раннего энтерального питания имеет преимущества при ОНП и может быть рекомендовано для повсеместного применения у таких пациентов при отсутствии симптомов непроходимости кишечника (McClave S.A. et al., 1997; Wincol D.L., 1999). По данным исследований других авторов, включение в смеси для энтерального питания различных добавок, например глютатиона, приводит к снижению интенсивности транслокации бактерий через кишечную стенку, что в результате снижает вероятность инфицирования зоны некротизированных тканей ПЖ (Foitzik T., 1997, 1998).

При ОНП нередко возникают системные осложнения: острая дыхательная недостаточность, артериальная гипотензия и острая почечная недостаточность. В случае их развития больных необходимо перевести в отделение интенсивной терапии. Восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) и профилактика дыхательной недостаточности являются наиболее важными методами предупреждения развития органной/полиорганной недостаточности. Однако, несмотря на все принимаемые меры, у некоторых пациентов развиваются дыхательная недостаточность, рефрактерная гипотензия и острая почечная недостаточность. В настоящее время не существует действенных методов профилактики развития полиорганной недостаточности. Использование ингибиторов протеаз или препаратов, угнетающих секрецию ПЖ (цитостатиков), оказывает незначительный эффект (Rinderknecht H. et al., 1994). Результаты рандомизированных контролируемых испытаний не свидетельствуют об эффективности указанной терапии в профилактике полиорганной недостаточности (D’Edigio A., Shein H., 1991; Rattner D.W. et al., 1991).

Применение метода гемодилюции, имеющего важное значение в лечении больных с почечной недостаточностью и в состоянии шока, может также способствовать профилактике развития ОНП. Кроме того, использование адекватной внутривенной инфузии — важный фактор в профилактике развития гиповолемии вследствие рвоты и потери жидкости в «третье» пространство. Однако до сих пор неясно, является ли гемодилюция решающим фактором в профилактике развития ОНП (Banks P.A., 1997). В экспериментальных работах установлено, что создание изоволемической гемодилюции позволяет улучшить микроциркуляцию в ПЖ и предупредить развитие ОНП (Hotz H.G. et al., 1995). В одном нерандомизированном клиническом исследовании также отмечено, что применение этого метода лечения у пациентов с тяжелой формой ОП играло важную роль в профилактике развития ОНП. По мнению многих исследователей, для подтверждения результатов этих исследований необходимо проведение новых рандомизированных испытаний (Klar E. et al., 1993).

ВЫВОДЫ

Лечение больных с инфицированным ОНП должно быть комплексным, включающим активную хирургическую тактику, при необходимости с применением повторных лапаротомий, антибактериальную терапию и другие методы интенсивной терапии.

Целью хирургического лечения является санация очага инфекции и удаление токсического инфицированного материала из брюшной полости.

Антибактериальная терапия должна быть направлена на устранение оставшихся после хирургического вмешательства патогенных микроорганизмов в очаге инфекции. Эмпирически следует назначать антибиотики, активные в отношении кишечной палочки и анаэробных микроорганизмов — основных патогенных форм, высеваемых из очагов инфицированного некроза. После получения данных о чувствительности патогенных микроорганизмов к различным применяемым препаратам необходимо проводить соответствующую коррекцию антибактериальной терапии.

Интенсивная терапия должна быть направлена на поддержание функции жизненно важных органов и профилактику развития полиорганной недостаточности.

Применение метода раннего энтерального питания способствует увеличению кровотока в спланхнической зоне, адекватному снабжению организма пластическими и энергетическими материалами, а также профилактике транслокации бактерий из кишечника в полость брюшины и развития полиорганной недостаточности.

Ссылки

• 1. Зубков В.И., Шевченко В.М., Деев В.А. и др. (1990) Коррекция функции и метаболизма органов спланхнической зоны с помощью энтерального питания. Материалы 8-го Европейского конгресса анестезиологов, Варшава, с. 2–18.
• 2. Зубков В.И., Рыков О.Л., Деев В.А. и др. (1991) Энтеральное введение питательных смесей как метод коррекции моторной активности кишечника и кровотока спланхнической зоны. Тез. науч.-практ. конф. «Новое в диагностике и лечении патологии органов брюшной полости», Киев.
• 3. Зубков В.И., Рыков О.Л., Шевченко В.М. и др. (1992) Энтеральное введение питательных смесей и фармакологических препаратов как способ коррекции функциональной активности пищеварительного канала в раннем послеоперационном периоде. Тез. конгр. анестезиологов-реаниматологов Украины, Запорожье.
• 4. Саенко В.Ф., Ломоносов С.П., Деев В.А. и др. (1996) Роль энтерального питания в коррекции спланхнического кровотока у пациентов с острым некротическим панкреатитом. Матеріали 2 Національного конгресу анестезіологів України, Харков, с 206.
• 5. Banks P.A. (1984) Acute pancreatitis: medical and surgical management. Amer. J. Gastroent., 89(Suppl.): S78–S85.
• 6. Banks P.A. (1997) Practice guidelines in acute pancreatitis. Amer. J. Gastroenter., 92(3): 377–386.
• 7. Bassi C. et al. (1998) Controlled clinical trial of pefloxacin versus imipenem in severe acute pancreatitis. Gastroenter., 115: 1513–1517.
• 8. Buchler M. et al. (1992) Human pancreatic tissue concentration of bactericidal antibiotics. Gastroenterology, 103: 1902–1908.
• 9. Beger H.G., Bеchler M., Bither R. et al. (1988) Necrosectomy and postoperative local lavage in necrotizing pancreatitis. Brit. J. Surg., 75: 207–212.
• 10. Beger H.G. (1993) Nekratisierende Pankreatitis: Nicht alle antibiotiks sind geeignet, Medizinverlag GmbH. Munchen, (5): 12–15.
• 11. Beger H.G., Rau B., Mayer J. (1997) Natural course of acute pancreatitis. Wld. J. Surg., 21: 130–135.
• 12. Bradley E.L., Allen K. (1991) A prospective longitutinal study of observation versus surgical intervention in the menagement of necrotizing pancreatitis. Amer. J. Surg., 161: 19–23.
• 13. D’Edigio A., Shein H. (1991) Surgical Strategics in the reatment of pancreatic necrogis and infection. Brit. J. Surg., 78: 133–137.
• 14. Foitzik T. (1997) Glutamine stabilizes intestinal permeability and reduces pancreatic infection in acute experimental pancreatitis. J. Gastroint. Surg., 1: 40–41.
• 15. Foitzik T. (1998) Pancreatitis and translocation — approaches for nutritional strategies. Langenbecks Arch. Chir., 115: 596–598.
• 16. Hotz H.G., Shmidt J., Ryschich E.W. et al. (1995) Isovolemic hemodilution with dextran prevents contrast medium induced impairment of pancreatic microcirculation in pancreas of the rat. Amer. J. Surg., 169: 161–166.
• 17. Kalfarentzos F., Kehagias J., Mead N., Kokkinis K., Gogos C.A. (1997) Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis. Brit. J. Surg., 84: 1665–1669.
• 18. Klar E, Foitzik T. et al. (1993) Isovolemic hemodilution with Dextran 60 as treatment of pancreatic ishemia in Acute Pancreatitis. Amer. Surg., 217: 369–374.
• 19. McClave S.A., Snider H., Owens N., Sexton L.K. (1997) Clinical nutrition in pancreatitis. Dig. Dis. Sci., 42: 2035–2044.
• 20. Mergener K., Baillie J. (1998) Acute pancreatitis. BMJ, 316: 44–48.
• 21. Pederzoli P. et al. (1993) A randomized multicenter clinical trial of antibiotic prophylaxis of septic complications in acute necrotizing pancreatitis with imipenem. Surg. Gynec. Obstet, 176: 480–483.
• 22. Rattner D.W., Legermate D.A. et al. (1991) Early surgical debridement of symptomatic pancreatic necrosis is beneficial irrespective of infection. Amer. J. Surg., 163: 105–110.
• 23. Rau B., Unl W., Buchler M.W., Beger H.G. (1997) Surgical treatment of infected necrosis. Wld. J. Surg., 21: 155–161.
• 24. Steinberg W. et al. (1994) Acute pancreatitis. New Engl. J. Med., 330: 1198–1210.
• 25. Wintsor A.C., Kanwar S.L. et al. (1998) Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severiti in acute pancreatitis. Gut, 42: 431–435.
• 26. Wincoll D.L. (1999) The management of severe acute necrotising pancreatitis: an evidence — based review of literature. Intensive Care Med., 25: 146–156.