ФАКТОРИ РИЗИКУ ВИНИКНЕННЯ РАННІХ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПРИ ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ З ГОСТРОКРОВОТОЧИВИМИ ПІЛОРОДУОДЕНАЛЬНИМИ ВИРАЗКАМИ

ВСТУП

Історія розвитку хірургії кровоточивих пілородуоденальних виразок пройшла складний шлях від простого ушивання або висічення виразки, різних обсягів резекції шлунка до широкого спектра органозберігаючих на основі ваготомії оперативних втручань (Бачев И.И., 1992; Березницкий Я.С. и соавт., 1994). Разом з визначенням показань та екстреності виконання втручань обговорені переваги та недоліки різних варіантів оперативного лікування (Bumm R. et al., 1989; Coleman Sh.Y. et al., 1991). Їх ефективність оцінюють за безпосередніми результами — летальністю, кількістю та характером післяопераційних ускладнень (Mavares J. et al., 1993; Mueller X. et al., 1994). Так, одні автори вважають обгрунтованим застосування резекційних методів, інші — органозберігаючих втручань незалежно від екстреності виконання. Повна оцінка переваг та недоліків кожного методу можлива при всебічному аналізі факторів ризику.

 

ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

У дослідженні взяли участь 234 пацієнта, оперованих у Київському міському центрі невідкладної допомоги хворим з гострокровоточивими пілородуоденальними виразками. Для виявлення чинників, що зумовлюють розвиток ранніх післяопераційних ускладнень, проведено порівняльний аналіз результатів клінічних, ендоскопічних, лабораторних досліджень, дані втручань, виконаних в екстренному порядку у 103 хворих та у 131 — у ранній відстрочений період.

 

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Із 103 екстрено оперованих хворих 20 (19,4%) оперовані на висоті кровотечі, що тривала, 83 (80,6%) — на висоті рецидивної кровотечі, що виникла під час їх перебування у стаціонарі.

Структура оперативних втручань наведена у табл. 1.

  Таблиця 1

Структура екстрених та ранніх відстрочених оперативних втручань

Примітка.*** — p<0,001; ** — p<0,01; * — p<0,05; ДШО — дренуюча шлунок операція.

У пацієнтів обох груп з усіх післяопераційних ускладнень виділили пов’язані безпосередньо з характером виконаного втручання і пов’язані передусім з крововтратою та її наслідками. Після екстрених операцій хворих з ускладненнями було вірогідно більше (24,3%), ніж після ранніх відстрочених операцій (9,1%; р<0,05), загальна кількість ускладнень становила 63 та 26 відповідно (табл. 2).

Таблиця 2

Структура післяопераційних ускладнень,
пов’язаних з характером втручання

Примітка. ** — p<0,01; * — p<0,05.

Вірогідно частіше явища діастазурії, панкреатит шлунково-кишкову кровотечу відзначали після екстренних операцій (див. табл. 2).

 Ускладнення, розцінювані нами як наслідок крововтрати, також виникали частіше (27,2%) після екстрених втручань, а таких важких ускладнень, як респіраторний дистрес-синдром та поліорганна недостатність, після відстрочених операцій взагалі не було (табл. 3). У відстрочений період після полікомпонентної відновлювальної інфузійно-трансфузійної терапії з приводу кровотечі помірного ступеня тяжкості оперовані 72,5% хворих, середньої тяжкості — 27,5%. Навпаки, екстрене втручання виконане у 70,9% хворих з тяжкою кровотечею, у 27,2% — середньої тяжкості і лише у 1,9% — помірного ступеня. Це пояснюється тим, що у разі виникнення рецидиву кровотечі значно збільшувався обсяг крововтрати та підвищувався ступінь тяжкості кровотечі. В той же час рецидив кровотечі ми вважаємо показанням до екстреного виконання операції як єдиного способу врятування життя хворого. Екстреність втручання не дозволяє проводити повноцінну відновлювальну трансфузійну терапію, що призводить до значних метаболічних порушень, зриву компенсаторних механізмів, появи незворотних шокових ушкоджень внутрішніх органів («шокова нирка», «шокова легеня») і сукупно — до синдрому поліорганної недостатності.

Таблиця 3

Структура післяопераційних ускладнень,
не пов’язаних з характером втручання

Примітка. *** — p<0,001; ** — p<0,01; * — p<0,05.

Великі обсяги гемотрансфузії та її високий темп в умовах геморагічного шоку та артеріальної гіпотензії є небезпечними через розвиток респіраторного дистрес-синдрому, в основі якого лежить ураження альвеолярно-капілярної мембрани та погіршення умов газообміну з розвитком гіпоксемії.

За допомогою порівняльного аналізу вказаних чинників у пацієнтів обох груп виявлені фактори ризику ускладнень у післяопераційний період (табл. 4, 5).

Таблиця 4

Фактори ризику ускладнень після виконання екстрених втручань

Таблиця 5

Фактори ризику ускладнень після виконання екстрених втручань

Примітка. ¹ — різниця достовірна відносно органозберігаючих операцій; * — p<0,01.

 Після застосування резекційних методів з приводу гострокровоточивих пілородуоденальних виразок відзначають достовірно вищу частоту виникнення ускладнень, особливо після екстрених втручань (див. табл. 4, 5). Це передусім зумовлене травматичністю цього виду оперативного лікування, важким характером післяопераційних ускладнень (неспроможність швів, панкреатит), значною тривалістю операції.

Звуження показань до резекції шлунка у пацієнтів з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, ускладненою кровотечею, вважаємо одним із способів поліпшення безпосередніх результатів хірургічного лікування. Альтернативою є різні види органозберігаючих втручань на основі ваготомії (селективна проксимальна, комбінована з пілородуоденопластикою, селективна, стовбурова ваготомія з пілоропластикою) з радикальними варіантами втручання (висічення, виведення виразки). Іншим шляхом підвищення ефективності лікування є зниження кількості екстрених втручань, передусім на висоті рецидиву кровотечі. Вирішити це завдання можливо за допомогою розроблення прогностичної системи та виділення на її основі серед хворих групи ризику рецидиву кровотечі. Виконання невідкладних, протягом першої доби, втручань дозволить попередити виникнення раннього рецидиву кровотечі та уникнути його численних негативних наслідків.

Посилання

• 1. Bumm R., Holscher A.H., Siewert J.R. (1989) Bleeding from gastroduodenal ulcer: Definition of risk group and surgical management. The 33-rd World Congress of Surgery. Abstract book, Toronto, Canada, p. 169.
• 2. Coleman Sh.Y. et al. (1991) Risc models for rebleeding and postoperative mortality in bleeding gastric ulcers. Ann. Surg., 73(3): 179–184.
• 3. Mavares J. et al. (1993) Factores clinicos pronosticos de mortalidad en hemorragia digestiva superior. Gen., 47(4): 199–203.
• 4. Mueller X., Rothenbuehler J.M., Amery A. (1994) Factors predisposing to further hemorrhage and mortality after peptic ulcer bleeding. J. Amer. Coll. Surg., 179(4): 457–461.
• 5. Бачев И.И. (1992) К вопросу об улучшении результатов лечения больных язвенной болезнью. Клин. медицина, 70(2): 88–91.
• 6. Березницкий Я.С., Рубан В.М., Спивак В.П. (1994) Послеоперационные осложнения и летальность при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Клин. хирургия, 10: 41–43.